老年綜合評估蹇在金教授

老年綜合評估蹇在金教授第一頁，共四十八頁，2022年，8月28日中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院老年病科主任醫(yī)師教授博士生導(dǎo)師中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會副主任委員中華醫(yī)學(xué)分會老年醫(yī)學(xué)分會心血管病學(xué)組副組長中國藥文化研究會老年醫(yī)藥委員會副主任委員湖南省醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會主任委員湖南省老年藥物安全評價專業(yè)委員會主任委員湖南省保健委員會專家湖南省醫(yī)療事故鑒定委員會專家《中華老年醫(yī)學(xué)雜志》編委《中華老年心腦血管病雜志》編委《中華中西醫(yī)雜志》常務(wù)編委《中國老年學(xué)雜志》編委《中國老年病雜志》編委《中國臨床保健雜志》編委《國際老年醫(yī)學(xué)雜志》編委《實用老年醫(yī)學(xué)雜志》常務(wù)編委《繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育雜志》編委蹇在金第二頁，共四十八頁，2022年，8月28日CGA概念CGA內(nèi)容CGA程序第三頁，共四十八頁，2022年，8月28日CGA產(chǎn)生背景

軀體問題（多種慢性病、老年綜合征、功能損害、多藥合用)老年人心理問題（抑郁、癡呆）社會問題（獨居、無社會支持、受虐）三者相互作用

一套更全面的評估方法（CGA）

發(fā)現(xiàn)老年人所有潛在問題

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)評估僅限于疾病本身不能反映功能、心理、社會問題已滿足不了老年人評估的需要共同影響老年人健康狀況，也增加了診療難度第四頁，共四十八頁，2022年，8月28日采用多學(xué)科方法評估老年人的軀體、功能、心理和社會狀況制訂和啟動以保護老年人健康和功能狀態(tài)為目的的治療計劃最大程度地提高老年人的生活質(zhì)量不單純是評估，也包括評估后的處理，實際上是多學(xué)科診斷和處理的整合過程CGACGA定義不同于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)評估醫(yī)學(xué)方面老年綜合征、多重用藥

社會學(xué)智能量表非醫(yī)學(xué)方面社會服務(wù)

康復(fù)醫(yī)學(xué)功能評估第五頁，共四十八頁，2022年，8月28日

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)評估（專科)CGA（老年病科）醫(yī)療模式以疾病為中心 以患者(人)為中心評估內(nèi)容 疾病 醫(yī)療、功能、心理、社會評估手段 高新尖 適當（CGA）評估重點 診療 功能、QOL如何評估老年人難題診斷排序不同不同于成年人評估的觀點關(guān)注老年綜合征量表評估病情進展和整體功能第六頁，共四十八頁，2022年，8月28日CGA發(fā)展史

20世紀30年代英國Warren從綜合醫(yī)院療養(yǎng)院(700張床)

“無救”老年人適當康復(fù)

20世紀70年代美國退伍軍人醫(yī)院住院老年人應(yīng)用了CGA

門診老年人應(yīng)用了CGA1987年美國國家健康研究院組織相關(guān)專家共同制定了CGA

并作為一種老年醫(yī)學(xué)的新技術(shù)推廣多數(shù)老年人擺脫了臥床狀態(tài)1/3老年人康復(fù)出院老年人在入住養(yǎng)老機構(gòu)前都要接受全面評估與康復(fù)

CGA能夠早期發(fā)現(xiàn)老年人復(fù)雜的醫(yī)療問題，干預(yù)后能夠降低醫(yī)療費用、提高患者的滿意度詳細評估第七頁，共四十八頁，2022年，8月28日CGA

各種評估量表不斷修訂與完善，評估時間逐漸縮短已成為評估虛弱老年人整體健康的一種實用方法也是老年醫(yī)學(xué)有別于其他學(xué)科的特色之處

西方國家已得到廣泛的應(yīng)用在改善老年人生活質(zhì)量起了重要作用

70+年發(fā)展我國人口老齡化進展迅速，推廣CGA的應(yīng)用，是我國老年病學(xué)發(fā)展的必由之路。第八頁，共四十八頁，2022年，8月28日評估目標CGA具體目標及時發(fā)現(xiàn)患者潛在的功能缺陷明確患者的醫(yī)療和護理需求制定可行的治療干預(yù)策略隨訪療效和調(diào)整治療計劃安排患者合理使用慢性長期的醫(yī)療和護理服務(wù)終極目標

