腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南重慶

腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南重慶第一頁，共四十六頁，2022年，8月28日1委員（含主任和副主任排名不分先后，共28人）李進(jìn)（上海復(fù)旦腫瘤醫(yī)院）王杰軍（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院）王健民（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院）陸舜（上海胸科醫(yī)院）馮繼鋒（江蘇省腫瘤醫(yī)院內(nèi)科）秦叔逵（南京八一醫(yī)院）王琳（南京八一醫(yī)院）胡冰（安徽省立醫(yī)院腫瘤內(nèi)科）馬學(xué)真（青島市腫瘤醫(yī)院）張沂平（浙江省腫瘤醫(yī)院內(nèi)科）石遠(yuǎn)凱（醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院）于世英（武漢同濟(jì)醫(yī)院）朱軍（北京腫瘤醫(yī)院）王雅杰（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院）劉曉晴（北京307醫(yī)院腫瘤內(nèi)科）張明智（鄭州大學(xué)一附院腫瘤內(nèi)科）盧鈾（四川華西醫(yī)院腫瘤中心）劉文超（第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院）馬軍（哈爾濱血研所）劉基?。ù筮B醫(yī)科大學(xué)一附院腫瘤內(nèi)科）劉云鵬（中國醫(yī)科大學(xué)一附院腫瘤內(nèi)科）李曉玲（遼寧省腫瘤醫(yī)院內(nèi)科）張?jiān)剑质∧[瘤醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科）張力（廣州中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院）張軍一（廣州南方醫(yī)院）黃誠（福建省腫瘤醫(yī)院內(nèi)科）王哲海（山東省腫瘤醫(yī)院內(nèi)科）姚陽（上海市第六人民醫(yī)院）第二頁，共四十六頁，2022年，8月28日背景在2010-2011版《EPO治療腫瘤相關(guān)性貧血中國專家共識》發(fā)布以后，此共識受到各級臨床機(jī)構(gòu)以及科研單位的重視。隨著對于共識的不斷實(shí)踐以及深入，我們積累了越來越多的經(jīng)驗(yàn)和知識。同時(shí)，根據(jù)國外相關(guān)指南以及共識的更新，越來越多的新的知識和經(jīng)驗(yàn)被帶入到腫瘤相關(guān)性貧血治療的領(lǐng)域中。專家委員會決定將2010-2011版《EPO治療腫瘤相關(guān)性貧血中國專家共識》進(jìn)行更新，并且將其升級為2012-2013版《腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南》。希望本指南能夠更好更深入地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。同時(shí)，本指南是開放的和不斷更新的，盼能夠隨時(shí)接納更多的臨床意見和建議，為中國的醫(yī)療事業(yè)做出更大貢獻(xiàn)！第三頁，共四十六頁，2022年，8月28日更新將2010-2011版《EPO治療腫瘤相關(guān)性貧血中國專家共識》升級為2012-2013版《腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南》。在病因?qū)W方面，重點(diǎn)加入了“腫瘤相關(guān)性炎癥”的概念。在病因?qū)W方面，加入了非化療相關(guān)性貧血的實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)加入了重組人促紅素注射液治療腫瘤治療相關(guān)性貧血的IV期臨床研究。加入了重組人促紅素注射液治療腫瘤治療相關(guān)性貧血的劑量最新進(jìn)展，提到了對于腫瘤相關(guān)性貧血病人大劑量少次數(shù)使用EPO，以及與常規(guī)用法的比較。在指南1─腫瘤相關(guān)性貧血診斷以及病情評估中，引入了血紅蛋白基線值的概念。加入了指南4─腫瘤患者輸血相關(guān)適應(yīng)癥。加入了指南6─MDS相關(guān)貧血的治療。在指南7─EPO使用方法和劑量中，加入了36,000IUEPO的使用方法。加入了指南8─接受EPO治療患者功能性鐵缺乏癥的治療判斷以及選擇。統(tǒng)一了一些專用名詞和稱謂。為了便于理解，調(diào)整了一些表格、圖表的格式以及注釋。修正了一些錯誤。第四頁，共四十六頁，2022年，8月28日腫瘤相關(guān)性貧血的概述腫瘤相關(guān)性貧血的治療腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南前言內(nèi)容第五頁，共四十六頁，2022年，8月28日前言腫瘤相關(guān)貧血(Cancerrelatedanemia,CRA)惡性腫瘤常見的伴隨疾病之一因素主要包括：腫瘤本身：腫瘤消耗、失血、溶血、骨髓受侵犯腫瘤治療：放化療所致骨髓抑制第六頁，共四十六頁，2022年，8月28日前言國際上，腫瘤相關(guān)貧血的治療指南或共識（NCCN指南，ASH/ASCO指南，ESMO指南)2010.9CSCO發(fā)布：

