腮腺腫瘤的診斷與治療

腮腺腫瘤的診斷與治療第一頁，共七十三頁，2022年，8月28日腮腺位于面?zhèn)炔?，表面略似倒立錐體形，底上尖下，腺體上緣為顴弓，前緣覆蓋于咬肌表面，下界為下頜角下緣、二腹肌后腹的上緣，后界為外耳道的前下部，并延伸到乳突尖部。

腮腺的解剖關(guān)系第二頁，共七十三頁，2022年，8月28日腮腺腫瘤是常見的口腔頜面部腫瘤，病理類型十分復(fù)雜，以往對各種類型腫瘤的臨床病理特點(diǎn)和生物學(xué)行為缺乏深入了解，治療方面爭議較多。第三頁，共七十三頁，2022年，8月28日近二十年國內(nèi)專家對涎腺腫瘤的診斷和治療進(jìn)行了較系統(tǒng)的研究，明確了各型腫瘤的臨床病理特點(diǎn)和生物學(xué)行為，對涎腺腫瘤的診治原則達(dá)成許多共識。第四頁，共七十三頁，2022年，8月28日《涎腺腫瘤的診斷和治療指南》《頭頸部腫瘤臨床實(shí)踐指南（中國版）》2010年第一版第五頁，共七十三頁，2022年，8月28日概要第一部分腮腺腫瘤的診斷影像學(xué)診斷細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)診斷冰凍切片診斷石蠟切片診斷附：腮腺惡性腫瘤的病理學(xué)分類第六頁，共七十三頁，2022年，8月28日第二部分腮腺腫瘤的治療一、腮腺良性腫瘤的治療二、腮腺惡性腫瘤的治療TNM分類分期腮腺癌患者的面神經(jīng)處理腮腺癌患者的頸淋巴處理術(shù)后放射治療的適應(yīng)征化學(xué)藥物治療預(yù)后觀察第七頁，共七十三頁，2022年，8月28日第一部分腮腺腫瘤的診斷第八頁，共七十三頁，2022年，8月28日一、影像學(xué)診斷1．B超2．CT3．MRI4．PET一CT5．99m锝核素顯像6．腮腺造影第九頁，共七十三頁，2022年，8月28日1、B超：確定腺內(nèi)是否有占位性病變的首選診斷方法。第十頁，共七十三頁，2022年，8月28日2、CT：除確定是否有占位性病變外，還能確定腫瘤所在部位以及與周圍組織的關(guān)系，適用于腮腺深葉以及范圍廣泛的腫瘤。需要確定腫瘤與頸鞘的關(guān)系，可作增強(qiáng)CT掃描。第十一頁，共七十三頁，2022年，8月28日正常腮腺增強(qiáng)CT掃描第十二頁，共七十三頁，2022年，8月28日左側(cè)腮腺實(shí)性腫物第十三頁，共七十三頁，2022年，8月28日右側(cè)腮腺實(shí)性腫物第十四頁，共七十三頁，2022年，8月28日第十五頁，共七十三頁，2022年，8月28日第十六頁，共七十三頁，2022年，8月28日第十七頁，共七十三頁，2022年，8月28日第十八頁，共七十三頁，2022年，8月28日第十九頁，共七十三頁，2022年，8月28日第二十頁，共七十三頁，2022年，8月28日3、MRI：可避免接受X線照射，軟組織分辨率高，并能顯示血管影像，適用于范圍較廣泛的涎腺腫瘤。第二十一頁，共七十三頁，2022年，8月28日第二十二頁，共七十三頁，2022年，8月28日4、正電子發(fā)射體層攝影術(shù)（PET）—CT:糖代謝的差異確定病變的性質(zhì)，適用于腫瘤手術(shù)或放療后、組織結(jié)構(gòu)改變較大、腫瘤有無復(fù)發(fā)難以確定者。第二十三頁，共七十三頁，2022年，8月28日第二十四頁，共七十三頁，2022年，8月28日5、99m锝核素顯像：沃辛瘤及嗜酸性腺瘤顯示為腫瘤所在區(qū)核素攝取明顯增加（“熱結(jié)節(jié)”），適用于臨床懷疑為沃辛瘤者。第二十五頁，共七十三頁，2022年，8月28日正常腮腺造影6、腮腺造影：

