肱骨近端骨折內固定技術

肱骨近端骨折內固定技術第一頁，共五十三頁，2022年，8月28日背景肱骨近端骨折約占所有骨折病例的4-5%，其中老年人所占比重較大，超過70%的肱骨近端骨折發(fā)生于60歲以上老年人。隨著老齡化社會的到來，其發(fā)病趨勢將逐漸遞增，有學者認為在未來的30年里，肱骨近端骨折的發(fā)病率可能增加3倍以上。第二頁，共五十三頁，2022年，8月28日解剖第三頁，共五十三頁，2022年，8月28日肱骨干上端解剖特點肱骨頭的關節(jié)面呈半圓形，朝上、內、后。正常肱骨頭與肱骨干之間有140-180度的內傾角和15度的后傾角。第四頁，共五十三頁，2022年，8月28日第五頁，共五十三頁，2022年，8月28日在肱骨頭的關節(jié)面的邊緣與肱骨結節(jié)之間有一淺溝，即解剖頸。外科頸相當于圓形的骨干與兩結節(jié)交接處，此處的皮質突然變薄，為骨折好發(fā)處。第六頁，共五十三頁，2022年，8月28日大結節(jié)及大結節(jié)嵴肌肉附麗

（主要有4塊）第七頁，共五十三頁，2022年，8月28日1.岡下肌第八頁，共五十三頁，2022年，8月28日2.岡上肌第九頁，共五十三頁，2022年，8月28日3.小圓肌第十頁，共五十三頁，2022年，8月28日4.胸大肌第十一頁，共五十三頁，2022年，8月28日小結節(jié)及小結節(jié)嵴肌肉附麗

主要有3條第十二頁，共五十三頁，2022年，8月28日小結節(jié)小結節(jié)嵴第十三頁，共五十三頁，2022年，8月28日1.肩胛下肌第十四頁，共五十三頁，2022年，8月28日第十五頁，共五十三頁，2022年，8月28日

肱骨頭的血供肱骨頭主要血供從前外側進入，為旋肱前動脈的分支，相當于一般外科頸骨折部位的上方，此外尚有發(fā)自旋肱后動脈的后內側動脈分支供應。肱骨頭血供很好，一般骨折易愈合第十六頁，共五十三頁，2022年，8月28日第十七頁，共五十三頁，2022年，8月28日骨折的Neer分型Neer于1970年提出了肱骨近端骨折的四部分分類法,將肱骨上端4個組成部分即肱骨頭,大結節(jié),小結節(jié)和肱骨上端（關節(jié)部或解剖頸、大結節(jié)、小結節(jié)、骨干或外科頸）相互移位程度分6個基本類型，移位>1cm或成角>45°,否則不能認為是移位骨塊。第十八頁，共五十三頁，2022年，8月28日I型：輕度移位骨折肱骨上端可為一處骨折(如單一肱骨外科頸骨折、單一大結節(jié)骨折或小結節(jié)骨折等)，也可是多處骨折，即同時有兩處或兩處以上部位的骨折(如外科頸骨折合并大結節(jié)骨折等)，但任何一處骨折的移位都不大于1厘米，骨端成角不大于45°。從病理損傷考慮，這種骨折軟組織損傷較輕，或骨端間有緊密的嵌插，骨折比較穩(wěn)定，一般骨折愈合較快。這種類型骨折占肱骨上端骨折的絕大多數。這種沒有明顯移位的骨折，由于仍有軟組織將骨折塊連為一體，因此稱為"一部分骨折"。第十九頁，共五十三頁，2022年，8月28日II型：關節(jié)段移位骨折按解剖部位命名即為肱骨解剖頸骨折，且骨端間移位大于l厘米或成角大于45°。此種骨折肱骨頭的血循環(huán)受到破壞，常發(fā)生肱骨頭缺血壞死。這種一處骨折因有明顯的移位(或同時有輕度移位的大、小結節(jié)骨折)，從而使肱骨頭與肱骨干上端形成分離的兩部分，因此屬于"二部分骨折"。