肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療預防

肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療預防第一頁，共五十五頁，2022年，8月28日第二頁，共五十五頁，2022年，8月28日第三頁，共五十五頁，2022年，8月28日第四頁，共五十五頁，2022年，8月28日第五頁，共五十五頁，2022年，8月28日第六頁，共五十五頁，2022年，8月28日第七頁，共五十五頁，2022年，8月28日內(nèi)容食管胃靜脈曲張的自然史消化道靜脈曲張的記錄方法食管靜脈曲張的內(nèi)鏡分級食管胃底靜脈曲張出血的一級預防急性食管胃底靜脈曲張出血的治療食管胃底靜脈曲張出血的二級預防常用內(nèi)鏡下治療方法及并發(fā)癥處理食管胃底靜脈曲張的治療標準及隨訪第八頁，共五十五頁，2022年，8月28日食管靜脈曲張的自然史靜脈曲張出血輕度靜脈曲張重度靜脈曲張無靜脈曲張年8%靜脈曲張1年12%3年31%輕度靜脈曲張靜脈曲張出血年5-15%首次出血后再出血2年60%第九頁，共五十五頁，2022年，8月28日HVPG肝貯備功能（Child分級）靜脈曲張>10mmHg第十頁，共五十五頁，2022年，8月28日決定靜脈曲張破裂的主要因素曲張靜脈壁的張力血管直徑在相同壓力下，直徑大的血管會破裂而直徑小者不會靜脈內(nèi)的壓力HVPG當HVPG降至＜12mmHg時不會發(fā)生靜脈曲張破裂HVPG從基線水平減少20％再出血的風險明顯降低出現(xiàn)腹水、自發(fā)性細菌性腹膜炎和死亡的風險也低第十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日消化道靜脈曲張的內(nèi)鏡記錄方法2003版形態(tài)（Form,F）顏色（color,C）部位（location,L）2009版直徑（diameter,D）危險因素（riskfactor,RF）部位（location,L）第十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日部位（L）

Le：靜脈曲張位于食管（smi）

Lg：靜脈曲張位于胃部（fba）

Ld：靜脈曲張位于十二指腸（d1d2d1,2）

Lr：靜脈曲張位于直腸注：多段或多部位使用相應部位代號聯(lián)合表示第十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日直徑(D)D0.3

曲張靜脈≤0.3cmD1.0

曲張靜脈最大直徑D1.5

曲張靜脈最大直徑D2.0

曲張靜脈最大直徑D3.0

曲張靜脈最大直徑D4.0

曲張靜脈最大直徑

曲張靜脈最大直徑>4.0cm，按D+直徑數(shù)字方法表示第十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日危險因素（Rf）

Rf0：RC-，未見糜爛、血栓及活動性出血

Rf1：RC+或HVPG>12mmHg，未見糜爛、血栓及活動性出血

Rf2：可見糜爛、血栓、活動性出血，或鏡下能見到新鮮血液，并能排除非靜脈曲張出血因素第十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日食管靜脈曲張的內(nèi)鏡分級我國按食管靜脈曲張形態(tài)及出血危險程度分輕、中、重3級(IIa,C)G1G2G3曲張靜脈呈直線型，D0.3，無紅色征曲張靜脈呈直線型，D0.3，有紅色征或曲張靜脈呈蛇形迂曲隆起，D1.0

，無紅色征曲張靜脈D1.0有曲張靜脈呈串珠狀、結節(jié)狀或瘤狀或曲張靜脈直徑D1.5及以上，無論有無紅色征輕度中度重度第十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日食管胃靜脈曲張出血的一級預防目的防止曲張靜脈形成和進展預防中-重度曲張靜脈破裂出血防止并發(fā)癥發(fā)生從而提高生存率

第十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日食管胃靜脈曲張出血的一級預防普萘洛爾（心得安,萘心安）劑量：起始10mgBid，漸增至最大耐受劑量目標：HR較基線水平降低25%或靜息心率50-60次/分

禁忌證：哮喘、I型糖尿病、周圍血管病變、竇緩、COPD、心衰等療程：長期應用，無明確期限一、一級預防的藥物--非選擇性β受體阻滯劑

第十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日選擇性β阻斷劑（阿替洛爾、美托洛爾）效果較差，用于靜脈曲張出血的初級預防不是最佳選擇非選擇性β阻斷劑作用機理降低心輸出量（β1效應）通過產(chǎn)生內(nèi)臟血管收縮（β2效應）非選擇性β阻斷劑減少門脈血流量降低門脈壓力第十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日食管靜脈曲張?zhí)自g(Esophagealvaricealligation)第二十頁，共五十五頁，2022年，8月28日第二十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日食管胃靜脈曲張出血的一級預防二.不同程度靜脈曲張的預防措施無靜脈曲張的患者不推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑預防出血（III，B）代償期肝硬化患者，建議每2-3年胃鏡檢查一次（I，C）失代償期肝硬化患者，建議每年胃鏡檢查一次（I，C）