改善虛弱老年人的軀體、功能、心理和社會等方面的問題

第九頁，共四十八頁，2022年，8月28日評估意義CGA最低的成本，卻為老年人提供相當多的益處

診斷準確性↑病死率↓、生存率↑改善ADL、認知功能QOL↑

醫(yī)療需求和費用↓

住院↓、轉(zhuǎn)養(yǎng)老院↓、用藥↓居住適當性↑居家保健和社會服務(wù)利用↑第十頁，共四十八頁，2022年，8月28日評估對象適宜對象

有多種慢性疾病或老年綜合征伴有不同程度功能損害的虛弱老年人

＞75歲、老年綜合征、多種慢性疾病、功能障礙服多種藥物、多次住院、心理問題（抑郁、癡呆）從CGA獲益最多或社會問題（獨居、無社會支持、受虐）的老年人

不適宜對象

嚴重疾?。↖CU、疾病晚期、重度癡呆、ADL依賴者）健康和少病老年人（重點疾病預(yù)防與健康促進）

無法從CGA中獲益第十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日評估時機

老年人情況發(fā)生變化CGA

健康狀況急驟惡化功能衰退居住環(huán)境改變哀傷或其他不尋常的應(yīng)激事件

住院老年人宜在出院前做CGA

第十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日評估地點

老年病房、養(yǎng)老院門診、日間病房社區(qū)或居家疾病急性程度中-重中輕病人問題及需求的復(fù)雜性高中低急性失能程度高中低家屬支持佳-差佳-可較佳適合評估對象有限制普通不限制評估人員全部團隊核心團隊核心成員評估范圍完整評估重點評估篩選問題并轉(zhuǎn)診花費較多中等較少醫(yī)院入院原因（急性?。?，出院時評價社會環(huán)境重要性增加養(yǎng)老院營養(yǎng)狀態(tài)、自理能力、移動/平衡能力家庭環(huán)境因素、功能狀態(tài)、社交方面最佳場所養(yǎng)老院多學(xué)科小組有較充足的時間備有床位評估的側(cè)重點不同第十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日評估人員——多學(xué)科小組

(Geriatricinterdisciplinaryteam,GIT)老年病醫(yī)師護師藥師康復(fù)師心理師營養(yǎng)師社會工作者制訂目標分享資源承擔責(zé)任多學(xué)科小組

靈活性高效的多學(xué)科小組的標志互相尊重始終關(guān)注老年人的需求和愿望多學(xué)科小組制訂的治療計劃比單一專業(yè)人員更有效（1+1>2）

是照顧老年人的一條捷徑第十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日CGA概念CGA內(nèi)容CGA程序第十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日（一）醫(yī)療評估1.疾病評估傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)評估急慢性疾病第十六頁，共四十八頁，2022年，8月28日定義老年人由多種疾病或多種原因?qū)е孪嗤R床表現(xiàn)的癥候群（如不能行走、跌倒、譫妄、尿失禁等）且不能確定其發(fā)病部位，也無法用一個傳統(tǒng)的病名概括，需要多方面評估才能真正解決老年人的健康問題。股骨頸骨折、心絞痛、關(guān)節(jié)炎→無法行走不能行走（immobility）跌倒后綜合征不敢行走條件差老年人因害怕被欺負→不愿出門老年人患病的信號需及時診療失能→QOL↓老年醫(yī)學(xué)的核心內(nèi)容2.老年綜合征老年綜合征

多學(xué)科團隊↓老年醫(yī)學(xué)三大核心CGA→老年醫(yī)學(xué)的新技術(shù)（AnnInterMed1987）

↓老年綜合征→老年醫(yī)學(xué)的核心內(nèi)容

老年人由多種疾病或多種原因?qū)е孪嗤R床表現(xiàn)的癥候群（如不能行走、跌倒、譫妄、尿失禁等）且不能確定其發(fā)病部位，也無法用一個傳統(tǒng)的病名概括，需要多方面評估才能真正解決老年人的健康問題。第十七頁，共四十八頁，2022年，8月28日

老年綜合征

多種病因一種表現(xiàn)

傳統(tǒng)綜合征

一種病因多種表現(xiàn)

