2023年臨床助理醫(yī)師知識點

臨床助理醫(yī)師知識點——發(fā)熱由多種不同因素致人體產熱大于散熱，使體溫超過正常范圍稱為發(fā)熱。臨床上按熱度高低將發(fā)熱分為低熱(３７.3～３８℃）、中檔度熱（38.１~3９℃)、高熱(39.1～41℃）及超高熱（41℃以上)一、高熱當體溫超過38.５℃，發(fā)熱時間超過2～３周,經完整的病史詢問、全面體格檢查及常規(guī)實驗室檢查仍不能明確診斷者,稱為發(fā)熱因素待查(fｅverorｉginuｎｋnowｎ，F(xiàn)ＯU(一）臨床思維的必要前提1．病史詢問要點（1）誘因發(fā)熱前2～3周內有無皮膚外傷及癤腫史,現(xiàn)已愈合的皮膚切割傷或癤腫一般不引起患者注意，但常作為細菌入侵門戶，是診斷敗血癥、特別是葡萄球菌敗血癥的重要線索;近l～３周內有無傳染病疫區(qū)逗留史，如蚊蟲叮咬可引起乙型腦炎、瘧疾等；ｌ個月內有血吸蟲疫水接觸史,可引起急性血吸蟲病。(2）熱度及熱型患者是否測量過體溫，天天最高和最低體溫是多少,有助于判斷患者是否為高熱及其熱型。（3）體溫升降方式驟升型發(fā)熱見于瘧疾、急性腎盂腎炎、大葉性肺炎、敗血癥、輸液反映等；緩升型發(fā)熱見于傷寒初期、結核病、布氏菌病等;驟降型見于瘧疾、急性腎盂腎炎、大葉性肺炎、輸液反映及服退熱藥者;漸降型見于傷寒緩解期、風濕熱及感染性疾病經抗生素治療有效時；雙峰熱多見于革蘭陰性桿菌敗血癥。(４）是否伴有寒戰(zhàn)高熱前先有怕冷、畏寒及寒戰(zhàn)者，多見于敗血癥、大葉性肺炎、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、流行性腦脊髓膜炎、瘧疾、藥物熱、急性溶血反映及輸液反映等。傳染病過程中每次寒戰(zhàn)是病原體入侵血流的信號。(5）發(fā)熱的隨著癥狀發(fā)熱伴明顯中毒表現(xiàn)見于嚴重感染，特別是敗血癥;發(fā)熱伴進行性消瘦見于消耗性疾病，如重癥結核、惡性腫瘤。若長期發(fā)熱而一般情況尚好,見于初期淋巴瘤、變應性亞敗血癥(其他隨著癥狀見“思維程序”）。2．體格檢查重點（1)一般狀況及全身皮膚黏膜檢查注意全身營養(yǎng)狀況。惡病質提醒重癥結核、惡性腫瘤。注意有無皮疹及皮疹類型：斑疹見于丹毒、斑疹傷寒,面部蝶形紅斑、指端及甲周紅斑提醒為系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE）;環(huán)形紅斑見于風濕熱；丘疹和斑丘疹見于猩紅熱、藥物疹;玫瑰疹見于傷寒和副傷寒。瞼結膜及皮膚少許淤點，指端、足趾、大小魚際肌有壓痛的Osier小結見于感染性心內膜炎；軟腭、腋下條索狀或抓痕樣出血點,見于流行性出血熱；耳郭、跖趾、掌指關節(jié)等處結節(jié)為尿酸鹽沉積形成的痛風石，見于痛風患者;皮膚散在淤點、淤斑、紫癜見于再生障礙性貧血、急性白血病及惡性組織細胞病；大片淤斑提醒為彌散性血管內凝血；有皮膚癤腫者要考慮為敗血癥及膿毒血癥。(2）淋巴結檢查注意全身淺表淋巴結有無腫大。局部淋巴結腫大、質軟、有壓痛,要注意相應引流區(qū)有無炎癥。局部淋巴結腫大、質硬、無壓痛，也許為癌腫轉移或淋巴瘤。全身淋巴結腫大見于淋巴瘤、急慢性白血病、傳染性單核細胞增多癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。（3）頭頸部檢查結膜充血多見于麻疹、出血熱、斑疹傷寒；扁桃體腫大,其上有黃白色滲出物可以拭去，為化膿性扁桃體炎；外耳道流出膿性分泌物為化膿性中耳炎；乳突紅腫伴壓痛為乳突炎。檢查頸部時注意頸部有無阻力,阻力增長或頸項強直提醒為腦膜刺激,見于腦膜炎或腦膜腦炎。