糖尿病患者合并周圍動脈病變的診斷

糖尿病患者合并周圍動脈病變的診斷第一頁，共三十九頁，2022年，8月28日概念及流行病學(xué)周圍動脈病變的診斷周圍動脈病變的治療糖尿病合并周圍血管病變的管理目錄第二頁，共三十九頁，2022年，8月28日糖尿病周圍血管病變是指除心腦血管、腎血管和視網(wǎng)膜血管病變之外的肢體大、中、小動脈粥樣硬化和微血管病變，并伴有周圍神經(jīng)病變，發(fā)生肢體缺血、缺氧，甚至壞疽、感染等病變，而失去正常的活動能力。糖尿病周圍血管是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，是糖尿病患者非外傷致殘的主要原因之一，對人類健康危害極大。第三頁，共三十九頁，2022年，8月28日大血管病變：主要是指肢體大、中、小動脈硬化性狹窄或阻塞病理變化：血管內(nèi)皮損傷、脂肪代謝紊亂、血液流動學(xué)異常。動脈硬化的進(jìn)展導(dǎo)致血管腔狹窄，進(jìn)而引起管腔阻塞，當(dāng)動脈的病變范圍大或大動脈干有狹窄，特別是伴發(fā)動脈痙攣時，則肢體出現(xiàn)缺血表現(xiàn)，如間歇性跛行、麻木、疼痛等，若在肢體動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成，而動脈干完全閉塞，可以發(fā)生肢體壞疽。

第四頁，共三十九頁，2022年，8月28日微血管病變：糖尿病微血管的病變表現(xiàn)為：微血管管徑縮小，內(nèi)膜粗糙，體液滲透增高，血管彈力和收縮力降低，從而使血流通過不暢，血液黏度增高，微血栓形成和(或)微血管閉塞，被稱之為“血栓性微血管病”，微小血管血栓形成，引起局部組織缺血、缺氧和代謝產(chǎn)物聚集，在末梢神經(jīng)功能障礙和感染等因素的共同作用下，導(dǎo)致糖尿病壞疽的發(fā)生第五頁，共三十九頁，2022年，8月28日PAD源于動脈粥樣硬化基礎(chǔ)疾病糖尿病高血壓高血脂頸動脈（大腦）主動脈（身體）腸系膜上動脈及腹腔動脈（腸）腎動脈（腎臟）髂總動脈缺血：減少區(qū)域富氧含量血液灌注，造成疼痛以及功能障礙動脈狹窄血小板主要動脈狹窄50%直徑狹窄75%區(qū)域狹窄狹窄/阻塞進(jìn)程60%直徑狹窄94%區(qū)域狹窄阻塞血流減少引起的癥狀功能減退潰瘍及壞死無癥狀麻木，冷感雷諾氏現(xiàn)象間歇性跛行靜息痛潰瘍壞死Level1Level2Level3Level4第六頁，共三十九頁，2022年，8月28日糖尿病患者中下肢動脈病變高發(fā)入選664例住院2型糖尿病患者，共247人符合下肢動脈病變診斷標(biāo)準(zhǔn)下肢動脈病變患病率（%）中華老年醫(yī)學(xué)雜志.2014,33(7):760-763糖尿病病程第七頁，共三十九頁，2022年，8月28日下肢動脈病變患病率隨年齡增加而增加ChinMedJ(Engl).2011Dec;124(24):4264-8.PAD患病率在武漢入選2010例糖尿病患者，年齡≥60歲以ABI＜0.9診斷下肢動脈病變第八頁，共三十九頁，2022年，8月28日PAD的心血管事件風(fēng)險不低于冠心病JAMA.2007Mar21;297(11):1197-206.REACH登記研究，入選55814例動脈粥樣硬化性疾病患者及12422例至少3個動脈粥樣硬化危險因素的患者，隨訪1年結(jié)果心血管死亡、心梗及卒中發(fā)生率(%)總體n=64977動粥疾病n=53390冠心病n=38602腦血管疾病n=18013PADn=8581僅危險因素n=11766第九頁，共三十九頁，2022年，8月28日我國心血管死亡已出現(xiàn)下降拐點而PAD死亡顯著上升2015年10月26日，中國疾病預(yù)防控制中心周脈耕等研究員在Lancet雜志在線發(fā)表了1990-2013年中國人口死因的變化。研究顯示，2013年與1990年相比，我國風(fēng)濕性心臟病死亡下降71.2%，腦血管病死亡下降20.9%，高血壓性心臟病死亡下降41.3，但PAD死亡增加91.9%死亡變化（%）PublishedonlineOctober26,2015./10.1016/S0140-6736(15)00551-6第十頁，共三十九頁，2022年，8月28日低ABI與心腦血管事件風(fēng)險增加相關(guān)系統(tǒng)評價納入6個國家11項研究的44,590例受試者。分析結(jié)果顯示，調(diào)整了年齡、性別、常規(guī)心血管危險因素后，低ABI（＜0.9）可使全因死亡率增加60%，心血管死亡率增加96%，冠心病風(fēng)險增加45%，卒中風(fēng)險增加35%Atherosclerosis.2006Nov;189(1):61-9.RR（低ABIvs正常ABI）第十一頁，共三十九頁，2022年，8月28日概念及流行病學(xué)周圍動脈病變的診斷周圍動脈病變的治療糖尿病合并周圍血管病變的管理目錄第十二頁，共三十九頁，2022年，8月28日下肢動脈病變對CAD和CVD有提示價值對機(jī)體的危害：下肢缺血性潰瘍、截肢、增加心血管事件風(fēng)險和死亡率只有10%-20%有間歇性跛行的表現(xiàn)，大多數(shù)無癥狀目前現(xiàn)狀：低診斷、低治療，以及高致殘率和死亡率，預(yù)防治療不充分第十三頁，共三十九頁，2022年，8月28日PAD患者臨床表現(xiàn)

