股骨粗隆間骨折

股骨粗隆間骨折第一頁，共六十三頁，2022年，8月28日

粗隆間骨折是指股骨頸基底至小轉子水平以上部位的骨折。

第二頁，共六十三頁，2022年，8月28日第三頁，共六十三頁，2022年，8月28日

轉子間骨折的發(fā)病率與種族、性別、地區(qū)有關，20世紀80年代美國資料顯示女性為63/（10萬·年），男性為34/（10萬·年）?！跻噼?，骨與關節(jié)損傷(第四版)，2007；1179老年人常見損傷，患者平均年齡70歲，比股骨頸骨折患者高5~6歲。由于轉子間血運豐富，不愈合發(fā)生少，但甚易發(fā)生髖內(nèi)翻，高齡患者長期臥床引起并發(fā)癥較多，病死率為15%~20%。

——胥少汀，實用骨科學（第三版）2005;708第四頁，共六十三頁，2022年，8月28日AO臨床資料統(tǒng)計結果股骨近端骨折發(fā)生率為1.2~2.0‰；股骨近端骨折中：轉子間骨折35.7%(31-A1/A2)轉子間反向骨折7.3%（31-A3）轉子下骨折3.2%第五頁，共六十三頁，2022年，8月28日第六頁，共六十三頁，2022年，8月28日

股骨頸的長軸與股骨干縱軸之間形成的角度稱為頸干角，又稱內(nèi)傾角。正常值在110—140°之間，男性平均為132°，女性平均為127°。頸干角隨年齡的增大而減小，兒童的頸干角大于成年人，兒童平均為151°。頸干角大于正常值為髖外翻，小于正常值為髖內(nèi)翻。第七頁，共六十三頁，2022年，8月28日

人體股骨頸的中軸線與股骨內(nèi)外髁中點間的連線形成的夾角即為前傾角，又稱扭轉角，正常范圍在12°-15°之間第八頁，共六十三頁，2022年，8月28日股骨距：位于小轉子深部股骨頸、體連接部的內(nèi)后方的致密骨板，是股骨體后內(nèi)側皮質向松質內(nèi)的延伸。是股骨上端偏心性受載的著力點。初級（主要）壓力骨小梁組初級（主要）張力骨小梁組次級（次要）壓力骨小梁組次級（次要）張力骨小梁組大轉子骨小梁組ward三角股骨距第九頁，共六十三頁，2022年，8月28日外側壁概念股骨外側肌嵴以遠的股骨近端外側皮質是滑動加壓螺釘進入股骨頭的部位，是影響穩(wěn)定的重要因素由以前認識的4部分，增加到5部分：①股骨頭頸骨塊②股骨干③大粗隆④小粗隆（后內(nèi)側骨塊）⑤外側壁第十頁，共六十三頁，2022年，8月28日年輕患者骨折多由高能量損傷所致，如交通傷、墜落傷。老年人骨質疏松，多為生活傷，如床上滑落或行走跌倒引起。直接暴力：大轉子部位受到直接撞擊，如跌倒時身體側方著力倒地，或高能量損傷硬物體直接作用于髖部。間接暴力：身體扭轉，髖部受到內(nèi)翻和向前成角的應力作用，小轉子為支點，受到強烈擠壓同時抑或有髂腰肌牽拉作用，形成蝶形骨塊，大轉子因受臀中肌的強烈牽拉亦可形成分離骨塊。第十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日骨折分型的目的在于判斷傷情、估計預后并指導治療Evans分型I型為順轉子間型其中Ⅰ型1度和Ⅰ型2度屬于穩(wěn)定型，Ⅰ型3度、Ⅰ型4度和Ⅱ型屬于不穩(wěn)定型。Evans認為穩(wěn)定性的關鍵在于后內(nèi)側骨皮質的連續(xù)性是否存在或復位后能否恢復?！蜑榉崔D子間型，由于內(nèi)收肌的作用，骨折遠端向內(nèi)側移位。