第二十頁，共五十三頁，2022年，8月28日III型：骨干移位骨折從解剖部位命名即為外科頸骨折。骨折移位大于l厘米或成角畸形大于45°。單一骨干移位，肱骨上端分成兩個分離的部分，因此也屬于“二部分骨折”。如同時再合并一個結節(jié)骨折且移位也大于l厘米以上時，因為肱骨上端分成三個各自分離的部分，因此應屬于“三部分骨折”。如同時合并兩個結節(jié)的骨折，且均有大于1厘米的移位，肱骨上端則分成四個各自分離的骨塊，即肱骨頭、大結節(jié)、小結節(jié)和肱骨干上端。這種骨折屬于"四部分骨折"。第二十一頁，共五十三頁，2022年，8月28日IV型：大結節(jié)骨折大結節(jié)骨折且移位大于l厘米以上。大結節(jié)有三個面做為岡上肌、岡下肌和小圓肌的附著點。外傷時可造成整個大結節(jié)骨折移位，也可為大結節(jié)的一個面撕脫骨折。如為部分撕脫骨折且有明顯移位時，則說明肩袖有縱行撕裂。如大結節(jié)移位骨折同時有外科頸的移位骨折，則關節(jié)段骨塊由于受附著于小結節(jié)的肩胛下肌的牽拉而發(fā)生內旋。第二十二頁，共五十三頁，2022年，8月28日V型：小結節(jié)移位骨折可為單獨小結節(jié)撕脫骨折，移位大于1厘米以上，即屬“二部分骨折”。如同時合并有外科頸骨折且有明顯移位，則屬于“三部分骨折”。此時關節(jié)段由于只受附著于大結節(jié)的肩袖牽拉，因此可發(fā)生外展、外旋移位。第二十三頁，共五十三頁，2022年，8月28日VI型：肱骨上端骨折合并肱盂關節(jié)脫位。肱骨上端骨折脫位是指肱骨上端骨折同時合并盂肱關節(jié)的真正完全脫位，而不是指肱骨頭的旋轉移位或關節(jié)內的半脫位現象。在"二部分"或"三部分增折脫位的病例，肱骨頭仍可能有一定的血循環(huán)。如發(fā)生"四部分"骨折脫位時，肱骨頭血循環(huán)遭受破壞，易造成肱骨頭缺血壞死。第二十四頁，共五十三頁，2022年，8月28日第二十五頁，共五十三頁，2022年，8月28日手術方式1、經皮穿針內固定：適應證：此技術相對微創(chuàng)，發(fā)生骨壞死的機率相對較小，但穩(wěn)定性不足，技術要求高?？捎糜诓环€(wěn)定的兩部分外科頸骨折，也可用于更為復雜的三部分骨折或外展崁插的四部分骨折第二十六頁，共五十三頁，2022年，8月28日一例外展崁插四部分骨折的前后位片第二十七頁，共五十三頁，2022年，8月28日器械輔助下復位骨折，經皮穿針內固定術的最終效果第二十八頁，共五十三頁，2022年，8月28日該技術一般需要患者具有較好的骨密度，粉碎程度輕，結節(jié)完整，內側壁支撐好，更為關鍵的是患者應具有較好的依從性。預后：此技術一般可獲得良好的愈合和功能恢復，如果術中無法獲得良好的復位，應進行切開復位。第二十九頁，共五十三頁，2022年，8月28日并發(fā)癥畸形愈合：發(fā)生率可達28%，合并骨質疏松或骨折粉碎者易發(fā)，肱骨頭內翻或大結節(jié)向后上移位多見。固定針移位或松動：可發(fā)生于超過三分之一的患者，固定針進入胸腔或其他重要結構者已見報道，應每周復查監(jiān)測固定針的位置，發(fā)生移位或松動者應及時撤針。針道感染：表淺的感染可通過換藥、抗生素、撤針有效控制，將針尾置于皮下利于降低感染的機率，需警惕深部組織感染，包括骨髓炎。