第二十六頁，共七十三頁，2022年，8月28日舍格倫綜合征顯示為末梢導(dǎo)管點(diǎn)、球狀擴(kuò)張，主導(dǎo)管蔥皮樣改變等。第二十七頁，共七十三頁，2022年，8月28日腮腺造影對腮腺腫瘤的診斷價值有限，但對炎性腫塊有一定的診斷作用，可用于臨床懷疑為炎性腫塊者。第二十八頁，共七十三頁，2022年，8月28日二、細(xì)針吸細(xì)胞學(xué)診斷三、冰凍切片診斷四、石蠟切片診斷第二十九頁，共七十三頁，2022年，8月28日腮腺腫瘤可以取活檢嗎？《涎腺腫瘤的診斷和治療指南》中指出：腮腺腫瘤易產(chǎn)生細(xì)胞種植，禁忌做活檢。腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南（中國版）2010年第一版中關(guān)于頭頸部腫瘤之涎腺腫瘤的指南中將“開放性活檢或者考慮細(xì)針穿刺”作為術(shù)前檢查項(xiàng)目之一。第三十頁，共七十三頁，2022年，8月28日第三十一頁，共七十三頁，2022年，8月28日活組織檢查

活檢診斷與治療應(yīng)力爭一期完成切除活檢，冰凍切片必須活檢，才能選擇治療方法不做活檢不影響治療，盡量不做。做活檢會明顯影響治療效果，不做。第三十二頁，共七十三頁，2022年，8月28日二、細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)診斷采用外徑為0.6mm的細(xì)針(相當(dāng)于6號注射針頭)吸取病變組織進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。該方法可以明確區(qū)分炎癥與腫瘤，使某些炎性病變避免不必要的手術(shù)。第三十三頁，共七十三頁，2022年，8月28日區(qū)分腫瘤良惡性的準(zhǔn)確率在95％以上，但組織學(xué)分類的符合率在80％左右，可以為術(shù)前確定涎腺腫塊的性質(zhì)提供重要依據(jù)。操作者的熟練程度以及閱片者的經(jīng)驗(yàn)直接影響診斷的準(zhǔn)確率。細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)診斷在使腮腺腫瘤產(chǎn)生細(xì)胞種植方面存在爭議。第三十四頁，共七十三頁，2022年，8月28日三、冰凍切片診斷可以較明確地確定炎癥與腫瘤以及腫瘤的良惡性，但有時確定組織學(xué)分型有一定困難。也可用于手術(shù)中腫瘤周界的確定。第三十五頁，共七十三頁，2022年，8月28日四、石蠟切片診斷

石蠟切片——診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。腫瘤組織學(xué)類型多樣性——免疫組化。粘液表皮樣癌的分化程度與腫瘤的生物學(xué)行為、治療方案的確定以及患者預(yù)后密切相關(guān)，故在發(fā)送病理報告時，病理醫(yī)師應(yīng)注明粘液表皮樣癌的分化程度。第三十六頁，共七十三頁，2022年，8月28日5個組織病理學(xué)特點(diǎn)確定低、中、高分化的分級方法特點(diǎn)分值①囊性成分少于20%2分②神經(jīng)侵犯2分③壞死3分④4個以上的核分裂/10個高倍視野3分⑤退行發(fā)育4分第三十七頁，共七十三頁，2022年，8月28日腫瘤分級分?jǐn)?shù)低度惡性0—4分中度惡性5—6分高度惡性7分以上第三十八頁，共七十三頁，2022年，8月28日腮腺惡性腫瘤分類WHO涎腺腫瘤組織學(xué)分類(第3版)中，惡性腫瘤多達(dá)20種。第三十九頁，共七十三頁，2022年，8月28日第一類，高度惡性腫瘤：包括低分化粘液表皮樣癌腺樣囊性癌腮腺導(dǎo)管癌非特異性腺癌鱗狀細(xì)胞癌肌上皮癌未分化癌等。第四十頁，共七十三頁，2022年，8月28日第二類，低度惡性腫瘤：包括腺泡細(xì)胞癌高分化粘液表皮樣癌多形性低度惡性腺癌上皮—肌上皮癌低度惡性篩孔狀囊腺癌等。第四十一頁，共七十三頁，2022年，8月28日第三類，中度惡性腫瘤：包括基底細(xì)胞腺癌乳頭狀囊腺癌癌在多形性腺瘤中粘液腺癌等第四十二頁，共七十三頁，2022年，8月28日第二部分