第十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日第十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日Evans-Jensen分型Jensen對于Evans分型進行了改進，基于大小轉子是否受累及復位后骨折是否穩(wěn)定而分為五型。與Evans比去除了反轉子間型，將失去后外側及內(nèi)側支持的骨折類型（大、小轉子和股骨距骨折）定義為不穩(wěn)定骨折。Ⅰ型：2骨折片段，骨折無移位。Ⅱ型：2骨折片段，骨折有移位。Ⅲ型：3骨折片段，因為移位的大轉子片段而缺乏后外側支持。Ⅳ型：3骨折片段，由于小轉子或股骨矩骨折缺乏內(nèi)側支持。Ⅴ型：3骨折片段，缺乏內(nèi)側和外側的支持，為Ⅲ型和Ⅳ型的結合。第十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日Jensen研究發(fā)現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ型骨折94％復位后穩(wěn)定；Ⅲ型骨折33％復位后穩(wěn)定；Ⅳ型骨折21％復位后穩(wěn)定；Ⅴ型骨折8％復位后穩(wěn)定。Jensen指出大小轉子的粉碎程度與復位后骨折的穩(wěn)定性成反比。Jensen等在Evans分型的基礎上改良，應用更廣，研究表明，Jensen等改良的Evans分型為判斷復位后的穩(wěn)定性和骨折再次移位的風險提供了最為可靠的預測。——JensenJS，MichaelsenM.TrochantericfemoralfracturetreatedwithMclaughlinosteosynthesis［J］.ActaOrthopScand，1975，46(5)：795803.JensenJS.Classificationoftrochantericfracture［J］.ActaOrthopScand，1980，51(5)：803810.第十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日AO分型

A1型：經(jīng)轉子的簡單兩部分骨折，內(nèi)側骨皮質仍有良好的支撐，外側骨皮質保持完好。1、沿轉子間線；2、通過大轉子；3、通過小轉子。

A2型：經(jīng)轉子的粉碎骨折，內(nèi)側皮質在》2個平面上骨折，但外側骨皮質保持完好。1、有一內(nèi)側骨折塊；2、有數(shù)塊內(nèi)側骨折塊；3、在小轉子下延伸超過1cm。

A3型：反轉子間骨折，外側皮質也有骨折。1、斜形；2、橫形；3、粉碎。

通常A1.1到A2.1被認為是穩(wěn)定，

A2.2到A3.3被認為是不穩(wěn)定。

AO分型便于進行統(tǒng)計學分析。既對于股骨轉子間骨折具有形態(tài)學描述，又可對于預后作出判斷。同時在內(nèi)固定物的選擇方面也可出建議。

第十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)1、外傷史；2、腫脹、瘀斑、疼痛、活動功能障礙；外旋短縮畸形、腫脹、壓痛及叩擊痛、骨擦音/感；3、X光片可了解骨折的分型。與股骨頸骨折相似，鑒別診斷：1、囊外骨折，沒有關節(jié)囊制約，外旋短縮畸形比股骨頸骨折更明顯；2、局部血腫相對嚴重，可有較廣泛的皮下淤血。3、壓痛點。第十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日治療方法一、非手術治療（牽引治療）二、手術治療（內(nèi)固定、人工關節(jié)置換）第十八頁，共六十三頁，2022年，8月28日非手術治療非手術治療基本已被放棄。僅步行障礙、疼痛不大和預期壽較短的患者采用非手術治療，且需要特別加強護理。在20世紀60年代，horowitz報到轉子間骨折采用牽引治療病死率達34.6%，而采用內(nèi)固定治療病死率僅為17.5%。

