英國(guó)胰腺炎診療指南

英國(guó)胰腺炎診療指南第一頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)質(zhì)量分級(jí)英國(guó)的國(guó)家醫(yī)療保健服務(wù)部(NationalHealthService)使用另外一套以字母標(biāo)識(shí)的證據(jù)分級(jí)體系。上面的美國(guó)式分級(jí)體系僅適用于治療獲干預(yù)。而在評(píng)價(jià)診斷準(zhǔn)確性、疾病自然史和預(yù)后等方面也需要多種研究提供證據(jù)。為此牛津循證醫(yī)學(xué)中心(OxfordCentreforEvidence-basedMedicine)提出了另外一套證據(jù)評(píng)價(jià)體系，可用于預(yù)防、診斷、預(yù)后、治療和危害研究等領(lǐng)域的研究評(píng)價(jià)：第二頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日*A級(jí)證據(jù)：具有一致性的、在不同群體中得到驗(yàn)證的隨機(jī)對(duì)照臨床研究、隊(duì)列研究、全或無結(jié)論式研究、臨床決策規(guī)則；*B級(jí)證據(jù)：具有一致性的回顧性隊(duì)列研究、前瞻性隊(duì)列研究、生態(tài)性研究、結(jié)果研究、病例對(duì)照研究，或是A級(jí)證據(jù)的外推得出的結(jié)論；*C級(jí)證據(jù)：病例序列研究或B級(jí)證據(jù)外推得出的結(jié)論；*D級(jí)證據(jù)：沒有關(guān)鍵性評(píng)價(jià)的專家意見，或是基于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究得出的證據(jù)。第三頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日2003建議—診斷入院48h確診急性胰腺炎；（gradeC）病因：80%以上可查明，特發(fā)性低于20%；（gradeB）脂肪酶用于診斷首選，其次為淀粉酶；（gradeA）診斷有疑問胰腺增強(qiáng)CT有幫助，超聲用處不大。（gradeC）第四頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日2003建議—評(píng)估建議應(yīng)用Atlanta標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重度分級(jí)，1周內(nèi)出現(xiàn)器官功能不全如48h內(nèi)逆轉(zhuǎn)，不認(rèn)為是重癥急性胰腺炎。（gradeC）可預(yù)測(cè)并發(fā)癥的指標(biāo)：嚴(yán)重度、肥胖、入院24h內(nèi)APACHEⅡ評(píng)分≥8分、CRP>150mg/L、入院48h持續(xù)器官功能不全。（gradeB）持續(xù)器官功能不全、sepsis表現(xiàn)、入院6~10天后病情惡化需CT檢查。（gradeB）第五頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日2003建議—預(yù)防并發(fā)癥胰腺壞死是否預(yù)防性應(yīng)用抗生素目前尚無統(tǒng)一意見。即使應(yīng)用抗生素，不超過14天。（gradeB）所有重癥急性胰腺炎是否都需腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持尚無統(tǒng)一意見。如能耐受，首選腸內(nèi)途徑。（gradeA）80%病例鼻飼有效。（gradeB）第六頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日2003建議—膽道結(jié)石治療確診膽管結(jié)石如出現(xiàn)黃疸、膽管炎、膽總管擴(kuò)大、預(yù)計(jì)發(fā)生重癥急性胰腺炎盡早ERCP術(shù)（72h內(nèi)），不管有無結(jié)石存在，均行括約肌切開術(shù)。(gradeB)出現(xiàn)膽管炎早期引流、解除梗阻。（gradeA）第七頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日2003建議—胰腺壞死治療重癥胰腺炎需全身監(jiān)護(hù)和全身支持治療。（gradeB）胰腺壞死超過30%且癥狀持續(xù)、小面積壞死但出現(xiàn)sepsis需影像定位細(xì)針穿刺培養(yǎng)。（gradeB）壞死感染需清除壞死腔。（gradeB）清除壞死組織方式依據(jù)個(gè)體差異和當(dāng)?shù)貙?shí)際醫(yī)療水平。（gradeB）第八頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日2003建議—治療組成立獨(dú)立的急性胰腺炎臨床小組（gradeC）壞死胰腺炎或出現(xiàn)并發(fā)癥需多學(xué)科協(xié)作：重癥監(jiān)護(hù)治療、內(nèi)鏡、放射、外科。（gradeB）第九頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日審查標(biāo)準(zhǔn)為提高診療水平，收集病例數(shù)據(jù)，提以下標(biāo)準(zhǔn)：總體死亡率不超過10%，重癥胰腺炎死亡率不超過30%。入院48h內(nèi)明確診斷。80%以上可查明病因，特發(fā)性低于20%。48h內(nèi)嚴(yán)重度分級(jí)。持續(xù)器官功能不全、sepsis表現(xiàn)、入院6~10天后病情惡化需CT檢查。第十頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日審查標(biāo)準(zhǔn)重癥急性胰腺炎重癥監(jiān)護(hù)治療、全身支持治療。感染壞死病例預(yù)防性應(yīng)用抗生素在無培養(yǎng)結(jié)果情況下時(shí)間不超過14d。膽源性胰腺炎有明確的處理方案。廣泛胰腺壞死或出現(xiàn)并發(fā)癥具備重癥監(jiān)護(hù)治療、內(nèi)鏡、放射、外科協(xié)作治療。第十一頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日審查標(biāo)準(zhǔn)超聲確定膽道結(jié)石24h內(nèi)放射學(xué)檢查治療，隨時(shí)能作CT、MRI檢查、血管造影檢查、經(jīng)皮穿刺抽吸和引流操作。