肱骨頭壞死：與損傷程度相關，四部分骨折發(fā)生肱骨頭壞死的機率為28%，Kralinger等的研究結果表明經皮穿針內固定發(fā)生肱骨頭壞死的機率遠小于切開復位內固定。神經血管損傷：一般發(fā)生率較低，術者應對該區(qū)域的解剖及變異具有足夠的了解以避免相關損傷。第三十頁，共五十三頁，2022年，8月28日髓內固定適應證：優(yōu)勢在于切口小、閉合復位、對疏松骨質的把持力強。鎖定髓內釘軸向及旋轉均可獲得良好的穩(wěn)定性，但可能發(fā)生肩部損傷和醫(yī)源性骨折。彈性髓內釘的優(yōu)勢在于失血量小，骨折部位軟組織損傷小，肌肉損傷小，且橈神經損傷的可能性小，不足之處在于穩(wěn)定性不夠而不能進行早期功能鍛煉和理療。第三十一頁，共五十三頁，2022年，8月28日預后：多項隊列研究報道帶鎖髓內釘可達100%愈合率、并發(fā)癥發(fā)生率低，因此受到青睞；三項關于帶鎖髓內釘與鋼板的比較研究并未顯示出二者的差距；一項隨訪研究顯示一年期鎖定鋼板內固定術并發(fā)癥較高，但預后似乎更好，但隨訪至三年時二者無顯著差異。第三十二頁，共五十三頁，2022年，8月28日并發(fā)癥骨折不愈合：Lanting等的系統綜述提示兩部分及三部分骨折發(fā)生不愈合的情況為4%.髓內釘移位：Verbruggen和Stapert報道彈性髓內釘移位率可達29%，而骨折移位可達到41%。畸形愈合：屬于常見的并發(fā)癥，術后內翻畸形的發(fā)生率可達7.7-37%。神經損傷：鎖定螺釘可能造成腋神經的損傷，閉合復位和髓內釘的插入可能造成橈神經的損傷，在鉆孔和置入螺釘時采用鈍性分離技術和保護套筒也許能降低這些神經損傷。肩袖損傷：通過肩袖置入髓內釘會對岡上肌腱造成不同程度的損傷，能引起肩痛，應細致處理。第三十三頁，共五十三頁，2022年，8月28日鎖定鋼板內固定肱骨近端鎖定鋼板：目前是肱骨近端骨折有效的固定方式之一。其外形與肱骨近端外側面的解剖形態(tài)相吻合，即使骨質疏松癥的患者，也可以可靠地固定肱骨頭及相關的骨碎塊。這主要因為螺釘與鋼板鎖定以后形成角穩(wěn)定裝置，并且螺釘在肱骨頭內呈三維分布。第三十四頁，共五十三頁，2022年，8月28日肱骨近端鎖定鋼板與肱骨近端外側面的解剖形態(tài)相匹配，作為一種內固定支架，通過角穩(wěn)定裝置可維持骨折的解剖復位。肱骨頭內四枚鎖定螺釘的分布方向各異，構成一個三維立體結構。鋼板上另設計有小孔，通過這些小孔可用縫線或鋼絲進行固定。對于粉碎性骨折，這一方法可將大結節(jié)和小結節(jié)骨折塊聚攏，重新固定，并可對抗肩袖各肌肉對骨折塊的牽拉。第三十五頁，共五十三頁，2022年，8月28日手術方法患者臥于可透X線的手術床上，取沙灘椅位或仰臥位。經胸大肌三角肌入路，顯露頭靜脈，牽向外側，并妥善保護其數個三角肌支。鈍性分離胸大肌三角肌間溝，并將三角肌鈍性牽開，插入肌肉拉鉤。將上臂輕度外展可使三角肌松弛，便于顯露肱骨頭。第三十六頁，共五十三頁，2022年，8月28日患者臥于可透X線的手術床上，取沙灘椅位或仰臥位。經胸大肌三角肌入路，顯露頭靜脈，牽向外側，并妥善保護其數個三角肌支。第三十七頁，共五十三頁，2022年，8月28日鈍性分離胸大肌三角肌間溝，并將三角肌鈍性牽開，插入肌肉拉鉤，推薦應用Roux或三角肌拉鉤。將上臂輕度外展可使三角肌松弛，便于顯露肱骨頭。