全身癥狀01全身癥狀表現(xiàn)為多食、多飲、多尿、消瘦、疲乏無力、嗜睡。血糖&血尿02血糖增高，尿糖陽性等；第十四頁，共三十九頁，2022年，8月28日PAD患者臨床表現(xiàn)

肢體缺血03在肢體的表現(xiàn)主要有肢體缺血癥狀，早期常有肢體發(fā)涼、怕冷或發(fā)熱、觸電樣感覺、常，往往從四肢末端上行，呈對稱性“手套”和“襪套”樣。

感覺遲鈍04感覺遲鈍，對痛覺及溫覺刺激不敏感，震顫感覺和觸覺也減弱，即所謂“無痛足”。

間歇性跛行05出現(xiàn)間歇性跛行，當(dāng)病變發(fā)展，下肢缺血嚴(yán)重，出現(xiàn)足趾及足的遠(yuǎn)端的靜息痛，平臥休息時疼痛加劇，夜間尤甚，影響睡眠。潰瘍和壞疽06當(dāng)肢體缺血嚴(yán)重時，肢端可以發(fā)生潰瘍和壞疽

第十五頁，共三十九頁，2022年，8月28日PAD患者臨床表現(xiàn)

肢端07肢端缺血可引起局部營養(yǎng)障礙

皮膚08皮膚營養(yǎng)障礙見皮膚干燥，蠟樣改變，彈性差，汗毛脫落，皮溫降低，皮色蒼白或紫紅；

趾甲09趾甲因營養(yǎng)障礙而生長緩慢、變形、肥厚、脆裂、失去光澤；肌肉10小腿和足部肌肉萎縮，隨缺血程度的加重而日益明顯。第十六頁，共三十九頁，2022年，8月28日手腳冷感。間歇性跛行還可見疲勞、抽筋、痙攣等癥狀。特別是橫放、抬起腳等情況時疼痛。蒼白、紫色特別是抬起或放下時ED（erectiledysfunction：勃起障礙）

疼痛步行時，疼痛冷感皮膚顏色異常其他的癥狀外周動脈疾?。≒AD）的主要癥狀ED（erectiledysfunction：勃起障礙）因為血管、神經(jīng)等障礙，也會發(fā)生勃起障礙。第十七頁，共三十九頁，2022年，8月28日如何篩查