(4)心臟檢查心臟擴大和新出現(xiàn)的收縮期雜音提醒為風濕熱；原有心臟瓣膜病，隨訪中雜音性質改變,要考慮為感染性心內膜炎。（5）肺部檢查一側肺局限性叩診濁音，語顫增強,有濕啰音，提醒為大葉性肺炎；下胸部或背部固定或反復出現(xiàn)濕啰音,見于支氣管擴張伴繼發(fā)感染；一側肺下部叩診濁音、呼吸音及語顫減低,提醒胸腔積液；大量積液時患側胸廓飽滿，氣管移向健側，在年輕患者中以結核性胸膜炎多見。(6)腹部檢查膽囊點壓痛、Muｒｐhｙ征陽性伴皮膚、鞏膜黃染，提醒為膽囊炎、膽石癥發(fā)熱;中上腹明顯壓痛,脅腹部皮膚見灰紫色斑(Grey一Turneｒ征)或臍周皮膚青紫(Cuｌｌen征)，甚至上腹部可捫及腫塊,見于重癥出血壞死性胰腺炎;右下腹或全腹疼痛伴明顯壓痛，有時在右下腹或臍周捫及腹塊，腹壁或會陰部有瘺管并有糞便與氣體排出,全身營養(yǎng)狀況較差，也許為克羅恩?。–roｈｎ病)；肝腫大、質硬,表面有結節(jié)或巨塊,提醒為肝癌發(fā)熱；肝脾同時腫大，可見于白血病、淋巴瘤、惡性組織細胞病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等;季肋點壓痛、腎區(qū)叩擊痛，提醒上尿路感染。(7）四肢與神經系統(tǒng)檢查杵狀指（趾)伴發(fā)熱，可見于肺癌、肺膿腫、支氣管擴張、感染性心內膜炎；關節(jié)紅腫、壓痛見于風濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡或類風濕關節(jié)炎；克氏征(Kemigｓｉｇn）陽性、布氏征(Ｂrudzｉｎskｉsiｇn)陽性等腦膜刺激征見于中樞神經系統(tǒng)感染。３.實驗室及輔助檢查（１)必須要做的檢查1)血液檢查:白細胞計數(shù)及分類。白細胞總數(shù)及中性粒細胞升高，提醒為細菌性感染,特別是化膿性感染,也見于某些病毒性感染，如出血熱病毒、EB病毒；白細胞總數(shù)減少見于病毒感染（肝炎病毒、流感病毒等)及瘧原蟲感染，若同時伴嗜酸性粒細胞減少或消失，見于傷寒或副傷寒;嗜酸性粒細胞增多見于急性寄生蟲感染;分類中有不成熟細胞出現(xiàn),見于急性白血病、骨髓增生異常綜合征;有異常淋巴細胞出現(xiàn)，見于傳染性單核細胞增多癥；有異常組織細胞出現(xiàn)，見于惡性組織細胞??；若全血細胞減少伴發(fā)熱，見于急性再生障礙性貧血、急性白細胞不增多性白血病、惡性組織細胞病等。2)尿液檢查：尿中白細胞增多,特別是出現(xiàn)白細胞管型，提醒急性腎孟腎炎;蛋白尿伴或不伴有管型尿提醒為系統(tǒng)性紅斑狼瘡。３)放射學檢查:涉及Ｘ線胸部攝片、胸部或腹部ＣＴ掃描,借以明確胸腹部有無病變及病變性質,如肺炎、肺結核、肺膿腫、肺癌、胸膜炎、肝膿腫、肝癌、腎癌等,并有助于了解胸腹腔內及腹膜后有無淋巴結腫大。（2）應選擇做的檢查1)疑有敗血癥（涉及傷寒、副傷寒及感染性心內膜炎)應做血培養(yǎng)，必要時做骨髓培養(yǎng)。2）疑為結核病應做PPD（puｒiｆiedｐｒoteiｎderivaｔivｅ)實驗、痰結核菌培養(yǎng)及２4小時尿濃縮找抗酸菌。3）疑為傳染性單核細胞增多癥，應做嗜異性凝集實驗。4）疑為感染性心內膜炎，應行超聲心動圖檢查。5）疑為白血病、急性再生障礙性貧血、惡性組織細胞病、骨髓增生異常綜合征,應做骨髓穿刺涂片檢查。6）疑為惡性淋巴瘤、惡性組織細胞病，應做淋巴結穿刺、活檢及印片，必要時加做免疫組化檢查。7)疑為結締組織病，應做免疫學檢查,涉及抗核抗體(ＡNＡ)、類風濕因子（ＲF）、抗ｄs－DNA抗體、抗Sm抗體、抗RNＰ抗體、抗SS-A抗體、抗ＳS-B抗體以及總補體(CH50）及補體C３測定等;此外，血液狼瘡細胞、皮膚狼瘡帶實驗及免疫球蛋白測定亦有重要診斷價值。