胰十二指腸切除術(shù)

胰十二指腸切除術(shù)第一頁，共三十六頁，2022年，8月28日疾病概述-十二指腸腫瘤概念：發(fā)生于十二指腸乳頭部的膽管、十二指腸及胰管的癌腫，統(tǒng)稱為十二指腸乳頭癌。十二指腸乳頭病變占位多為來源于十二指腸乳頭部粘膜、壺腹內(nèi)黏膜、主胰管和膽總管共同開口處的上皮腫瘤，不包括膽總管末端癌或胰頭癌向乳頭部的擴(kuò)散；屬于壺腹部周圍腫瘤。其中十二指腸乳頭癌是較少見的腫瘤，在所有消化系統(tǒng)惡性腫瘤中，十二指腸乳頭癌不到1%．但是，在壺腹周圍惡性腫瘤中，十二指腸乳頭癌占第2位，且有逐年增加趨勢。第二頁，共三十六頁，2022年，8月28日解剖圖第三頁，共三十六頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)早期無特殊臨床癥狀無痛性黃疸消化道癥狀腹痛出血消瘦第四頁，共三十六頁，2022年，8月28日病情介紹

患者孫秀珍，女，63歲，因“間歇右上腹脹痛半年”于2014年5月30日09:04分以膽總管結(jié)石“收住入院?；颊咦栽V此次入院前半年，無明顯誘因偶感右上腹部脹痛不適，疼痛呈間歇性發(fā)作，并向右側(cè)肩背部放射，上述癥狀均可自行緩解，近日來，癥狀發(fā)作頻繁，為求進(jìn)一步診治，就診于我院，行B超檢查提示“膽總管結(jié)石”。T36.4P69R18BP127/76入院后給予

第五頁，共三十六頁，2022年，8月28日2014年6月4日，行MRI檢查提示：膽管腫瘤性病變可疑2014年6月4日，行CT檢查提示：十二指腸壺腹區(qū)軟組織結(jié)節(jié)并胰管、膽總管及以上膽系擴(kuò)張，考慮壺腹部Ca。

2010年6月10日，患者胃鏡檢查提示：十二指腸乳頭癌。

第六頁，共三十六頁，2022年，8月28日病情介紹

術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查:6.4腫瘤相關(guān)物質(zhì)（TSGF)：66.506.9谷丙轉(zhuǎn)氨酶：84IU/L谷草轉(zhuǎn)氨酶：72IU/L白蛋白：33.2g/L6.13谷丙轉(zhuǎn)氨酶：59IU/L谷草轉(zhuǎn)氨酶：54IU/L

第七頁，共三十六頁，2022年，8月28日術(shù)前護(hù)理1.心理護(hù)理：手術(shù)前夕，患者往往會產(chǎn)生強(qiáng)烈的心理變化，既希望手術(shù)，又害怕手術(shù)，對手術(shù)有些顧慮，這個(gè)時(shí)期，患者迫切想了解和手術(shù)有關(guān)的一切信息和細(xì)節(jié)，護(hù)理人員針對這一特點(diǎn)，做好耐心細(xì)致的思想工作，講解與疾病和手術(shù)相關(guān)的知識，向患者和家屬解釋手術(shù)的必要性，樹立病人戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者保持良好穩(wěn)定的心理狀態(tài)來配合手術(shù)。第八頁，共三十六頁，2022年，8月28日術(shù)前護(hù)理2.生理護(hù)理：術(shù)前完善各項(xiàng)必要檢查，了解重要臟器尤其肝臟和腎臟的功能。3.營養(yǎng)支持：病人的營養(yǎng)狀況與其對手術(shù)的耐受性直接相關(guān)，故術(shù)前均給予高蛋白、高糖飲食，大量補(bǔ)充維生素，合并膽道梗阻病人，術(shù)前則給予留置頸內(nèi)靜脈，給予深靜脈營養(yǎng)，同時(shí)給予輸血、白蛋白、血漿等來改善病人全身營養(yǎng)狀況，并靜脈補(bǔ)充維生素K。第九頁，共三十六頁，2022年，8月28日患者于2014年6月14日09:36分在全麻下性、行“胰十二指腸切除術(shù)”15:30分術(shù)畢，安返病房。傷口包扎好，無滲出，右側(cè)胰腸引流管、胃腸引流管、膽腸引流管接床邊，左側(cè)空腸引流管固定在位，持續(xù)胃腸減壓，右頸深靜脈置管固定在位，左側(cè)前臂留置針接止疼泵，生長抑素持續(xù)泵入。給予取枕平臥，頭偏向一側(cè)，雙側(cè)鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧，氧流量3升/分，心電監(jiān)測，指脈氧監(jiān)測，血壓監(jiān)測，囑禁食水，記出入量。遵醫(yī)囑術(shù)后給予抗炎、止痛、制酸、抑酶、補(bǔ)液、營養(yǎng)等對癥治療。第十頁，共三十六頁，2022年，8月28日2014.6.15患者生命體征平穩(wěn)，遵醫(yī)囑停監(jiān)護(hù)。2014.6.16拔除尿管，患者自解小便約500ml。2014.6.20患者恢復(fù)腸蠕動。第十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日第十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日輔助檢查CTMRCP十二指腸鏡胃鏡血常規(guī)心電圖心功能第十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日治療方式胰十二指腸切除術(shù)姑息性手術(shù)治療、放療等

