不明原因消化道出血的診治(消化內(nèi)科)

不明原因消化道出血

的診治醫(yī)院消化內(nèi)科

1定義不明原因消化道出血（obscuregastrointestinalbleeding，OGIB）指常規(guī)消化內(nèi)鏡檢查（包括檢查食管至十二指腸降段的上消化道內(nèi)鏡與肛門直腸至回盲瓣的結(jié)腸鏡）和X線小腸鋇劑檢查（口服鋇劑或鋇劑灌腸造影）或小腸CT不能明確病因的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的出血占消化道出血3-5%2分類隱性出血：反復(fù)發(fā)作的缺鐵性貧血和糞便潛血陽性顯性出血：黑便、血便或嘔血等肉眼可見的出血3出血病灶位于一般檢查方法難以評估的部位，如小腸內(nèi)鏡檢查者操作技術(shù)所限或觀察存在盲區(qū)，或?qū)币姴±牟≡钊狈φJ(rèn)識，或遺漏微小病變未進(jìn)行必要的重復(fù)的內(nèi)鏡檢查或檢查時機(jī)不當(dāng)。檢查中發(fā)現(xiàn)病變，但不能確定為出血責(zé)任灶。原因4病因部位病因上消化道Cameron糜爛、血管擴(kuò)張性病變、靜脈曲張、Dieulafoy病變，胃竇血管擴(kuò)張癥、門脈高壓性胃病中消化道

年齡≤40歲腫瘤、美克爾憩室、Dieulafoy病變，克羅恩病年齡>40歲血管擴(kuò)張性病變、NSAID相關(guān)性腸病、乳糜瀉下消化道血管擴(kuò)張性病變，新生物少見病因膽道出血、胰性出血、主動脈腸瘺5診斷和評價（一）病史及體格檢查癥狀、既往史、用藥史、家族史等詳細(xì)可靠的病史和體格檢查有助于減少漏診率6（二）內(nèi)鏡檢查

1.常規(guī)內(nèi)鏡上消化道內(nèi)鏡結(jié)腸鏡可因病灶微小、位置隱蔽、操作者經(jīng)驗不足等漏診初檢陰性者，必要時可重復(fù)檢查72.膠囊內(nèi)鏡（capsuleendoscopy，CE）小腸疾病一線檢查技術(shù)，診斷率約62%對持續(xù)性出血和顯性出血OGIB的診斷率高于間歇性和隱性出血者不足：不能進(jìn)行常規(guī)內(nèi)鏡檢查的一些操作。

觀察角度局限；不能控制移動及局部停留。

腸內(nèi)容物殘留及動力障礙可影響全面觀察。

出血量多或有血凝塊可影響視野，遺漏病變。

腸道狹窄有發(fā)生崁頓風(fēng)險。

891011123.小腸鏡CE發(fā)現(xiàn)可疑病灶或有CE檢查禁忌證時推進(jìn)式小腸鏡探條式小腸鏡雙氣囊小腸鏡(DBE):診斷率34-75%單氣囊小腸鏡(SBE)：診斷率約60%螺旋式小腸鏡(SE)

1314（三）CT/MRI小腸影像學(xué)檢查

優(yōu)點非侵入性檢查相對時間短，花費較少顯示病變及周圍血管等關(guān)系可觀察腸腔內(nèi)外情況15（1）CT小腸灌腸/CT小腸造影：應(yīng)用對比劑通過鼻-空腸管灌腸法或口服法充盈小腸腸腔后行CT平掃及增強(qiáng)掃描，圖像后處理。對顯性O(shè)GIB患者的診斷準(zhǔn)確率較高。（2）MRI小腸灌腸/MRI小腸造影：可獲多平面、多參數(shù)圖像；軟組織分辨率高，無輻射局限性：費用較貴，相對費時，空間分辨率尚不如CT

