新活素病例分享

山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院急診科劉鴻病歷分享第一頁，共四十六頁。第二頁，共四十六頁。病史Medicalhistory1、主訴2、現(xiàn)病史3、既往史第三頁，共四十六頁?；厩闆r主訴女性，60歲發(fā)作性胸憋4年，加重伴呼吸困難1小時(shí)主訴第四頁，共四十六頁。2010年春季發(fā)作性胸憋、胸痛、氣緊2015年4月底咳嗽、咳少許白粘痰，發(fā)熱，Tmax39℃2015.5.5胸憋、胸痛，氣緊，夜間不能平臥位休息2015.5.82:00胸憋、氣緊、呼吸困難、大汗淋漓、瀕死感現(xiàn)病史第五頁，共四十六頁。高血壓病史高血壓病史30余年，BPmax180/100mmHg未規(guī)律服用降壓藥物糖尿病史2型糖尿病史17年，精蛋白生物合成胰島素早12u晚12uiH控制血糖欠佳腦梗死病史腦梗死病史5年，無后遺癥既往史Highriskfactor高血壓Hypertension糖尿病Diabetes腦梗死Cerebralinfarction心腦血管疾病Cardio-cerebro-vasculardiseases第六頁，共四十六頁。體格檢查Physicalexamination1、生命體征2、查體要點(diǎn)第七頁，共四十六頁。體溫：35.5℃脈搏：114次/分呼吸：24次/分血壓：155/83mmHg體格檢查生命體征氣喘貌，端坐呼吸，大汗淋漓，言語斷續(xù)，皮膚濕冷，口唇紫紺，雙肺呼吸音弱，滿肺可聞及散在濕羅音，心率114次/分，律齊，雙下肢中度可凹性水腫。查體要點(diǎn)第八頁，共四十六頁。輔助檢查Auxiliaryexamination1、心電圖2、心梗標(biāo)志物、NT-proBNP、D-Dimer3、血常規(guī)、生化、凝血系列、血?dú)夥治龅诰彭?，共四十六頁。心電圖第十頁，共四十六頁。CK-MB(ng/ml)8.2cTnI(ng/ml)2.22Myo(ng/ml)308.1NT-proBNP(pg/ml)2520D-Dimer(mg/L)6.44心梗標(biāo)志物、NT-proBNP、D-Dimer第十一頁，共四十六頁。WBC（*109/L）NE%(%)HGB(g/L)PLT（*109/L）8.665148163PT-S(S)APTT-S(S)R-INR(R)PT%(%)FIB(g/L)14.0027.61.09102.536.2K(mmol/L)Na(mmol/L)Cl(mmol/L)GLU(mmol/L)3.614110118.8血常規(guī)生化凝血系列血?dú)夥治鯞UN(mmol/L)CREA(mmol/L)AST(U/L)3.23950PHPO2(mmHg)PCO2(mmHg)AaDO2（mmHg）7.38349.935.544.5血常規(guī)、生化、凝血、血?dú)夥治龅谑?，共四十六頁。鑒別診斷Differentialdiagnosis1、肺栓塞2、支氣管哮喘3、心包積液4、心力衰竭第十三頁，共四十六頁。支氣管哮喘肺栓塞心力衰竭心包積液第十四頁，共四十六頁。

突發(fā)呼吸困難持續(xù)低氧血癥

D-Dimer增高雙下肢深靜脈血栓？Support肺栓塞Nonsupport無創(chuàng)傷、手術(shù)、制動(dòng)、妊娠、口服避孕藥或激素、中心靜脈置管第十五頁，共四十六頁。突發(fā)呼吸困難

