肺結(jié)核患者健康管理

肺結(jié)核患者健康管理第一頁，共二十九頁，2022年，8月28日一、服務(wù)對象二、服務(wù)內(nèi)容三、服務(wù)流程四、服務(wù)要求五、工作指標(biāo)六、附件第二頁，共二十九頁，2022年，8月28日一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)確診的常住肺結(jié)核患者第三頁，共二十九頁，2022年，8月28日二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查及推介轉(zhuǎn)診（二）第一次入戶隨訪（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理（四）結(jié)案評估第四頁，共二十九頁，2022年，8月28日（一）篩查及推介轉(zhuǎn)診可疑癥狀：慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或發(fā)熱、盜汗、胸痛或不明原因消瘦。填寫“雙向轉(zhuǎn)診單”，推薦到結(jié)核病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)核病檢查。1周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，了解是否前去就診，督促其及時就醫(yī)。第五頁，共二十九頁，2022年，8月28日（一）篩查及推介轉(zhuǎn)診第六頁，共二十九頁，2022年，8月28日第七頁，共二十九頁，2022年，8月28日（二）第一次入戶隨訪要在72小時內(nèi)訪視患者，具體內(nèi)容如下：（1）確定督導(dǎo)人員。督導(dǎo)人員優(yōu)先為醫(yī)務(wù)人員，也可為患者家屬。若選擇家屬，則必須對家屬進(jìn)行培訓(xùn)。與患者確定服藥地點和服藥時間。按照化療方案，告知督導(dǎo)人員患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”的填寫方法、取藥的時間和地點，提醒患者按時取藥和復(fù)診。第八頁，共二十九頁，2022年，8月28日第九頁，共二十九頁，2022年，8月28日（二）第一次入戶隨訪（2）對患者的居住環(huán)境進(jìn)行評估，告訴患者及家屬做好防護(hù)工作，防止傳染。（3）對患者及家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識宣傳教育。（4）告訴患者出現(xiàn)病情加重、嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥等異常情況時，要及時就診。若72小時內(nèi)2次訪視均未見到患者，則將訪視結(jié)果向上級專業(yè)機(jī)構(gòu)報告。第十頁，共二十九頁，2022年，8月28日（三）督導(dǎo)服藥（1）醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)：患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對患者進(jìn)行直接面視下督導(dǎo)服藥。（2）家庭成員督導(dǎo)：患者每次服藥要在家屬的面視下進(jìn)行。（3）服藥后，在“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”記錄服藥情況。第十一頁，共二十九頁，2022年，8月28日（三）隨訪評估（1）隨訪頻次由醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)的患者，醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄1次對患者的隨訪評估結(jié)果；對于由家庭成員督導(dǎo)的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要在患者的強(qiáng)化期或注射期內(nèi)每10天隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個月隨訪1次。第十二頁，共二十九頁，2022年，8月28日（三）隨訪評估（2）評估內(nèi)容是否存在危急情況，如有則緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。無需緊急轉(zhuǎn)診的，了解患者服藥情況（包括服藥是否規(guī)律，是否有不良反應(yīng)），詢問上次隨訪至此次隨訪期間的癥狀。詢問其他疾病狀況、用藥史和生活方式。第十三頁，共二十九頁，2022年，8月28日（三）分類干預(yù)（1）能夠按時服藥，無不良反應(yīng)，繼續(xù)督導(dǎo)服藥，并預(yù)約下一次隨訪時間。（2）未按定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)囑服藥，要查明原因。若是不良反應(yīng)引起的，則轉(zhuǎn)診；若其他原因，則要對患者強(qiáng)化健康教育；若患者漏服藥次數(shù)超過1周及以上，要及時向上級專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行報告。第十四頁，共二十九頁，2022年，8月28日（三）分類干預(yù)（3）出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥或合并癥的，要立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪。（4）提醒并督促患者按時到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)診。第十五頁，共二十九頁，2022年，8月28日第十六頁，共二十九頁，2022年，8月28日（四）結(jié)案評估記錄患者停止治療的時間及原因；對其全程服藥管理情況進(jìn)行評估；收集和上報患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”；將患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療轉(zhuǎn)歸評估；2周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，了解是否前去就診及確診結(jié)果。第十七頁，共二十九頁，2022年，8月28日四、服務(wù)要求（一）在農(nóng)村地區(qū)，主要由村醫(yī)開展肺結(jié)核患者的健康管理服務(wù)。