肺部空洞樣病灶的CT診斷

肺部空洞樣病灶的CT診斷第一頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日

在影像上肺部空洞是具有完整壁的含氣腔隙，洞壁一般厚1mm以上?？斩词欠尾考膊〕Ｒ姷挠跋駥W(xué)表現(xiàn)。很多種疾病在發(fā)展過程中均可形成空洞，不同疾病空洞的病因及形態(tài)各有特點(diǎn)。充分認(rèn)識空洞的影像特點(diǎn)對于疾病的鑒別診斷十分重要。CT檢查比X線平片更為清楚地確定空洞的存在及作出定性診斷。高分辨率CT(HRCT)能夠進(jìn)一步顯示空洞的細(xì)微表現(xiàn)，并提供更多的影像學(xué)信息。

第二頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日

在病理上空洞是病變壞死后其液化的成分經(jīng)支氣管排出并引入空氣而形成。病變內(nèi)未引入氣體者不屬于空洞，而稱為壞死或膿腫。對于腫瘤性病變，病灶的中心部位為腫瘤組織的壞死、液化，病變與外界相通后，可合并感染。第三頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日

對于炎性疾病空洞在肺化膿病灶或結(jié)核干酪病變液化后形成?？斩吹谋诒Ａ糁胁∽兊牟±硖卣?。

空洞根據(jù)其數(shù)目分為單發(fā)和多發(fā)空洞，根據(jù)形態(tài)分為肺內(nèi)空洞和肺葉或肺段實(shí)變內(nèi)的空洞。第四頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日一、肺內(nèi)單發(fā)空洞

1．周圍型支氣管肺癌：

周圍型肺癌的空洞發(fā)生率為2％-16％，其中：鱗狀細(xì)胞癌占80％，腺癌和大細(xì)胞癌占20％，支氣管肺泡癌可發(fā)生空洞或薄壁囊性病變，單發(fā)或多發(fā)。小細(xì)胞未分化癌一般不發(fā)生空洞。約16％的周圍性肺癌可發(fā)生中央壞死，為支氣管引流后腫瘤內(nèi)發(fā)生膿腫性空洞，洞壁厚、不規(guī)則，空洞內(nèi)無液面或僅有少量液體為其特征，但此種洞壁也可見于結(jié)核和化膿性肺膿腫中。第五頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日偶爾，癌性空洞也表現(xiàn)為似囊腫狀的薄壁空洞，如有壁結(jié)節(jié)，則高度提示為惡性病變。病人多無癥狀，支氣管鏡也不易到達(dá)病變處，診斷靠痰細(xì)胞學(xué)檢查和針吸活檢。在放射治療后的肺癌中可出現(xiàn)不規(guī)則小空洞。第六頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日肺泡癌空洞

周圍型支氣管肺癌（鱗癌空洞）第七頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日周圍型支氣管肺癌(腺癌癌空洞)第八頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日2．肺結(jié)核

空洞是肺結(jié)核的一種有特征性的改變，病灶內(nèi)的干酪樣壞死物質(zhì)排入支氣管后形成空洞。多發(fā)生在下葉背段和上葉尖或后段，僅10％位于其他部位。在成人肺結(jié)核中空洞約占40％。主要見于繼發(fā)性肺結(jié)核，少數(shù)原發(fā)病灶也可形成空洞?？斩纯赡転楹癖诨虮”凇？斩磧?nèi)壁大多光滑，內(nèi)無液平，如出現(xiàn)液平多提示有繼發(fā)感染，但也有起伏不平者。

第九頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日

當(dāng)上葉有不規(guī)則大空洞、下葉有多發(fā)性邊緣模糊的致密影時，強(qiáng)烈提示為結(jié)核性空洞。在空洞與肺門之間有時可見管壁增厚的引流支氣管，此點(diǎn)對于肺結(jié)核的診斷有一定特征性。

第十頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日周圍肺實(shí)質(zhì)和鄰近肺野常有支氣管播散性病變，表現(xiàn)為小葉中心的結(jié)節(jié)或分支狀影(“樹芽征”)，同時還可見支氣管血管束增粗扭曲、小葉間隔增厚等肺間質(zhì)異常的表現(xiàn)。CT在發(fā)現(xiàn)實(shí)變病灶內(nèi)的小空洞和支氣管播散病灶上較胸片更有效，后者在HRCT上的典型表現(xiàn)為在下肺和對側(cè)肺野內(nèi)見到“樹芽征”。第十一頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日肺結(jié)核的空洞分為：(1)浸潤干酪灶的空洞：為浸潤病變內(nèi)發(fā)生干酪性壞死后產(chǎn)生的空洞。洞壁較薄，主要由增生的結(jié)核性肉芽組織構(gòu)成，內(nèi)壁為較薄層的干酪性物質(zhì)。(2)纖維干酪空洞及干酪空洞：為結(jié)核球或干酪病灶發(fā)生的空洞，洞壁有較厚的干酪層及較薄的結(jié)核性肉芽組織和纖維包膜。結(jié)核球的纖維包膜完整。第十二頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日(3)纖維空洞：具有典型的干酪性壞死、結(jié)核性肉芽組織和纖維組織3層結(jié)構(gòu)。纖維組織為空洞壁的主要成分，由于纖維組織的收縮與牽拉，空洞形態(tài)不規(guī)則。壁厚3—5mm，邊緣光滑或不規(guī)則，空洞周圍常有肉芽腫性肺實(shí)變、纖維化和鈣化區(qū)。第十三頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日肺結(jié)核空洞

第十四頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日3．肺膿腫

急性肺膿腫的壁主要為炎性滲出病變，慢性肺膿腫的壁以纖維組織占主要成分。肺膿腫發(fā)生于肺炎后、吸人性及由肺外蔓延的病變，后者見于阿米巴肺膿腫。

第十五頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日①吸人性肺膿腫：大部分肺膿腫為吸人性，由一種或多種厭氧菌所致，有的病人也可為喜氧菌所致。病變多位于肺的下垂部，下葉的基底段是最好發(fā)的部位。仰臥的病人可發(fā)生于下葉背段，側(cè)臥者則可發(fā)生于上葉“腋段”。第十六頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日每例吸人性肺膿腫的病人都要做支氣管鏡檢查和痰查癌細(xì)胞以除外惡性腫瘤。當(dāng)膿腫尚未和支氣管相通而被引流時，在增強(qiáng)CI上表現(xiàn)為不增強(qiáng)的液化區(qū)，周圍實(shí)變區(qū)則有增強(qiáng)。當(dāng)膿腫和支氣管相通而被引流后，實(shí)變內(nèi)出現(xiàn)含氣的空洞。

