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申請人簽字申請人簽字:電話：縣疾病預(yù)防控制中心委托（送檢）樣品申請/受理單樣品名稱桃酥樣品編號房疾控（）檢號樣品批號樣品數(shù)量IKg樣品狀態(tài)固體商標(biāo)樣品來源法式脆皮蛋糕送檢單位法式脆皮蛋糕申請送檢人送檢日期2012年9月10日收樣人收樣日期2012年9月10日檢驗項目：引用標(biāo)準(zhǔn)檢測方法樣品有無分包有□無口留樣是否返還是□否□（若返還則在報告訴訟期過后）報告發(fā)送方式傳真口送達口自取口備注：1、本單一式二聯(lián),第一聯(lián):交委托（送檢）單位第二聯(lián):本單位留存。2、委托（送檢）單位憑本申請/受理單查詢檢測情況和領(lǐng)取檢驗報告。3、一經(jīng)受理，本受理單所列信息不得隨意更改。4、委托（送檢）僅對來樣負(fù)責(zé)。5、檢測情況查詢電話：
縣疾病預(yù)防控制中心樣品檢驗通知單檢驗科：茲有送檢樣品，請安排檢測。樣品名稱樣品編號房疾控（）檢號樣品批號樣品數(shù)量樣品狀態(tài)商標(biāo)樣品來源送檢單位檢驗項目：引用標(biāo)準(zhǔn)檢測方法送檢人檢驗科收樣人年月曰備注：
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