第十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日術(shù)后護(hù)理診斷生命體征的改變-與手術(shù)創(chuàng)傷較大疼痛-與術(shù)后切口及全身各種管道牽拉所致潛在的引流不暢-營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量-與術(shù)后禁食，攝入減少吸收障礙有關(guān)焦慮與恐懼-與擔(dān)心疾病預(yù)后，及術(shù)后恢復(fù)有關(guān)潛在的并發(fā)癥-出血、胰瘺、膽瘺、腹腔感染、肺部感染知識缺乏-缺乏有關(guān)術(shù)后康復(fù)及疾病的防治知識自我形象紊亂-與長期臥床及全身多種管道所致活動無耐力-第十五頁，共三十六頁，2022年，8月28日護(hù)理措施1.病情觀察胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)復(fù)雜，觀察項(xiàng)目多，要嚴(yán)密觀察生命體征的變化。術(shù)后予以心電監(jiān)護(hù)，根據(jù)血壓、心率、尿量調(diào)整輸液速度及量，維持有效血容量。胰十二指腸切除術(shù)，因手術(shù)范圍大、吻合口多，最易出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測心率、血壓、尿量的變化，及早發(fā)現(xiàn)先兆。術(shù)后體溫升高是常見現(xiàn)象，一般不超過38℃，3天后逐漸恢復(fù)正常。第十六頁，共三十六頁，2022年，8月28日2.體位術(shù)后回病房后要去枕平臥6h,頭偏向一側(cè),保持呼吸道通暢,給予持續(xù)低流量吸氧,并監(jiān)測生命體征及尿量等。待患者清醒、生命體征平穩(wěn)后改用半臥位,并囑患者早期床上活動,勤換體位，以利引流。術(shù)后72h若無異常病情變化，即可適量下床活動。第十七頁，共三十六頁，2022年，8月28日3.疼痛為患者創(chuàng)造安靜舒適環(huán)境協(xié)助患者采取舒適體位術(shù)后患者常規(guī)醫(yī)囑予患者鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，保證鎮(zhèn)痛泵在位有效。并根據(jù)病人疼痛程度，遵醫(yī)囑運(yùn)用止痛藥。第十八頁，共三十六頁，2022年，8月28日4.潛在的引流不暢