《EPO治療腫瘤相關(guān)性貧血專家共識》

(2010-2011版)基于國內(nèi)外針對CRA研究的進(jìn)展和相關(guān)數(shù)據(jù)，同時(shí)參考國外已有的CRA的治療共識目的：利用現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對腫瘤相關(guān)貧血的診療提供指導(dǎo)和幫助第七頁，共四十六頁，2022年，8月28日腫瘤相關(guān)性貧血的概述腫瘤相關(guān)性貧血的治療腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南前言內(nèi)容第八頁，共四十六頁，2022年，8月28日1

腫瘤相關(guān)性貧血（CancerRelatedAnemia,CRA）：腫瘤患者在其疾病的發(fā)展過程中以及治療過程中發(fā)生的貧血腫瘤相關(guān)性貧血概述復(fù)合因素腫瘤消耗衰竭出血治療2紅細(xì)胞壽命縮短2Epo生成相對不足2紅系祖細(xì)胞對Epo反應(yīng)性減弱3鐵代謝障礙腫瘤貧血的發(fā)生機(jī)理貧血第九頁，共四十六頁，2022年，8月28日CRA分類：按紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類表2.腫瘤相關(guān)性貧血的分類貧血類型概述鑒別診斷小細(xì)胞性貧血正常細(xì)胞性貧血大細(xì)胞性貧血紅細(xì)胞平均體積（MCV）減小（MCV<80fl），紅細(xì)胞（RBCs）體積變小MCV正常（MCV:80-100fl）,紅細(xì)胞體積正常MCV增大（MCV>100fl）,紅細(xì)胞體積變大缺鐵性貧血慢性疾病性貧血輕型地中海貧血鐵粒幼紅細(xì)胞性貧血慢性疾病性貧血溶血性貧血再生障礙性貧血腎衰竭維生素B12缺乏葉酸缺乏骨髓細(xì)胞生成障礙綜合癥慢性疾病性貧血溶血性貧血第十頁，共四十六頁，2022年，8月28日腫瘤相關(guān)性貧血的診斷貧血分級標(biāo)準(zhǔn)：

NCI(NationalCancerInstitute,美國國立腫瘤研究所）標(biāo)準(zhǔn)