第二十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日食管胃靜脈曲張出血的一級預防輕度靜脈曲張的患者如果出血風險較大（ChildB/C或者紅色征陽性），推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑預防首次靜脈曲張出血（IIa,C）如果出血風險不大，使用非選擇性β-受體阻滯劑的長期益處并未得到證實(III,B)重視對原發(fā)病的治療；1-2年復查胃鏡。如果有肝臟失代償?shù)淖C據(jù)，應每年檢測一次(I,C)第二十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日食管胃靜脈曲張出血的一級預防肝硬化中/重度靜脈曲張未出血的患者如果出血風險較大（ChildB/C或者紅色征陽性），推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑或者EVL治療(I,A)。如果出血風險不大（ChildA或者紅色征陰性），推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑而不用內(nèi)鏡下治療對β-受體阻滯劑有禁忌癥或者不耐受的患者，可以考慮EVL。第二十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日急性食管胃底靜脈曲張出血的治療綜合治療內(nèi)鏡下治療介入治療外科手術治療第二十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日控制活動性急性出血：綜合治療血容量的恢復保持靜脈通暢，以維持血液動力學穩(wěn)定并使血紅蛋白維持在8g/dl以上(I,B)血容量的恢復要適當保守，過度輸血或輸液可能導致繼續(xù)或重新出血避免僅用鹽溶液補足液體，否則會加重或加速腹水或其他血管外部位液體的蓄積必要時應及時補充血漿、血小板等血容量充足的指征收縮壓90mmHg~120mmHg脈搏＜100次/分尿量＞40ml/H臨床表現(xiàn)：神志清楚/好轉；無明顯的脫水貌第二十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日控制活動性急性出血：綜合治療降低門靜脈壓和其他藥物應用藥物治療是靜脈曲張出血的首選治療手段（I，B），β受體阻滯劑在急性出血期時不宜使用血管加壓素及其類似物+/-硝酸酯類藥物垂體后葉素、血管加壓素、特利加壓素生長抑素及其類似物（I，A）生長抑素：首劑250ug靜推，之后250ug/h持續(xù)靜滴奧曲肽：首劑50ug靜推，之后50ug/h持續(xù)靜滴

第二十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日控制活動性急性出血：綜合治療H2受體拮抗劑和質子泵抑制劑提高胃內(nèi)PH值，促進血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解抗生素治療對肝硬化急性靜脈曲張破裂出血的患者應短期使用抗生素?？墒褂绵Z酮類抗生素，對喹諾酮類耐藥者，也可使用頭孢類抗生素（I，B）第二十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日控制活動性急性出血：綜合治療3、三腔二囊管壓迫止血（I，B）氣囊壓迫可使出血得到有效控制，但出血復發(fā)率高。當前只用于藥物治療無效的病例；或作為內(nèi)鏡下治療前的過渡療法，以獲得內(nèi)鏡止血的時機。胃囊注氣200-250ml，食管囊注氣70-100ml。根據(jù)病情8~24小時放氣1次，拔管時機應在血止后24小時，一般先放氣觀察24小時若仍無出血即可拔管。第二十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日第三十頁，共五十五頁，2022年，8月28日控制活動性急性出血：內(nèi)鏡下治療目的控制急性食管靜脈曲張出血盡可能使靜脈曲張消失或減輕以防止其再出血內(nèi)鏡治療包括（I，A）內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(EVL)硬化劑(EIS)或組織粘合劑（氰基丙烯酸鹽Histocryl,butylcyanoacrylate）注射治療第三十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日控制活動性急性出血：介入治療-TIPS適應證①食管、胃底靜脈曲張破裂大出血，經(jīng)保守治療效果不佳者②外科手術后再發(fā)靜脈曲張破裂出血③終末期肝病，在等待肝移植術期間需要處理靜脈曲張破裂出血者④有爭議的適應證:肝功能Child-PughC級；門靜脈高壓性胃病，經(jīng)保守治療無效者經(jīng)頸靜脈途徑肝內(nèi)門-肝靜脈支架分流術（TIPS）介入治療在短期內(nèi)能明顯降低門靜脈壓，因此推薦用于治療EVB（I，C）第三十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日控制活動性急性出血：介入治療-TIPS禁忌證對于救治急診靜脈曲張破裂大出血而言，TIPS無絕對禁忌證但在下列情況下應持謹慎態(tài)度：①重要臟器功能有嚴重障礙者；②相對禁忌證：多囊肝或多發(fā)性肝囊腫；肝癌合并重度靜脈曲張；門靜脈海綿樣變性第三十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日控制活動性急性出血：介入治療－其他方法有待進一步研究經(jīng)球囊導管阻塞下逆行閉塞靜脈曲張術（Balloon-occludedretrogradetransvenousobliteration，BORTO）脾動脈栓塞術(TranscatheterSplenicArterialEmbolization)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門靜脈行胃-食管靜脈曲張栓塞術（percutaneoustranshepaticvaricealembolization,PTVE）第三十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日控制活動性急性出血：外科手術大約20%左右的患者經(jīng)非手術治療后出血不能控制或者出血停止之后24小時內(nèi)復發(fā)出血HVPG>20mmHg者（出血24小時之內(nèi)測量）急診分流手術（ChildA級患者）有可能挽救生命反復出血內(nèi)科治療無效，ChildA級患者ChildC級者手術應極為慎重（死亡率≥50%）第三十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日食管胃靜脈曲張出血的二級預防（預防再出血）目的：根除靜脈曲張對于未接受一級預防的患者建議使用非選擇性β受體阻滯劑、EVL和EIS,