患者留置胃腸減壓管、胰腸引流管、膽腸引流管、空腸造瘺管和留置導(dǎo)尿管。應(yīng)確認(rèn)各引流管的位置，給予妥善固定，防止滑脫、扭曲、堵塞，定時(shí)擠壓引流管，以確保其通暢。嚴(yán)格交接班，觀察各引流液性質(zhì)、顏色及引流量，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。第十九頁，共三十六頁，2022年，8月28日膽腸引流管的護(hù)理膽腸吻合口通常在胰腸吻合口下方約10cm，膽汁也可予沿胰管支撐引流管外壁引流至空腸遠(yuǎn)端，可降低胰腸和膽腸吻合口附近的腸腔內(nèi)壓，起到防止吻合口漏的作用。膽腸引流管通常置于膽腸吻合口旁，是觀察有無膽瘺的重要窗口，但易發(fā)生堵塞，若引流不暢，可用生理鹽水低壓沖洗引流管，沖洗壓力不宜太大，并予禁食、半臥位。第二十頁，共三十六頁，2022年，8月28日胰腸引流管的護(hù)理觀察胰管支撐引流管是預(yù)防胰瘺的重要環(huán)節(jié)，保持通暢，察引流液的顏色、性狀、量，一般引流出胰液外觀是無色透明，術(shù)后24h引流量約30～50ml，禁食期間引流量約100～400ml/d，進(jìn)食后引流量可達(dá)300～800ml/d若術(shù)后1-2周左右突然引流出較多淡黃色液體，病人自覺無腹痛、腹脹等，可考慮支撐管脫落滑至空腸，B超示無腹腔積液，可考慮拔除胰管。胰腸引流管通常置于胰腸吻合口旁，是觀察有無胰瘺和胰腸吻合口出血的重要窗口。第二十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日空腸造瘺管的護(hù)理空腸造瘺起內(nèi)減壓的作用，有利于減低吻合口的張力，防止吻合口瘺的發(fā)生，且可作為術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑。一般術(shù)后第5～7天腸蠕動逐漸恢復(fù)，可予生理鹽水250ml造瘺管緩慢滴注（約40ml/h），滴注過程觀察患者有無腹痛、腹脹、惡心嘔吐等不適反應(yīng)，若無，可逐漸加入腸內(nèi)營養(yǎng)劑，借助營養(yǎng)泵、恒溫加熱器勻速、緩慢滴注。一般經(jīng)口半流質(zhì)飲食后予拔管第二十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日胃腸引流管的護(hù)理密切觀察引流液的性質(zhì)、顏色、量，一般術(shù)后可有少量的血性液體流出，若腹腔引流鮮血100ml/h，持續(xù)4h以上，結(jié)合血壓、脈搏，可考慮有活動性出血。細(xì)心觀察及其重要。術(shù)后各項(xiàng)操作（換藥、更換引流袋）都必須嚴(yán)格無菌操作，定時(shí)作引流液細(xì)菌培養(yǎng)及藥物過敏試驗(yàn)，合理選擇敏感、有效的抗生素，防止腹腔感染第二十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日深靜脈置管術(shù)是傳統(tǒng)的測量中心靜脈壓和快速補(bǔ)液的手段，同時(shí)也可用作輸血、輸液腫瘤化療及腸外營養(yǎng)的通道，建立一條高質(zhì)量的可重復(fù)使用的靜脈通道，不僅可以減少患者的多次穿刺的痛苦，減少患者對輸液的壓力。穿刺部位應(yīng)每周消毒處理、更換透明貼膜2次。護(hù)理穿刺部位時(shí),要注意消毒雙手,嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。每次靜脈輸液前,以生理鹽水沖管,輸液完畢后,用肝素鹽水稀釋液(1∶100)5ml做正壓封管。第二十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日胃腸減壓的護(hù)理妥善固定胃管，保持胃管通暢，胃管固定要牢固，防止受壓、扭曲、折疊、堵塞，防止胃管移位或脫出至食管內(nèi)或口咽內(nèi)。尤其是腹部手術(shù)后的胃腸減壓，如果固定不牢靠，一旦胃管脫出，再下胃管時(shí)可能損傷吻合口而引起吻合口瘺。嚴(yán)密觀察胃液的量、顏色、性狀。保持胃管通暢,正常情況術(shù)后12h內(nèi)引出少量血性或咖啡樣液體,若引流大量鮮紅色液體,提示可能發(fā)生腹腔大出血應(yīng)及時(shí)告之醫(yī)生,積極配合處理。第二十五頁，共三十六頁，2022年，8月28日尿道護(hù)理每日清潔尿道口,一般術(shù)后24～72h可拔出尿管,拔管前先夾管，鍛煉患者的膀胱功能，待患者有尿意時(shí)再拔管。第二十六頁，共三十六頁，2022年，8月28日

5.營養(yǎng)失調(diào)

手術(shù)范圍大，創(chuàng)傷大，術(shù)后引流管多，消化液及體液丟失多，易導(dǎo)致脫水、低鉀、低鈣等，應(yīng)準(zhǔn)確記錄出入量。術(shù)后遵醫(yī)患者囑輸注白蛋白及脂肪乳、氨基酸等腸外營養(yǎng)。腸功能恢復(fù)后可進(jìn)清淡流質(zhì)飲食，限制脂肪飲食，少量多餐。進(jìn)食后觀察有無腹脹、腹痛現(xiàn)象，以后逐步過渡到半流食、普食。