WHO(WorldHealthOrganization,世界衛(wèi)生組織)標(biāo)準(zhǔn)兩者主要區(qū)別：輕中度貧血的分級差別歐美國家大多采用NCI貧血分級標(biāo)準(zhǔn)本共識基本上采用NCI標(biāo)準(zhǔn)第十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日腫瘤貧血嚴(yán)重程度分級：貧血分級標(biāo)準(zhǔn)109.5986.5636.58JNatlCancerInst,1999張之南等，《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》，2007表3腫瘤貧血嚴(yán)重程度分級（3-4）級別NCI（Hbg/dL）WHO（Hbg/dL）中國（Hbg/dL）[4]0級（正常）1級（輕度）2級（中度）3級（重度）4級（極重度）<6.5<6.5<3.06.5~7.96.5~7.93.1~6.08.0~10.08.0~9.46.1~9.010.0~正常值*9.1~正常值*正常值*≥11正常值*9.5~10.9注：*男性>12g/dL，女性>11g/dL第十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日腫瘤相關(guān)性貧血(CRA)的流行病學(xué)情況CRA流行病學(xué)調(diào)查：歐洲、澳大利亞、中國CRA患病率：10～40％，且有別于其它類型的貧血與瘤種、腫瘤分期和疾病狀態(tài)、治療措施、地區(qū)和人種等存在差異針對不同地區(qū)、人種、疾病的類型采取不同的治療手段第十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日國內(nèi)腫瘤相關(guān)貧血的治療現(xiàn)狀中國貧血調(diào)查的報(bào)告結(jié)果：大部分病人未得到治療，接受糾正貧血者僅在HB<8g/dl2000多例患者中，貧血者為757例（≈35%）因CRA接受輸注紅細(xì)胞懸液者82例（10.83%）而接受過EPO治療者僅12例（1.59%）表8腫瘤相關(guān)性貧血的治療情況（貧血患者757例）貧血程度EPO治療輸血口服鐵劑無治療nnnn百分比（%）百分比（%）百分比（%）百分比（%）000000018924.9757.335.2887.586634043400000000010.8310.8382821.591.591212合計(jì)重度貧血中度貧血輕度貧血第十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日發(fā)生率：相似嚴(yán)重程度：女性﹥男性重度貧血：中國較多治療手段：國外貧血治療比例較高，并以EPO治療為主要手段治療指征：國外HB<10g/dl

必需治療

國內(nèi)

HB<7-8g/dl

才考慮治療

ECASVS.CCAS治療比例39%12.42%輸血比例14.9%10.83%EPO比例17.4%1.59%腫瘤貧血比較：中國vs.歐洲第十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日腫瘤相關(guān)性貧血的概述腫瘤相關(guān)性貧血的治療腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南前言內(nèi)容第十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日輸血優(yōu)點(diǎn)：迅速升高血紅蛋白水平輸血缺點(diǎn)：多在Hb下降至6g/dl之前，原則上不考慮輸血可考慮輸血：當(dāng)Hb<6g/dL或臨床急需糾正缺氧狀態(tài)時(shí)表9輸血治療腫瘤相關(guān)貧血優(yōu)點(diǎn)起效快可用于EPO無效的病人缺點(diǎn)過敏的危險(xiǎn)性感染的危險(xiǎn)性免疫抑制血容量增大鐵負(fù)荷過重腫瘤相關(guān)性貧血的治療－輸血治療第十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日病毒感染：中國主要是病毒性肝炎，尤其是丙肝丙型病毒性肝炎最常見的傳播途徑：輸血、血漿、血制品等，

80-90%的輸血后肝炎為丙型肝炎丙型肝炎高危人群

接受過輸血、做過血液透析、器官移植、使用過非一次性注射器和未經(jīng)嚴(yán)格消毒的五官科器械、各種內(nèi)鏡等輸血的問題：病毒感染第十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日中國病毒性肝炎防治基金會數(shù)據(jù)，2007年中國一般人群抗-HCV陽性率為3.2％，約有3800萬人感染丙型肝炎病毒（1992年我國病毒性肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查）丙型肝炎新發(fā)病人數(shù)呈逐年上升趨勢（中國衛(wèi)生部法定報(bào)告?zhèn)魅静∫咔榻y(tǒng)計(jì)）

本指南認(rèn)為：在權(quán)衡導(dǎo)致病毒性肝炎風(fēng)險(xiǎn)方面，治療CRA，推薦EPO的使用等級，中國應(yīng)強(qiáng)于歐美國家丙型病毒性肝炎第十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日EPO治療：CRA常用的治療方法優(yōu)點(diǎn)：減少因貧血而導(dǎo)致的輸血需求同時(shí)提高患者的生存質(zhì)量，更加符合病人的生理狀況曾經(jīng)存在爭論：EPO縮短病人生存期？最新的薈萃分析：

