勝利油建火災(zāi)事故

勝利油建火災(zāi)事故第一頁，共三十五頁，2022年，8月28日2014年12月23日9:30-12:30，集團公司在勝利油建召開了“10.31”事故現(xiàn)場視頻會，會上中石化石油建設(shè)公司副總經(jīng)理王健通報了“10.31”火災(zāi)爆炸事故經(jīng)過，勝利油建分公司總經(jīng)理葉曉東做了檢查，集團公司安監(jiān)局副局長彭國生、工程公司副總經(jīng)理宗鐵，集團公司安監(jiān)局局長蔣振贏分別做了重要講話。會后，工程公司總經(jīng)理朱平、中原工程公司黨委書記杜廣義在視頻會上分別做了重要講話，井下特種作業(yè)公司于今天上午召開會議進行了傳達。按照集團公司、工程公司要求，現(xiàn)將會議有關(guān)精神傳達如下：第二頁，共三十五頁，2022年，8月28日一、“10.31”火災(zāi)爆炸事故經(jīng)過1、事情經(jīng)過及損失：2014年10月31日10：05，中石化勝利油建工程有限公司承包的中石油唐山冀東石油建設(shè)工程有限公司南唐天然氣管道遷改項目施工現(xiàn)場，分包商（江西新余陸海管道技術(shù)設(shè)備有限責(zé)任公司）在天然氣管道帶壓封堵作業(yè)（下塞餅作業(yè)）過程中，發(fā)生一起火災(zāi)爆炸事故，共造成2人死亡，5人受傷（其中1人重傷）。造成直接經(jīng)濟損失約260萬元。第三頁，共三十五頁，2022年，8月28日8:00左右，新余陸海公司方杰等4人進入施工現(xiàn)場。準備吊車、拆除封堵器，在操作坑外組裝塞餅，并吊裝至夾板閥上，安裝8條螺栓，整個過程約2小時。10:00左右，方杰、張華勇、張生根在管溝內(nèi)做下塞堵作業(yè)。方杰指揮作業(yè)并負責(zé)氣相平衡，張生根準備開夾板閥，張華勇在管道上準備操作下塞堵作業(yè)。10:05，方杰指揮張生根開啟夾板閥，在開啟4圈左右時，下塞堵器結(jié)合箱發(fā)生爆炸，隨后引發(fā)火災(zāi)。事故造成張華勇、張生根等2人當(dāng)場死亡（其中1人燒死，1人被蹦出的筒體打擊致死），另有5人受傷（其中1人為重傷）。

第四頁，共三十五頁，2022年，8月28日第五頁，共三十五頁，2022年，8月28日第六頁，共三十五頁，2022年，8月28日下塞堵器連接箱筒體著火點第七頁，共三十五頁，2022年，8月28日下塞堵器上蓋組件

塞餅及切割管塞餅及切割管第八頁，共三十五頁，2022年，8月28日2、事故直接原因：

1）現(xiàn)場操作人員違章操作，未按施工方案對下塞堵器結(jié)合箱內(nèi)進行氮氣置換，也沒有采用內(nèi)平衡對結(jié)合箱（常壓）與天然氣管道（0.7MPa）進行氣相壓力平衡，而是采用瓶裝氧氣進行壓力平衡。隨后，開啟夾板閥，導(dǎo)致管道內(nèi)天然氣在壓差作用下高速噴入下塞堵器結(jié)合箱，并與結(jié)合箱內(nèi)氧氣混合，形成混合氣體，達到爆炸極限，遇點火源在結(jié)合箱內(nèi)發(fā)生劇烈爆炸。瞬間的爆炸沖擊將下塞堵器結(jié)合箱破壞、下塞堵器結(jié)合箱與夾板閥的8條緊固螺栓拔斷，管道內(nèi)天然氣噴出，引發(fā)火災(zāi)。這是造成此次事故的主要原因。

2）承壓裝置（下塞堵器結(jié)合箱）出廠未進行試壓；

3）承壓裝置（下塞堵器結(jié)合箱）現(xiàn)場安裝不合格，應(yīng)安裝24條螺絲，卻只安裝了8條；第九頁，共三十五頁，2022年，8月28日3、間接原因：對建設(shè)項目進行違規(guī)分包，違紀將帶壓封堵連頭作業(yè)交由本單位職工組織施工；勝利油建隊伍管理混亂及項目、分包商管理失控；勝利油建“4.28”事故后未認真吸取事故教訓(xùn)，導(dǎo)致半年后又發(fā)生“10.31”事故；重大風(fēng)險作業(yè)監(jiān)督管理不到位；