皮質(zhì)醇↑譫妄老年綜合征與傳統(tǒng)綜合征區(qū)別癡呆失水嚴重疾病感覺損害藥物作用睡眠障礙增齡滿月臉水牛背向心肥胖近端肌無力皮膚變薄骨質(zhì)疏松第十八頁，共四十八頁，2022年，8月28日

簡易老年醫(yī)學(xué)篩選評估表（Moore，1996）第十九頁，共四十八頁，2022年，8月28日3.多重用藥多重用藥（polypharmacy）病人同時使用5（7）種以上的藥物

病人使用比臨床需要更多的藥物，強調(diào)不必要/不需要的藥物無指征用藥有指征但劑量不當無證據(jù)證明為有效藥物美國50%老年人用藥＞5種門診2-4種住院9.1種，最多36種養(yǎng)老院2-10種

ADR↑→老年人發(fā)病和死亡的一種重要原因多重用藥依從性↓

消耗衛(wèi)生資源→備受學(xué)者關(guān)注第二十頁，共四十八頁，2022年，8月28日

篩選問題→您每天用藥是否超過5種？（您使用的藥物是否超過臨床需要？）

①老年人所用藥物是否都是臨床必需的？是否都是利>弊？②這些藥物是否安全（有無藥物不良反應(yīng)）？有無藥物-疾病相互作用？有無藥物-藥物相互作用？是否使用老年人不宜使用藥物？

③劑量是否恰當？腎、肝、認知損害和虛弱老年人必需減量④依從性如何？YES第二十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日(二)功能評估

老年人在軀體、心理和社會方面所表現(xiàn)出來的日常生活活動獨立執(zhí)行的能力

老年人自身能力和支持這些能力的環(huán)境所綜合的結(jié)果

認知身體心理環(huán)境社會經(jīng)濟精神功能功能第二十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日功能評估CGA的重點內(nèi)容

①判斷老年人心身健康和是否需要各項服務(wù)的重要指標②傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)評估對疾病診療十分有用，但不能反映功能狀態(tài)③功能改變是虛弱老年人最早最直接的患病信號身體功能隨增齡而↓，但這種變化不會影響老年人ADL的能力老年人一旦出現(xiàn)跌倒、不能購物、上下樓梯困難等患病表現(xiàn)老年人常把上述癥狀誤為衰老的必然表現(xiàn)，不會主動陳述老年人伴有認識損害或照顧者的疏忽，無法陳述即使就診，?？漆t(yī)師只關(guān)注主訴或較重要的癥狀和疾病

忽視了那些輕微的癥狀

失去早期診療機會第二十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日1.自理能力BADL

表示維持老年人基本生活所需的自我照顧能力如穿衣、移動、洗漱、沐浴、入廁和進食等6項可用巴氏量表（Barthelindex）測定最早受損為沐浴，最后受損為進食IADL

表示老年人獨立在家生活所需具備的能力如煮飯、購物、洗衣、做家務(wù)、使用交通工具、處理財務(wù)、打電話、自行服藥等8項可用Lawton

量表測定依次為整理家務(wù)、旅行、購物、理財及準備事務(wù)AADL

表示老年人完成家庭、社區(qū)和社會角色以及參與運動、休閑、娛樂、職業(yè)的能力了解老年人每天活動安排第二十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日

Ⅰ級→無需他人幫助（可用助行器）即可完成老年人依賴程度Ⅱ級→在他人幫助下才能完成

Ⅲ級→即使他人的幫助也無法完成功能評估ADL缺陷ADL補救最大限度維持老年人自理能力

沐浴部分依賴家人幫助多項不能完成不能獨居（護工或養(yǎng)老院）為了使老年人功能發(fā)揮最佳狀態(tài)

①醫(yī)治可治性問題②建立一個支持老年人自主功能最佳環(huán)境身體障礙→呼吸困難者不能上樓

心理障礙→能活動的老年人為了規(guī)避風(fēng)險（如跌倒）而局限他們的活動（如坐輪椅）要鼓勵老年人學(xué)會照顧自己，比照顧者代勞要好的多代勞→老年人依賴性↑→殘存功能↓→“無辜受害者”

③要樹立積極的信念——“只要配合治療，病情就會改善”

第二十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日2.移動/平衡能力步態(tài)不穩(wěn)定和跌倒在老年人中很常見每年1/3居家老年人和1/2養(yǎng)老院老年人發(fā)生跌倒，10-25%后果嚴重跌倒可導(dǎo)致骨折、軟組織或腦損傷和死亡