在說明書用法之內(nèi)使用ESAs是安全的ESAs和患者的OS、PFS、腫瘤進(jìn)展無任何相關(guān)性JCO薈萃分析HeinzLudwig，et，JCO,2009:（27）17：2838-47腫瘤相關(guān)性貧血的治療－EPO治療第二十頁，共四十六頁，2022年，8月28日Lancet薈萃分析*：Recombinanthumanerythropoiesis-stimulatingagentsandmortalityinpatientswithcancer:ameta-analysisofrandomisedtrials*JCO薈萃分析**：PooledAnalysisofIndividualPatient-LevelDataFromAllRandomized,Double-Blind,Placebo-ControlledTrialsofDarbepoetinAlfaintheTreatmentofPatientsWithChemotherapy-InducedAnemia***JBohlius,etal,Lancet2009;373:1532-42**HeinzLudwig，et，JCO,VOLUME27NUMBER17JUNE102009:2838-47結(jié)論：ESAs縮短了患者的總體生存時(shí)間ESAs縮短了無進(jìn)展生存時(shí)間ESAs促進(jìn)腫瘤進(jìn)展結(jié)論：ESAs不會增加死亡率，也不會對無進(jìn)展生存時(shí)間和疾病進(jìn)展產(chǎn)生影響兩篇薈萃分析對這個(gè)砝碼的選擇第二十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日23Lancet薈萃分析*：2009.5.2.發(fā)表53個(gè)臨床研究時(shí)間跨度：1985–200813,933癌癥患者53％有安慰劑對照；30％有隨機(jī)抽樣步驟；70％臨床研究完成（4％提前終止，26％尚在進(jìn)行中）JCO薈萃分析*：2009.6.10.發(fā)表6個(gè)臨床研究時(shí)間跨度：2002–20072122癌癥患者100％有安慰劑對照；100％有隨機(jī)抽樣步驟；100％臨床研究完成38個(gè)研究針對腫瘤化療病人3個(gè)研究針對腫瘤放療病人5個(gè)研究針對腫瘤放化療病人5個(gè)研究針對未接受化療或放療的腫瘤病人2個(gè)研究的病人貧血原因不詳6個(gè)研究全部針對腫瘤化療病人兩篇薈萃分析的納入研究對比1.Lancet薈萃分析納入多個(gè)超適應(yīng)癥使用ESAs的研究，如針對放療或者不進(jìn)行化療或放療的患者。而JCO研究只在適應(yīng)癥規(guī)定的化療研究之內(nèi)。2.Lancet薈萃分析納入的研究在安慰劑對照，隨機(jī)抽樣步驟方面均不如JCO薈萃分析定義明確。3.Lancet薈萃分析的研究終點(diǎn)定義不如JCO薈萃分析清晰。納入研究對比第二十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日24Lancet薈萃分析JCO薈萃分析病人組成分析1.Lancet薈萃分析中，乳腺癌和頭頸癌的病人比重過大，占

37.1%2.JCO薈萃分析中，乳腺癌病人占9.8%，頭頸癌未及。3.乳腺癌和頭頸癌是NCCN用藥指南中明確的ESAs用藥風(fēng)險(xiǎn)腫瘤。病人組成對比第二十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日ESAs不會增加死亡率（危險(xiǎn)比=0.97；95%CI，0.85至1.1），也不會對無進(jìn)展生存時(shí)間（危險(xiǎn)比=0.93；95%CI，0.84至1.04）和疾病進(jìn)展（危險(xiǎn)比=0.92；95%CI，0.82至1.03）產(chǎn)生影響。ESAs能增加血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)（危險(xiǎn)比=1.57；95%CI，1.10至2.26）。總生存時(shí)間和無進(jìn)展生存時(shí)間沒有受到基礎(chǔ)血紅蛋白水平的影響，而似乎血紅蛋白能達(dá)到超過12或13g/dL的患者具有更長的總生存時(shí)間和無進(jìn)展生存時(shí)間。輸血與死亡和疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)聯(lián)。對于沒有輸血的患者，血紅蛋白增加比率不會增加不良結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)。與對照組相比，使用ESAs的試驗(yàn)組能顯著降低接受1次或1次以上輸血的風(fēng)險(xiǎn)。25JCO薈萃分析結(jié)果匯總第二十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日EPO治療放療導(dǎo)致貧血的ENHANCE研究