目前相關(guān)研究少

16（四）血管造影：適用于活動性出血，出血速率≥0.5ml/min診斷率約為40%。優(yōu)點：能直接進(jìn)行血管栓塞治療，止血率較高缺點：有創(chuàng)性檢查，有腎衰、缺血性腸病

等并發(fā)癥

17（五）核素掃描：僅對活動性出血（出血速率≥0.1-0.5ml/min）有診斷價值采用99mTc標(biāo)記的紅細(xì)胞或99mTc標(biāo)記的膠體硫進(jìn)行掃描存在假陽性率，目前較少應(yīng)用

18（六）小腸鋇劑檢查：全小腸鋇劑造影：診斷率不高，假陰性率高小腸鋇劑灌腸：診斷率10-21%在小腸疾病檢查中的地位逐漸下降

19（七）外科手術(shù)和術(shù)中內(nèi)鏡：是OGIB最后的檢查手段主要用于無法進(jìn)行DBE檢查或大出血者術(shù)中內(nèi)鏡診斷率約為70-100%20檢查技術(shù)治療作用優(yōu)點缺點全小腸鋇劑造影無非創(chuàng)傷性敏感性差小腸鋇劑灌腸無非創(chuàng)傷性診斷率低核素掃描無安全，對活動性出血診斷有幫助只能定位，假陽性率較高血管造影有對活動性出血診斷治療有幫助不能定性，侵入性檢查CT灌腸/小腸造影無能觀察腸腔、腸壁及腹腔臟器對淺表病變及血管病變不敏感MRI灌腸/小腸造影無安全研究數(shù)據(jù)不明確小腸鏡有直視，能活組織檢查及治療技術(shù)要求高，費時費力膠囊內(nèi)鏡無安全不能活檢、治療及反復(fù)觀察手術(shù)及術(shù)中內(nèi)鏡有治療效果顯著侵入性21OGIB的診斷流程不明原因消化道出血隱性出血顯性出血大出血重復(fù)常規(guī)胃腸鏡血管造影+——+小腸CT、小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡+—+按病因處理按病因處理隨訪；外科或術(shù)中胃腸鏡；重復(fù)檢查22OGIB的治療（一）支持治療：急性大出血：積極的液體復(fù)蘇（補(bǔ)液、輸血等）慢性或間歇性出血：酌情補(bǔ)鐵治療（二）藥物治療：病變部位不明或病變彌漫，不適用內(nèi)鏡治療、手術(shù)、血管介入栓塞治療或治療無效者。PPI生長抑素及類似物：收縮內(nèi)臟血管，減少血流沙利度胺：抗血管生成作用；針對毛細(xì)血管發(fā)育不良性激素促紅細(xì)胞生成素23（三）內(nèi)鏡下治療（四）血管造影栓塞治療主要用于OGIB急性大出血（五）病因治療24臨床病例病例1：88歲男性間斷黑便2年，伴中度貧血；對癥治療可緩解。2次胃鏡示：慢性萎縮性胃炎，結(jié)腸鏡未見異常2007年再發(fā)黑便入院。中度貧血，胃鏡：慢性萎縮性胃炎結(jié)腸鏡：回盲部見一處點狀滲血，逐漸增多，為鮮紅色，行內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)，局部白，出血停止隨訪2年，病人未再出現(xiàn)消化道出血252627診治思路反復(fù)黑便，間隔時間長多次重復(fù)內(nèi)鏡檢查陽性發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡下治療出血控制28病例2：90歲女性患者，因“黑便、乏力20天”于2013-11-22入院。入院后測血紅蛋白50g/L。凝血功能正常。