（二）相關(guān)醫(yī)務(wù)人員需接受上級專業(yè)機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)。（三）患者服完藥后，在“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”中記錄服藥情況?；颊咄瓿莎煶毯?將“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”交上級專業(yè)機(jī)構(gòu)留存。第十八頁，共二十九頁，2022年，8月28日四、服務(wù)要求（四）及時將相關(guān)信息記入“肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表”，每月記入1次，存入患者的健康檔案,并將該信息與上級專業(yè)機(jī)構(gòu)共享。（五）管理期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時向上級專業(yè)機(jī)構(gòu)報告。第十九頁，共二十九頁，2022年，8月28日五、工作指標(biāo)第二十頁，共二十九頁，2022年，8月28日五、工作指標(biāo)第二十一頁，共二十九頁，2022年，8月28日六、第一次入戶隨訪記錄表填表說明：1．醫(yī)生在首次入戶訪視結(jié)核病患者時填寫。同時查看患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”、耐多藥患者查看“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”。2．患者類型、痰菌、耐藥情況和用藥的信息，均在患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”、耐多藥患者查看“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”中獲得。3.督導(dǎo)人員選擇：根據(jù)患者的情況，與其協(xié)商確定督導(dǎo)人員。第二十二頁，共二十九頁，2022年，8月28日六、第一次入戶隨訪記錄表填表說明：4.家庭居住環(huán)境評估：入戶后，了解患者的居所情況并記錄。5.生活方式評估：在詢問患者生活方式時，同時對患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。吸煙斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“**支／天”斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“**支／天”飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關(guān)飲酒情況項目?！叭诊嬀屏俊睉?yīng)折合相當(dāng)于白酒“××兩”。（啤酒/10=白酒量，紅酒/4=白酒量，黃酒/5=白酒量）。第二十三頁，共二十九頁，2022年，8月28日六、第一次入戶隨訪記錄表6．健康教育及培訓(xùn)的主要內(nèi)容（1）肺結(jié)核治療療程（2）不規(guī)律服藥危害（3）服藥方法及藥品存放（4）服藥后不良反應(yīng)及處理（5）治療期間復(fù)診查痰（6）外出期間如何堅持服藥（7）生活習(xí)慣及注意事項（8）密切接觸者檢查7.下次隨訪時間：確定下次隨訪日期，并告知患者。8.評估醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。第二十四頁，共二十九頁，2022年，8月28日填表說明3.漏服藥次數(shù)：上次隨訪至本次隨訪期間漏服藥次數(shù)。4.藥物不良反應(yīng)：如果患者服用抗結(jié)核有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述何種不良反應(yīng)或癥狀。5.合并癥/并發(fā)癥：如果患者出現(xiàn)了合并癥或并發(fā)癥，則具體記錄。六、隨訪服務(wù)記錄表第二十五頁，共二十九頁，2022年，8月28日6.轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如××市人民醫(yī)院結(jié)核科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。7.2周內(nèi)隨訪，隨訪結(jié)果：轉(zhuǎn)診2周后，對患者進(jìn)行隨訪，并記錄隨訪結(jié)果。8.處理：根據(jù)患者服藥情況，對患者督導(dǎo)服藥進(jìn)行分類干預(yù)。11.全程服藥管理情況：肺結(jié)核患者治療結(jié)案時填寫。六、隨訪服務(wù)記錄表第二十六頁，共二十九頁，2022年，8月28日六、隨訪服務(wù)記錄表第二十七頁，共二十九頁，2022年，8月28日2016年度省級績效考核中的問題8個市州肺結(jié)核患者健康管理規(guī)范管理率未達(dá)考核標(biāo)準(zhǔn)；隨訪表填寫不規(guī)范，有漏項。1個地區(qū)肺結(jié)核患者健康管理率未達(dá)考核標(biāo)準(zhǔn)；規(guī)范管理率和規(guī)則服藥率為0。第二十八頁，共二十九頁，2022年，8月28日市州肺結(jié)核患者管理——問題肺結(jié)核患者管理——建議1管理規(guī)范中鄉(xiāng)醫(yī)、村醫(yī)職責(zé)不明確，管理規(guī)范與結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南有一定出入。進(jìn)一步明確鄉(xiāng)醫(yī)、村醫(yī)的職責(zé)，將管理規(guī)范與結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南進(jìn)行整合。2基公衛(wèi)系統(tǒng)中肺結(jié)核患者管理系統(tǒng)模塊使用不便，不少信息難以填寫。建議對難以填寫的內(nèi)容，明確填寫方式方法。3肺結(jié)核患者管理率指標(biāo)中“已管理肺結(jié)核患者”哪種情況算是已管理？建立的健康檔案具體指哪些內(nèi)容？4在醫(yī)生或者家屬面視下服藥操作性困難建議改為每天詢問5結(jié)核病患者訪視頻次及要求，是否可以與中國結(jié)核病防治規(guī)劃工作指南吻合？系統(tǒng)如何啟動，在使用時需要患者體檢后才能隨訪，體檢相關(guān)信息如何采集？建議項目工作與基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作統(tǒng)一，便于基層操作。6