８)白細胞總數(shù)明顯增高者，應做中性粒細胞堿性磷酸酶(ＮＡP)染色。若其活性及積分值增高，多見于化膿性感染、類自血病反映及急性淋巴細胞性白血病。（二)思維程序第一步是否為感染性發(fā)熱?由于感染性發(fā)熱是發(fā)熱中最常見的因素,通常占5０%~60%，感染性疾病中又以細菌感染最多見,因此應一方面考慮。白細胞總數(shù)升高，分類中以成熟中性粒細胞為主,伴中性粒細胞核向左移,成熟中性粒細胞內見中毒顆粒,以及中性粒細胞堿性磷酸酶活性、積分值升高，通常提醒為細菌性感染（少數(shù)見于中性粒細胞性類白血病反映)。但感染性疾病中的結核、傷寒、副傷寒、病毒感染、瘧疾等白細胞總數(shù)并不增多，應結合臨床癥狀、體征、熱型和病程等綜合分析，并做選擇性實驗室檢查加以鑒別。第二步如為感染性發(fā)熱，要分析病原體是什么。一般來說，病毒性感染自然病程通常不超過３周,NAP活性及積分值減少或陰性。瘧疾有典型癥狀、特殊熱型,血或骨髓中找到瘧原蟲，均有助于診斷。阿米巴肝膿腫可引起高熱，肝臟8超檢查及肝穿刺引流可明確診斷。細菌感染可為局部,亦可為全身感染，引起長期不明因素發(fā)熱的常見因素有結核、傷寒、副傷寒、感染性心內膜炎、敗血癥等，可通過血培養(yǎng)、Widａl反映、ＰＰD實驗、超心聲動圖等進行鑒別。第三步擬定感染部位。根據(jù)癥狀、體征及輔助檢查來擬定感染部位。如發(fā)熱伴咽痛、扁桃體腫大、白細胞升高為急性化膿性扁桃體炎；發(fā)熱、咳嗽、胸痛也許為肺炎,攝胸片可明確診斷；發(fā)熱伴大量膿臭痰提醒為肺膿腫;發(fā)熱伴右上腹痛、黃疸，提醒為膽囊炎、膽石癥；發(fā)熱伴寒戰(zhàn)、尿頻、尿急、尿痛、腰痛，結合尿液檢查可診斷為急性腎盂腎炎;發(fā)熱伴咽痛及肝、脾、淋巴結腫大，結合血涂片中有異常淋巴細胞，血嗜異性凝集實驗陽性,可診斷為傳染性單核細胞增多癥;發(fā)熱伴頭痛、惡心、嘔吐、意識改變,提醒為中樞神經系統(tǒng)感染，如腦炎、腦膜炎、腦型瘧疾；發(fā)熱伴皮疹、關節(jié)痛、脾腫大及明顯全身毒性癥狀，提醒為敗血癥，可行血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)加以確診。第四步是否為結締組織病發(fā)熱？結締組織病發(fā)熱是第二位常見發(fā)熱因素,占15%~l８％,常見疾病有系統(tǒng)性紅斑狼瘡(ｓｙstemiｃlupｕseryｔｈemａt(yī)ｏsus，ＳLE）、類風濕關節(jié)炎、風濕熱、混合性結締組織病及各種血管炎。疑為SLE者，應查ＡNＡ、抗ds－DNA抗體、總補體CＩ－IＳ0、補體c３、補體C4等；疑為混合性結締組織病,應查抗RNＰ抗體;疑為類風濕關節(jié)炎,應查RＦ；疑為風濕熱，應查血沉（ＥＳR）、抗鏈球菌溶血素0實驗（AＳO)等。第五步是否為腫瘤性發(fā)熱?引起發(fā)熱的血液系統(tǒng)腫瘤有急性白血病、惡性淋巴瘤及惡性組織細胞病,其他發(fā)熱的實體瘤有腎癌、肝癌、肺癌等。骨髓涂片對白血病有確診價值；淋巴結活檢對診斷淋巴瘤至關重要;血液、骨髓或淋巴結活檢找到異常組織細胞或巨多核組織細胞有助于惡性組織細胞病的診斷；胸、腹部ＣT掃描是篩檢其他實體瘤的重要手段。第六步是否為藥物熱？當以上各種檢查未能證實發(fā)熱因素,各種抗感染藥物治療無效,可停用各種抗菌藥物及其他也許引起發(fā)熱的藥物,觀測３~4天的體溫變化,若停藥后高熱逐漸退至正常,可確診為藥物熱。第七步關于診斷性治療。若臨床上高度懷疑為某一疾病,但無病原學或組織學證據(jù),可行診斷性治療。一般應為特異性治療,如抗結核治療、抗瘧治療、抗阿米巴治療。