導(dǎo)管相關(guān)血流感染與導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染防控技術(shù)

導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）與導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI）防控技術(shù)

控感辦王玉翠

2016.3導(dǎo)管相關(guān)血流感染與導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染

零容忍

零容忍美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助服務(wù)中心停止支付部分醫(yī)院感染診療費(fèi)2008年10月1日后出院的病人，如出現(xiàn)以下八類狀況，將不再給醫(yī)院相關(guān)費(fèi)用1、手術(shù)留下異物2、空氣栓塞3、壓瘡4、插管相關(guān)尿路感染5、配血不合6、血管插管相關(guān)感染7、手術(shù)部位感染-----冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后的縱膈炎8、醫(yī)院內(nèi)獲得的外傷----骨折，脫臼，顱內(nèi)損傷，其他外源性的影響第一部分導(dǎo)管相關(guān)性血流感染CRBSI留置血管內(nèi)導(dǎo)管是救治危重患者、實(shí)施特殊用藥和治療的醫(yī)療操作技術(shù)。置管后的患者存在發(fā)生感染的緊急。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染的緊急因素主要包括：1、導(dǎo)管留置的時(shí)間2、置管部位及其細(xì)菌定植狀況3、無(wú)菌技術(shù)操作

4、置管技術(shù)5、患者免疫功能和健康狀態(tài)一、導(dǎo)管相關(guān)血流感染的定義導(dǎo)管相關(guān)血流感染（簡(jiǎn)稱CRBSI）是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。試驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培育細(xì)菌或真菌陽(yáng)性；或者從導(dǎo)管段和外周血培育出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。導(dǎo)管相關(guān)血流感染診斷1、至少一份外周血標(biāo)本和導(dǎo)管尖端培育為同一種致病微生物。2、外周靜脈標(biāo)本和導(dǎo)管標(biāo)本血培育均為同一陽(yáng)性結(jié)果，陽(yáng)性時(shí)間差（DTP）達(dá)到CRBSI診斷標(biāo)準(zhǔn)。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的臨床實(shí)踐指南-2009IDSA高度提示CRBSI1、定量血培育時(shí)，血管血標(biāo)本菌落計(jì)數(shù)較外周靜脈標(biāo)本高3倍以上。2、導(dǎo)管血標(biāo)本報(bào)陽(yáng)性時(shí)間較外周標(biāo)本提前2小時(shí)以上。3、定量血培育或記錄報(bào)警陽(yáng)性時(shí)間差，應(yīng)在起先抗感染藥物治療之前取樣，且每瓶取血量應(yīng)當(dāng)相同。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的臨床實(shí)踐指南-2009IDSA診斷----血標(biāo)本留取的要求1、在啟動(dòng)抗生素治療前留取用于培育的血液標(biāo)本。2、經(jīng)皮抽取血液標(biāo)本前，應(yīng)細(xì)致對(duì)穿刺部位進(jìn)行消毒，建議運(yùn)用酒精或碘酊或酒精氯己定（>0.5%），不建議運(yùn)用聚維酮碘；消毒液要充分接觸皮膚，干燥時(shí)間要足夠，以削減血液培育的污染機(jī)會(huì)。3、假如經(jīng)導(dǎo)管抽取血液標(biāo)本，則須要對(duì)接口處進(jìn)行消毒，建議用酒精或碘酊或酒精氯己定（>0.5%），消毒液干燥時(shí)間要足夠，以削減血液培育的污染機(jī)會(huì)。4、中心靜脈導(dǎo)管培育，取末端，而不是皮下段。5、疑似CRBSI時(shí)應(yīng)當(dāng)在抗微生物治療前留取配對(duì)血液標(biāo)本，即從導(dǎo)管和外周靜脈各抽取血液標(biāo)本進(jìn)行培育，并且在培育瓶上做好標(biāo)記，以標(biāo)明抽取位置。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的臨床實(shí)踐指南-2009IDSA導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防要點(diǎn)1.置管時(shí)。（1）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。置管時(shí)應(yīng)當(dāng)遵守最大限度的無(wú)菌屏障要求。置管部位應(yīng)當(dāng)鋪大無(wú)菌單（巾）；置管人員應(yīng)當(dāng)戴帽子、口罩、無(wú)菌手套，穿無(wú)菌手術(shù)衣。