治療：抑酸、輸血、補(bǔ)液等。住院期間間斷黑便，每次量約200-300g；化驗大便潛血+。胃鏡：慢性萎縮性胃炎29疑診小腸出血，行膠囊內(nèi)鏡：膠囊1小時29分進(jìn)入小腸，2小時6分26秒處開始見新鮮血跡，2小時7分至2小時9分處鮮紅色血最多，血液及血塊充滿腸腔，其下腸腔血多，無法窺清病人自行轉(zhuǎn)至沈陽軍區(qū)總院，擬行小腸鏡，未果。對癥治療出血得到控制。隨診情況：5個月后癥狀再發(fā)。30診治思路：顯性出血（黑便）胃鏡陰性高齡難耐受結(jié)腸鏡膠囊內(nèi)鏡：小腸出血小腸鏡未成內(nèi)科保守31病例3：80歲女性患者，因“黑便4天”于2013-11-28入院。黑便總量約1000g，無嘔血，伴頭暈、心悸、出汗。急診血紅蛋白55g/L。既往史：高血壓、糖尿病。長期服用腸溶阿司匹林。入院后予抑酸、奧曲肽泵入、輸血、補(bǔ)液等治療。胃鏡：慢性萎縮性胃炎。住院期間患者黑便次數(shù)漸增多，由稠變稀，伴有便后頭暈、心悸乏力及血壓下降。322013-11-30再次胃鏡：慢性萎縮性胃炎。急診腸鏡：回腸末端及全大腸黏膜見黑紅色物覆蓋，并見多量黑紅色內(nèi)容物自回腸口側(cè)方涌出診斷：小腸出血，病因未明治療：奧曲肽泵入，輸血、補(bǔ)液。病人仍持續(xù)多量黑稀便2013-12-03行血管造影，無陽性結(jié)果病人及家屬不接受CE及小腸鏡。內(nèi)科保守治療。病情緩解2013-12-07復(fù)測血紅蛋白110g/L。隨診情況：隨診至今病情未復(fù)發(fā)。3334診治思路：急性顯性出血（黑便）重復(fù)胃鏡陰性急診結(jié)腸鏡明確小腸出血血管造影陰性對癥治療35病例4：53歲男性，因“黑便1天，嘔血3小時”于2014-4-12入院既往：肝硬化、食管靜脈曲張破裂出血行脾切+斷流、糖尿病10年、慢性腎病5期、腹膜透析入院Hb102g/L，凝血功能正常，予PPI、奧曲肽、補(bǔ)液治療病情平穩(wěn)，轉(zhuǎn)黃便2天后再次出血，排暗紅色便，嘔吐少量鮮血。急診胃鏡：食管下段輕度靜脈曲張，RC征陰性，胃底未見曲張靜脈；胃內(nèi)多量暗紅色潴留物，胃體小彎淺潰瘍、糜爛暗紅色凝血覆蓋，無活動性出血予PPI及奧曲肽持續(xù)泵入，2天，出血停止363天后再發(fā)出血，仍為暗紅色血便，伴少量嘔血，血壓下降急診胃鏡：胃內(nèi)多量暗紅色潴留物，胃體中下部小彎潰瘍性病變有滲血，予注射止血；胃體上部小彎后壁見一處血痂，沖洗后基底糜爛、有滲血，予鈦夾封閉。繼續(xù)藥物治療。3天后出血停止復(fù)查胃鏡：胃體小彎潰瘍，鈦夾封閉處良好，胃體黏膜皺襞水腫約2小時后患者再突發(fā)大量暗紅色血便，嘔少許鮮血，伴失血性休克再次急診胃鏡：胃內(nèi)大量新鮮血急診介入：胃十二指腸動脈造影見出血血管，超選至責(zé)任血管，行栓塞治療目前病情穩(wěn)定3738診治思路：急性顯性出血（上消化道）多次胃鏡檢查對疑似病灶行內(nèi)鏡下治療出血靜止期復(fù)查胃鏡病情反復(fù)，出血期和靜止期交替，出血急、量大急診介入止血治療39OGIB是個相對概念，包括兩層含義：對于一開始診斷為OGIB，經(jīng)后來多種診斷方法的應(yīng)用，成為

明確病因的出血性疾病，即不再是OGIB。不同時期、不同技術(shù)水平對OGIB的診斷及概念有不同，OGIB

的定義、發(fā)生率、疾病