？糖尿病患者排除陰性結(jié)果ABI檢查疑似部分陽性結(jié)果PAD、LEAD陽性結(jié)果皮膚溫度測定間歇性跛行試驗頸動脈雜音股動脈雜音足背及脛后動脈檢查中華糖尿病雜志.2013;5(2):82-88通過全面的動脈體格檢查第十八頁，共三十九頁，2022年，8月28日糖尿病周圍動脈病變（PAD）篩查與評估中華糖尿病雜志.2014,6(7):447-498.[強(qiáng)；低（注：分別代表推薦級別和證據(jù)質(zhì)量）詢問病史、物理檢查（動脈觸診）（強(qiáng)；低）

測定動脈搏動圖、踝部血壓和踝肱指數(shù)（ABI）無論年齡，應(yīng)進(jìn)行的動脈病變檢查及評估每年至少篩查一次第十九頁，共三十九頁，2022年，8月28日足背動脈的觸診法脛后動脈的觸診法腘動脈的觸診法周圍血管檢查觸診捫及足背動脈和（或）脛后動脈搏動第二十頁，共三十九頁，2022年，8月28日糖尿病患者下肢動脈病變的診斷中華糖尿病雜志.2014,6(7):447-498.ABI（＜0.9視為異常）是檢出PAD的有用方法ABI＞0.9、踝趾指數(shù)（TBI）＞0.75和存在三相足動脈脈搏圖，基本可排除PAD。（強(qiáng)；低）推薦使用床邊非侵入性檢查排除PAD

診斷PAD第二十一頁，共三十九頁，2022年，8月28日

正常

0.96跛行0.50－0.95靜息痛0.21－0.49截肢

0.20踝肱指數(shù)ABI

的說明動脈沒有彈性正常輕到中度外周動脈疾病嚴(yán)重的外周動脈疾病>1.300.91–1.300.41–0.900.00–0.40左臂收縮壓右臂收縮壓DPPT右踝收縮壓DPPT左踝收縮壓Hiatt,W.R.:NEnglJMed,344(21),1608,2001踝肱指數(shù)（ABI）的測量方法第二十二頁，共三十九頁，2022年，8月28日如何預(yù)測足潰瘍愈合糖尿病合并足潰瘍和PAD患者，若無其他特殊癥狀和體征，可預(yù)測足潰瘍愈合。發(fā)現(xiàn)中任何一項可至少增加25％的潰瘍愈合可能性：

皮膚灌注壓≥40mmHg

趾動脈壓≥30mmHg或經(jīng)皮氧分壓（TcPO2）≥25mmHg。（強(qiáng)；中）

第二十三頁，共三十九頁，2022年，8月28日概念及流行病學(xué)周圍動脈病變的診斷

周圍動脈病變的治療糖尿病合并周圍血管病變的管理目錄第二十四頁，共三十九頁，2022年，8月28日PAD的治療方案1、消除心血管危險因素（降脂、降糖、戒煙等）2、運(yùn)動鍛煉有助于側(cè)枝循環(huán)的建立3、藥物治療（降脂、降壓、降糖、抗血小板藥物）4、手術(shù)及介入治療Fontaine分期Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級運(yùn)動療法藥物療法血管內(nèi)治療藥物療法外科療法血管內(nèi)治療藥物療法Ⅰ級第二十五頁，共三十九頁，2022年，8月28日血管再通治療的時機(jī)？足趾收縮壓＜30mmHg或TcPO2＜25mmHg。（強(qiáng)；低）經(jīng)合適治療后，6周內(nèi)足潰瘍無改善時，無論床邊檢查結(jié)果如何，都要考慮血管造影檢查和再通治療。（強(qiáng)；低）當(dāng)患者足趾收縮壓＜50mmHg或ABI＜0.5時，考慮急診影像學(xué)檢查和血管開通手術(shù)。（強(qiáng)；中）具有PAD征象和足感染的患者截肢風(fēng)險極高，需緊急處治。（強(qiáng)；中）第二十六頁，共三十九頁，2022年，8月28日輔助檢查解剖結(jié)構(gòu)血運(yùn)考慮血管再通手術(shù)時，彩色多普勒超聲、CT血管造影、MRA或DSA都能獲得有用的解剖學(xué)信息。通過詳細(xì)觀察膝以下和足部動脈，評估完整的下肢動脈血液循環(huán)。（強(qiáng)；低）