結(jié)果顯示，EPO治療組無進(jìn)展生存期（PFS）、無局部進(jìn)展生存期和總生存期（OS）均比安慰劑組差（P=0.0008；P=0.007；P=0.02）。治療組與對照組患者的分組特征不平衡

EPO預(yù)防性使用(起始Hb：12～13g/dl)Hb的水平升得過高（終點(diǎn)Hb達(dá)15.4g/dl)

約40％的病例未按方案治療而被剔除EPO預(yù)防化療導(dǎo)致貧血的BEST研究

結(jié)果顯示，1年生存率EPO組70%vs.安慰劑組76%(P=0.017)，EPO組在前4個(gè)月增加了死亡風(fēng)險(xiǎn)；疾病進(jìn)展EPO組6%vs.安慰劑組3%；血栓形成率EPO組1%vs.安慰劑組0.2%。

EPO預(yù)防性使用(Hb<12～13g/dL)Hb的水平過高（研究期間治療組59%的患者Hb維持在12～14g/dl）EPO是否有促進(jìn)腫瘤進(jìn)展的尚無定論第二十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日BrJCancer2010102,301–315EPO是否有促進(jìn)腫瘤進(jìn)展的尚無定論第二十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日雖然僅在較高目標(biāo)血紅蛋白水平（>12g/dl）的研究中觀察到化療背景下ESA有關(guān)的死亡信號，但并非所有此類化療研究都曾報(bào)告該信號（Pirker等，2008）ESA有關(guān)的死亡機(jī)制不太可能僅是較高的血紅蛋白值多項(xiàng)分析表明：ESA治療有弱反應(yīng)的患者（即，血紅蛋白水平僅有很小的升高或根本無升高；n=1089）與對ESA治療反應(yīng)良好的患者（n=385）相比，死亡率高兩倍弱ESA反應(yīng)者似乎傳遞死亡信號，但是死亡率增加的原因仍不清楚。對ESA治療的弱反應(yīng)可能是這些患者較差預(yù)后的一個(gè)標(biāo)志當(dāng)前的ESA標(biāo)簽信息推薦在Hb無反應(yīng)的癌癥患者中停止使用ESAEPO是否有促進(jìn)腫瘤進(jìn)展的尚無定論第二十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日EPO是否有促進(jìn)腫瘤進(jìn)展的可能尚無定論如何應(yīng)對？控制靶目標(biāo)值在10-12g/dl監(jiān)控Hb與Hct，防止過度紅細(xì)胞生成引起的血栓事件不用于單純性腫瘤相關(guān)性貧血患者不用于放療相關(guān)貧血患者不推薦把EPO用于那些以治愈為目的的瘤種牢記REMS(RiskEvaluationandMitigrationStrategy,REMS)REMS：對于ESA類藥物的風(fēng)險(xiǎn)評估與最小化策略-在使用促紅素類藥物前要評估此類藥物帶來的風(fēng)險(xiǎn)和對病人的利益（使用EPO最大益處在于減少輸血）。-正確的使用促紅素類藥物的策略是：在有效升高血紅蛋白的前提下使用相對保守的藥量。早期乳腺癌睪丸癌早期非小細(xì)胞肺癌霍奇金氏淋巴瘤非霍奇金氏淋巴瘤EPO是否有促進(jìn)腫瘤進(jìn)展的尚無定論第二十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日30同時(shí)考慮到Hb值和血小板數(shù)量，Hb=12g/dl是死亡風(fēng)險(xiǎn)曲線的臨界值TheOncologist2009;14(suppl1):43–56Hb值，血小板值與死亡風(fēng)險(xiǎn)第二十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日31對于女性來說，Hb=7.5mmol/l是死亡風(fēng)險(xiǎn)的臨界值。