如上縱隔腫塊患者不愿開胸活檢,可按淋巴瘤治療，實驗性治療有效，可證實診斷。若患者長期反復高熱，高熱時伴關節(jié)痛、一過性皮疹，但全身狀況良好,實驗室檢查除白細胞升高、血沉增快外無其他異常，對各種抗生素治療無效，而試用皮質激素可以退熱,緩解病情,則可診斷為變應性亞敗血癥。第八步如何解決。注意對所有高熱患者在未明確診斷之前,不要容易應用抗生素及退熱藥，更不能使用腎上腺皮質激素，以免掩蓋病情、貽誤診斷和治療，應在查明發(fā)熱因素后對因治療。二、低熱體溫在3７.3～3８℃為低熱,連續(xù)4周以上者稱長期低熱。從病因分析,其中40%由感染性疾病引起，(一）臨床思維的必要前提1.病史詢問要點(1)時間與季節(jié)性低熱通常多發(fā)生在午后,上午體溫大多正常，或是下午較上午高。若上午體溫較高，下午較低或正常，見于間腦綜合征患者。有些患者低熱有季節(jié)性，出現(xiàn)在夏季，天氣風涼后體溫正常，若每年如此，此為功能性低熱。(2）低熱前有無高熱癥狀有些患者先有急性細菌性或病毒性感染伴高熱，經治療感染控制，高熱消退，但出現(xiàn)曠日持久的低熱,此為感染后低熱。在急性咽炎或扁桃體炎后出現(xiàn)低熱,若AS0明顯升高,稱鏈球菌感染后狀態(tài)。(３)有無牧區(qū)逗留史在牧區(qū)逗留有牲畜接觸史者易罹患布氏菌病，本病可表現(xiàn)為長期低熱。２．體格檢查重點(1）皮膚檢查面部水腫性蝶形紅斑、甲周紅斑、皮膚環(huán)形紅斑、皮下結節(jié)等見于紅斑狼瘡、風濕熱等結締組織疾??；皮膚黏膜蒼白提醒為貧血。(2）關節(jié)檢查對稱性指間關節(jié)梭形腫脹，伴或不伴尺側傾斜，見于類風濕關節(jié)炎；多個大關節(jié)紅、腫、熱、痛,見于風濕性關節(jié)炎；單個大關節(jié)腫痛見于關節(jié)結核。（3)胸部檢查注意心率、心界大小及有無心臟雜音，與其他體征相結合協(xié)助診斷風濕熱及甲狀腺功能亢進癥；肺部局限性濕啰音見于肺結核、支氣管擴張癥。(４）腹部檢查肝臟腫大伴壓痛者見于慢性肝炎；膽囊點壓痛及膽囊區(qū)叩擊痛見于慢性膽囊炎;腹壁柔韌感伴壓痛及反跳痛見于結核性腹膜炎；輸尿管點壓痛、肋脊點壓痛及腎區(qū)叩擊痛見于慢性尿路感染。3.實驗室及輔助檢查（１)必須要做的檢查1)血液檢查:白細胞輕度升高伴中性粒細胞增多,提醒細菌性感染；白細胞總數(shù)正?；蚱吞嵝褳椴《靖腥?、結核病或非感染性低熱，如甲狀腺功能亢進、間腦綜合征、功能性低熱等；血紅蛋白減少的貧血患者可伴有低熱；二系或全血細胞增高見于骨髓增生性疾病,如骨髓纖維化、慢性粒細胞性白血病、真性紅細胞增多癥等，由于代謝增長可伴有低熱。2)尿液檢查:尿中自細胞增多有助于慢性尿路感染的診斷。3)X線檢查:胸片及胃腸鋇餐攝片有助于肺結核及消化道結核的診斷。(2）應選擇做的檢查1）疑為尿路感染而尿常規(guī)檢查陰性者，應反復做清潔中段尿培養(yǎng)及ｌ小時尿細胞排泄率測定。2)疑為結核感染，一般X線檢查陰性，應做PPD實驗,必要時可做痰液、尿液、腦脊液等結核桿菌培養(yǎng)。3）疑為慢性肝炎、慢性膽囊炎的發(fā)熱,應做肝功能、肝炎病毒標志物及肝膽8型超聲波檢查；十二指腸引流液檢查有助于慢性膽囊炎的病原學診斷。4）疑為結締組織病應進行免疫學檢查（詳見“高熱”一節(jié))。５)疑為內分泌病,可查三碘甲狀腺原氨酸（Ｔ3）、甲狀腺素(T4）、游離三碘甲狀腺原氨酸(FＴ３)、游離甲狀腺素(FT４)、促甲狀腺激素(ＴSH),對甲狀腺功能亢進有擬定診斷價值;2４小時尿香草扁桃酸（VMA）測定有助于嗜鉻細胞瘤的診斷。（６)疑為癌性低熱可查腫瘤標志物，如甲胎蛋白(AFP）、前列腺特異性抗原(PSＡ)、癌胚抗原（CＥA)、可溶性糖鏈抗原ＣＡl9一9和癌抗原CAｌ25等。