第十七頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日②肺炎后肺膿腫：肺膿腫可發(fā)生于任何細(xì)菌性肺炎后，但以鏈球菌和革蘭氏陰性細(xì)菌為常見。多發(fā)生于衰弱、糖尿病和免疫功能低下的病人，這種肺炎常發(fā)生在醫(yī)院中，并和吸人或來自其他部位的肺血行感染有關(guān)。任何對抗生素治療無效、特別是突然發(fā)生大量濃臭痰時，要想到本病。本病的空洞多為單發(fā)，在嚴(yán)重的鏈球菌支氣管肺炎中也可為多發(fā)性。

第十八頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日③阻塞性肺膿腫：吸人異物后可導(dǎo)致阻塞性肺過度膨脹、肺不張或支氣管擴(kuò)張，但較少發(fā)生肺膿腫。除肺癌外，支氣管腺瘤、轉(zhuǎn)移瘤、支氣管結(jié)石、良性支氣管腔內(nèi)腫瘤、支氣管狹窄和來自淋巴結(jié)腫大的支氣管腔外壓迫都偶可引起阻塞遠(yuǎn)處的肺膿腫。診斷大多要靠支氣管鏡檢查。

第十九頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日④阿米巴性肺膿腫：阿米巴性肺膿腫來自阿米巴肝膿腫的直接蔓延，故常位于右下葉，同時有胸腔積液或膿胸，但當(dāng)病變穿過膈肌時形成的胸膜粘連可阻止胸膜的廣泛受累。病變進(jìn)入肺內(nèi)后，在右下葉形成大片實(shí)變，不易發(fā)現(xiàn)膿腫，當(dāng)出現(xiàn)氣液平面后才能確定。咯巧克力痰對診斷有很大價值。第二十頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日肺膿腫空洞

第二十一頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日4．肺霉菌病

典型的球孢子菌病(coccidioidomycosis)的空洞為一薄壁空洞，周圍無或僅有少許病變，在少數(shù)病人中可為厚壁空洞，內(nèi)有液平，周圍有廣泛的實(shí)質(zhì)性病變?？斩炊辔挥谏先~，而且與結(jié)核不一樣，多位于前段?？斩雌屏押罂蓪?dǎo)致氣胸或膿胸。常無癥狀，偶有咳嗽和咯血。痰培養(yǎng)可見到該菌。

第二十二頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日

組織胞漿菌病(pulmonaryhistoplasmosis)也可出現(xiàn)慢性纖維空洞，大多位于尖段或肺的胸膜下區(qū)，也可發(fā)生在肺實(shí)變處，在CT上與結(jié)核性空洞很難區(qū)別。診斷大多取決于穿刺活檢取材后的培養(yǎng)。

第二十三頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日侵襲性肺曲菌病發(fā)生于免疫功能低下的病人中，其空洞可在一片或多片的肺實(shí)變中見到，內(nèi)部可有霉菌球，此時多有較大范圍的肺實(shí)變；血清學(xué)試驗(yàn)常為陰性，診斷也取決于針吸活檢取材后的培養(yǎng)。在原已有空洞內(nèi)的霉菌球代表曲菌在免疫功能正常病人中的非侵人性種植，CT表現(xiàn)為空洞內(nèi)的不規(guī)則腫塊，當(dāng)霉菌球占有大部分空洞時，出現(xiàn)含氣新月征，有較高的特征性，但此征也可見于包蟲囊腫和空洞內(nèi)有大血塊時。

第二十四頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日肺放線菌病(actinomycosis)可發(fā)生化膿性空洞，常同時有廣泛的肺實(shí)變，下葉受累者較結(jié)核為多見，并多累及胸膜，胸壁竇道也不少見。診斷取決于在痰或竇道引流物中分離出致病菌。第二十五頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日隱球菌病

第二十六頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日

放線菌病

曲霉菌病空洞

第二十七頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日肺真霉菌病引起的空洞與癌性空洞的鑒別點(diǎn)包括：①空洞壁多較薄，內(nèi)壁多光滑，外緣多模糊不清，而肺癌性空洞內(nèi)壁多毛糙不整；②肺真菌病空洞內(nèi)球形結(jié)節(jié)影可隨體位變動而移動其位置，而癌性空洞內(nèi)容物呈芬葉狀，不能隨體位而移動；③肺癌性空洞?？梢娔[瘤的輪廓，且多呈分葉狀。

第二十八頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日5．塵肺空洞

空洞發(fā)生在進(jìn)行性塵肺融合塊的基礎(chǔ)上，常合并肺結(jié)核。空洞病灶較大，形態(tài)不規(guī)則，洞壁以厚壁為主，薄厚不均。Ⅲ期塵肺的大陰影(團(tuán)塊)可因缺血性壞死和感染結(jié)核而出現(xiàn)空洞，它們一般都發(fā)生在密集度較高的小陰影的基礎(chǔ)上，而且洞壁較厚，當(dāng)有繼發(fā)感染時也可出現(xiàn)液平。

第二十九頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日第三十頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日二.肺內(nèi)多發(fā)空洞

1．肺結(jié)核

任何的結(jié)核空洞都可以為多發(fā)性，多為支氣管播散肺結(jié)核空洞。第三十一頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日多發(fā)性結(jié)核空洞

第三十二頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日2．肺轉(zhuǎn)移瘤一般認(rèn)為空洞性肺轉(zhuǎn)移的發(fā)生率約為4％，原發(fā)部位男性多為頭頸部惡性腫瘤，女性多為泌尿生殖道腫瘤。常見的組織學(xué)來源有鱗狀細(xì)胞癌、黑色素瘤、肉瘤、胚細(xì)胞瘤和移行細(xì)胞癌等，而腺癌發(fā)生肺內(nèi)空洞性肺轉(zhuǎn)移僅有個案報道，多為消化系統(tǒng)的惡性腫瘤，如膽囊、胰腺和結(jié)腸等。第三十三頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日肺癌發(fā)生空洞性肺轉(zhuǎn)移者少見。轉(zhuǎn)移性空洞形成的原因有多種說法，Dodd等認(rèn)為可能與原發(fā)腫瘤本身的組織學(xué)類型有關(guān)，F(xiàn)umitaka認(rèn)為薄壁空洞是由于腫瘤細(xì)胞沿著原有的肺大泡或其他囊性結(jié)構(gòu)生長而形成的，李鐵一等則認(rèn)為薄壁空洞系空洞內(nèi)大部分壞死物排出后形成，或腫瘤結(jié)節(jié)先形成空洞，以后由腫瘤向心蔓延，在小支氣管內(nèi)起活瓣作用，使空洞壁逐漸擴(kuò)大變薄而形成，而Uemure認(rèn)為不規(guī)則或充氣的空洞是阻塞性肺氣腫所致。第三十四頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日CT表現(xiàn)：空洞性肺轉(zhuǎn)移以多發(fā)常見，多為圓形，壁薄、光滑均勻，直徑在0．5～0．8cm左右。也可以表現(xiàn)為壁厚薄不一，肺門側(cè)的壁較厚，外側(cè)的壁較?。灰部沙霈F(xiàn)2．0cm左右的厚壁空洞?？斩葱圆∽儍A向于分布在胸膜下或葉裂下，越靠近胸膜，空洞越小。直徑較大的空洞多分布于肺的中帶。Finley統(tǒng)計一組病例在空洞性肺轉(zhuǎn)移中有82％的病例呈周圍性分布，其中發(fā)生于胸膜下的占59％，空洞小于5mm的占59％。