——坎貝爾骨科手術學-11版2009.12(第3卷)2538對穩(wěn)定或不穩(wěn)定性骨折應分別牽引至8-12周。另有一種觀點認為對于已無行走可能的病人，一旦耐受可以不顧及骨折位置及愈合情況就早期開始活動，以減少臥床并發(fā)癥的發(fā)生。第十九頁，共六十三頁，2022年，8月28日手術治療手術治療的目的為骨折復位、可靠固定、盡可能早地使患者離床活動，減少因長期臥床帶來的各種并發(fā)癥。手術方式：簡單固定類：包括外固定架、多根空心螺絲釘?shù)取Ｋ柰忉敯逑到y(tǒng)：Jewett釘板、DHS、DCS、解剖型鎖定鋼板等。髓內(nèi)固定系統(tǒng)：Gamma釘、PFN、PFNA等。人工關節(jié)置換。第二十頁，共六十三頁，2022年，8月28日治療方法影響內(nèi)固定效果的因素：

1、骨質量

2、骨折類型

3、固定方法選擇

4、復位情況及內(nèi)置物的植入位置

5、老年人術后康復階段的依從性第二十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日治療方法復位（切開/閉合）復位標準：前后位X線可見到內(nèi)側皮質骨接觸良好，側位X線顯示后側皮質接觸良好。觀點:小粗隆骨塊的處理：粗隆間骨折的穩(wěn)定程度同后內(nèi)側骨皮質狀態(tài)、小粗隆是否完整有很大關系。術中為獲小粗隆骨折塊復位固定，多需要較大范圍顯露；此外許多小粗隆骨塊本身即為粉碎性、或存在隱裂，勉強拉力釘固定也難獲后內(nèi)側的可靠支持，如選用髓內(nèi)器材，再用其他手段固定小粗隆骨塊也有一定難度，同時增加手術創(chuàng)傷。如果主要骨折段復位滿意、固定物置放達到要求、術后8-10周內(nèi)嚴格指導功能鍛煉，多數(shù)可達良好愈合，并非強求將小粗隆骨塊復位固定。第二十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日治療方法內(nèi)置物的植入位置選擇股骨頭頸骨質量最好的部位進行內(nèi)固定至為重要內(nèi)固定物應該位于股骨頭頸的中央或稍偏下方股骨頭頸的前上方為骨質最差的部位第二十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日內(nèi)置物的植入位置股骨頭頸中央或稍偏下方避免置于后上方第二十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日Baumgaertner提出TAD（Tip-ApexDistance）即尖頂距，是內(nèi)固定物穩(wěn)定性的一個重要指標。正側位X片上拉力螺釘尖至股骨頭-頸中軸線與股骨頭關節(jié)面交點的距離經(jīng)校正放大率后，兩數(shù)值之和。——BaumgaertnerMR,CurtinSL,LindskogDM,KeggiJM.Thevalueofthetip-apexdistanceinpredictingfailureoffixationofperitrochantericfracturesofthehip.JBoneJointSurgAm.1995;77:1059.

第二十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日尖頂距（TAD）計算公式：

1、沒有校正X線放大率時：TAD=(Xap×Dtrue／Dap)+(Xlat×Dtrue／Dlat)

公式中Xap指在正位X線上所測的從拉力螺釘尖到股骨頭頂點的距離；Dtrue指拉力螺釘本身的直徑（多家公司的拉力螺釘直徑均為8mm）；Dap指正位X線片上所測拉力螺釘直徑；Dtrue／Dap即正位X線上需校正的放大倍數(shù)；Xlat在側位X線片上所測的從拉力螺釘尖到股骨頭頂點的距離；Dlat指在側位X線上所測的拉力螺釘直徑；Dtrue／Dlat即側位X線片上需校正的放大倍數(shù)。