4、事故處理：事故共處理了24人，開除一人，其他人員從記過-留用察看等處分，處理人員包括現(xiàn)場人員直至石油工程建設(shè)公司有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)；第十頁，共三十五頁，2022年，8月28日二、傳達各級領(lǐng)導(dǎo)的重要講話（一）中石化石油建設(shè)公司副總經(jīng)理王健的講話主要精神：王健首先對事故經(jīng)過及處理進行了通報，并提出了幾點工作要求：“10.31”事故的再次發(fā)生，使我們非常震驚，令人揪心，令人寢食難安，反映出勝利油建從管理層到執(zhí)行層沒有深入汲取“4.28”血的事故教訓(xùn)、沒有對事故進行深刻的反思，反映出從管理層到執(zhí)行層在安全責(zé)任上的嚴重缺失、在安全管理上屢踩紅線和屢越“雷池”；事故發(fā)生在勝利油建，我也請問今天參會的各單位主要領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)部門負責(zé)人，在你們單位制度執(zhí)行是否落地生根？是否存在喊得響、抓的少？是否做到安全檢查全覆蓋？特別是在當(dāng)前完成生產(chǎn)經(jīng)營任務(wù)壓力大的情況下，是否做到安全工作嚴防死守？第十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日當(dāng)前，安全生產(chǎn)形勢非常嚴峻，非法違法、違規(guī)違章行為屢禁不止，主要存在兩個原因，一是領(lǐng)導(dǎo)不重視；二是處罰太輕，違規(guī)違章成本低。在目前生產(chǎn)經(jīng)營任務(wù)非常繁重的情況下，我們更要時刻保持清醒的頭腦，牢記安全生產(chǎn)是人命關(guān)天的大事，進一步強化“紅線”意識，深刻認清安全生產(chǎn)的極端重要性，認清形勢的嚴峻性，認清存在的差距和不足，牢固樹立安全發(fā)展的理念，把安全環(huán)保工作擺在更加突出的位置，以更高標準、更嚴格要求，采取更堅決有力措施，確保萬無一失。按照“轉(zhuǎn)變觀念、明確責(zé)任、深化管理、強化培訓(xùn)、嚴格督查”的工作思路，既要修訂完善制度，制度的層層衰減問題不容忽視。第十二頁，共三十五頁，2022年，8月28日（二）石油工程公司副總經(jīng)理宗鐵的講話主要精神：勝利油建“10.31”事故是“4.28”事故之后，又一起因違法分包、層層轉(zhuǎn)包、項目管理失控、隊伍管理混亂、現(xiàn)場監(jiān)管缺失導(dǎo)致的惡性事故。暴露了勝利油建沒有認真吸取“4.28”事故教訓(xùn)，沒有深入落實整改措施，得過且過，麻木不仁的思想到了令人震驚的程度。提出三點意見：第十三頁，共三十五頁，2022年，8月28日（1）加強項目分包和分包商管理，堅決杜絕分包商安全事故。首先是加強工程項目的分包管理。此次發(fā)生事故的南唐改線工程項目該分公司就把主要工作量全都包出去了。我們的企業(yè)就是在違法經(jīng)營、違法施工。其次是加強分包商管理。在分包商管理方面，重點抓好市場準入、開工許可、過程控制和竣工驗收“四大關(guān)口”。

我們單位工具隊已經(jīng)建立了承包商全套資料，其他隊涉及到承包商時可以取經(jīng)學(xué)習(xí)。第十四頁，共三十五頁，2022年，8月28日（2）加強隊伍管理，提高制度和措施落實力度。近兩年勝利油建發(fā)生的幾起事故，從表象看是分包商管理的問題，從深層次分析，實際上是隊伍管理存在問題：

A、隊伍管理松懈，有令不行、有禁不止；

B、員工管理混亂；

C、內(nèi)部上下層級間也一樣存在“以包代管”、“包而不管”現(xiàn)象，上級對下級工作開展情況失察；

D、在項目經(jīng)理、安全管理人員及相關(guān)管理人員培訓(xùn)不落實，致使項目管理人員業(yè)務(wù)能力和安全技能不足。

在這種情況下，即便有好的制度、好的措施也很難落實下去。第十五頁，共三十五頁，2022年，8月28日（3）加強督導(dǎo)，確保形成安全生產(chǎn)長效機制。石油工程建設(shè)公司要對所有在建項目無資質(zhì)、掛靠資質(zhì)、超資質(zhì)施工、不簽合同先施工等行為要進行嚴肅整治，對管理混亂、違章現(xiàn)象多的分包隊伍堅決執(zhí)行停工整頓和清退，堅決杜絕“以包代管、包而不管、層層轉(zhuǎn)包”現(xiàn)象。第十六頁，共三十五頁，2022年，8月28日（三）集團公司安監(jiān)局副局長彭國生的講話主要精神：