第三十五頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日單發(fā)的空洞性肺轉(zhuǎn)移位于肺野中、外帶，直徑常在1．0—2．0crn之間，形態(tài)圓形或類圓形，洞壁厚薄不均，少有壁結(jié)節(jié)及液平，邊緣模糊不清或有毛刺，與支氣管血管束相連，常伴有肺小葉間隔增厚、小葉內(nèi)結(jié)節(jié)、胸膜下結(jié)節(jié)和支氣管血管束旁結(jié)節(jié)影等表現(xiàn)。

在有厚壁空洞的病變中，隨著空洞性病變直徑的增大，洞壁越來越厚，形態(tài)也越來越不規(guī)則，逐漸出現(xiàn)分葉、毛刺和壁結(jié)節(jié)等惡性空洞的特點(diǎn)。

第三十六頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日

腺癌空洞性肺轉(zhuǎn)移具有多發(fā)、薄壁、邊緣光滑、大小多在2cm以下、與血管束關(guān)系密切的特點(diǎn)。此外，絕大多數(shù)空洞性肺轉(zhuǎn)移與肺內(nèi)的血行和混合型肺轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)或肺間質(zhì)的癌性淋巴管炎并存是腺癌空洞性肺轉(zhuǎn)移的特征。腺癌空洞性肺轉(zhuǎn)移作為肺轉(zhuǎn)移瘤的一種特殊表現(xiàn)形式，應(yīng)引起注意。

第三十七頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日

單發(fā)厚壁空洞與少見的原發(fā)性肺癌空洞不易鑒別，需要結(jié)合病史及一系列胸部影像學(xué)資料進(jìn)行分析和鑒別。單發(fā)薄壁的小空洞應(yīng)與結(jié)核性、寄生蟲、肉芽腫等病變引起的空洞鑒別。多發(fā)的薄壁空洞應(yīng)與組織細(xì)胞增生癥X、肺淋巴管腺肌瘤病和囊性纖維化等進(jìn)行鑒別。第三十八頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日宮頸癌肺轉(zhuǎn)移

空洞型肺轉(zhuǎn)移瘤

第三十九頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日3、血原性多發(fā)性肺膿腫

由金黃色葡萄球菌敗血癥所致第四十頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日4．霉菌：肺真菌病種類繁多，CT表現(xiàn)多樣，有些缺乏特征性，為便于記憶，將不同的真菌病引起肺內(nèi)多發(fā)空洞的CT表現(xiàn)特點(diǎn)總結(jié)如下：

①放線菌、諾卡氏菌所致的肺內(nèi)空洞好發(fā)于雙肺下葉，空洞較小，壁較薄，內(nèi)壁光滑整齊，胸腔積液(膿胸)常見，可侵及胸壁，伴或不伴肋骨破壞；50％的放線菌患者有空洞形成，周圍常有斑片狀滲出，可侵及多個肺小葉；諾卡氏菌患者空洞形成常見，1／3患者有膿胸。

第四十一頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日②組織胞漿菌所致的空洞主要見于上葉，厚薄不一。肺內(nèi)常有單發(fā)或多發(fā)鈣化灶。

③球孢子菌所致的空洞主要見于上葉，壁常很薄，這些薄壁空洞常發(fā)生在無癥狀患者，應(yīng)注意不要

④隱球菌所致的空洞主要見于下葉，大小不一，但壁常較厚；空洞見于15％的患者，胸腔積液與肺門淋巴結(jié)增大不常見。

第四十二頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日⑤毛霉菌所致的空洞無特定好發(fā)部位，空洞壁厚薄不一；較嚴(yán)重的患者兩肺可以發(fā)生大面積的肺實(shí)變。

⑥曲菌所致的空洞無特定好發(fā)部位，空洞壁厚薄不一，浸潤型肺曲菌病常伴空洞形成；另外常見曲菌球寄生于空洞或含氣空腔內(nèi)，“新月征”為典型表現(xiàn)。第四十三頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日混合性真菌感染（半侵襲性曲菌病和念珠菌?。?/p>

半侵襲性曲菌病

——影像學(xué)表現(xiàn)與侵襲性曲菌病相似，但臨床表現(xiàn)不同

——肺段實(shí)變、空洞及臨近胸膜增厚

——多發(fā)高密度結(jié)節(jié)

——相關(guān)因素：DM、營養(yǎng)不良、酗酒、老年、長期使用激素、COPD

影

第四十四頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日念珠菌病

——機(jī)會性感染

因不同宿主有不同反應(yīng)（從口腔引起支氣管肺炎；血源性感染）

雙側(cè)或單側(cè)實(shí)變，斑片狀、邊界不清高密度第四十五頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日混合性真菌感染

（半侵襲性曲菌病和念珠菌病）第四十六頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日先天性囊腺瘤畸形(CCAM)并發(fā)曲菌病

在先天性肺部病變中占25%

*成人少見

*Stocker分類（5型）

*1型和2型最常見

*多囊性腫塊

第四十七頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日5．寄生蟲病可以引起肺部病變的常見寄生蟲有肺吸蟲、包蟲和阿米巴，三者都可引起肺部空洞樣病變，多發(fā)性者較單發(fā)性者少見。其主要影像學(xué)表現(xiàn)可總結(jié)如下：

第四十八頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日①肺吸蟲病的空洞無特定好發(fā)部位，薄壁為其特征，內(nèi)壁可局部突起，多房或單房，邊界清晰。周圍可見纖維條索影及散在實(shí)變影，密度不均勻，邊界模糊，位置不固定。胸腔積液少見，可有胸膜肥厚、粘連。

第四十九頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日②肺包蟲病的空洞好發(fā)于下葉，右肺多于左肺多見于肺周圍部；如空氣進(jìn)入內(nèi)外囊之間，可形成“新月征”，如空氣同時進(jìn)入內(nèi)、外囊，則形成“雙弓征”；囊內(nèi)容物部分排出后可形成薄壁的單發(fā)或多發(fā)囊腫，密度均勻，邊界清晰、光滑，CT值20HU以下，囊腫內(nèi)偶見子囊；可呈水上浮蓮征。肺包蟲病偶爾可以引起氣胸和液氣胸。

③阿米巴病的空洞通常局限于右肺下葉，空洞壁常較厚，內(nèi)壁不規(guī)則，凹凸不平.第五十頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日6.淋巴瘤