（二)思維程序第一步是否為感染性低熱,為什么部位感染?外周血白細胞總數(shù)輕度升高,提醒為細菌性感染。常見感染灶有慢性中耳炎、慢性乳突炎、慢性鼻竇炎、慢性牙周炎、慢性扁桃體炎、慢性膽囊炎、慢性腎盂。腎炎、慢性前列腺鐘乏。白細胞總數(shù)正常也許為慢性肝炎、結核病等。PPD實驗常作為結核病的篩選實驗。擬定感染部位：結合臨床癥狀、體征及實驗室檢查綜合判斷。如低熱伴右上腹隱痛不適、食欲減退、乏力,應考慮為慢性肝炎或慢性膽囊炎;低熱伴口臭、牙齦出血,也許為牙周病、牙齦膿腫；低熱伴鼻塞、流膿涕及頭痛等，也許為慢性鼻竇炎;低熱伴外耳道溢液也許為慢性中耳炎;午后低熱伴食欲減退、消瘦、乏力、咳嗽，也許為結核??；女性不孕癥、月經量少、下腹痛也許為盆腔結核或生殖器結核;老年男性低熱伴排尿不適或排尿困難，也許為前列腺炎；女性低熱應想到慢性尿路感染，應注意部分患者可無尿路刺激癥狀,甚至尿常規(guī)檢查也無異常。第二步是否為結締組織病?女性低熱伴關節(jié)痛、心動過速等癥狀也許為不典型風濕病，應檢查血沉、黏蛋白、血清抗鏈球菌溶血素O,如懷疑為類風濕關節(jié)炎、ＳＬE則應做相應免疫學檢查(見“高熱”一節(jié)）。第三步是否為內分泌疾病?連續(xù)低熱為甲狀腺功能亢進的常見癥狀,可進行甲狀腺功能測定;疑為嗜鉻細胞瘤,可進行腎上腺B超、CＴ等檢查，尿中VMＡ檢測有重要診斷意義。第四步是否為功能性低熱?作此診斷應十分謹慎,必須通過具體病史詢問、全面體格檢查及所有器質性疾病的相關實驗室檢查均無異常發(fā)現(xiàn),并通過相稱長時間的隨訪觀測后方可擬定。功能性低熱涉及神經功能性低熱和感染后低熱兩類，患者常伴有自主神經功能紊亂癥狀，病程可長達數(shù)月、數(shù)年，但患者一般情況良好。此類患者在內科門診中較為常見,有人記錄占長期低熱患者總數(shù)的1/３左右。第五步診斷性治療問題。長期低熱以結核和局部感染較多見,有時確診困難。若高度懷疑為結核,可試行一個療程的抗結核治療。第六步如何解決?一般不宜盲目應用抗生素和退熱劑，查出病因后給予相應解決。功能性低熱通常無須治療。三、常見引起發(fā)熱的疾病的特點(一）上呼吸道感染①急性起病;②初期有咽部不適、干燥或咽痛，繼之出現(xiàn)噴嚏、流涕、鼻塞、咳嗽;③可伴有頭痛、發(fā)熱、聲音嘶啞、乏力、肢體酸痛、食欲減退；④鼻、咽、喉明顯充血、水腫,頜下淋巴結腫大、壓痛。(二)發(fā)疹性傳染病1．麻疹常有接觸史。潛伏期2周左右。大多在發(fā)熱第４ｄ出現(xiàn)紅色或紫紅色片狀斑丘疹,分布于面部，特別前額與耳旁周邊,1~２d后延伸至軀干與四肢。皮疹一般在數(shù)日后消退,留下暫時性色素沉著與輕度脫屑。發(fā)熱第2~3ｄ,在皮疹出現(xiàn)前,口腔黏膜出現(xiàn)小的白色黏膜(柯氏斑）,具有初期診斷價值。此外尚有流涕、結膜充血等其他癥狀。我國推行麻疹疫苗防止注射后，本病在兒童中幅度減少,但近年來成人麻疹并不少見。２．風疹臨床癥狀較麻疹為輕。發(fā)熱僅１～2d,起病后即有皮疹出現(xiàn)。皮疹為玫瑰色斑丘疹，分布于顏面部,迅速延及軀干部，、可融合成片，與麻疹有相似之處,但最重要的體征是有耳后、枕部、甚至全身淋巴結腫大。３.猩紅熱近年來較少見,且以輕型為多?；颊咭院畱?zhàn)、高熱起病，于第2d出現(xiàn)彌漫充血基礎上的點狀(針尖大?。┬杉t色斑疹，自顏面部起遍及全身,嚴重者皮疹可呈出血性。皮疹消退后有大片脫皮現(xiàn)象，如見于病程后期亦有診斷價值。此外,患者有咽痛、楊梅舌等。恢復期中少數(shù)病例可并發(fā)腎炎與中毒性神經炎等。4．天花在病程第3~4d出現(xiàn)皮疹、丘疹、皰疹與膿皰疹順序出現(xiàn)。