第二十七頁，共三十九頁，2022年，8月28日超聲多普勒測量股動脈、腘動脈、足背動脈、趾間動脈等血流，可以兩側(cè)對比，并且可觀察藥物的療效。血管腔狹窄血流量加速度/減速度早期病變：

輕度病變：

中度病變：

重度病變：<75%<70%>1.8or0胡紹文主編.實用糖尿病學(xué)(第二版).人民軍醫(yī)出版社.P454-457輔助檢查第二十八頁，共三十九頁，2022年，8月28日膝下血管微球囊擴(kuò)張成形術(shù)高印生等中國介入影像與治療學(xué)2008年第5卷第5期圖1治療前,造影顯示膝下3支血管均閉塞圖2以導(dǎo)管導(dǎo)絲技術(shù)通過腓動脈閉塞段后,經(jīng)后穿支逆行開通脛后動脈近端,并以DEEP球囊擴(kuò)張成形圖3、4治療后造影顯示腓動脈及脛后動脈開通,血流直達(dá)足部術(shù)后平均隨訪6個月(2～12個月),所有患者的肢體癥狀均未見加重或復(fù)發(fā)。

第二十九頁，共三十九頁，2022年，8月28日血管造影用以了解下肢血管閉塞程度、部位，既可為確定截肢平面提供依據(jù)，又可為血管旁路手術(shù)做準(zhǔn)備。跨皮氧分壓（TcPO2）反映微循環(huán)狀態(tài)，也反映了周圍動脈的供血。方法：采用熱敏感探頭置于足背皮膚。結(jié)果：正常:＞5.33kPa（40mmHg）周圍血供不足：＜4.0kPa（30mmHg）潰瘍不能愈合：＜2.67kPa（20mmHg）

胡紹文主編.實用糖尿病學(xué)(第二版).人民軍醫(yī)出版社.P454-457輔助檢查第三十頁，共三十九頁，2022年，8月28日血管再通治療的注意事項血管再通旨在恢復(fù)直接供應(yīng)足部的血流，首選解剖學(xué)上供應(yīng)到創(chuàng)面組織的血管。（強(qiáng)；低）尚無足夠證據(jù)說明哪種血管開通技術(shù)更好，這取決于多種因素，如PAD的形態(tài)學(xué)分布、自體靜脈的可用性、患者的并存疾病和當(dāng)?shù)貙＜壹夹g(shù)技能。（強(qiáng)；低）風(fēng)險/效益比差、成功概率低的患者，避免行血管開通手術(shù)。（強(qiáng)；低）第三十一頁，共三十九頁，2022年，8月28日流程圖DSA，數(shù)字減影血管造影；MRA，磁共振血管成像；CTA，CT血管成像第三十二頁，共三十九頁，2022年，8月28日針對心血管危險因素的治療中華醫(yī)學(xué)雜志.2015;95(24):1883-1896降脂藥物治療戒煙抗血小板和抗凝治療降壓藥物治療糖尿病治療心血管危險因素的治療所有糖尿病和缺血性足潰瘍患者應(yīng)接受積極的心血管危險因素管理，包括戒煙、降壓和處方他汀類藥物及小劑量阿司匹林或氯吡格雷。（強(qiáng)；低）

第三十三頁，共三十九頁，2022年，8月28日糖尿病足潰瘍的治療神經(jīng)性潰瘍制動減壓缺血性潰瘍解決下肢缺血（內(nèi)科治療、介入治療或血管外科成形手術(shù)）合并感染及時去除感染和壞死組織抗感染治療轉(zhuǎn)診或多學(xué)科會診指標(biāo)：皮膚顏色的急劇變化、局部疼痛加劇并有紅腫等炎癥表現(xiàn)、新發(fā)生的潰瘍、原有的淺表潰瘍惡化并累及軟組織和（或）骨組織、播散性的蜂