惡性淋巴瘤是一組多變的腫瘤性疾病，可以侵犯淋巴組織，也可以合并侵犯包括肺部在內(nèi)的各個臟器。

肺淋巴瘤病變在胸片和CT檢查時均能發(fā)現(xiàn)，但CT能夠顯示胸片所不能觀察到的細(xì)微病變，因此，CT檢查對于發(fā)現(xiàn)淋巴瘤的早期肺部改變更具優(yōu)越性。

第五十一頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日

淋巴瘤發(fā)生空洞性病變的主要是繼發(fā)性肺淋巴瘤，原發(fā)性肺淋巴瘤發(fā)生空洞者較少見，偶爾在較大的肺實(shí)變區(qū)內(nèi)可見形態(tài)不規(guī)則的空洞。一般把繼發(fā)性肺淋巴瘤的CT表現(xiàn)分為4型，即結(jié)節(jié)腫塊型、肺炎肺泡型、支氣管血管淋巴管型和粟粒型。第五十二頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日以結(jié)節(jié)腫塊型發(fā)生空洞最為常見，表現(xiàn)為肺內(nèi)、胸膜下散在的、不規(guī)則的多發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊狀密實(shí)陰影，多位于肺門區(qū)或肺野中外帶的胸膜下，也可相互融合。病變多呈圓形、卵圓形或不規(guī)則形，也可以單發(fā)，密度多均勻，邊界清楚，可有淺分葉，有的則呈絨毛結(jié)節(jié)狀。第五十三頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日如果腫瘤組織中心壞死，則出現(xiàn)薄壁或厚薄空洞，有時還可形成偏心性空洞。在經(jīng)過治療，特別是靜脈內(nèi)置人導(dǎo)管治療的患者，肺內(nèi)可以突然出現(xiàn)結(jié)節(jié)，伴或不伴有空洞形成。在有空洞形成的病例中，如果空洞壁較厚，或厚薄不均，多由膿毒性栓子或球孢子菌病等肉芽腫性病變感染所致。第五十四頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日因此，必須要有充足的臨床資料來評價肺內(nèi)結(jié)節(jié)或空洞性結(jié)節(jié)病變的性質(zhì)。Lewis和Au等分別報道一組非霍奇金淋巴瘤，發(fā)現(xiàn)腫塊或腫塊樣實(shí)變占68％，病變大小在1—8cm之間，大部分邊緣有毛刺，大約有25％的患者形成空洞性結(jié)節(jié)。第五十五頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日第五十六頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日7.類風(fēng)濕性肺病(rheumatoidlungdisease)：

指類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎引起的呼吸系統(tǒng)的改變。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者中約31％一43％發(fā)生類風(fēng)濕性肺病，其中21％有呼吸道癥狀，40％有異常X線表現(xiàn)。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎以女性為多，男女之比約為1：3，而類風(fēng)濕性肺病則以男性為多，男女之比約為2：1。

第五十七頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日類風(fēng)濕性肺病常引起肺和胸膜的改變，有以下幾種表現(xiàn)形式：①胸膜炎和胸腔積液；②漸進(jìn)壞死性結(jié)節(jié)，可形成空洞；③肺間質(zhì)纖維化；④類風(fēng)濕性塵肺(Caplan綜合征)；⑤阻塞性細(xì)支氣管炎。

第五十八頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日

肺部漸進(jìn)壞死性結(jié)節(jié)多呈團(tuán)塊狀病變，常有空洞形成，往往見于血清RA強(qiáng)陽性的男性患者，且多伴有皮下結(jié)節(jié)。臨床癥狀不明顯，但當(dāng)結(jié)節(jié)壞死時，可發(fā)生咯血。若壞死結(jié)節(jié)位于肺外周，可引起胸膜炎或氣胸。肺漸進(jìn)壞死性結(jié)節(jié)可自行縮小、消失或持續(xù)多年不變。若經(jīng)確診，且無進(jìn)行性增大趨勢，可不必作特殊處理。

第五十九頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日類風(fēng)濕性塵肺在CT上常表現(xiàn)為雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，大小不一，大結(jié)節(jié)常散在分布，細(xì)小結(jié)節(jié)彌漫分布，結(jié)節(jié)偶可單發(fā)。結(jié)節(jié)多見于中、上肺野，以肺周圍部或胸膜下分布為主，邊界清楚，通常無鈣化，鄰近的結(jié)節(jié)可融合形成大的腫塊影。約50％的結(jié)節(jié)可見空洞形成，空洞壁常較厚，內(nèi)壁多光滑。結(jié)節(jié)的另一個特點(diǎn)是變化快，而且其表現(xiàn)與類風(fēng)濕性塵肺的臨床表現(xiàn)相關(guān)，當(dāng)關(guān)節(jié)炎加重時，肺內(nèi)結(jié)節(jié)增大、增多，而關(guān)節(jié)炎減輕時，結(jié)節(jié)可減小、減少，空洞壁可變薄，甚至消失。類風(fēng)濕性塵肺的其他常見CT表現(xiàn)有空氣潴留和馬賽克征、肺間質(zhì)纖維化等。第六十頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日8.韋氏肉芽腫(Wegener’sgranulomatosis，WG)

原因不明，可能與免疫異?；蛎庖咝约膊∮嘘P(guān)。主要表現(xiàn)為肺血管炎、腎小球腎炎和壞死性小血管炎。WG可分為局限型和全身型，局限型常見，病變常限于上、下呼吸道，預(yù)后較好。全身型表現(xiàn)為全身廣泛的血管炎、腎小球腎炎、肺毛細(xì)血管炎及伴隨的綜合征?；颊叱Ｋ烙谀I功能衰竭。

第六十一頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日WG肉芽腫的典型CT表現(xiàn)為雙肺廣泛分布的斑片狀滲出影和多發(fā)結(jié)節(jié)，邊界多清楚，但不太規(guī)則，呈散在分布，無特定好發(fā)區(qū)域，常與近端血管影相連接。結(jié)節(jié)大小不一，可自數(shù)毫米到數(shù)厘米。約1／3～1／2患者的滲出影、結(jié)節(jié)或腫塊內(nèi)可見空洞形成?？斩闯６喟l(fā)，大小不一，形態(tài)規(guī)則或不規(guī)則。洞壁厚薄多不均勻，內(nèi)壁多不規(guī)則，其內(nèi)可有形態(tài)不規(guī)則的內(nèi)容物。經(jīng)有效的治療后空洞壁可變薄或趨于消失，僅殘留少量纖維條索狀陰影。多發(fā)空洞的形態(tài)與位置常常會發(fā)生變化，常在一處消失而在另一處出現(xiàn)，較具特征性。第六十二頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日第六十三頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日9.肺梗塞(pulmonaryinfarct)：

最常見的原因是肺動脈栓塞，血栓栓子90％以上來自下肢深部靜脈。較小的栓子可栓塞肺動脈小分支，大的栓子可栓塞肺動脈主干及大分支。肺栓塞時，雙肺受累的幾率為2／3，下葉比上葉常見，右肺比左肺常見。