或者藥物與內(nèi)鏡聯(lián)合應用（I,A）對于已接受非選擇性β受體阻滯劑進行一級預防的患者，二級預防建議加用

EVL和EIS（I,A）二級預防一般在首次出血1周后進行第三十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日二級預防：藥物預防非選擇性β受體阻滯劑聯(lián)合套扎治療療效優(yōu)于單純套扎治療對于肝硬化ChildA/B級患者，如果對普萘洛爾的反應性差或基礎心率低，可聯(lián)合應用血管擴張藥，但仍需要更多臨床循證醫(yī)學依據(jù)。對于ChildC級患者，普萘洛爾可因減少肝動脈及門靜脈血流而加重肝功能損害，其他禁忌證同前。其它藥物：近期報道長效奧曲肽（善龍?）可有效降低HVPG,可試用于二級預防第三十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日二級預防：內(nèi)鏡下治療根據(jù)靜脈曲張的部位、直徑選擇不同的方法若食管曲張靜脈與胃底曲張靜脈相通，可選擇從食管注射硬化劑或從胃底注射組織膠，不建議行EVL，可加重胃底靜脈曲張。第三十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日二級預防：內(nèi)鏡下治療曲張靜脈直徑治療方法建議D0.3適用：APC、激光不適用：EVL、EIS、組織膠注射D1.0適用：EVL、EIS不適用：APC、激光D1.5適用：EVL、EIS不適用：APC、激光D2.0適用：EIS（在食管）、組織膠注射（主要在食管外）不適用：EVL、APC、激光D3.0適用：EIS+賁門部組織膠注射（在食管）、組織膠注射主要在食管外D4.0及以上適用：組織膠注射不適用：EVL、EIS、APC、激光第三十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日二級預防：介入治療

TIPS可用于內(nèi)鏡及藥物治療失敗者或是作為肝移植前的過渡。PTVE（經(jīng)皮肝穿胃冠狀靜脈栓塞術）是否可作為預防食管胃靜脈曲張破裂出血的措施，目前尚無循證醫(yī)學證據(jù)。脾動脈栓塞。第四十頁，共五十五頁，2022年，8月28日二級預防：外科手術外科手術指征反復出血，內(nèi)科治療無效，ChildA級，全身情況能耐受手術當患者肝功能屬ChildA/B級且伴有顯著（中/重度）曲張靜脈時，為預防可能發(fā)生的再出血，可實施門－奇靜脈斷流手術（包括脾切除術）肝臟移植

從理論上講，肝臟移植是治療終末期肝病最有效的方法，目前我國已有關于肝臟移植技術的準入、適應癥及管理方面的法規(guī)，應參照執(zhí)行

第四十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日常用內(nèi)鏡下治療方法第四十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日常用內(nèi)鏡下治療方法-EVL方法：從食管-胃連接部開始，螺旋形向口側食管移動進行套扎；每根靜脈根據(jù)需要結扎多個圈套器，2個環(huán)之間間隔1.5cm左右。首次套扎術后間隔10-14天可行第二次套扎，直至靜脈曲張消失或基本消失。治療結束1月后復查胃鏡，之后每3個月復查，3次以后可6-12月復查1次第四十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日常用內(nèi)鏡下治療方法-EVL適應證急性食管靜脈曲張破裂出血二級預防外科手術后靜脈曲張再發(fā)第四十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日常用內(nèi)鏡下治療方法-EVL禁忌證肝性腦病≥2級有嚴重的肝腎功能障礙、大量腹水、重度黃疸曲張靜脈直徑>2cmLe，g患者，胃靜脈直徑>2cm乳膠過敏環(huán)咽部或食管狹窄、穿孔第四十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日常用內(nèi)鏡下治療方法-EVL并發(fā)癥及處理（1）消化道出血

術中出血術后早期出血--------EVL術后72h至6周術后遲發(fā)性出血--------EVL術后6周后第四十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日術中出血危險因素措施

病人不配合精神緊張劇烈嘔吐醫(yī)源性操作不熟練

無痛胃鏡提高操作水平第四十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日術后早期出血：多發(fā)生于術后3-7天，病因多為食管潰瘍，飲食不當是主要誘因第四十八頁，共五十五頁，20