第三十八頁，共五十三頁，2022年，8月28日在胸大肌上緣找到由頭側延續(xù)而來的肱二頭肌長頭腱。在結節(jié)間溝處通常存在骨折線，將大結節(jié)和小結節(jié)分割為各自獨立的骨折塊。如果結節(jié)間溝無法重建，或者肱二頭肌長頭腱已經破損，可在骨折復位固定結束后進行肌腱的原位固定。第三十九頁，共五十三頁，2022年，8月28日應用間接復位手法，無需暴力通常可達成復位?？v向牽引上臂，外展或內收，旋轉，側向推移肱骨干，同時牽拉縫線。第四十頁，共五十三頁，2022年，8月28日由于胸大肌的牽拉，頸部骨折的病例肱骨干通常都向內移位。通過縱向牽引并向外側牽拉?？刹糠謴臀唬缤瑫r將肱骨干骨折塊逐漸向鋼板靠攏便可獲得滿意的復位。為了達到這一目的，先將鋼板固定在肱骨頭外側面，而此時骨干可能仍然存在向內移位，在骨折線遠端的第一個螺釘孔置入一枚3.5mm皮質骨螺釘將肱骨干向外提拉復位。第四十一頁，共五十三頁，2022年，8月28日第四十二頁，共五十三頁，2022年，8月28日如果肱骨頭骨折塊存在內翻移位，可同時牽拉頭部的縫線使其復位。應用上述方法時，將鋼板放置在適當的位置非常重要。擰緊3.5mm皮質骨螺釘將內移的骨干復位后，可能會使鋼板在大結節(jié)上輕度上移。因此，預計到這一偏移，一開始將鋼板放置在大結節(jié)上時就應該稍往遠端一些。如果鋼板放置的位置太偏上，則必須重新調整。第四十三頁，共五十三頁，2022年，8月28日如果骨干向肱骨頭內嵌插移位，可將骨膜剝離子插入骨折端撬撥復位，恢復內側的肱骨距（圖7-A）。肱骨頭骨折塊復位后，便可通過縫合線牽拉結節(jié)骨折塊，通過手法將其復位固定（圖7-B）。這一間接復位技術非常重要，因為如果應用大的持股鉗或者廣泛剝離軟組織，對于已經受累的肱骨頭而言，都可能進一步破壞其血供。對于粉碎性骨折，復位達成后可用多枚克氏針臨時固定，但必須注意的是，這些克氏針的位置不能妨礙鋼板的位置。第四十四頁，共五十三頁，2022年，8月28日第四十五頁，共五十三頁，2022年，8月28日放置肱骨近端鎖定鋼板時，可借助瞄準裝置確定理想的位置：距離肱骨大結節(jié)上緣5-8mm并位于結節(jié)間溝外側2-4mm，確保鋼板與肱二頭肌長頭腱之間有足夠的緩沖區(qū)。置入鋼板時如果必要的話可在三角肌止點處做適當的剝離。應用影像增強器確認鋼板位置和骨折的復位是否滿意。為了避免撞擊，必須注意不要將鋼板放置得太靠近段。第一枚螺釘通常為3.5mm皮質骨螺釘，應用標準操作規(guī)程置入靠近骨折端的螺孔內。這一螺釘可對抗胸大肌對肱骨干骨折塊的牽拉。擰緊螺釘時，必須留心，確保鋼板的遠端部分位于肱骨干的正中。第四十六頁，共五十三頁，2022年，8月28日應用鉆頭導向器，在肱骨頭內置入角穩(wěn)定螺釘（鎖定螺釘）。用2.8mm鉆頭鉆孔后，測深，確定螺釘的長度，置入鎖定螺釘。在骨干上最少要有2枚雙皮質鎖定螺釘，對于骨質疏松性骨折則至少要用3枚，以免螺釘松動拔出。第四十七頁，共五十三頁，2022年，8月28日肱骨近端鎖定鋼板應放置在肱骨大結節(jié)頂端以遠5-8mm處?？p線穿過鋼板上的小孔打結固定，這樣可以對抗肩袖的張力，進一步增加骨折固定的穩(wěn)定性。第四十八頁，共五十三頁，2022年，8月28日第四十九頁，共五十三頁，2022年，8月28日在直視下進行被動活動，檢查固定的穩(wěn)定性，然后在拍攝X線影像，特別需要注意的