導(dǎo)管相關(guān)血流感染與導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染防控技術(shù)

導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）與導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI）防控技術(shù)

控感辦王玉翠

2016.3導(dǎo)管相關(guān)血流感染與導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染

零容忍

零容忍美國聯(lián)邦醫(yī)療保險與醫(yī)療救助服務(wù)中心停止支付部分醫(yī)院感染診療費(fèi)2008年10月1日后出院的病人，如出現(xiàn)以下八類狀況，將不再給醫(yī)院相關(guān)費(fèi)用1、手術(shù)留下異物2、空氣栓塞3、壓瘡4、插管相關(guān)尿路感染5、配血不合6、血管插管相關(guān)感染7、手術(shù)部位感染-----冠狀動脈搭橋術(shù)后的縱膈炎8、醫(yī)院內(nèi)獲得的外傷----骨折，脫臼，顱內(nèi)損傷，其他外源性的影響第一部分導(dǎo)管相關(guān)性血流感染CRBSI留置血管內(nèi)導(dǎo)管是救治危重患者、實施特殊用藥和治療的醫(yī)療操作技術(shù)。置管后的患者存在發(fā)生感染的緊急。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染的緊急因素主要包括：1、導(dǎo)管留置的時間2、置管部位及其細(xì)菌定植狀況3、無菌技術(shù)操作

4、置管技術(shù)5、患者免疫功能和健康狀態(tài)一、導(dǎo)管相關(guān)血流感染的定義導(dǎo)管相關(guān)血流感染（簡稱CRBSI）是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。試驗室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培育細(xì)菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段和外周血培育出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。導(dǎo)管相關(guān)血流感染診斷1、至少一份外周血標(biāo)本和導(dǎo)管尖端培育為同一種致病微生物。2、外周靜脈標(biāo)本和導(dǎo)管標(biāo)本血培育均為同一陽性結(jié)果，陽性時間差（DTP）達(dá)到CRBSI診斷標(biāo)準(zhǔn)。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的臨床實踐指南-2009IDSA高度提示CRBSI1、定量血培育時，血管血標(biāo)本菌落計數(shù)較外周靜脈標(biāo)本高3倍以上。2、導(dǎo)管血標(biāo)本報陽性時間較外周標(biāo)本提前2小時以上。3、定量血培育或記錄報警陽性時間差，應(yīng)在起先抗感染藥物治療之前取樣，且每瓶取血量應(yīng)當(dāng)相同。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的臨床實踐指南-2009IDSA診斷----血標(biāo)本留取的要求1、在啟動抗生素治療前留取用于培育的血液標(biāo)本。2、經(jīng)皮抽取血液標(biāo)本前，應(yīng)細(xì)致對穿刺部位進(jìn)行消毒，建議運(yùn)用酒精或碘酊或酒精氯己定（>0.5%），不建議運(yùn)用聚維酮碘；消毒液要充分接觸皮膚，干燥時間要足夠，以削減血液培育的污染機(jī)會。3、假如經(jīng)導(dǎo)管抽取血液標(biāo)本，則須要對接口處進(jìn)行消毒，建議用酒精或碘酊或酒精氯己定（>0.5%），消毒液干燥時間要足夠，以削減血液培育的污染機(jī)會。4、中心靜脈導(dǎo)管培育，取末端，而不是皮下段。5、疑似CRBSI時應(yīng)當(dāng)在抗微生物治療前留取配對血液標(biāo)本，即從導(dǎo)管和外周靜脈各抽取血液標(biāo)本進(jìn)行培育，并且在培育瓶上做好標(biāo)記，以標(biāo)明抽取位置。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的臨床實踐指南-2009IDSA導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防要點1.置管時。（1）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。置管時應(yīng)當(dāng)遵守最大限度的無菌屏障要求。置管部位應(yīng)當(dāng)鋪大無菌單（巾）；置管人員應(yīng)當(dāng)戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術(shù)衣。

最大無菌屏障：?帽子-蓋居處有頭發(fā)?口罩-緊密蓋住口鼻?穿無菌隔離衣?戴無菌手套?病人必需被一件大的無菌罩單從頭到腳覆蓋并只留一個小小的開口給導(dǎo)管放置?當(dāng)無法確認(rèn)有嚴(yán)格無菌技術(shù)時，例如當(dāng)導(dǎo)管是在緊急狀況下置入，必需盡快更換導(dǎo)管而且不行超過48小時。（2）嚴(yán)格依據(jù)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，細(xì)致洗手并戴無菌手套后，盡量避開接觸穿刺點皮膚。置管過程中手套污染或破損應(yīng)當(dāng)立刻更換。（3）置管運(yùn)用的醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和各種敷料必需達(dá)到滅菌水平。（4）選擇合適的靜脈置管穿刺點，成人中心靜脈置管時，應(yīng)當(dāng)首選鎖骨下靜脈，盡量避開運(yùn)用頸靜脈和股靜脈。