第二十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日螺釘脫落的概率和TAD值呈正比。當平均TAD值從25mm降低至20mm時，螺釘脫落引起的固定失敗率從8%降低到0。研究者鼓勵在術中常規(guī)測量TAD值，如果導針位置表明TAD值大于25mm，他們建議重新復位并重新植入導針。第二十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日治療方法？第二十八頁，共六十三頁，2022年，8月28日簡單固定類：包括外固定架、多根空心螺絲釘（空心釘）等。此類固定的優(yōu)點是創(chuàng)傷小，費用較低。采用外固定架的缺點是固定強度有限，可用于穩(wěn)定性骨折，如EvansⅠa、Ⅰb，患者帶架期間活動不方便，影響生活質量，需要針道護理，有一定的針道感染率。采用空心釘治療（3枚6.4mm空心螺釘），只適用于高齡、身體狀態(tài)差，難以耐受麻醉或較長時間手術從操作者。此法的固定強度較低。第二十九頁，共六十三頁，2022年，8月28日髓外釘板系統(tǒng)：Jewett釘板、DHS、DCS、PCCP、解剖型鎖定板等。

典型代表為Jewett釘板及動力加壓螺釘、解剖型鎖定板。第三十頁，共六十三頁，2022年，8月28日Jewett釘板鋼板與釘結合一起，有固定頸干角（90°~135°），此固定釘及板一體，抗彎強度大。不足：a.當股骨內(nèi)側皮質粉碎不穩(wěn)定時，應力集中于釘板結合部，長時間疲勞易發(fā)生鋼板折彎或折斷；b.骨折愈合中，骨折端嵌插時，因無靜力或動力加壓作用，釘尖穿破股骨頭，或者松動，髖內(nèi)翻；c.因頸干角固定，操作上有一定困難70年代之前風靡一時，DHS出現(xiàn)后退出歷史舞臺第三十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日動力加壓螺釘動力加壓螺釘主要指以Richard釘為代表的加壓髖螺釘，它是Pohl于1951年設計，由Schumpelik于1955年開始應用，1970年起在世界范圍普遍開展。該釘具有加壓和滑動雙重功能，允許近端粉碎骨折塊壓縮，使骨折端自動靠攏得到穩(wěn)定，可早期活動和負重，后經(jīng)AO/ASIF系統(tǒng)改進稱之為動力髖螺釘(DHS)。第三十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日DHS

DynamicHipScrew

動力髖螺釘

以一根粗大寬螺紋的拉力螺釘與套管鋼板及加壓螺釘連接。拉力螺釘?shù)慕藶榇致菁y，遠端有滑動槽，側鋼板改為帶套筒鋼板，粗螺釘可在套筒上滑動。在復位及骨折愈合過程中可使兩骨折端靠攏，產(chǎn)生靜力加壓作用。對于順轉子間骨折線骨折可獲得動力加壓作用，當局部肌肉收縮或下肢負重時，釘遠端可在套筒的滑動槽內(nèi)后退，使骨折斷端之間出現(xiàn)壓應力，有利于促進骨折愈合。第三十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日DHS主要特點為：(1)螺釘在股骨頭內(nèi)固定作用強，即使在骨質疏松的情況下亦能有效固定；(2)套簡內(nèi)滑行機制可避免釘端穿透股骨頭或髖臼，負重的壓力可直接傳導至骨，而非內(nèi)固定物；(3)保持骨折端復位并嵌緊，減少不愈合。第三十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日DHS缺點：（1）存在相對不穩(wěn)定，抗旋轉能力弱；（2）用于骨質疏松患者有一定螺釘切除率，尤其是當拉力螺釘位置偏上時；（3）因鋼板位于負重力線外側，固定力臂較大，不適用于逆轉子骨折。因為主釘能滑動，故外側壁要完整。（4）張力側髓外固定，要求內(nèi)側壓力側有支撐另外，由于此類器材不分左右側，而股骨頸存在前傾角，容易出現(xiàn)鋼板前緣貼附不佳，在使用較長鋼板時更為突出。第三十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日DCS