最大無(wú)菌屏障：?帽子-蓋居處有頭發(fā)?口罩-緊密蓋住口鼻?穿無(wú)菌隔離衣?戴無(wú)菌手套?病人必需被一件大的無(wú)菌罩單從頭到腳覆蓋并只留一個(gè)小小的開口給導(dǎo)管放置?當(dāng)無(wú)法確認(rèn)有嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)時(shí)，例如當(dāng)導(dǎo)管是在緊急狀況下置入，必需盡快更換導(dǎo)管而且不行超過48小時(shí)。（2）嚴(yán)格依據(jù)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，細(xì)致洗手并戴無(wú)菌手套后，盡量避開接觸穿刺點(diǎn)皮膚。置管過程中手套污染或破損應(yīng)當(dāng)立刻更換。（3）置管運(yùn)用的醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和各種敷料必需達(dá)到滅菌水平。（4）選擇合適的靜脈置管穿刺點(diǎn)，成人中心靜脈置管時(shí)，應(yīng)當(dāng)首選鎖骨下靜脈，盡量避開運(yùn)用頸靜脈和股靜脈。

距會(huì)陰近易污染，影響運(yùn)動(dòng)，血流減慢，已形成血栓（5）接受衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的皮膚消毒劑消毒穿刺部位皮膚，自穿刺點(diǎn)由內(nèi)向外以同心圓方式消毒，消毒范圍應(yīng)當(dāng)符合置管要求。消毒后皮膚穿刺點(diǎn)應(yīng)當(dāng)避開再次接觸。皮膚消毒待干后，再進(jìn)行置管操作。（6）患癤腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當(dāng)進(jìn)行置管操作。

以穿刺點(diǎn)為中心，先75%酒精三遍（順時(shí)針，逆時(shí)針，順時(shí)針），再0.5%活力碘三遍（方法同上），上下直徑20cm，兩側(cè)至臂緣。2.置管后。（1）應(yīng)當(dāng)盡量運(yùn)用無(wú)菌透亮、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，對(duì)于高熱、出汗、穿刺點(diǎn)出血、滲出的患者應(yīng)當(dāng)運(yùn)用無(wú)菌紗布覆蓋。（2）應(yīng)當(dāng)定期更換置管穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料。更換間隔時(shí)間為：無(wú)菌紗布為1次/2天，無(wú)菌透亮敷料為1-2次/周，假如紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、可見污染時(shí)應(yīng)當(dāng)立刻更換。（3）醫(yī)務(wù)人員接觸置管穿刺點(diǎn)或更換敷料時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。（4）保持導(dǎo)管連接端口的清潔，注射藥物前，應(yīng)當(dāng)用75%酒精或含碘消毒劑進(jìn)行消毒，待干后方可注射藥物。如有血跡等污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)立刻更換。（5）告知置管患者在沐浴或擦身時(shí)，應(yīng)當(dāng)留意疼惜導(dǎo)管，不要把導(dǎo)管淋濕或浸入水中。

用力擦拭注射接口，最好用酒精棉片,用力摩擦15秒。（6）在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的24小時(shí)內(nèi)或者停止輸液后，應(yīng)當(dāng)剛好更換輸液管路。外周及中心靜脈置管后，應(yīng)當(dāng)用生理鹽水或肝素鹽水進(jìn)行常規(guī)沖管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。（7）嚴(yán)格保證輸注液體的無(wú)菌。（8）緊急狀態(tài)下的置管，若不能保證有效的無(wú)菌原則，應(yīng)當(dāng)在48小時(shí)內(nèi)盡快拔除導(dǎo)管，更換穿刺部位后重新進(jìn)行置管，并作相應(yīng)處理。（9）懷疑患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，或者患者出現(xiàn)靜脈炎、導(dǎo)管故障時(shí)，應(yīng)當(dāng)剛好拔除導(dǎo)管。必要時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行導(dǎo)管尖端的微生物培育。（10）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)每天對(duì)保留導(dǎo)管的必要性進(jìn)行評(píng)估，不須要時(shí)應(yīng)當(dāng)盡早拔除導(dǎo)管。（11）導(dǎo)管不宜常規(guī)更換，特殊是不應(yīng)當(dāng)為預(yù)防感染而定期更換中心靜脈導(dǎo)管和動(dòng)脈導(dǎo)管。其次部分留置導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染