腮腺腫瘤的治療判斷治療水平標(biāo)志生存率功能外科綜合治療第四十三頁，共七十三頁，2022年，8月28日一、腮腺良性腫瘤的治療

手術(shù)原則：腮腺良性腫瘤需作手術(shù)治療。多形性腺瘤是最常見的良性腫瘤，其包膜常不完整，采用單純沿包膜剝離的方法，即剜除術(shù)，常有復(fù)發(fā)，故手術(shù)原則應(yīng)從包膜外正常組織進(jìn)行，同時切除部分腺體。手術(shù)中應(yīng)避免腫瘤破裂，以免發(fā)生瘤細(xì)胞種植。第四十四頁，共七十三頁，2022年，8月28日1．腮腺淺葉切除術(shù)：是傳統(tǒng)的手術(shù)方式，將腫瘤及腮腺淺葉切除，分離并保留面神經(jīng)，適用于腮腺淺葉體積較大的良性腫瘤。2．全腮腺切除術(shù)：將腫瘤及全腮腺切除，分離并保留面神經(jīng)，適用于腮腺深葉良性腫瘤。3．部分腮腺切除術(shù)：將腫瘤及其周圍0.5cm以上正常腮腺組織一并切除，酌情考慮是否解剖面神經(jīng)。第四十五頁，共七十三頁，2022年，8月28日部分腮腺切除術(shù)不同于剜除術(shù)，與傳統(tǒng)腮腺淺葉切除術(shù)相比，不增加腫瘤的復(fù)發(fā)率，并具有以下優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)范圍縮小，手術(shù)時間縮短；②只暴露部分面N分支，減少面N損傷；③切除組織少，面部凹陷輕；④味覺出汗綜合征的發(fā)生率減低；⑤保留腮腺的功能。適用于腮腺后下部的沃辛瘤及腮腺淺葉體積相對較小(直徑<1．5cm)的良性腫瘤。第四十六頁，共七十三頁，2022年，8月28日4．腮腺腫瘤包膜外切除術(shù)：在腮腺腫瘤包膜外的疏松結(jié)締組織中解剖腮腺組織，完整切除腫瘤。經(jīng)臨床研究，與傳統(tǒng)淺葉切除術(shù)相比，腫瘤復(fù)發(fā)率無顯著差異。適用于腮腺淺葉表淺、界限清楚、活動性好，并達(dá)到一定體積的良性腫瘤。該術(shù)式需嚴(yán)格掌握適應(yīng)征，并由對涎腺外科具有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)操作。第四十七頁，共七十三頁，2022年，8月28日5．復(fù)發(fā)性腮腺多形性腺瘤的治療：剜除術(shù)后的復(fù)發(fā)性多形性腺瘤不宜采用腮腺淺葉切除術(shù)，以避免將肉眼不可視的瘤細(xì)胞種植于術(shù)區(qū)其他部位。腫瘤位置表淺、單發(fā)者可手術(shù)局部摘除。多發(fā)、位置深在者需行解剖面神經(jīng)的腫瘤摘除術(shù)。多次復(fù)發(fā)、廣泛種植而且與面神經(jīng)緊密粘連者，可以考慮大塊切除腫瘤、犧牲面神經(jīng)，同期即刻修復(fù)。第四十八頁，共七十三頁，2022年，8月28日6．功能性外科的應(yīng)用：采用部分腮腺切除術(shù)；保留耳大神經(jīng)以避免耳垂麻木；保留腮腺咬肌筋膜，降低味覺出汗綜合征的發(fā)生率；保留腮腺導(dǎo)管，保存剩余腮腺的分泌功能；利用天然隱蔽處，采用改良切口，基本上達(dá)到手術(shù)不留可見瘢痕的美觀效果。第四十九頁，共七十三頁，2022年，8月28日二、腮腺惡性腫瘤的治療治療原則：腮腺惡性腫瘤的治療以手術(shù)為主。手術(shù)過程中應(yīng)遵循腫瘤外科的基本原則，盡量在正常組織內(nèi)完整切除腫瘤，防止腫瘤破裂而造成種植性復(fù)發(fā)。對于范圍廣泛、惡性程度高、易發(fā)生血行性轉(zhuǎn)移的腮腺惡性腫瘤，尚需采用綜合治療，以提高腫瘤的控制率。第五十頁，共七十三頁，2022年，8月28日1.TNM分類分期目的：有助于制定治療計劃提供預(yù)后指征有助于治療效果評價有助于情報交流有助于人類癌癥連續(xù)研究第五十一頁，共七十三頁，2022年，8月28日T……原發(fā)灶