Dynamiccondylarscrew動力髁螺釘?shù)谌?，共六十三頁?022年，8月28日DCSDCS倒打主釘位置上移，可視為重建了外側壁，能達到堅強固定，適用于各種粉碎性不穩(wěn)定轉子間和轉子下骨折的一種良好的手術方法。優(yōu)點：1、動力加壓拉力螺釘與鋼板呈近直角，符合髖部的生物力學要求。負重時負重力首先加于鋼板的短臂，然后在分散到各螺釘上，應力分散，固定牢固。2、骨折處螺釘數(shù)量稍多，增加了牢固性，骨折區(qū)可橋接固定，從而降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。相比其他內(nèi)固定物，優(yōu)點不多，臨床文獻報道較少。第三十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日DCS和95度切割鋼板治療反轉子骨折第三十八頁，共六十三頁，2022年，8月28日解剖型鎖定板第三十九頁，共六十三頁，2022年，8月28日解剖型鎖定板解剖性LCP用于轉子間骨折有擴大趨勢。文獻報道較少，效果不確切。相對于DHS及DCS，LCP同屬髓外固定，但沒有滑動加壓作用，故不具優(yōu)勢。相對于倒打LISS，LCP沒有MIPO植入且沒有利用橋接原理。作為一個牢固的內(nèi)固定物，在巨大負荷下，可能會出現(xiàn)股骨頭松動或鋼板斷裂。第四十頁，共六十三頁，2022年，8月28日髓內(nèi)固定系統(tǒng)：

Gamma釘、PFN、PFNA等。

第四十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日髓內(nèi)固定系統(tǒng)對于穩(wěn)定骨折，髓內(nèi)固定相對于DHS沒有優(yōu)勢，術中髓內(nèi)器械相關并發(fā)癥如股骨上端外側及股骨干骨折，限制了髓內(nèi)器械的應用。對于不穩(wěn)定骨折，髓內(nèi)固定的力學性能更好，力臂更短，術后器械相關并發(fā)癥如股骨頭切割、髖內(nèi)翻、短縮和內(nèi)固定物松動斷裂概率更低。第四十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日Gamma釘Gamma釘形如γ，由三部分組成，近端頭頸加壓螺釘，彎曲10°短髓內(nèi)釘及遠端兩枚鎖定釘。近端粗螺釘插入股骨頭頸處，并帶滑動槽，與γ形髓針成130°角鎖死在髓針近端孔，并可隨意回縮加壓。第四十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日PFN

ProximalFemoralNail股骨近端髓內(nèi)釘尾帽近端直徑17mm6.5mm自攻型髖螺釘11mm自攻型股骨頸螺釘頸干角125°/130°/135°解剖型外翻6°成角遠端靜態(tài)交鎖孔遠端動態(tài)交鎖孔可屈性遠端設計第四十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日PFN手術切口小，且遠離骨折線，不破壞骨折周圍血運，術中損傷小，出血少，PFN的構造允許患者術后早期功能練習，在臨床骨科醫(yī)師指導下逐步負重，促進骨折愈合及關節(jié)功能恢復。第四十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日PFN“Z”字效應：兩螺釘承受的負荷不同，一枚承受張力負荷，另一枚承受壓力負荷，當一枚螺釘退出時，另一枚就可能會進一步穿透股骨頭第四十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日PFN適應癥：適用于各種類型的股骨轉子間骨折(AO分型A1、A2、A3)和高位轉子下骨折。但不能用于股骨頭和頸的骨折。另外，以下幾種情況不宜選用PFN作為內(nèi)固定物：①牽引閉合復位不佳，特別是前傾角復位不理想；②骨髓腔比較窄、漏斗狀髓腔或股骨前彎較大者；③縱行骨折線位于髓內(nèi)釘?shù)娜朦c處，插入髓內(nèi)釘易使骨折分離。第四十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日PFNAproximalfemoralnailanti-rotationblade

股骨近端螺旋刀片抗旋髓內(nèi)釘

是新改進的PFN（股骨近端髓內(nèi)釘）系統(tǒng)，一方面繼承了原PFN的優(yōu)點，生物力學特點相同，另一方面在具體設計上有所創(chuàng)新，令固定更有效、操作更簡單.第四十八頁，共六十三頁，2022年，8月28日PFNA主釘長度有四種型號：標準型240mm短型200mm超短型170mm加長型300mm