對于男性來說，Hb=8.5mmol/l是死亡風(fēng)險(xiǎn)的臨界值。7.5mmol/l=12g/dl8.5mmol/l=13g/dlTheOncologist2009;14(suppl1):43–56不同性別中，HB值和死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系第三十頁，共四十六頁，2022年，8月28日腫瘤相關(guān)性貧血的概述腫瘤相關(guān)性貧血的治療腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南前言內(nèi)容第三十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日4.1指南1——腫瘤相關(guān)性貧血診斷以及病情評估Hb<11g/dl或者Hb低于基線值≥2g/dlb腫瘤相關(guān)性貧血（非化療相關(guān)）見指南2腫瘤化療引起的貧血血液學(xué)檢查b病情評估貧血嚴(yán)重性輕度（Hb<11g/dl）中度（Hb<8g/dl）重度（Hb<6g/dl）極重度（Hb<4g/dl）癥狀嚴(yán)重性生理性癥狀心臟癥狀肺部癥狀伴隨癥狀心臟病史/失代償慢性肺疾病腦血管疾病治療見指南3非腫瘤相關(guān)性貧血出血溶血營養(yǎng)缺乏癥遺傳性腎功能不全單純性缺鐵單獨(dú)放射治療根據(jù)病因進(jìn)行治療a：在很多情況下，患者的血紅蛋白基線線值比較高，這很容易就掩蓋了正在進(jìn)行的貧血。故根據(jù)近期檢查血紅蛋白下降值≥2g／dL的患者也需要關(guān)注b：血液學(xué)檢查，包括全血細(xì)胞檢查，鐵蛋白檢查，維生素B12檢查，葉酸檢查，網(wǎng)織紅細(xì)胞檢查，溶血檢查等第三十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日4.2指南2——腫瘤相關(guān)性貧血（非化療相關(guān)）的治療腫瘤相關(guān)性貧血（非化療相關(guān)）實(shí)體腫瘤根據(jù)病因進(jìn)行治療進(jìn)行鐵指標(biāo)研究，根據(jù)需要進(jìn)行補(bǔ)鐵a如有明顯癥狀進(jìn)行即進(jìn)行輸血3.4，見指南4無明顯癥狀密切觀察不適用EPO類藥物造血系統(tǒng)惡性腫瘤MDS見指南6其他造血系統(tǒng)惡性腫瘤根據(jù)相關(guān)指南進(jìn)行病因治療根據(jù)癥狀進(jìn)行輸血c，見指南4還需要進(jìn)行研究確定是否適用EPO類藥物治a：在使用EPO同時(shí)，建議根據(jù)情況對患者進(jìn)行補(bǔ)鐵治療，推薦采用靜脈注射蔗糖鐵，見指南8.9b：根據(jù)中國輸血法規(guī)定，只有患者血紅蛋白下降到6g/dl,才允許輸血c：輸血能增加患者血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防患者血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，見指南5第三十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日4.3指南3——腫瘤化療相關(guān)性貧血治療腫瘤化療引起的貧血癥狀評估重度以上的貧血患者中度并伴隨有嚴(yán)重癥狀的，需立即糾正Hb的患者以往使用EPO無效的患者可以考慮輸血并見指南4輸血以及使用EPO均能增加患者血栓形成風(fēng)險(xiǎn)a,預(yù)防患者血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，詳見指南5推薦使用EPO藥物進(jìn)行治療b治療方法見指南5輕度貧血患者中度但不伴隨有嚴(yán)重癥狀的，休息和加強(qiáng)營養(yǎng)師即可改善癥狀的患者有輸血過敏史的患者a:2009年6月在JCO雜志發(fā)表的薈萃分析表明{22}