N……區(qū)域性淋巴結(jié)

M……遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第五十二頁，共七十三頁，2022年，8月28日

原發(fā)腫瘤（T）

T1≤2cm，無腫瘤腺體實(shí)質(zhì)外侵犯*

T2>2cm≤4cm，無腫瘤腺體實(shí)質(zhì)外侵犯

T3>4cm和/或有腫瘤腺體實(shí)質(zhì)外侵犯*

*注釋：腫瘤腺體實(shí)質(zhì)外侵犯指臨床或肉眼可見有軟組織侵犯的證據(jù)，僅顯微鏡的證據(jù)在分級上不足以構(gòu)成軟組織外侵犯。第五十三頁，共七十三頁，2022年，8月28日T4a中等晚期局部疾病腫瘤侵犯皮膚、下頜骨、外耳道和/或面神經(jīng)T4b非常晚期局部疾病腫瘤侵犯顱底和/或翼板和/或包繞頸動脈第五十四頁，共七十三頁，2022年，8月28日區(qū)域淋巴結(jié)(N)N1同側(cè)單個≤3cmN2N2a同側(cè)單個>3cm≤6cm

N2b同側(cè)多個≤6cm

N2c雙側(cè)或?qū)?cè)≤6cmN3>6cm第五十五頁，共七十三頁，2022年，8月28日遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M)M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第五十六頁，共七十三頁，2022年，8月28日

解剖分期/預(yù)后分期

Ⅰ期T1N0M0

Ⅱ期T2N0M0

Ⅲ期T3N0M0

T1N1M0

T2N1M0

T3N1M0

第五十七頁，共七十三頁，2022年，8月28日ⅣA期T4aN0M0

T4aN1M0

T1N2M0

T2N2M0

T3N2M0

T4aN2M0ⅣB期T4b任何NM0

任何TN3M0ⅣC期任何T任何NM1

第五十八頁，共七十三頁，2022年，8月28日2．腮腺癌患者的面神經(jīng)處理：(1)犧牲面神經(jīng)的指征：術(shù)前有面神經(jīng)麻痹癥狀；術(shù)中發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)穿入腫瘤；面神經(jīng)與腫瘤緊貼；病理類型為腺樣囊性癌、鱗狀細(xì)胞癌、腮腺導(dǎo)管癌等高度惡性腫瘤；面神經(jīng)出現(xiàn)明顯增粗、變色等病理改變。