這是勝利油建今年發(fā)生的第二起生產(chǎn)安全事故,也是自去年來發(fā)生的第三起生產(chǎn)安全事故,更是截止目前集團公司油田板塊今年唯一發(fā)生生產(chǎn)安全事故的企業(yè)二級單位。希望勝利油建、石油工程建設(shè)公司要深刻反思，切實采取有效措施，避免惡性事故的再次發(fā)生。講3個方面的意見。第十七頁，共三十五頁，2022年，8月28日一、這是一起較“4.28”更為惡劣的三違責(zé)任事故。一是項目多次違法分包。二是高風(fēng)險作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管缺失。三是項目管理失控。第十八頁，共三十五頁，2022年，8月28日

二、深刻反思勝利油建近2年事故深層次原因1、部分干部及管理人員法紀觀念淡薄，項目違規(guī)分包、轉(zhuǎn)包多發(fā)?！?.28”事故項目經(jīng)過4次違法分包、轉(zhuǎn)包?！?0.31”事故項目經(jīng)過2次違法分包、轉(zhuǎn)包。2、制度執(zhí)行不力，隊伍、項目管理混亂。一是隊伍管理混亂。對員工管理松懈，在隊伍管理上存在嚴重漏洞。

二是項目管理混亂、失控?！?0.31”事故中，冀東項目部在未簽任何合同的情況下將項目分包給鄭天巍個人，在得知鄭天巍又將項目轉(zhuǎn)包給沒有資質(zhì)的新余陸海公司后，沒有制止。第十九頁，共三十五頁，2022年，8月28日3、特種作業(yè)管理不規(guī)范。一是施工單位不具備資質(zhì)。二是施工人員不具備資質(zhì)。4、現(xiàn)場監(jiān)管不力，分包商管理失控?！?0.31”事故安全監(jiān)管缺失，現(xiàn)場無一名勝利油建員工，項目部、業(yè)主單位、監(jiān)理公司均無人在場監(jiān)護，現(xiàn)場安全監(jiān)管缺失。第二十頁，共三十五頁，2022年，8月28日三、做好下步安全生產(chǎn)工作幾點具體要求

（一）嚴格準入，加大承包商、分包商安全監(jiān)管力度。

（二）嚴格直接作業(yè)環(huán)節(jié)的現(xiàn)場安全監(jiān)管。

（三）建立嚴格的安全責(zé)任追究制度和經(jīng)濟責(zé)任考核兌現(xiàn)制度

第二十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日（四）集團公司安監(jiān)局局長蔣振盈的講話主要精神：

勝利油建半年發(fā)生兩起承包商事故，不得不讓人心痛、不得不讓人反思。提出了6點反思：

施工項目為什么屢屢違規(guī)轉(zhuǎn)包？

項目及分包商管理為什么處于失控狀態(tài)？

作業(yè)現(xiàn)場為什么沒有人監(jiān)管？

集團公司的相關(guān)制度為什么在基層得不到有效執(zhí)行？

我們領(lǐng)導(dǎo)的安全履職能力是否勝任？

我們的員工安全責(zé)任心是否到位？第二十二頁，共三十五頁，2022年，8月28日要把這個教訓(xùn)變成大家嚴格抓管理的一個重要舉措，不能認為原因分析清楚了，有關(guān)人員也處理了，就完成任務(wù)了，還必須要使事故責(zé)任者和廣大干部員工了解事故發(fā)生的原因及所造成的危害，從事故中吸取教訓(xùn)；