持續(xù)低氧血癥Support支氣管哮喘Nonsupport無哮喘病史未聞及喘鳴音第十六頁，共四十六頁。心臟彩超心包積液呼吸困難

ECG：肢導(dǎo)低電壓心包積液第十七頁，共四十六頁。支持不支持心力衰竭Support突發(fā)呼吸困難端坐呼吸雙肺滿布濕啰音心梗標(biāo)志物、NT-proBNP既往有冠心病史動(dòng)態(tài)復(fù)查心梗標(biāo)志物心臟彩超+心功能？第十八頁，共四十六頁。EF：30%LA內(nèi)徑：38mmLV舒張末內(nèi)徑：51mmLV廣泛前壁局部變薄、運(yùn)動(dòng)減弱，向外膨隆左室廣泛前壁心梗表現(xiàn)左房、左室稍大二尖瓣輕度關(guān)閉不全三尖瓣口少量返流左心功能減低心臟彩超第十九頁，共四十六頁。CK-MB(ng/ml)cTnI(ng/ml)Myo(ng/ml)NT-proBNP（pg/ml）D-Dimer(mg/L)入院時(shí)8.22.22308.125206.4412h>100>50604.245304.7424h37.939.33162.5457936h<5.016.54<5037950.62動(dòng)態(tài)復(fù)查心梗標(biāo)志物第二十頁，共四十六頁。無動(dòng)態(tài)演變動(dòng)態(tài)復(fù)查心電圖第二十一頁，共四十六頁。雙下肢動(dòng)脈內(nèi)膜增厚雙側(cè)股淺動(dòng)脈、腘動(dòng)脈硬化斑塊形成、多處階段性狹窄雙側(cè)脛后動(dòng)脈完全閉塞可能雙側(cè)脛前動(dòng)脈完全閉塞可能伴側(cè)支循環(huán)形成雙側(cè)股靜脈、股淺靜脈、大隱靜脈匯入處及腘靜脈血流通暢雙下肢動(dòng)靜脈彩超第二十二頁，共四十六頁。診斷Diagnosis冠心病急性非ST段抬高型心肌梗死心功能Ⅲ級（killip分級）肺部感染？2型糖尿病高血壓病3級（極高危）雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化癥陳舊性腦梗死第二十三頁，共四十六頁。

治療Treatment1、急救2、靜脈用藥（利尿、擴(kuò)血管）3、口服藥物第二十四頁，共四十六頁。

心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)護(hù)1

吸氧2

立即建立靜脈輸液通道3

留取血標(biāo)本送檢、心電圖4

血?dú)夥治?、床旁快速檢測5治療第二十五頁，共四十六頁。呋塞米20mg入小壺5%GS50ml0.6ml/h起泵入硝普鈉50mg據(jù)血壓調(diào)節(jié)NS100mlivgtt頭孢曲松2.0Qd5%GS50ml9mliv重組人腦利鈉肽0.5mg3.6ml/h泵入治療第二十六頁，共四十六頁。阿司匹林0.1Qdpo氯吡格雷75mgQdpo瑞舒伐他汀10mgQdpo依諾肝素鈉6000UQ12hiH治療第二十七頁，共四十六頁。GRACE評分：178分治療第二十八頁，共四十六頁。

療效觀察Observationofcurativeeffect1、心率、呼吸2、血壓3、出入量4、癥狀、體征5、NT-proBNP第二十九頁，共四十六頁。NT-proBNP血壓癥狀、體征出入量療效觀察心率、呼吸療效觀察第三十頁，共四十六頁。心率、呼吸變化第三十一頁，共四十六頁。血壓變化第三十二頁，共四十六頁。出入量變化第三十三頁，共四十六頁。第1天第2天第3天癥狀、體征變化第三十四頁，共四十六頁。NT-proBNP變化第三十五頁，共四十六頁。K+(mmol/L)Na+(mmol/L)Cl+(mmol/L)05.0803:003.614110105.0817:303.913910305.0911:004.013910005.1110:003.6142102電解質(zhì)監(jiān)測第三十六頁，共四十六頁。

隨訪Follow-upvisit1、心內(nèi)科住院治療2、冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果3、出院藥物治療第三十七頁，共四十六頁。隨訪坎地沙坦比索洛爾螺內(nèi)酯第三十八頁，共四十六頁。冠狀動(dòng)脈造影第三十九頁，共四十六頁。前降支及對角支彌漫鈣化狹窄50-85%回旋支彌漫鈣化右冠脈1-2段狹窄50-56%√冠狀動(dòng)脈造影第四十頁，共四十六頁。阿司匹林0.1Qdpo氯吡格雷75mgQdpo瑞舒伐他汀10mgQdpo比索洛爾2.5mgQdpo坎地沙坦酯片4mgQdpo單硝酸異山梨酯60mgQdpo螺內(nèi)酯20mgQdpo呋塞米40mgQodpo托拉塞米20mgQodpo隨訪螺內(nèi)酯呋塞米托拉塞米阿司匹林氯吡格雷坎地沙坦比索洛爾瑞舒伐他汀第四十一頁，共四十六頁。

體會(huì)Experience1、加強(qiáng)宣教