第五十九頁，共七十三頁，2022年，8月28日(2)術(shù)中冷凍+術(shù)后放療：對于年輕、職業(yè)要求高、強(qiáng)烈要求保留面神經(jīng)的選擇性病例，當(dāng)面神經(jīng)與腫瘤緊貼但尚可分離而不致腫瘤破裂，且腫瘤的病理類型為低度惡性時，可仔細(xì)分離并保留面神經(jīng)，術(shù)中采用液氮凍融3次，術(shù)后給予放射性治療，以殺滅可能殘留的腫瘤細(xì)胞。第六十頁，共七十三頁，2022年，8月28日根據(jù)北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院一組9例患者的經(jīng)驗(yàn)，平均9年隨訪，腫瘤無復(fù)發(fā)，面神經(jīng)功能在術(shù)后6-8個月得到恢復(fù)。對于選擇性病例，在缺乏125I放射性粒子植入或192Ir后裝組織內(nèi)近距離放射治療條件的單位，可考慮選用該方法。第六十一頁，共七十三頁，2022年，8月28日(3)放射性粒子植人：125I放射性粒子的放射劑量低，可持續(xù)釋放射線。對于面神經(jīng)與腫瘤緊貼者可分離保留面神經(jīng)。術(shù)中或術(shù)后植入放射性粒子，殺滅殘留的腫瘤細(xì)胞。北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院的一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，12例患者經(jīng)平均5年以上隨訪觀察，所有患者腫瘤無復(fù)發(fā)，面神經(jīng)功能在半年內(nèi)得以恢復(fù)。第六十二頁，共七十三頁，2022年，8月28日將該技術(shù)用于腮腺癌明顯侵犯面神經(jīng)、甚至面神經(jīng)穿入腫瘤者，保留面神經(jīng)后給予放射性粒子植入治療，同樣獲得良好的控制腫瘤效果。但采用該技術(shù)時，醫(yī)師應(yīng)經(jīng)過規(guī)范訓(xùn)練，根據(jù)計算機(jī)三維治療計劃系統(tǒng)進(jìn)行設(shè)計并按設(shè)計方案植入，植入后復(fù)查驗(yàn)證植入準(zhǔn)確性，以確保粒子分布合理，達(dá)到需要的放射劑量。在有條件的單位，對于患者強(qiáng)烈要求保留面神經(jīng)等選擇性病例，可采用該技術(shù)。第六十三頁，共七十三頁，2022年，8月28日(4)手術(shù)結(jié)合192Ir后裝組織內(nèi)近距離放射治療：以相對保守的方式切除腮腺惡性腫瘤、保留面神經(jīng)，在懷疑腫瘤殘留或安全邊界不足處放置施源導(dǎo)管，按照巴黎系統(tǒng)布源原則，單平面或雙平面平行布源，治療計劃系統(tǒng)優(yōu)化。術(shù)后3-7d開始近距離放療。放射源為192Ir，每次劑量3-5Gy，隔天進(jìn)行，照射總劑量為25-50Gy。第六十四頁，共七十三頁，2022年，8月28日根據(jù)四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院一組較大樣本(95例)報告，采用術(shù)中置管、術(shù)后192Ir后裝組織內(nèi)照射的方式，可有效地控制腫瘤的復(fù)發(fā)，提高患者生存率，且明顯減少放療并發(fā)癥。在有條件的單位，可選擇應(yīng)用。第六十五頁，共七十三頁，2022年，8月28日3．腮腺癌患者的頸淋巴結(jié)處理：對于臨床頸淋巴結(jié)陽性者應(yīng)采取治療性頸清掃術(shù)。腮腺癌的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率在15％左右，對于臨床陰性的頸部淋巴結(jié)，原則上不必作選擇性頸清掃術(shù)。但病理類型不同，轉(zhuǎn)移率不一。鱗狀細(xì)胞癌、未分化癌、腮腺導(dǎo)管癌、腺癌、低分化粘液表皮樣的轉(zhuǎn)移率>35％，可考慮作