斑疹僅連續(xù)數(shù)小時,繼而發(fā)展為堅實丘疹。病程第6天變?yōu)榘捳?第8天形成膿皰疹，中央凹陷呈臍狀。膿皰疹破裂后愈合結痂，遺留瘢痕。皮疹分布對診斷有重要價值,最初出現(xiàn)于顏面部、腕與手，可波及全身，但位于軀干者較少，呈離心性分布。皮疹進度呈一致性，此可與水痘相區(qū)別?；颊哂谄ふ畛霈F(xiàn)后體溫下降，皮疹成熟轉為膿皰疹后又發(fā)熱。全身中毒癥狀嚴重。假如患者曾接受牛痘防止接種有部分免疫者,其臨床表現(xiàn)和皮疹則可不典型。５.水痘起病第一天出現(xiàn)丘疹,數(shù)小時后轉為皰疹，中央不凹陷。36～48h后變成膿皰疹，第4d結痂。皮疹分批出現(xiàn),故上述多形性皮疹常同時存在。皮疹呈向心性分布,散在分布于軀干,而四肢較少。此外,與天花的重要鑒別是本病發(fā)熱不高，中毒癥狀也較輕。6.斑疹傷寒涉及流行性、地方性斑疹傷寒與恙蟲病，于病程第5~６d出現(xiàn)多形性紅色斑丘疹，形狀大小不一，分布于軀干與四肢屈面，呈出血性，壓之不褪色。熱程２周左右，伴頭痛與全身肌肉疼痛。病程中外斐反映陽性可擬定診斷。恙蟲病除皮疹外,可常見叮咬處有小的黑色焦痂的原發(fā)病灶與局部淋巴結腫大及壓痛。7.傷寒于病程第一周末出現(xiàn)紅色斑丘疹，以第二周為多,一般為數(shù)個至數(shù)十個，壓之褪色，多見于胸腹部，稱為玫瑰疹?；颊哐囵B(yǎng)與皮疹培養(yǎng)可分離出傷寒桿菌，故玫瑰疹是傷寒典型體征,具有重要診斷價值。8.腦膜炎球菌感染有出血性皮疹，大小形態(tài)不一,呈點狀、片狀或融合成大片，呈地圖狀。皮疹是由腦膜炎球菌敗血癥引起,其刮取物的涂片可發(fā)現(xiàn)腦膜炎球菌。暴發(fā)型患者有廣泛大片出血性皮疹時，常伴有中毒性休克。9．流行性出血熱在發(fā)熱期,患者顏面潮紅呈醉酒貌，并在腋窩部出現(xiàn)點狀或線條狀出血性皮疹，亦具有診斷意義。10．其他①登革熱的體溫曲線呈馬鞍形。起病發(fā)熱時,顏面、頸、胸部有淡紅色斑疹。發(fā)熱再起時并有全身麻疹樣或猩紅熱樣皮疹;②丹毒:局部皮膚呈紅、腫、痛、熱與邊界清楚的彌漫陛大片丘疹,可發(fā)展形成水皰;③炭疽:皮膚表現(xiàn)為惡性膿皰瘡，中心有黑色壞死組織,形成焦痂；④系統(tǒng)性紅斑狼瘡：顏面部可有蝶形紅斑與指端出血點等。（三)肺炎發(fā)病多見于冬春季節(jié),青壯年男性罹患較多。發(fā)病前常有受涼、淋雨、饑餓、疲勞、醉酒或病毒感染史。起病急驟,多以寒戰(zhàn)忽然起病,繼而高熱，多呈稽留熱型。在發(fā)病后24～36小時作Ｘ線檢查,受累肺葉可見有陰影出現(xiàn)，而此時體檢可尚無典型的實變體征。（四）肺膿腫起病急,有畏寒、高熱、咳大量臭膿痰等臨床癥狀。Ｘ線檢查可見局部濃密炎癥陰影，中有空洞液平。急性肺膿腫經有效抗生素治療后,炎癥可完全吸取消散。（五)膿胸常有長期低熱、食欲減退、消瘦、貧血、低蛋白血癥等慢性全身中毒癥狀。有時尚有氣促、咳嗽、咳膿痰等癥狀。x線示可見前述病理特性，縱隔向患側移位。(六)結核(肺、腸、胸腔、腹腔、生殖器、骨、小兒)臨床上患者有長期發(fā)熱、盜汗、肝大、輕度貧血、白細胞數(shù)正?；驕p少，血沉顯著增快。少數(shù)病例可出現(xiàn)輕度黃疸與肝功能減損。肝穿刺活組織檢查可擬定診斷?？菇Y核治療的效果良好。(七)感染性心內膜炎亞急性者起病隱匿、有全身不適等非特異性癥狀；發(fā)熱是感染性心內膜炎(SＩE)最常見的癥狀，常呈因素不明的連續(xù)發(fā)熱l周以上,呈弛張性低熱，一般＜39℃,午后和晚上較高。急性患者呈現(xiàn)敗血癥過程。心力衰竭發(fā)作常見。