心內病例討論

一例不穩(wěn)定型心絞痛病例討論

病例摘要基本信息：蘇XX，男，72歲，172cm70kg體重指數(shù)23.7體表面積1.8288m2；主訴：平走200m后即出現(xiàn)胸部疼痛，心悸，氣促，休息10余分鐘后癥狀緩解?，F(xiàn)病史：患者10年來?；顒雍蟪霈F(xiàn)胸部疼痛，表現(xiàn)為爬3樓、疾走后出現(xiàn)心前區(qū)壓榨樣疼痛，放射至雙側肩背部疼痛，伴心悸、氣促，嚴重時出汗，持續(xù)約3-5分鐘，口服復方丹參滴丸，休息后漸緩解，無頭暈、頭痛、無視物模糊、視物旋轉、黑曚、暈厥等情況。近2月來上述癥狀加重，平均走約200m即出現(xiàn)胸痛、心悸、氣促，自服“硝酸甘油片、銀杏葉片、阿托伐他汀鈣片、復方丹參滴丸”，休息10余分鐘后緩解?，F(xiàn)為進一步治療，遂至我院就診，以“冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛”收住我院心內科（2017.10.31）。病例摘要既往病史：否認“高血壓、糖尿病”史。9年前“左肩、左腕外傷骨折”史。既往用藥史：硝酸甘油、復方丹參滴丸、銀杏葉片、阿托伐他汀鈣片家族史：否認家族遺傳史伴發(fā)疾病與用藥情況：無過敏史：青霉素過敏病例摘要查體：入院體檢：T36.3℃，P82次/分，R20次/分，Bp130/70mmHg；患者一般情況可，神清，對答切題，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，P2=A2，心濁音界無明顯擴大，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，雙下肢脛前輕度水腫，生理反射存在，病理反射未引出。ECG：竇性心律，HR82bpm。病例摘要輔助檢查（2017.11.1）

：入院心電圖：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF、V3-V6ST段明顯壓低，HR：81bpm。心臟彩超：左房擴大，左室壁增厚，主動脈瓣退行性改變，三尖瓣輕度返流，RVSP：42mmHg，EF：0.77。頸部血管B超：頸動脈粥樣硬化。DR:1、慢性支氣管炎、肺氣腫X線征像。2、主動脈型心影改變，主動脈弓鈣化。血壓變化mmhg體溫變化℃病例摘要血生化、肝腎功能、血脂、血糖、電解質、心肌損傷標記物無異常，血液分析無異常：

WBC5.00*109/L，RBC4.79*1012/L，

HGB156g/L，NEUT%50.8%AST22U/L，ALT

21U/L，TBIL16.2umol/LD，BIL7.0umol/L

CHOL3.00mmol/L，TG0.89mmol/L，HDL_C

1.02mmol/L，LDL_C

1.69mmol/LCK-MB1.00ng/ml，MYO50.40ng/mL，aTnI0.030ng/mL

GLU

4.9mmol/L，Cr70umol/L，UA402umol/L定性術前四項：HBsAb(＋)

HBeAb(＋)入院診斷冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛主要治療藥物D1D2D3D4D5D6D7減輕癥狀、改善缺血美托洛爾緩釋片23.75mgqm預防心肌梗死、改善預后培哚普利片250mgqm抗血小板阿司匹林腸溶片100mgqd氯吡格雷片75mgqd降血脂阿托伐他汀鈣片10mgqn改善微循環(huán)血栓通針+5%G.S.250ml450mgivgtt40～60gtt/minqd丹參多酚酸鹽+5%G.S.250ml

200mgivgtt40～60gtt/minqd胃粘膜保護劑復方谷氨酰胺顆粒0.67gtid抑酸劑泮托拉唑膠囊

40mgqm抗過敏氯雷他定片

10mgqn外用止癢

氧化鋅軟膏

外用治療過程Ｄ1：給予改善微循環(huán)、抗缺血治療、抗血小板治療和抗凝等對癥治療。Ｄ2：考慮患者長期服用抗血小板藥物（DAPT：阿司匹林＋氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板），為降低胃腸道出血，老年患者等高危因素應采取預防措施，預防性使用質子泵抑制劑和胃粘膜保護劑。D3：患者今日行CAG和PCI，操作成功，安全返回病房?；颊呶丛V胸悶、胸痛等不適，查體BP120/74mmHg，一般可

，雙肺呼吸音清晰，未聞及濕性啰音，HR65bpm，律齊，A2〉P2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，全腹無壓痛，雙下肢無水腫。術口敷料干燥無滲血，末梢循環(huán)好，活動好。行CAG示LAD支閉塞PCI術成功，由于患者為冠脈病變嚴重，圍手術期有發(fā)生心衰、支架內血栓、心源性休克、惡性心律失常、心臟破裂、腦卒中、消化道出血、猝死、其他不可意料意外等風險。抗血小板藥長期服用。治療過程Ｄ4：患者BP145/74mmHg，HR70次/分，一般可

，訴貼電極片瘙癢不適，予枸地氯雷他定抗過敏，囑患者避免長期臥床，適當下床活動，術口干燥，無滲血、滲液，予拆除繃帶，囑患者保持出口干燥，避免感染，余治療同前，繼觀。

Ｄ5：患者BP138/74mmHg，HR74次/分，電極片敷貼處發(fā)紅、瘙癢不適，考慮膠布過敏，加用氧化鋅軟膏外用止癢，繼續(xù)予枸地氯雷他定口服抗過敏治療。囑患者避免長期臥床，適當下床活動。

Ｄ6：患者BP130/72mmHg，HR66次/分。囑患者按時按量服用藥物。Ｄ7：患者出院出院診斷1、冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛

2、頸動脈粥樣硬化出院帶藥藥品名稱用量用法美托洛爾緩釋片23.75mgqd阿司匹林腸溶片100mgqn氯吡格雷硫酸鹽片75mgqn阿托伐他汀鈣片10mgqn復方谷氨酰胺顆粒0.67gtid泮托拉唑膠囊40mgqd治療總結患者為老齡男性