仔細評估能使接受干預(yù)的老年人獲益篩選問題

您在近6-12月中發(fā)生跌倒或撞倒其他物體（墻壁、椅子）？

移動/平衡能力的評估老年人慢性致殘第三大原因＞70%是老年人yes第二十六頁，共四十八頁，2022年，8月28日移動能力

（計時）直立行走試驗（(timed)up-and-gotest）用于能行走的老年人，行走不便可用助步器方法讓病人從椅子（46cm高）旁站起來走3m

然后轉(zhuǎn)身走回坐在椅子上（共6m）觀察坐姿的平衡度坐位變直立后移動情況行走時步態(tài)和穩(wěn)定度

評價任何一環(huán)節(jié)有問題移動能力差＜10秒自由活動＜20秒獨立活動＜30秒輕度依賴＞30秒重度依賴＞15秒Tinetti步態(tài)與平衡量表計時第二十七頁，共四十八頁，2022年，8月28日平衡能力

①Romberg試驗讓病人立正站好，分別觀察于睜眼和閉眼時有無過度搖擺區(qū)別小腦或本體感覺失調(diào)所致平衡障礙

②走直線步態(tài)（tandemgait）讓病人將一腳腳跟與另一腳腳尖走直線觀察有無不穩(wěn)現(xiàn)象

③前伸功能試驗（functionalreachtest）病人一側(cè)肩膀靠墻壁站直站穩(wěn)，盡量將拳頭前伸，往前伸＞15cm仍保持平衡平衡能力佳

前庭平衡功能量表（tinetti步態(tài)與平衡量表）每項0-2(3)分，0損傷最大，2(3)相當獨立性項目總分跌倒風(fēng)險高跌倒可能步態(tài)測試712

平衡測試91628＜1919-24進一步檢查第二十八頁，共四十八頁，2022年，8月28日(三)心理評估1.認知功能認知功能↓

癡呆、譫妄、抑郁、語言障礙、注意力不集中、文化水平低下

老年人致殘最重要的原因發(fā)病率高＞65歲6%，80歲30%

漏診率37-80%，臨床未診斷，MMSE能檢出篩選量表

簡易智能量表（mini-mentalstatusexamination，MMSE）檢測定向力、注意力、記憶力、計算書寫能力、語言能力、組織能力方法10-11項

100-720-3倒念五個字成語或word

評分總分30分文化水平（文盲＜16分，小學(xué)＜21分，中學(xué)＜24分）認知能力↓

特點敏感性（80-90%）高，操作容易應(yīng)用最廣

癡呆第二十九頁，共四十八頁，2022年，8月28日

簡易認知評價（mini-cognitiveassessment，Mini-cog）方法①聽3個不相關(guān)名詞；②畫鐘試驗(clockdrawingtest，CDT）(2分)

讓病人畫一個所有時點的鐘面，用箭頭標出8:20，11:10

快速門診，文化水平影響小，單用效度低

③復(fù)述3個名詞(3分)

評分總分5分，0-2分（+），3-5分（-）評價效度↑

簡易智能狀態(tài)評估問卷（shortportablementalstatusquestionaire，SPMSQ

）

比MMSE簡單、易記、方便、不需輔助器具

10個問題定向力、個人史、近記憶、計算力等答錯＞2題認知損害第三十頁，共四十八頁，2022年，8月28日分級

臨床癡呆量表（clinicaldementalrating，CDR）檢測認知功能6大領(lǐng)域（記憶、定向、判斷和解決問題、社區(qū)事務(wù)、家庭生活和愛好、個人照料）評價

00.5123

無可疑輕中重分型

哈欽斯缺血量表（Hachiskiischemicscore，HIS）鑒別

ADor血管性癡呆評分每項1or2分

總分

AD血管性癡呆混合

13項

18≤4≥75-68項

12＜3＞3第三十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日譫妄多種原因引起的急性、暫時性腦功能障礙

軀體全身性疾病顱內(nèi)疾病精神認知損害睡眠障礙醫(yī)源手術(shù)、藥物定向障礙、幻覺煩躁、言語散亂焦慮、妄想精神病院老年人40-60%綜合醫(yī)院老年人10-30%急癥手術(shù)老年人35-65%ICU老年人70-87%老年人并發(fā)癥↑、死亡率↑（高達20%）護理負擔↑、住院時間↑、醫(yī)療費↑視為內(nèi)科急癥及時識別譫妄原因眾多，有些是致命的需要對因?qū)ΠY治療才能緩解篩查譫妄評估量表（Confusionassessmentmethod，CAM）