CAUTI一、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的定義及診斷導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染主要是指患者留置導(dǎo)尿管后，或者拔除導(dǎo)尿管48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。臨床診斷：患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或者有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴有或不伴有發(fā)熱，并且尿檢白細(xì)胞男性≥5個(gè)/高倍視野，女性≥10個(gè)/高倍視野，插導(dǎo)尿管者應(yīng)當(dāng)結(jié)合尿培育。病原學(xué)診斷：在臨床診斷的基礎(chǔ)上，符合以下條件之一：(一)清潔中段尿或者導(dǎo)尿留取尿液（非留置導(dǎo)尿）培育革蘭陽(yáng)性球菌菌落數(shù)≥104cfu/ml，革蘭陰性桿菌菌落數(shù)≥105cfu/ml。(二)恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺留取尿液培育的細(xì)菌菌落數(shù)≥103cfu/ml。(三)簇新尿液標(biāo)本經(jīng)離心應(yīng)用相差顯微鏡檢查，在每30個(gè)視野中有半數(shù)視野見到細(xì)菌。(四)經(jīng)手術(shù)、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，有尿路感染證據(jù)的?；颊唠m然沒有癥狀，但在1周內(nèi)有內(nèi)鏡檢查或?qū)蚬苤萌?，尿液培育革蘭陽(yáng)性球菌菌落數(shù)≥104cfu/ml，革蘭陰性桿菌菌落數(shù)≥105cfu/ml，應(yīng)當(dāng)診斷為無(wú)癥狀性菌尿癥。二、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防要點(diǎn)1.置管前。（1）嚴(yán)格駕馭留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)征，避開不必要的留置導(dǎo)尿。（2）細(xì)致檢查無(wú)菌導(dǎo)尿包，如導(dǎo)尿包過期、外包裝破損、潮濕，不應(yīng)當(dāng)運(yùn)用。（3）依據(jù)患者年齡、性別、尿道等狀況選擇合適大小、材質(zhì)等的導(dǎo)尿管，最大限度降低尿道損傷和尿路感染。（4）對(duì)留置導(dǎo)尿管的患者，應(yīng)當(dāng)接受密閉式引流裝置。（5）告知患者留置導(dǎo)尿管的目的，協(xié)作要點(diǎn)和置管后的留意事項(xiàng)。目的：搶救危重、休克患者視察病情；盆腔手術(shù)；泌尿系統(tǒng)手術(shù)；尿失禁、會(huì)陰有傷口；為尿失禁患者行膀胱訓(xùn)練置管后留意事項(xiàng)：防止泌尿系統(tǒng)逆行感染（保持尿道口清潔；集尿袋更換；尿管更換;集尿袋不要超過膀胱高度并避開擠壓）；囑病人多喝水,每天2000ml以上；訓(xùn)練膀胱反射功能；患者主訴及尿液狀況；保持引流通暢，避開尿管受壓、扭曲、堵塞；下床活動(dòng)時(shí)，將尿管遠(yuǎn)端固定在大腿上,放置導(dǎo)尿管脫出。2.置管時(shí)（1）醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格依據(jù)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，細(xì)致洗手后，戴無(wú)菌手套實(shí)施導(dǎo)尿術(shù)。（2）嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作技術(shù)原則留置導(dǎo)尿管，動(dòng)作要和順，避開損傷尿道粘膜。（3）正確鋪無(wú)菌巾，避開污染尿道口，保持最大的無(wú)菌屏障。（4）充分消毒尿道口，防止污染。要運(yùn)用合適的消毒劑棉球消毒尿道口及其四周皮膚粘膜，棉球不能重復(fù)運(yùn)用。男性：先洗凈包皮及冠狀溝，然后自尿道口、龜頭向外旋轉(zhuǎn)擦拭消毒。女性：先依據(jù)由上至下，由內(nèi)向外的原則清洗外陰，然后清洗并消毒尿道口、前庭、兩側(cè)大小陰唇，最終會(huì)陰、肛門。（5）導(dǎo)尿管插入深度適宜，插入后，向水囊注入10—15毫升無(wú)菌水，輕拉尿管以確認(rèn)尿管固定穩(wěn)妥，不會(huì)脫出。（6）置管過程中，指導(dǎo)患者放松，協(xié)調(diào)協(xié)作，避開污染，如尿管被污染應(yīng)當(dāng)重新更換尿管。3.置管后。（1）妥當(dāng)固定尿管，避開打折、彎曲，保證集尿袋高度低于膀胱水平，避開接觸地面，防止逆行感染。（2）保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動(dòng)或搬運(yùn)時(shí)夾閉引流管，防止尿液逆流。（3）應(yīng)當(dāng)運(yùn)用個(gè)人專用的收集容器剛好清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液時(shí)，要遵循無(wú)菌操作原則，避開集尿袋的出口觸遇到收集容器。（4）留取小量尿標(biāo)本進(jìn)行微生物病原學(xué)檢測(cè)時(shí)，應(yīng)當(dāng)消毒導(dǎo)尿管后，運(yùn)用無(wú)菌注射器抽取標(biāo)本送檢。留取大量尿標(biāo)本時(shí)（此法不能用于一般細(xì)菌和真菌學(xué)檢查），可以從集尿袋中采集，避開打開導(dǎo)尿管和集尿袋的接口。（5）不應(yīng)當(dāng)常規(guī)運(yùn)用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進(jìn)行膀胱沖洗或灌注以預(yù)防尿路感染。（6）應(yīng)當(dāng)保持尿道口清潔，大便失禁的患者清潔后還應(yīng)當(dāng)進(jìn)行消毒。留置導(dǎo)尿管期間，應(yīng)當(dāng)每日清潔或沖洗尿道口。（7）患者沐浴或擦身時(shí)應(yīng)當(dāng)留意對(duì)導(dǎo)管的疼惜，不應(yīng)當(dāng)把導(dǎo)管