（八）尿路感染急性起病、高熱伴寒戰(zhàn)為重要特點,其他癥狀可輕可重，如全身乏力、食欲不振、惡心嘔吐、頭痛、全身酸痛及腹脹、腹痛、腹瀉等。高熱寒戰(zhàn)嚴重者也許有敗血癥。（九)系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者有長期不規(guī)則發(fā)熱，伴多器官損害的臨床癥狀,以女性為多。臨床上有顏面水腫，常有對稱性蝶形紅斑與指端出血疹、關節(jié)疼痛、心肌炎與腎功能損害。血白細胞減少，可找到狼瘡細胞。血清中抗核抗體實驗陽性有特異性診斷價值。國外由于常規(guī)進行抗核抗體實驗,可避免誤診。（十)傷寒傷寒與副傷寒在長期感染性發(fā)熱中仍占較大的比例。傷寒的典型熱型為病程第一周體溫呈梯形上升,第2~３周稽留型高熱,第４周為弛張熱呈梯形下降。自氯霉素應用以來,傷寒的自然病程較少見。玫瑰疹約見于1/3病例。血清肥達反映有時陰性,滴度呈4倍以上升高者較少見,故其診斷價值并不可靠，而血與骨髓培養(yǎng)在初期的陽性率仍較高。(十一）腎綜合征出血熱腎綜合征出血熱(HFＲS）是由HFRＳ病毒引起，由鼠類等傳播的自然疫源性急性病毒性傳染病。發(fā)熱為稽留熱或不規(guī)則熱熱程3~7d,有達１0d以上者。臨床特點：有發(fā)熱、“三紅”、“三痛”，退熱全身癥狀反而加重和腎損傷嚴重。（十二)鉤端螺旋體病鼠和豬是本病的重要傳染源,其帶有鉤體的尿可以污染各種水源,人與污染的水源接觸,鉤體通過暴露部位的皮膚進入人體而導致感染。重要流行于夏秋收割季節(jié),有時可在洪水過后導致流行。本病臨床表現(xiàn)復雜，臨床表現(xiàn)輕重不一，輕者似感冒,僅表現(xiàn)為輕度發(fā)熱。典型的臨床特點為：初期有高熱,全身酸痛，結膜充血,腓腸肌壓痛及淺表淋巴結腫大等類似敗血癥的表現(xiàn)。中期為肝、腎、肺等多器官損害與功能紊亂。對于鉤端螺旋體病的病原學診斷，應用暗視野顯微鏡可直接檢查患者血、尿及腦脊液等標本中的鉤端螺旋體。病原體分離可用體液培養(yǎng)或動物接種技術。血清補體結合實驗和凝集溶解實驗自病程第一周末開始升高，在第三、四周達高峰，間隔兩周雙份血清，效價增高4倍以上有診斷價值。酶聯(lián)免疫吸附實驗比凝溶實驗陽性出現(xiàn)得更早和更靈敏,有初期診斷價值。(十三）瘧疾是由瘧原蟲引起的疾病，經雌性按蚊傳播。典型的臨床表現(xiàn)可分為4期：①前驅期：乏力、頭痛、全身酸痛;②寒戰(zhàn)期：先感覺四肢發(fā)冷,后波及全身，寒戰(zhàn)連續(xù)幾分鐘到1小時，頭痛、全身發(fā)抖；③發(fā)熱期：連續(xù)3～4h，全身發(fā)熱、頭痛加劇，體溫可達4０％以上，煩躁不安，嚴重者發(fā)生譫妄;④出汗期:連續(xù)１～２ｈ，大汗淋漓,體溫下降，癥狀也緩解。多有脾腫大。發(fā)作期血涂片找到瘧原蟲可確診。(十四)全身化膿感染①有時不易區(qū)分敗血癥、膿血癥和毒血癥,但其有許多共同之處:起病急驟，發(fā)展快,病情重；全身癥狀明顯，如高熱,體溫可高達40～４１℃,且呼吸急促,脈搏加快,尚有頭痛、頭暈、關節(jié)疼痛、食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、大汗、貧血，甚至神志淡漠、煩躁、譫妄或昏迷；肝、脾腫大,嚴重時出現(xiàn)黃疸，皮下淤血或出血；(參敗血癥：高熱前常有劇烈寒戰(zhàn),由于致病菌連續(xù)存在于血液中,體溫每日波動不大，０.5~1℃，呈稽留熱型;③膿血癥:陣發(fā)性寒戰(zhàn)及高熱，間歇期體溫正?；虻陀谡?