距會陰近易污染，影響運(yùn)動，血流減慢，已形成血栓（5）接受衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的皮膚消毒劑消毒穿刺部位皮膚，自穿刺點由內(nèi)向外以同心圓方式消毒，消毒范圍應(yīng)當(dāng)符合置管要求。消毒后皮膚穿刺點應(yīng)當(dāng)避開再次接觸。皮膚消毒待干后，再進(jìn)行置管操作。（6）患癤腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當(dāng)進(jìn)行置管操作。

以穿刺點為中心，先75%酒精三遍（順時針，逆時針，順時針），再0.5%活力碘三遍（方法同上），上下直徑20cm，兩側(cè)至臂緣。2.置管后。（1）應(yīng)當(dāng)盡量運(yùn)用無菌透亮、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點，對于高熱、出汗、穿刺點出血、滲出的患者應(yīng)當(dāng)運(yùn)用無菌紗布覆蓋。（2）應(yīng)當(dāng)定期更換置管穿刺點覆蓋的敷料。更換間隔時間為：無菌紗布為1次/2天，無菌透亮敷料為1-2次/周，假如紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動、可見污染時應(yīng)當(dāng)立刻更換。（3）醫(yī)務(wù)人員接觸置管穿刺點或更換敷料時，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。（4）保持導(dǎo)管連接端口的清潔，注射藥物前，應(yīng)當(dāng)用75%酒精或含碘消毒劑進(jìn)行消毒，待干后方可注射藥物。如有血跡等污染時，應(yīng)當(dāng)立刻更換。（5）告知置管患者在沐浴或擦身時，應(yīng)當(dāng)留意疼惜導(dǎo)管，不要把導(dǎo)管淋濕或浸入水中。

用力擦拭注射接口，最好用酒精棉片,用力摩擦15秒。（6）在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的24小時內(nèi)或者停止輸液后，應(yīng)當(dāng)剛好更換輸液管路。外周及中心靜脈置管后，應(yīng)當(dāng)用生理鹽水或肝素鹽水進(jìn)行常規(guī)沖管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。（7）嚴(yán)格保證輸注液體的無菌。（8）緊急狀態(tài)下的置管，若不能保證有效的無菌原則，應(yīng)當(dāng)在48小時內(nèi)盡快拔除導(dǎo)管，更換穿刺部位后重新進(jìn)行置管，并作相應(yīng)處理。（9）懷疑患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，或者患者出現(xiàn)靜脈炎、導(dǎo)管故障時，應(yīng)當(dāng)剛好拔除導(dǎo)管。必要時應(yīng)當(dāng)進(jìn)行導(dǎo)管尖端的微生物培育。（10）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)每天對保留導(dǎo)管的必要性進(jìn)行評估，不須要時應(yīng)當(dāng)盡早拔除導(dǎo)管。（11）導(dǎo)管不宜常規(guī)更換，特殊是不應(yīng)當(dāng)為預(yù)防感染而定期更換中心靜脈導(dǎo)管和動脈導(dǎo)管。其次部分留置導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染