第六十四頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日肺梗塞典型的CT表現(xiàn)是基底位于胸膜、尖端指向肺門的楔形致密影。肺梗塞大都涉及肺段，偶爾可累及整個肺葉。多3～5cm大小，邊緣整齊，其中心常有小透亮區(qū)，為殘存充氣的肺組織。楔形影的尖端常與一增粗的血管相連，稱為血管征。肺梗塞時可出現(xiàn)單發(fā)或多發(fā)空洞，此時多為繼發(fā)于感染性肺動脈栓塞或陳舊梗塞，隨病變吸收，空洞壁可漸變薄。第六十五頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日肺梗塞吸收常需3～5周，表現(xiàn)為病灶從外周逐漸減小而保持其原先的形態(tài)。肺梗塞可以完全吸收，或遺留少許纖維瘢痕和鄰近的胸膜肥厚。第六十六頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日10膿毒性栓子

引起肺膿毒性栓子(pulmonarysepticemboli)的原因很多，包括感染性心內(nèi)膜炎、周圍化膿性血栓性靜脈炎、靜脈導(dǎo)管和心臟起搏器的感染等。靜脈內(nèi)注射毒品者，引起膿毒性栓子最常見的原因是三尖瓣心內(nèi)膜炎。免疫機(jī)制受損的患者，如艾滋病、器官移植、器官內(nèi)長期留置導(dǎo)管的患者等，膿毒性栓子的發(fā)生率高。

第六十七頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日

膿毒性栓子經(jīng)血行播散至肺部后引起小血管栓塞，肺組織缺血、壞死，產(chǎn)生化膿性炎癥，并可形成多發(fā)肺膿腫，即血源性肺膿腫。壞死物經(jīng)支氣管排出后可形成空洞。另外，膿毒性栓子常引起胸腔積液等改變。

第六十八頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日膿毒性栓子最主要的CT表現(xiàn)是雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)和胸膜下的楔形病灶。結(jié)節(jié)主要見于肺外圍，基底部多見。結(jié)節(jié)與楔形病灶內(nèi)可見多發(fā)空洞形成，有的可見支氣管充氣征。部分結(jié)節(jié)可見與一血管影相連，即“供血血管征”。部分患者可見氣胸或液氣胸、心包積液、縱隔肺門和腋窩淋巴結(jié)增大等表現(xiàn)。

第六十九頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日在Kuhlman等對18例膿毒性栓子患者CT表現(xiàn)的研究中，發(fā)現(xiàn)15例(83％)表現(xiàn)為肺周圍部的多發(fā)結(jié)節(jié)，大小在0．5～3．5cm，其中9例(50％)可見結(jié)節(jié)內(nèi)空洞形成，5例(28％)可見結(jié)節(jié)內(nèi)支氣管充氣征；9例(50％)有胸膜下的楔形病灶；12例(67％)有“供血血管征”；7例(39％)胸膜腔受累，因此作者認(rèn)為多發(fā)的空洞樣結(jié)節(jié)伴“供血血管征”高度提示膿毒性栓子的診斷。

第七十頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日膿毒性栓子患者的早期發(fā)現(xiàn)和及時治療對患者的預(yù)后非常重要。但是，臨床診斷常常很困難，血培養(yǎng)在疾病早期可能陰性。多數(shù)膿毒性栓子患者的肺部病變可在X線片上顯示，但常缺乏特異性。第七十一頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日CT可較X線片更早地發(fā)現(xiàn)病變，并可清晰顯示位于肺基底部的、X線片難以發(fā)現(xiàn)的病變。在對肺實(shí)質(zhì)病變特征的顯示、胸膜的受累和病變程度的估計方面，CT較X線片敏感。因此，在臨床懷疑膿毒性栓子，而X線片無異常發(fā)現(xiàn)或無特異性時，CT檢查是必要的。第七十二頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日三、肺葉、肺段病變的空洞1、肺炎

急性肺炎合并肺膿腫：有的大葉性肺炎可合并急性肺膿腫。x線及CT表現(xiàn)為肺葉或肺段實(shí)變影像內(nèi)的透亮影及氣液平面?？斩匆话爿^大，主要病原菌為肺炎雙球菌。引起類似影像的其他疾病有某些革蘭氏陰性桿菌，如克雷白桿菌等并發(fā)的肺膿腫，多見于免疫損害的患者。慢性肺炎合并的肺膿腫：慢性肺炎可呈肺葉或肺段實(shí)變影，可合并肺體積縮小。一般為單發(fā)空洞，可合并支氣管擴(kuò)張。第七十三頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日不同病因的肺炎引起多發(fā)性空洞各有其相對的CT表現(xiàn)特點(diǎn)：

①金黃色葡萄球菌而致的空洞可見于任一肺葉，壁常較厚，內(nèi)壁常凹凸不平，兒童常見胸腔積液，成人較少見；成人中的空洞多源于肺組織壞死；兒童的空洞樣病變多為肺氣囊形成；葡萄球菌性膿毒癥可引起雙肺彌漫性分布的小膿腫。

第七十四頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日②克雷白桿菌、腸桿菌、沙雷菌屬的肺空洞以上葉最多見，壁常較厚，內(nèi)壁常凹凸不平，可有胸腔積液，肺壞疽罕見。膿腫多見于急性肺炎過程中，有時可以表現(xiàn)為多發(fā)的小空洞。

③綠膿桿菌、大腸桿菌的肺空洞特別好發(fā)于下葉，洞壁厚薄不一，膿胸常見；常繼發(fā)于肺外病灶弓起的菌血癥；常發(fā)生在免疫力降低的情況下，如酗酒、糖尿病等。

第七十五頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日④肺炎鏈球菌的空洞好發(fā)于上葉，厚壁，內(nèi)壁凹凸不平；空洞可能引起大范圍肺組織壞死疽；為暴發(fā)性肺炎球菌肺炎的罕見并發(fā)癥。

⑤假鼻疽桿菌的空洞特別好發(fā)于上葉，壁厚薄均勻，內(nèi)壁光滑，胸腔積液罕見。

⑥厭氧菌而致的空洞好發(fā)于雙肺后部，壁常較厚，內(nèi)壁凹凸不平；膿胸常見；常見于免疫力減低時，如酗酒、口腔不衛(wèi)生等。第七十六頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日大葉性肺炎合并空洞