第二十七頁，共三十六頁，2022年，8月28日6.焦慮與恐懼

胰十二指腸切除創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長，病人身上引流管多，術(shù)后病人常感疼痛、焦慮、睡眠差。因此術(shù)前應(yīng)做好健康指導(dǎo)，使病人有良好的心理狀態(tài)接受手術(shù)治療。術(shù)后應(yīng)用藥物解除切口疼痛，與患者交流使其了解病情，告訴其各引流管的重要性，幫助患者適應(yīng)。創(chuàng)造一個(gè)安靜、整潔的環(huán)境，使患者舒適，有利于休息。同時(shí)要加強(qiáng)巡視，了解患者情緒變化鼓勵(lì)其表達(dá)出自身的觀點(diǎn)及想法，隨時(shí)給予心理安慰，使患者以身心最佳狀態(tài)接受治療和護(hù)理。

第二十八頁，共三十六頁，2022年，8月28日4.潛在并發(fā)癥發(fā)的觀察與護(hù)理1)出血術(shù)后早期出血多發(fā)生在術(shù)后36h內(nèi)，多由于凝血機(jī)制障礙、創(chuàng)面滲血、血管結(jié)扎不牢滑脫造成。術(shù)后晚期出血多發(fā)生于2~12天，多為應(yīng)激性潰瘍。臨床表現(xiàn)：引流管內(nèi)流出血性液體、嘔血或便血，伴有血壓脈搏的變化。術(shù)后出血多為腹腔內(nèi)出血和消化道出血，可觀察腹腔引流管、胃管引流液的情況，如果引流管內(nèi)每小時(shí)引出50ml以上的血性液或脈壓差縮小，血壓下降等情況，應(yīng)考慮有活動性出血的可能，應(yīng)該及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。迅速建立好靜脈通道，按醫(yī)囑予止血、輸液、輸血等處理。做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，必要時(shí)行手術(shù)治療。第二十九頁，共三十六頁，2022年，8月28日2)胰瘺胰瘺是嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多發(fā)生于術(shù)后的5~7天。臨床表現(xiàn)為，病人在術(shù)后1周左右右上腹突然劇烈疼痛或持續(xù)性脹痛，繼而發(fā)熱或黃疸加重，腹腔引流增多，查引流液淀粉酶明顯升高，若漏出液體彌漫腹腔，則可出現(xiàn)全腹肌緊張有壓痛及反跳痛等腹膜刺激征。胰瘺可致腹內(nèi)感染和腹內(nèi)腐蝕性出血，危害性大，是術(shù)后死亡的主要原因。因此術(shù)后應(yīng)仔細(xì)觀察腹腔引流液的性質(zhì)、量、色的變化，一旦引流液內(nèi)排除白色液體，疑有胰漏可能的患者，立即做引流液淀粉酶測定，確診后持續(xù)負(fù)壓吸引，充分引流，使外溢的胰液不積留于腹腔，減少胰液的分泌，防止胰液積存或者腐蝕皮膚，每日用抗生素鹽水沖洗，漏口周圍用鋅氧油膏保護(hù)皮膚，應(yīng)用善寧或者5-Fu等抑制胰液分泌。第三十頁，共三十六頁，2022年，8月28日3)膽瘺

膽瘺一般是發(fā)生在術(shù)后2-7天，發(fā)生原因大多是膽腸吻合口徑不一致，吻合口不嚴(yán)密或膽管游離過長缺血，壞死所致。通常情況下，只要引流充分都可以逐漸愈合。膽瘺表現(xiàn)為腹腔引流管引出膽汁樣液或腹腔穿刺出膽汁樣液。一旦膽瘺發(fā)生應(yīng)持續(xù)負(fù)壓吸引，保持引流管通暢，避免發(fā)生吻合口附近膽汁的淤積，并保持吻合口附近皮膚的無菌，防止逆行感染；注意觀察引出量。如果膽汁大量丟失，影響消化吸收，特別注意維持水電解質(zhì)平衡，能量的補(bǔ)充。第三十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日4)腹腔感染腹腔感染的發(fā)生多由胰瘺，膽瘺，腹腔出血等引流不暢引起。其處理及預(yù)防為主。護(hù)理要點(diǎn)：協(xié)助患者取半臥或間歇臥位以利引流，更換引流袋時(shí)嚴(yán)格無菌操作，保持傷口輔料干燥。

第三十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日5)肺部感染護(hù)理上應(yīng)該：1、有氣管插管的病人監(jiān)測兩肺