CAUTI一、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的定義及診斷導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染主要是指患者留置導(dǎo)尿管后，或者拔除導(dǎo)尿管48小時內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。臨床診斷：患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或者有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴有或不伴有發(fā)熱，并且尿檢白細(xì)胞男性≥5個/高倍視野，女性≥10個/高倍視野，插導(dǎo)尿管者應(yīng)當(dāng)結(jié)合尿培育。病原學(xué)診斷：在臨床診斷的基礎(chǔ)上，符合以下條件之一：(一)清潔中段尿或者導(dǎo)尿留取尿液（非留置導(dǎo)尿）培育革蘭陽性球菌菌落數(shù)≥104cfu/ml，革蘭陰性桿菌菌落數(shù)≥105cfu/ml。(二)恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺留取尿液培育的細(xì)菌菌落數(shù)≥103cfu/ml。(三)簇新尿液標(biāo)本經(jīng)離心應(yīng)用相差顯微鏡檢查，在每30個視野中有半數(shù)視野見到細(xì)菌。(四)經(jīng)手術(shù)、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，有尿路感染證據(jù)的。患者雖然沒有癥狀，但在1周內(nèi)有內(nèi)鏡檢查或?qū)蚬苤萌?，尿液培育革蘭陽性球菌菌落數(shù)≥104cfu/ml，革蘭陰性桿菌菌落數(shù)≥105cfu/ml，應(yīng)當(dāng)診斷為無癥狀性菌尿癥。二、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防要點1.置管前。（1）嚴(yán)格駕馭留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)征，避開不必要的留置導(dǎo)尿。（2）細(xì)致檢查無菌導(dǎo)尿包，如導(dǎo)尿包過期、外包裝破損、潮濕，不應(yīng)當(dāng)運(yùn)用。（3）依據(jù)患者年齡、性別、尿道等狀況選擇合適大小、材質(zhì)等的導(dǎo)尿管，最大限度降低尿道損傷和尿路感染。（4）對留置導(dǎo)尿管的患者，應(yīng)當(dāng)接受密閉式引流裝置。（5）告知患者留置導(dǎo)尿管的目的，協(xié)作要點和置管后的留意事項。目的：搶救危重、休克患者視察病情；盆腔手術(shù)；泌尿系統(tǒng)手術(shù)；尿失禁、會陰有傷口；為尿失禁患者行膀胱訓(xùn)練置管后留意事項：防止泌尿系統(tǒng)逆行感染（保持尿道口清潔；集尿袋更換；尿管更換;集尿袋不要超過膀胱高度并避開擠壓）；囑病人多喝水,每天2000ml以上；訓(xùn)練膀胱反射功能；患者主訴及尿液狀況；保持引流通暢，避開尿管受壓、扭曲、堵塞；下床活動時，將尿管遠(yuǎn)端固定在大腿上,放置導(dǎo)尿管脫出。2.置管時（1）醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格依據(jù)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，細(xì)致洗手后，戴無菌手套實施導(dǎo)尿術(shù)。（2）嚴(yán)格遵循無菌操作技術(shù)原則留置導(dǎo)尿管，動作要和順，避開損傷尿道粘膜。（3）正確鋪無菌巾，避開污染尿道口，保持最大的無菌屏障。（4）充分消毒尿道口，防止污染。要運(yùn)用合適的消毒劑棉球消毒尿道口及其四周皮膚粘膜，棉球不能重復(fù)運(yùn)用。男性：先洗凈包皮及冠狀溝，然后自尿道口、龜頭向外旋轉(zhuǎn)擦拭消毒。女性：先依據(jù)由上至下，由內(nèi)向外的原則清洗外陰，然后清洗并消毒尿道口、前庭、兩側(cè)大小陰唇，最終會陰、肛門。（5）導(dǎo)尿管插入深度適宜，插入后，向水囊注入10—15毫升無菌水，輕拉尿管以確認(rèn)尿管固定穩(wěn)妥，不會脫出。（6）置管過程中，指導(dǎo)患者放松，協(xié)調(diào)協(xié)作，避開污染，如尿管被污染應(yīng)當(dāng)重新更換尿管。3.置管后。（1）妥當(dāng)固定尿管，避開打折、彎曲，保證集尿袋高度低于膀胱水平，避開接觸地面，防止逆行感染。（2）保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動或搬運(yùn)時夾閉引流管，防止尿液逆流。（3）應(yīng)當(dāng)運(yùn)用個人專用的收集容器剛好清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液時，要遵循無菌操作原則，避開集尿袋的出口觸遇到收集容器。（4）留取小量尿標(biāo)本進(jìn)行微生物病原學(xué)檢測時，應(yīng)當(dāng)消毒導(dǎo)尿管后，運(yùn)用無菌注射器抽取標(biāo)本送檢。留取大量尿標(biāo)本時（此法不能用于一般細(xì)菌和真菌學(xué)檢查），可以從集尿袋中采集，避開打開導(dǎo)尿管和集尿袋的接口。（5）不應(yīng)當(dāng)常規(guī)運(yùn)用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進(jìn)行膀胱沖洗或灌注以預(yù)防尿路感染。（6）應(yīng)當(dāng)保持尿道口清潔，大便失禁的患者清潔后還應(yīng)當(dāng)進(jìn)行消毒。留置導(dǎo)尿管期間，應(yīng)當(dāng)每日清潔或沖洗尿道口。（7）患者沐浴或擦身時應(yīng)當(dāng)留意對導(dǎo)管的疼惜，不應(yīng)當(dāng)把導(dǎo)管