340mm

380mm

420mm第四十九頁，共六十三頁，2022年，8月28日PFNA主釘改進：①主釘設計為空心，置入方便。PFN的主釘為實心，入釘點定位需準確，如果入釘點位置不佳，常導致主釘偏離髓腔中心或骨折移位，致插入困難，因此，PFNA操作更簡單，創(chuàng)傷更小，符合微創(chuàng)原則。②主釘有盡可能長的尖端和凹槽設計，可使插入更方便并避免局部應力的集中，減少出現(xiàn)斷釘及釘尾處再骨折的發(fā)生率。第五十頁，共六十三頁，2022年，8月28日PFNA螺旋刀片同時具有抗旋轉和成角穩(wěn)定。刀片具有寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑(4．5～9mm)，確保最大程度的骨質填壓以及理想的錨合力，打入刀片時可明顯感覺到填壓的過程，增強錨合力。生物力學實驗證明可提高抗切出能力。與PFN兩枚螺釘比，更適用于股骨頸細的患者。第五十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日粉紅色為適應范圍PFNA適應癥：適用于幾乎所有的轉子間骨折，特別適合于不穩(wěn)定型骨折（如反轉子間骨折）及合并骨質疏松者。PFNA：經(jīng)轉子骨折（31-A1和31-A2）反轉子間骨折（31-A3）股骨頸基底部骨折高位轉子下骨折加長型PFNA：低位轉子下骨折轉子部合并股骨干骨折病理性骨折仍有一定的并發(fā)癥發(fā)生率，如股骨頭穿出，因而無法完全取代其他內(nèi)固定。第五十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日PFNA第五十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日人工關節(jié)置換

重度骨質疏松并骨折粉碎、移位嚴重的極高齡患者可考慮一期行人工假體置換，是最直接快速有效的治療手段。但在運動能力低，要求不高，而且預期壽命不長的高齡患者中，顯得意義不大。人工假體置換對個別骨折不愈合、內(nèi)固定失敗及病理性骨折的病人是一種有效的可選擇的方法。第五十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日人工關節(jié)置換比較明確需要置換假體的指征應當是：1、患側髖關節(jié)既往存在有癥狀的病變，如股骨頭壞死；2、骨折呈嚴重粉碎性、閉合復位困難，骨質嚴重疏松、內(nèi)固定難以保證質量者；3、內(nèi)固定失敗需要翻修的。第五十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日手術時機有關術前等待對死亡率影響的文獻報道和觀點尚有分歧。大多數(shù)老年患者常有多種內(nèi)科疾病，術前花費12-24h進行內(nèi)科疾病的診治較好，并受廣泛支持，但術前延誤時間不能太久。第五十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日并發(fā)癥肺炎褥瘡尿路感染深靜脈血栓肺栓塞精神錯亂、譫妄髖內(nèi)翻內(nèi)固定物失效第五十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日外側壁破裂的后果第五十八頁，共六十三頁，2022年，8月28日隱性失血手術創(chuàng)傷較小對機體干擾很少但患者術后的恢復不如醫(yī)師預期的順利。術后大腿腫脹明顯，病人血色素下降明顯，往往有嚴重的貧血，延誤患者的康復過程，增加了并發(fā)癥的發(fā)生，譫妄第五十九頁，共六十三頁，2022年，8月28日隱性失血1983年Gross，首次提出了使用平均Hct計算循環(huán)血量的線性方程公式(1)：總血紅細胞丟失量（Totalredbloodcellvolumeloss）=術前血容量（Patientbloodvolume，PBV）×(術前Hct-術后Hct)公式(2)：術前血容量PBV可以通過Nadler等[5]方法計算：

PBV=k1×h3+k2×W+k3

（其中h為身高，單位為m；W為體重，單位為Kg）。k為常數(shù)，男性k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女性k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833。公式(3)：理論失血總量=公式(4)：圍手術期實際失血量＝隱性失血量＋顯性失血量＝根據(jù)手術前后Hct變化計算的理論失血總量＋輸血量。GrossJB