，輸血和EPO類藥物僅能增加患者血栓形成風(fēng)險(xiǎn)b:在使用EPO同時(shí)，建議根據(jù)情況對患者進(jìn)行補(bǔ)鐵治療，推薦采用靜脈注射蔗糖鐵，見指南8,9第三十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日4.4指南4——腫瘤患者輸血相關(guān)適應(yīng)癥腫瘤患者紅細(xì)胞輸注的適應(yīng)癥a以及目標(biāo)值Hb<6g/da無癥狀，無明顯的合并癥觀察定期再評價(jià)無癥狀，有并存病或高風(fēng)險(xiǎn)并存病心臟病包括充血性心力衰竭和冠心病慢性肺病腦血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)近期增強(qiáng)化療或放療伴有血紅蛋白遞減有癥狀持續(xù)心動過速，呼吸急促，胸痛，運(yùn)動性呼吸困難，輕度頭痛，暈厥，影響工作和慣常活動的重度疲勞進(jìn)行紅細(xì)胞輸注考慮紅細(xì)胞輸注第三十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日無癥狀目標(biāo)值：無急性冠脈綜合癥的血流動力學(xué)穩(wěn)定的慢性貧血患者：輸血的目標(biāo)是將血紅蛋白維持在7-9g/dL。有癥狀目標(biāo)值：急性出血，伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定或氧氣輸送不充足的證據(jù)：輸血的目標(biāo)是糾正血流動力學(xué)不穩(wěn)定，并維持充足的氧氣輸送。癥狀性（包括心動過速、呼吸急促、體位性低血壓）貧血（血紅蛋白＜10g/dL）：輸血的目標(biāo)是將血紅蛋白維持在8-10g/dL，以避免這些癥狀的發(fā)生。在急性冠脈綜合癥或急性心肌梗死情況下的貧血目標(biāo)值：輸血的目標(biāo)是將血紅蛋白維持在≥10g/dL。指南4－輸血糾正貧血的目標(biāo)值第三十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日應(yīng)用EPO治療腫瘤貧血時(shí)，一般Hb上升至12g/dL時(shí)可以停藥，要注意高Hb出現(xiàn)，對于有高血栓形成的高危人群[1]，見指南5，應(yīng)采用低分子肝素進(jìn)行預(yù)防和治療，每日2000～4000IU，可每日1次，也可1日2次。一般應(yīng)用1～2周。如出現(xiàn)血栓，可應(yīng)用tPA或低分子肝素或安卓進(jìn)行治療，參考2011NCCN腫瘤與血栓治療指南和2011年中國腫瘤與血栓治療指南。高危血栓者評估血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評估，以作相應(yīng)預(yù)防血栓栓塞史遺傳變異血液高凝狀態(tài)化療前血小板計(jì)數(shù)升高高血壓類固醇長期制動近期手術(shù)的多發(fā)性骨髓瘤的沙利度胺和雷利度胺激素類藥物等抗血管生成抑制藥物4.5指南5——輸血和EPO治療所致血栓的預(yù)防第三十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日此分級是MDS治療以及MDS相關(guān)性貧血治療的基礎(chǔ)國際預(yù)后評分系統(tǒng)（IPSS）危險(xiǎn)度分組（%IPSS人群）總分無治療中位生存時(shí)間（年）無治療時(shí)25%進(jìn)展到AML的時(shí)間（年）低危（33）05.79.4中危-1（38）0.5-1.03.53.3中危-2（22）1.5-2.01.11.1高危（7）≥2.50.40.2分型為基礎(chǔ)的MDS預(yù)后評分系統(tǒng)（WPSS）WPSS危險(xiǎn)度分組/評分總生存時(shí)間（月，中位）AML進(jìn)展（概率）