具備有經(jīng)驗(yàn)的ERCP專家隨時(shí)行括約肌切開、取石、擴(kuò)張。第十二頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日1998年英國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)（BritishSocietyofGastroenterology）出版急性胰腺炎診療guidelines。2000年根據(jù)回顧結(jié)果修訂。2002年世界胃腸病學(xué)協(xié)會(huì)修訂。2002年國(guó)際胃腸病學(xué)協(xié)會(huì)出版急性胰腺炎手術(shù)治療guidelines。2005年UKBSG循證回顧，修訂急性胰腺炎guidelines，預(yù)計(jì)5年內(nèi)再修訂。第十三頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日流行病學(xué)在UK，AP發(fā)病率上升，150升至240/百萬。在蘇格蘭和英格蘭南部更明顯。第十四頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日嚴(yán)重度定義1993年Atlanta標(biāo)準(zhǔn)（APACHEⅡ≥8分并出現(xiàn)器官功能不全）目前廣泛應(yīng)用。Santorini會(huì)議：CT鑒別胰腺假性囊腫和胰周積液。超聲和MR可明確積液存在。2002年Glasgow修訂：器官功能不全持續(xù)48h不緩解，死亡率超過50%；器官功能不全48h內(nèi)逆轉(zhuǎn)，死亡率為0。第十五頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日建議—嚴(yán)重度定義使用Atlanta標(biāo)準(zhǔn)。第1周內(nèi)出現(xiàn)器官功能不全如48h內(nèi)逆轉(zhuǎn)不能定義為SAP。（gradeB）第十六頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日特發(fā)性急性胰腺炎膽石癥50%，酗酒20%~25%，其他不明原因定義為“特發(fā)性”。進(jìn)一步排查：超聲：2次以上排除膽石EUS：膽石、微結(jié)石MRCP：膽石、解剖異常如胰腺分裂膽汁取樣分析：微結(jié)石括約肌測(cè)壓：SOD空腹血脂血清鈣早期或恢復(fù)期血清病毒（腮腺炎、克薩奇等）抗體滴度排除腫瘤和慢性胰腺炎第十七頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日第十八頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日建議—特發(fā)性急性胰腺炎急性胰腺炎80%以上有明確的病因，20%為特發(fā)。（gradeB）第十九頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日AP診斷必要：癥狀（腹痛、嘔吐）+生化檢查（血清胰酶升高）淀粉酶升高峰值：3~4d。不能認(rèn)為3~4倍才能確診（與起病時(shí)間有關(guān)）。脂肪酶半衰期較淀粉酶長(zhǎng)，特異性和敏感性更高。腹部平片意義不大。胰腺超聲提示胰腺水腫，僅25%~50%顯影。排除膽囊結(jié)石、膽管擴(kuò)大及腹主動(dòng)脈瘤。CT有時(shí)有助于判斷。尤其生化檢查不支持、腹痛加重排除穿孔和腸壞死等。第二十頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日建議—AP診斷脂肪酶比淀粉酶更有特異性。（gradeA）診斷可疑時(shí)，超聲意義不大，胰腺增強(qiáng)CT有助于診斷。（gradeC）第二十一頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日預(yù)測(cè)嚴(yán)重度第二十二頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日CT在AP診療中的作用—早期檢查早期不主張CT檢查，造影劑可增加腎臟負(fù)擔(dān)。胰腺壞死一般在出現(xiàn)癥狀4d后，早期不能準(zhǔn)確評(píng)估。第一周內(nèi)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，出現(xiàn)胰腺壞死即使無CT結(jié)果也不影響治療。第二十三頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日Balthazar等：CT嚴(yán)重度指數(shù)分級(jí)第二十四頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日CT在AP診療中的作用出現(xiàn)胰腺壞死預(yù)后差，胰頭部壞死更差。腹腔積液或胰周大量積液預(yù)后亦差。CT檢查時(shí)機(jī)：持續(xù)器官功能不全不緩解、出現(xiàn)新的器官功能不全、持續(xù)腹痛或sepsis癥狀需胰腺增強(qiáng)CT檢查。入院1w后需行CT檢查。第二十五頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日建議—CT檢查持續(xù)器官功能不全不緩解、sepsis癥狀或入院6~10d內(nèi)病情惡化需CT檢查。（gradeB）第二十六頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日CT檢查技術(shù)要求多排或螺旋CT口服或經(jīng)鼻胃管注入500ml造影劑增強(qiáng)：靜脈注射造影劑（3ml/s）動(dòng)脈相：40s后開始薄層（≤5mm）掃描，1/3或>3cm胰腺不顯影提示胰腺壞死。靜脈相：60s后，胰周靜脈顯影第二十七頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日CT隨訪輕癥胰腺炎或CT嚴(yán)重度指數(shù)0~2，僅在病情惡化、可能出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)復(fù)查。CT嚴(yán)重度指數(shù)3~10，病情惡化建議復(fù)查。如出院前存在無癥狀的并發(fā)癥（如胰腺假性囊腫、假動(dòng)脈瘤）需復(fù)查。第二十八頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日初步處理和預(yù)防并發(fā)癥足量液體復(fù)蘇（靜脈補(bǔ)晶體和膠體液），預(yù)防全身并發(fā)癥。