危害發(fā)生率高第三十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日2.情感狀態(tài)

老年人抑郁癥常見社區(qū)老年人

10-20%

軀體疾病老年人

50%

篩選問題您是否經(jīng)常覺得難過或憂郁？自評

老年人抑郁量表（geriatricdepressionscale，GDS）

抑郁可能敏感性特異性

GDS-20≥11分

84%95%GDS-15≥7分

72%57%GDS-4≥1分他評

漢密頓抑郁量表（Hamiltonratingscalefordepression，HAMD）＜8分正常

8-20分輕度抑郁

20-35分中度抑郁＞35分重度抑郁第三十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日（四）社會評估

1.社會功能社會支持系統(tǒng)

正式居家服務(wù)、養(yǎng)老津貼半正式鄰里守望相助組織、老年大學(xué)、廟會組織

非正式親屬、朋友、鄰居良好的社會支持系統(tǒng)能增強老年人的適應(yīng)和應(yīng)對能力照顧者負擔內(nèi)容能力、工作量、被接受程度篩選問題在照顧這位老年人時，您最擔心的是什么事？必要時可用照顧者負荷量表第三十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日2.居住環(huán)境功能是老年人自身能力和外在環(huán)境共同決定的

↓老年病醫(yī)師必須重視老年人所處環(huán)境虛弱和有活動障礙的老年人→→家庭環(huán)境安全量表

增加門寬度、設(shè)置坡度→輪椅出行環(huán)境改造移除可能導(dǎo)致老年人跌倒的物品（如地毯）安裝扶手、拉桿、升降馬桶、防滑墊、電話、救命鈴→↑安全性

IADL障礙老年人→

醫(yī)療護理送餐服務(wù)需要何種生活服務(wù)整理家務(wù)提供所需幫助，維持獨立生活能力代購物品代繳稅款

環(huán)境安全性資源可利用性第三十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日3.社會評估

有無宗教或其他信仰，對健康有一定的影響

經(jīng)常參加廟會活動者死亡率較低住院中有牧師的關(guān)懷可提高治療的信心

預(yù)立意愿對老年人醫(yī)療服務(wù)有重要影響

事先討論老年人對醫(yī)療需求的總目標和選擇，并定代理人死亡態(tài)度→臨終時是否接受高級生命支持（氣管插管、呼吸機）、費用及意義尊重患者的知情權(quán)和自主權(quán)目的幫助患者減輕痛苦，有尊嚴的離開合理利用醫(yī)療資源第三十六頁，共四十八頁，2022年，8月28日CGA概念CGA內(nèi)容CGA程序第三十七頁，共四十八頁，2022年，8月28日

老年人問題是多方面的，且相互影響，要徹底評估一位老年人是費時費力的。為了使評估過程更有效，可采用以下方法：

少而精的多學(xué)科團隊使用設(shè)計良好的問卷，在評估前填好選擇合適的篩選工具采用有利于上機的評估表格個案管理與評價過程整合第三十八頁，共四十八頁，2022年，8月28日（一）尋找合適的患者

在老年人中篩選出能從CGA中獲益者作為調(diào)查對象

年齡（＞75歲）多種慢性病老年綜合征多藥合用反復(fù)住院心理問題（抑郁、癡呆）社會問題（獨居、無社會支持、受虐）

通常根據(jù)第三十九頁，共四十八頁，2022年，8月28日多學(xué)科小組制定調(diào)查問卷專業(yè)人員進行調(diào)查將獲得的資料問題表（可隨病情和診斷隨時修改）問題表要超越傳統(tǒng)疾病的診斷格式

①短期或長期醫(yī)療診斷和問題

急性疾病慢性疾病的急性發(fā)作亞急性、慢性疾病老年綜合征②影響ADL的癥狀及其危險因子（即使不是疾病診斷）③社會狀態(tài)、過去史④需要積極干預(yù)或?qū)硖幚碛杏绊懙囊蛩兀ㄈ绐毦樱ǘ┦占Y料第四十頁，共四十八頁，2022年，8月28日主要對象具有復(fù)雜問題或可能有ADL功能退化的高危老年人

會診目的①明確目前的健康問題