制定有針對性的防范措施，堵塞管理漏洞，防止類似事故再次發(fā)生，這樣才達到事故調(diào)查和處理的最終目的。第二十三頁，共三十五頁，2022年，8月28日（五）工程公司總經(jīng)理朱平講話精神：“10.31”事故是繼“4.28”事故之后，又一起典型的“三違”責(zé)任事故，教訓(xùn)深刻，令人痛心。這是血的教訓(xùn)!我們必須痛定思痛，深刻吸取事故教訓(xùn)，警鐘長鳴，決不讓悲劇重演。第二十四頁，共三十五頁，2022年，8月28日從事故直接原因看，存在著基層員工技能不達標、違章施工現(xiàn)象普遍以及項目違法轉(zhuǎn)包分包、高風(fēng)險作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管缺失等問題；從隊伍作風(fēng)上看，領(lǐng)導(dǎo)班子不重視或重視不夠，“蜻蜓點水，點到為止”，不敢抓，不真抓，不深入基層落實，對下面情況不清楚，形式主義、官僚主義問題嚴重；從制度建設(shè)與執(zhí)行上看，安全管理制度和安全監(jiān)管體系不完善、安全責(zé)任落實執(zhí)行不力，隊伍、項目和生產(chǎn)管理混亂。第二十五頁，共三十五頁，2022年，8月28日深刻吸取事故教訓(xùn)，各單位必須切實增強對安全生產(chǎn)重要性的認識，客服重視不夠、思想麻痹、意識淡薄等問題，強化“四個一切”

“一切事故都可避免，一切違章都可杜絕，一切風(fēng)險都可控制，一切隱患都可消除”的理念。

堅決做到“四個一”

沒有安全的進尺一米不要

沒有安全的效益一分不拿

沒有安全的工期一刻不搶

沒有安全的項目一個不爭。第二十六頁，共三十五頁，2022年，8月28日“10.31”事故是一面鏡子，大家一定要引以為戒，深刻對照檢查，進一步增強抓好安全工作的危機感、使命感和責(zé)任感，下大氣力以更高的標準和更自覺地態(tài)度落實好從嚴管理的各項要求。時時處處以“亡羊”的教訓(xùn)為鏡鑒，把安全的“籬笆”扎得更緊，真正做到不被同一塊石頭絆倒。第二十七頁，共三十五頁，2022年，8月28日要把轉(zhuǎn)變干部作風(fēng)作為最關(guān)鍵最重要的任務(wù)來抓，切實解決好安全管理工作中存在的精神不振、作風(fēng)不實、執(zhí)行不力、措施不強、工作不細、問責(zé)不嚴等問題，著力形成轉(zhuǎn)變作風(fēng)、真抓實干的長效機制。第二十八頁，共三十五頁，2022年，8月28日堅持用“望遠鏡”來查找缺陷，用“顯微鏡”來識別危害，用“放大鏡”來評價風(fēng)險，用“瞄準鏡”來治理隱患，對于有可能導(dǎo)致事故發(fā)生的風(fēng)險和隱患，必須一項一項排查，一個一個辨識，一點一點落實，不放過任何一個細節(jié)，不留下任何一個死角。要持續(xù)不斷地層層學(xué)習(xí)宣貫集團公司十大禁令和公司各專業(yè)安全生產(chǎn)禁令。第二十九頁，共三十五頁，2022年，8月28日（六）中原工程公司黨委書記杜廣義的講話精神：1、高度重視，深刻吸取事故教訓(xùn)公司各單位也要深刻吸取教訓(xùn)。要結(jié)合本單位實際，逐級傳達會議精神，確保每位員工都能從這些事故中吸取深刻的教訓(xùn)?！?.28”事故反思視頻會后，公司組織了承分包商專項檢查，發(fā)現(xiàn)部分單位在承分商監(jiān)管方面存在重視程度不夠、市場準入把關(guān)不嚴、管理程序不規(guī)范和現(xiàn)場監(jiān)管不到位等問題。各單位要針對上述問題，高度重視，嚴格承分包商準入管理，堅決清除資質(zhì)不全的承分包商，加強對承分包商進入現(xiàn)場安全教育培訓(xùn)，落實安全交底和風(fēng)險告知，加強關(guān)鍵重點施工環(huán)節(jié)現(xiàn)場監(jiān)管，確保承分包商施工安全。第三十頁，共三十五頁，2022年，8月28日2、主動作為，扎實做好近期安全生產(chǎn)工作（一）認真總結(jié)“從嚴管理年”活動。各單位要認真總結(jié)“從嚴管理年”活動取得的成效，舉一反三抓好生產(chǎn)經(jīng)營活動中存在問題和短板整改，進一步夯實安全環(huán)保基礎(chǔ)，形成以制度管人，以制度做事的良好氛圍。（二）認真組織開展HSE檢查，做好年度HSE考核工作。第三十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日（三）深入學(xué)習(xí)貫徹新《安全生產(chǎn)法》和《環(huán)境保護法》。各單位一定要充分認識新《安全生產(chǎn)