保證尿量>0.5ml/kg.h，重癥病例根據(jù)CVP調(diào)整輸液速度。給氧，保證SaO2>95%。第二十九頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日特殊藥物治療沒有有效的藥物。大量隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn)：以前認(rèn)為有效的藥物如蛋白酶抑制劑、抑制分泌藥物（如Octreotide）、抗炎癥因子藥物效果不滿意。第三十頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日預(yù)防性抗生素應(yīng)用壞死感染是最嚴(yán)重的局部并發(fā)癥，死亡率高達(dá)40%。關(guān)于預(yù)防性應(yīng)用抗生素的研究目前沒有定論：各研究應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)、藥物種類和時(shí)間均不同。樣本量小、死亡率無統(tǒng)計(jì)。近期Cochranereview進(jìn)行Meta-analysis：結(jié)果不可靠，需進(jìn)一步大樣本雙盲RCT研究。第三十一頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日2004年德國(guó)雙盲對(duì)比研究：環(huán)丙沙星+甲硝唑VS安慰劑，76/114例壞死結(jié)果：1.壞死感染、全身并發(fā)癥、死亡率統(tǒng)計(jì)學(xué)無差異。

2.感染、多器官功能不全、sepsis、SIRS：28%VS46%

*IsenmannR,RunziM,KronM,etal.Prophylacticantibiotictreatmentinpatientswithpredictedsevereacutepancreatitis:aplacebo-controlled,double-blindtrial.Gastroenterology2004;126:997–1004.預(yù)防性抗生素應(yīng)用第三十二頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日抗生素對(duì)預(yù)防局限性壞死感染可能無效。胰腺壞死面積小于30%時(shí)，壞死感染或胰周感染可能性小。CT證實(shí)壞死面積超過30%應(yīng)使用抗生素。預(yù)防性應(yīng)用抗生素時(shí)間7~14d，盡量依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果。第三十三頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日建議—預(yù)防性應(yīng)用抗生素預(yù)防性應(yīng)用抗生素預(yù)防胰腺壞死感染尚無證據(jù)支持。認(rèn)為有效和無效均存在。目前尚無一致意見。即使應(yīng)用，不超過14d。（gradeB）需進(jìn)一步研究。第三十四頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日選擇性腸道凈化尚無大量RCT（隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)）證實(shí)選擇性腸道凈化的療效。目前不推薦使用。第三十五頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)支持在以前的UK指南中未提及。Santorini會(huì)議意見和世界胃腸病協(xié)會(huì)指南中評(píng)價(jià)5項(xiàng)關(guān)于AP腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的安全性問題：輕癥胰腺炎腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無益，不必禁食；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可預(yù)防并發(fā)癥，提供長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)：保護(hù)腸道粘膜屏障功能、減少炎癥反應(yīng)刺激、避免腸外營(yíng)養(yǎng)感染并發(fā)癥、廉價(jià)、縮短恢復(fù)時(shí)間。腸梗阻病人超過5天不緩解，禁用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。建議用鼻腸管，不用鼻胃管（80%出現(xiàn)反流，誤吸）第三十六頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日建議—腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是否所有重癥急性胰腺炎需用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，尚無定論。如需營(yíng)養(yǎng)支持，病人能耐受，首選腸內(nèi)途徑。（gradeA）80%病例鼻胃途徑有效。（gradeB）第三十七頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日膽源性胰腺炎治療內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)建議重癥AP或合并膽管炎、黃疸、膽總管擴(kuò)張72h內(nèi)急診ERCP，發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石與否均行括約肌切開（gradeBandC），如發(fā)現(xiàn)結(jié)石，取石解除膽管梗阻。（gradeA）第三十八頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日膽囊切除術(shù)膽囊結(jié)石發(fā)作輕癥胰腺炎需行膽囊切除術(shù)（開腹或LC），預(yù)防再發(fā)胰腺炎。術(shù)中膽管造影。不能耐受手術(shù)行括約肌切開。重癥AP不能急診手術(shù)，糾正器官功能不全再手術(shù)。第三十九頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日重癥監(jiān)護(hù)