第七十七頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日膿栓化膿性栓子從各個起源到達(dá)肺部（包括被感染的心內(nèi)膜、化膿性血栓性靜脈炎、滑脫的靜脈支架、不明原因的膿毒癥）。CT平掃表現(xiàn)為周圍結(jié)節(jié)，可因膿栓阻斷供血而產(chǎn)生空洞，可見供養(yǎng)血管征（feedingvesselsign），但不是特異性征象，肺轉(zhuǎn)移瘤亦有類似報道。膿栓表現(xiàn)與Wegener's肉芽腫及空洞性轉(zhuǎn)移瘤相似，但因?yàn)榕R床表現(xiàn)不同，這些疾病少有混淆。第七十八頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日膿栓第七十九頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日2、肺結(jié)核1）．蟲噬狀空洞：又稱無壁空洞、干酪空洞，見于干酪性肺炎及大片纖維干酪灶。影像表現(xiàn)為肺葉、肺段或大片實(shí)變影像中的低密度區(qū)，呈單發(fā)、多發(fā)或融合，空洞直徑約0．5-1．0cm，類圓形，洞壁模糊。

第八十頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日2）．硬化多房性空洞：肺結(jié)核毀損肺內(nèi)的空洞為多發(fā)性，呈類圓形或不規(guī)則狀，常緊密相連，洞壁有大量的纖維結(jié)締組織，周圍有多種形態(tài)及不同密度的結(jié)核病灶，如干酪組織、肉芽組織、肺硬變、胸膜增厚等。

第八十一頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日3）．慢性纖維空洞型肺結(jié)核：空洞為纖維厚壁空洞，常為多發(fā)性。周圍有浸潤、干酪結(jié)節(jié)、纖維化及胸膜增厚等多種病變，肺臟體積減小。

第八十二頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日第八十三頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日四、類似空洞的病變肺內(nèi)空腔病變需與空洞鑒別?？涨皇欠蝺?nèi)生理腔隙的異常擴(kuò)張。常見病變?yōu)榉文夷[和肺大泡等。在影像上，空腔的壁厚為1mm及其以下，此為與空洞鑒別的主要依據(jù)。在空腔的鑒別方面，孤立存在的空腔一般為肺囊腫，合并有肺氣腫的空腔多為肺大泡。肺氣囊是金黃色葡萄球菌性肺炎的合并表現(xiàn)。有些情況下空腔類似空洞病變，應(yīng)進(jìn)一步鑒別。

第八十四頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日1．肺大泡合并感染：

肺大泡周圍肺組織實(shí)變，表現(xiàn)為片狀影或肺實(shí)變影內(nèi)有圓形透亮區(qū)，或合并液平，類似肺膿腫。鑒別診斷時應(yīng)注意肺大泡易發(fā)生在肺尖、肺底及肺外帶。在病變周圍及對側(cè)具有肺大泡及肺氣腫影像。炎癥吸收后復(fù)查可證實(shí)。第八十五頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日肺大泡合并感染第八十六頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日肺大泡合并肺癌

第八十七頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日2.囊狀支氣管擴(kuò)張(cysticbronchiectasis)是Reid分類中最嚴(yán)重的一種，支氣管呈明顯的囊樣擴(kuò)張，支氣管的纖毛上皮細(xì)胞鱗狀化生或萎縮，管壁彈力組織、肌層以及軟骨受損害，由纖維組織代替。常伴毛細(xì)血管擴(kuò)張或支氣管動脈和肺動脈的終末支氣管擴(kuò)張并吻合，形成血管瘤，因此患者常出現(xiàn)反復(fù)大量咯血。

第八十八頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日本病臨床表現(xiàn)無特異性，患者常有慢性咳嗽、大量膿痰和反復(fù)咯血。痰量多少與體位有關(guān)。伴有急性感染時，黃綠色痰明顯增多，合并有厭氧菌感染則有臭味。如支氣管引流不暢，痰不易咳出，可感到胸悶不適。如合并化膿菌感染則出現(xiàn)高熱、納差、盜汗、消瘦、貧血等癥狀。

第八十九頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日囊狀支氣管擴(kuò)張，以右肺多見。典型CT表現(xiàn)為一組或一束大小不一、多發(fā)的含氣囊腫，囊壁較薄，若囊內(nèi)充滿液體，則呈一串葡萄狀，嚴(yán)重時呈蜂窩狀。囊內(nèi)出現(xiàn)氣液平面是囊狀支氣管擴(kuò)張最具特異性的征象。第九十頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日當(dāng)CT掃描平面與支氣管走行相垂直時，擴(kuò)張支氣管表現(xiàn)為厚壁的圓形透亮區(qū)，并有與其伴行的肺動脈斷面，后者表現(xiàn)為一較小的圓形高密度陰影，兩者結(jié)合形似一戒指，稱為“印戒征”。此征象雖為柱狀支氣管擴(kuò)張的典型表現(xiàn)，Ouellette報道亦見于囊狀支氣管擴(kuò)張。第九十一頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日第九十二頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日3．肺囊腫

多見于兒童。肺囊腫壁增厚，有液平，周圍有片狀影像。炎癥吸收后可證實(shí)肺囊腫的診斷。本病臨床表現(xiàn)無特異性。一般表現(xiàn)為以呼吸困難、發(fā)紺為主的壓迫癥狀和以發(fā)熱、咳嗽、咳痰甚至咯血為主的肺部感染癥狀。肺囊腫易反復(fù)感染，形成張力性囊腫，囊腫一旦破裂，則可出現(xiàn)胸悶、氣急等自發(fā)性氣胸的表現(xiàn)。

第九十三頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日

在CT上，多發(fā)性肺囊腫可位于一個肺段、肺葉，也可在一側(cè)或兩側(cè)肺內(nèi)彌漫性分布。支氣管源性囊腫好發(fā)于肺門周圍區(qū)域及兩下肺，多發(fā)性肺實(shí)質(zhì)囊腫位于肺的周圍實(shí)質(zhì)內(nèi)或胸膜下，囊腫大小不等，偶可很大，甚至占據(jù)一側(cè)胸腔的1／2~2／3。第九十四頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日通常囊壁光整，密度均勻。繼發(fā)感染后，囊腫易和支氣管相通形成液氣或氣囊腫，少量含氣時，囊內(nèi)僅見點(diǎn)狀氣體影，含氣量較多時則呈明顯的氣液平面，如液體排空則呈氣囊腫。第九十五頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日感染后囊壁常增厚，反復(fù)感染者囊壁可不規(guī)則，在氣體和肺組織的襯托下，囊壁和間隔清晰可見。如合并出血或囊內(nèi)液體蛋白質(zhì)含量高，頗似實(shí)質(zhì)性囊腫。囊腫的大小和形態(tài)可發(fā)生變化，感染時增大，感染控制后縮小。如囊內(nèi)液體隨溝通的支氣管排出后，囊腫可明顯縮小。

第九十六頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日先天性多發(fā)性肺囊腫合并感染時，其CT表現(xiàn)與囊狀支氣管擴(kuò)張很相似，但行支氣管造影可鑒別，囊狀支氣管擴(kuò)張其囊內(nèi)可見造影劑充盈顯影，而先天性肺囊腫內(nèi)無造影劑進(jìn)人。肺囊腫惡變很少見。表現(xiàn)為肺囊腫的薄壁上出現(xiàn)局限增厚及結(jié)節(jié)。