2年5年極低危/01410.030.03低危/1660.060.14中危/2480.210.33高危/3-4260.380.54極高危/590.800.84指南6－MDS以及MDS相關(guān)性貧血的治療第三十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日區(qū)分MDS的危險(xiǎn)度等級以及預(yù)后，中低危MDS相關(guān)性貧血推薦使用EPO治療分型以及相關(guān)性貧血治療MDS檢測與分型IPSS:中危-2、高危WPSS:高危、極危險(xiǎn)以治療原發(fā)病為主a

輸血b特定情況可以考慮使用

EPO類藥物IPSS:低危、中危-1WPSS:J極低危、低危、中危血清EPO≤500mU/ml血清EPO>500mU/mlEPO40000-60000U1-3次/周，皮下注射以治療原發(fā)病為主a

輸血ba:可以參考NCCN2011年版MDS治療指南以及其他相關(guān)指南。b:輸血以及相關(guān)適應(yīng)癥見見指南4第三十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日EPO20,000IU每周3次，或者36,000IU每周2次，皮下注射，并跟情況進(jìn)行補(bǔ)充鐵劑4.7指南7——EPO使用方法和劑量EPO10,000IU每周3次，或者36,000IU每周1次，皮下注射，1療程4～6周有反應(yīng)（第8～9周Hb上升≥1g/dl）繼續(xù)治療Hb水平穩(wěn)定（處于基線水平±1g/dl）酌情增加EPO劑量任何情況下Hb≥12g/dl,則停止使用EPO，如患者對EPO有反應(yīng)，且仍有貧血癥狀，則根據(jù)此指南重新進(jìn)行評估治療無反應(yīng)進(jìn)行輸血，見指南4a對于接受EPO治療的患者，如何判斷需要進(jìn)行功能性鐵缺乏的治療，請見指南8b對于接受EPO治療的患者，如何選擇鐵劑以及劑量，請見指南9無反應(yīng)有反應(yīng)（Hb上升≥1g/dl）第四十頁，共四十六頁，2022年，8月28日討論功能性缺鐵和非缺鐵的詳細(xì)區(qū)別將不同情況的治療分開鐵檢查血清鐵總鐵結(jié)合力血清鐵蛋白功能性缺鐵鐵蛋白≤800ng/ml

鐵傳遞蛋白飽和度<20%非鐵質(zhì)（滿足以下一項(xiàng)即可判斷）

鐵蛋白>800ng/ml鐵傳遞蛋白飽和度≥20%考慮補(bǔ)鐵a，b不需要補(bǔ)鐵指南8-接受EPO治療患者功能性

鐵缺乏癥的治療判斷以及選擇第四十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日主要更新討論主要更新討論第四十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日

近年來，腫瘤本身所致的腫瘤相關(guān)性炎癥越來越引起重視。腫瘤相關(guān)性炎癥會加大釋放炎性細(xì)胞因子（如TNF、IL-1、IFN-r），上述因子不僅能夠抑制EPO的生成，而且能夠抑制儲存鐵的釋放和紅系祖細(xì)胞的增殖，特別是炎癥細(xì)胞因子導(dǎo)致了鐵調(diào)素的升高，鐵調(diào)素是一種阻礙鐵（在網(wǎng)織內(nèi)皮系統(tǒng)內(nèi)與巨噬細(xì)胞結(jié)合）釋放至其轉(zhuǎn)運(yùn)子-轉(zhuǎn)鐵蛋白的分子，最終結(jié)果就是對造血系統(tǒng)對貧血反應(yīng)遲鈍。強(qiáng)調(diào)腫瘤相關(guān)性炎癥和貧血的關(guān)系腫瘤相關(guān)性炎癥第四十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日細(xì)化非化療相關(guān)性貧血的實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)，必要時(shí)作鑒別診斷表4非化療相關(guān)性貧血的實(shí)驗(yàn)檢查表現(xiàn)病因表現(xiàn)缺鐵轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<15%，鐵蛋白<30ng/mlB12、葉酸缺乏B12或葉酸水平低下出血便潛血陽性或內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)出血溶血Coombs試驗(yàn)陽性，DIC試驗(yàn)陽性，結(jié)合珠蛋白水平低下，間接膽紅素升高腎性疾病GFR<60ml/min/1.73m2,EPO水平低下遺傳性貧血有家族史鐵粒幼細(xì)胞貧血骨髓中出現(xiàn)大量“環(huán)形”鐵粒幼紅細(xì)胞非化療相關(guān)性貧血的實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)第四十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日表12納入研究的19項(xiàng)臨床研究研究中心np長征腫瘤科等121<0.05福建省腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科43<0.05華西醫(yī)院腫瘤中心44<0.01武漢協(xié)和醫(yī)院腫瘤中心60<0.01華西醫(yī)院腫瘤化療科60<0.01武漢協(xié)和醫(yī)院腫瘤中心64<0.01武漢協(xié)和醫(yī)院腫瘤中心93<0.01中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院血液科35