呈弛（十五）骨關節(jié)化膿感染臨床表現(xiàn)重要是：①發(fā)病急、高熱和明顯中毒癥狀；②患肢活動障礙和深部疼痛;③局部紅腫和壓痛。(十六）產褥感染①急性外陰、陰道、宮頸炎:體溫不高或不超過38℃,表現(xiàn)為局部灼熱、疼痛，膿性分泌物刺激尿道口，出現(xiàn)尿痛、尿頻；②急性子宮內膜炎、子宮肌炎：病原體經胎盤剝離面侵入，子宮內膜炎多伴有子宮肌炎。輕者表現(xiàn)為低熱、惡露增多有臭味、下腹疼痛及壓痛。重者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、心率快,白細胞增多，下腹部壓痛輕重不一,惡露不一定多，容易被誤診；③急性盆腔結締組織炎、急性輸卵管炎:病原體沿子宮淋巴或血行達宮旁組織,出現(xiàn)急性炎性反映形成炎性包塊,波及輸卵管系膜、管壁。侵及整個盆腔形成“冰凍骨盆”(十七）急性乳腺炎急性乳腺炎是產后婦女常見的疾病,給產婦帶來極大的痛苦，應及時診斷治療。產后哺乳的女性如出現(xiàn)乳房脹痛以及局部紅、腫、熱、痛,并可捫及痛性腫塊,伴有不同限度的全身炎性毒性表現(xiàn)，不難作出診斷。乳房內積乳膿腫：可表現(xiàn)為局部疼痛與腫塊，但常無局部的紅、腫與搏動性疼痛,也無發(fā)熱等全身表現(xiàn),可以鑒別。乳房皮膚丹毒:比較少見,有皮膚的紅、腫、熱、痛，且有明確的邊界。局部疼痛較輕,而全身毒血表現(xiàn)尤為明顯。乳房實質內仍松軟,無炎性腫塊捫及，由此可以鑒別。B超檢核對乳房炎性腫塊及膿腫形成的診斷很有價值,且具有定位作用。有波動的炎性腫塊，用針刺獲得膿性液體,即可明確診斷。(十八)腦膜炎腦脊髓膜炎：為革蘭陰性腦膜炎球菌引起的傳染病，人類是惟一的傳染源。有莢膜及菌毛，故有抗吞噬作用。菌毛是易附著于宿主易感細胞表面的特異性菌毛，與受體黏附。如機體免疫力強，成為帶菌狀態(tài)或隱性感染,少數(shù)患者可在局部大量繁殖,人血后引起菌血癥，釋放內毒素引起發(fā)熱。因內毒素損害小血管及引起毛細血管壞死，激活凝血系統(tǒng)，故可發(fā)生彌散性血管內凝血（ＤIC），出現(xiàn)嚴重的皮膚淤斑、出血、休克。若細菌突破血腦屏障,引起化膿性腦膜炎,而出現(xiàn)頭痛、嘔吐、頸強直,嚴重者發(fā)生神志障礙及昏迷。腦脊液壓力升高、混濁,白細胞增多。涂片或培養(yǎng)可找到致病菌。(十九)軟組織化膿性感染初期局部有紅、腫、熱、痛,淺表膿腫形成后有波動感。一般無全身癥狀。深部膿腫紅、腫多不明顯,波動感亦不明顯,但有疼痛及壓痛,且常伴有全身發(fā)熱、頭痛、食欲不振等全身癥狀。化驗檢查可見血白細胞增高。深部膿腫可借助B超、ＣT檢查或診斷性穿刺來擬定診斷。結核性膿腫局部無明顯紅、腫、熱、痛等急性炎癥表現(xiàn)，故又稱“寒性膿腫”。(二十）膿腫患者往往以惡寒或寒戰(zhàn)、高熱、虛弱、胸痛、心率加快等癥狀急驟起病。體溫常呈弛張熱、稽留熱或不規(guī)則型熱?；颊叽蠖酂o呼吸困難與發(fā)紺。胸部體征常不顯著,但也可呈輕濁音、呼吸音減弱或粗糙、散在性濕啰音等。白細胞顯著增多與核左移。只根據(jù)胸部體格檢查易忽略肺膿腫的診斷,特別是深在的肺膿腫往往無明顯的體征。炎癥浸潤破潰后形成膿腫,膿腫向支氣管穿破時患者忽然咳出大量膿臭痰及壞死組織,靜置后多可分為三層:上層為泡沫樣痰,中層為黏液樣成分,下層為壞死組織。(二十一)全身性感染體溫驟升至3９.5(二十二)生殖道感染下泌尿道感染如膀胱炎,一般只有尿道刺激癥狀，并不引起發(fā)熱。假如繼后發(fā)熱，則常表達有上升性感染,應懷疑腎盂腎炎。慢性腎盂腎炎可引起反復發(fā)熱。尿常規(guī)檢查、細胞計數(shù)、細菌培養(yǎng)與計數(shù)有助于診斷?；颊呖捎懈雇磁c發(fā)熱、肋脊角叩擊痛。腎