第九十七頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日第九十八頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日4．肺氣囊(pneumonocele)

一般是指感染性肺氣囊，多見于兒童金黃色葡萄球菌感染。兒童患流感或麻疹時，葡萄球菌可經(jīng)呼吸道吸人而引起肺炎。皮膚感染灶(癰、癤、毛囊炎、蜂窩組織炎、傷口等)中的葡萄球菌亦可經(jīng)血循環(huán)產(chǎn)生肺部感染，在肺內(nèi)引起多處實(shí)變、化膿和組織破壞，最終形成單個或多發(fā)性肺膿腫。炎癥消散緩慢，細(xì)支氣管往往受阻而形成肺氣囊，尤多見于兒童患者。

第九十九頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日肺氣囊為金黃色葡萄球菌肺炎特征性表現(xiàn)。CT表現(xiàn)為蜂窩狀、皂泡狀或大泡狀空腔，直徑1—4cm，壁薄而光整，可有液平出現(xiàn)。動態(tài)觀察蜂窩狀和皂泡狀肺氣囊可溶為大泡狀。肺氣囊多數(shù)在病變早期和肺炎消退過程中出現(xiàn)，隨肺炎吸收而消失。而且金黃色葡萄球菌肺炎的4種表現(xiàn)，即炎性浸潤、肺氣囊、肺膿腫及胸膜病變可相互轉(zhuǎn)化。炎性浸潤可轉(zhuǎn)化為肺氣囊或肺膿腫，肺氣囊可轉(zhuǎn)化為肺膿腫、氣胸或膿氣胸。第一百頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日5.肺隔離癥是一種先天性畸形，一個肺葉或肺段未能和支氣管相通，并發(fā)生囊腫樣改變。被隔離的肺由常位于膈附近的、直接從主動脈發(fā)出的異常動脈供應(yīng)，常見的部位為下葉的后基底段，2／3位于左側(cè)。在大多數(shù)無癥狀的病人中，病變呈一孤立性腫塊，一旦發(fā)生感染，囊腫將和支氣管相通，出現(xiàn)一個或幾個有或無液平的空洞。第一百零一頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日偶爾在無感染的病人中也可出現(xiàn)一個或幾個含氣液平面的薄壁囊腫。診斷取決于病變特征性的位置和發(fā)現(xiàn)有體動脈供應(yīng)隔離區(qū)，用螺旋CT作團(tuán)注造影劑的增強(qiáng)掃描有助于發(fā)現(xiàn)上述動脈。葉外型肺隔離癥因有自己的胸膜而和肺完全隔離，不會出現(xiàn)空洞或囊腫。

第一百零二頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日肺隔離癥第一百零三頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日6．卡氏囊蟲肺炎：肺內(nèi)囊性病變發(fā)生率為10％-34％，經(jīng)治療后囊腫病變吸收。第一百零四頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日7．淋巴管肌瘤病

為多發(fā)囊性病變，直徑2-5cm，壁薄，肺內(nèi)彌漫分布。周圍肺組織正常。第一百零五頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日附：肺部空洞影像的鑒別診斷

馬大慶第一百零六頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日

在影像上肺部空洞是具有完整壁的含氣腔隙，洞壁厚1MM以上。空洞是肺部疾病常見的影像學(xué)表現(xiàn)。很多疾病在發(fā)展過程中均可形成空洞，不同疾病空洞的病因及形態(tài)各有特點(diǎn)。充分認(rèn)識空洞的影像特點(diǎn)對于疾病的鑒別診斷十分重要。Ct檢查比平片更為清楚地確定空洞的存在及做出定性診斷。高分辨ct能夠進(jìn)一步顯示空洞的細(xì)微表現(xiàn)，并提供更多的影像學(xué)信息。

第一百零七頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日在病理上空洞是病變壞死后其液化的成分經(jīng)支氣管排出并引入空氣而形成。病變內(nèi)未引入氣體者不屬于空洞，而稱為壞死或膿腫。對于腫瘤性病變，病灶的中心部位為腫瘤組織的壞死、液化，病變與外界相通后，可合并感染。對于炎性疾病空洞在肺化膿病灶或結(jié)核干酪病變液化后形成?？斩幢诒Ａ糁胁∽兊牟±硖卣鳌?/p>

第一百零八頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日空洞根據(jù)其數(shù)目分為單發(fā)和多發(fā)空洞，根據(jù)形態(tài)分為肺內(nèi)空洞和肺葉或肺段實(shí)變內(nèi)的空洞。

第一百零九頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日一、肺內(nèi)單發(fā)空洞

（一）肺內(nèi)單發(fā)空洞病變

1、周圍型支氣管肺癌：周圍型支氣管肺癌的空洞發(fā)生率為2-16%，其中：鱗癌占80%，腺癌和大細(xì)胞癌占20%，支氣管肺泡癌可發(fā)生空洞或薄壁囊性病變，單發(fā)或多發(fā)。小細(xì)胞未分化癌一般不發(fā)生空洞。

2、肺結(jié)核：在成人肺結(jié)核中空洞約占40%。主要見于繼發(fā)性肺結(jié)核，少數(shù)原發(fā)病灶也可形成空洞?？斩纯赡転楹癖诨虮”冢谓Y(jié)核的空洞分為：（1）浸潤干酪灶的空洞：為浸潤病變內(nèi)發(fā)生干酪性壞死后產(chǎn)生的空洞。洞壁較薄，主要由增生的結(jié)核性肉芽組織構(gòu)成，內(nèi)壁為較薄層的干酪性物質(zhì)。（2）纖維干酪空洞及干酪空洞：為結(jié)核球或干酪病灶發(fā)生的空洞，洞壁有較厚的干酪層及較薄的結(jié)核性肉芽組織和纖維包膜。結(jié)核球的纖維包膜完整。

（3）纖維空洞：具有典型的干酪性壞死、結(jié)核性肉芽組織和纖維組織3層結(jié)構(gòu)。纖維組織為空洞壁的主要成分，由于纖維組織的收縮與牽拉，空洞形態(tài)不規(guī)則。

3、肺膿腫：急性肺膿腫的壁主要為炎性滲出病變，慢性肺膿腫的壁以纖維組織占主要成分。膿腫發(fā)生于肺炎后、吸入性及由肺外蔓延的病變，后者見于阿米巴肺膿腫。

4、肺霉菌?。褐饕娪谛滦碗[球菌、茀狀菌等。

5、塵肺空洞：空洞多發(fā)生在進(jìn)行性塵肺融合塊的基礎(chǔ)上，常合并結(jié)核?？斩床≡钶^大，形態(tài)不規(guī)則，洞壁以厚壁為主，厚薄不均。

其他疾?。喝绶喂Ｈ徒Y(jié)節(jié)病等，據(jù)文獻(xiàn)報道，1組159例結(jié)節(jié)病中有空洞三例。

第一百一十頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日（二）肺內(nèi)單發(fā)空洞的鑒別診斷

1、單發(fā)空洞的鑒別診斷是根據(jù)病變的大小、洞壁的厚度、空洞內(nèi)外緣的表現(xiàn)、洞內(nèi)及周圍的異常形態(tài)等。

（1）空洞病變的大小：2cm下結(jié)節(jié)發(fā)生空洞以肺結(jié)核多見，肺癌在2cm以下較少發(fā)生空洞。4cm以上的腫塊發(fā)生空洞多見于肺癌。有的肺結(jié)核空洞如纖維厚壁空洞和纖維干酪空洞也較大，前者形態(tài)不規(guī)則，后者有的與肺癌空洞鑒別困難，需結(jié)合臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查。慢性肺膿腫空洞可較大或較小，煤工塵肺空洞病灶較大。

（2）空洞壁的厚度：一般將洞壁厚度〉3mm稱為厚壁空洞，《3mm為薄壁空洞。厚壁空洞的疾病較多，常見于肺癌、肺結(jié)核的纖維干酪空洞、干酪空洞和纖維厚壁空洞，以及急性及慢性肺膿腫。薄壁空洞見于肺結(jié)核的浸潤干酪灶空洞和纖維薄壁空洞?？斩幢诤癖〔痪娪诜伟┖头谓Y(jié)核，明顯的厚薄不均使空洞為偏心性或特殊形態(tài)。肺癌空洞的壁一般在肺門側(cè)較厚，空洞多偏于外側(cè)。結(jié)核球在引流支氣管開口處的干酪病變最先軟化，因此空洞腔開始多位于病變肺門側(cè)，即與引流支氣管相連處，呈小圓形?？斩催M(jìn)一步發(fā)展成新月形，也多位于病變的肺門側(cè)，最后形成類圓形空洞。霉菌引起的空洞根據(jù)病原菌種類不同可為厚壁、薄壁或厚薄不均。

（3）空洞的內(nèi)緣：內(nèi)緣光滑見于肺膿腫、肺結(jié)核纖維空洞；內(nèi)緣毛糙見于肺膿腫、肺結(jié)核的纖維干酪空洞；空洞內(nèi)緣凹凸不平見于肺癌和肺結(jié)核纖維干酪空洞；空洞內(nèi)緣的壁結(jié)節(jié)主要發(fā)生在肺癌，肺結(jié)核纖維干酪空洞內(nèi)的未液化的干酪物質(zhì)也可形成壁結(jié)節(jié)。

第一百一十一頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日（4）空洞的外緣：空洞外緣清楚者見于肺結(jié)核纖維干酪空洞、慢性肺膿腫，有的肺癌空洞外緣也光滑清楚。外緣有毛刺及放射冠影像者見于肺結(jié)核的纖維厚壁空洞和肺癌。外緣有分葉者多見于肺癌。

（5）空洞周圍：衛(wèi)星灶見于肺結(jié)核的各種空洞。病變與胸膜之間線狀影像在肺癌、肺結(jié)核和肺膿腫空洞均可出現(xiàn)。空洞周圍有片狀浸潤影像者為急性肺膿腫、浸潤干酪灶空洞，慢性肺膿腫附近有的可見局限性的片狀影像。空洞周圍有明顯的肺氣腫和纖維索條者多見于塵肺。

（6）空洞腔內(nèi)容物：氣液平面主要見于急性肺膿腫。一般認(rèn)為肺結(jié)核空洞無氣液平面，但有的研究指出，氣液面在肺結(jié)核空洞占9-21%，多為合并感染及出血?？斩磧?nèi)的固體成分為腫瘤結(jié)節(jié)、干酪壞死物、凝血塊和霉菌球等，在空洞內(nèi)氣體的襯托下使空洞表現(xiàn)為不同形態(tài)。霉菌球發(fā)生于肺癌、肺結(jié)核及慢性肺膿腫空洞，或支氣管擴(kuò)張、肺囊腫內(nèi)，為類圓形可移動結(jié)節(jié)，多位于墜積部位。若空洞內(nèi)容物與空洞壁附著，如侵襲性茀狀菌病、肺癌、肺結(jié)核空洞，新月形的氣體影可位于空洞的側(cè)方或下方。如空洞內(nèi)容物與空洞的前壁或后壁附著，在后前位投影形成靶樣征。有的固態(tài)內(nèi)容物位于液體之上，形成水上浮萍征，見于細(xì)粒棘球蚴囊腫的內(nèi)膜破裂后，此癥屬于空腔性病變，應(yīng)當(dāng)與空洞病變鑒別。

（7）ct增強(qiáng)表現(xiàn)：一般用于2-3cm大小的厚壁空洞病變的鑒別診斷。肺結(jié)核的纖維干酪空洞的洞壁不強(qiáng)化或外周有薄層強(qiáng)化，肺癌空洞的壁大部強(qiáng)化。

肺內(nèi)多發(fā)空洞：

第一百一十二頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日二、肺內(nèi)多發(fā)空洞病變（一）多發(fā)空洞性病變

1、肺結(jié)核：任何的結(jié)核空洞都可以為多發(fā)，多為支氣管播散肺結(jié)核空洞。

2、肺轉(zhuǎn)移瘤：肺轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)內(nèi)有空洞者約占4%，以鱗狀上皮癌最常見，在x線檢查中占肺轉(zhuǎn)移瘤空洞的69%，但根據(jù)ct檢查，腺癌轉(zhuǎn)移有空洞占9。5%，鱗癌占10%?？砂l(fā)生空洞性肺轉(zhuǎn)移的常見原發(fā)惡性腫瘤有：頭頸部的鱗狀上皮癌、胃腸道的腺癌和乳腺癌等。洞壁為不規(guī)則厚壁至非常薄而光滑的薄壁。薄壁的轉(zhuǎn)移空洞多由原發(fā)的肉瘤和腺癌引起

3、血源性多發(fā)肺膿腫空洞：由金黃色葡萄球菌敗血癥所致。

4、霉菌：主要見于隱球菌及侵襲性茀狀菌病。

5、其他疾?。簤m肺、寄生蟲（主要見于肺吸蟲）、膠原-血管疾病類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、肉芽腫（韋氏肉芽腫、結(jié)節(jié)病、嗜酸性肉芽腫）、血管性疾病（膿毒性栓子，多由外傷或血管內(nèi)滯留導(dǎo)管所致，引起多發(fā)性的小血管栓賽及化膿性炎癥和空洞）、惡性淋巴瘤和組織細(xì)胞x等。

第一百一十三頁，共一百二十五頁，2022年，8月28日（二）多發(fā)空洞的鑒別診斷

肺內(nèi)多發(fā)空洞的鑒別診斷要結(jié)合空洞的分布特點(diǎn)、病變的部位、肺內(nèi)的合