心力衰竭幻燈

統(tǒng)計(jì)顯示我國(guó)心衰患病率為0.9%，約有400萬(wàn)心衰患者病因譜中，冠心病為各病之首，風(fēng)濕性瓣膜病的比例逐年下降，高血壓病所占比例則漸趨上升心衰的死亡原因依次為：泵衰竭（59%）、心律失常（13%）、猝死（13%）慢性心力衰竭診斷治療指南.中華心血管病雜志.2007;35(12）:1076-95中國(guó)心力衰竭流行病學(xué)中國(guó)心力衰竭流行病學(xué)男0.7%、女1.0%；女性高于男性，可能與女性風(fēng)心病較多有關(guān)隨著年齡增加，心力衰竭患病率顯著上升城市＞農(nóng)村，北方＞南方1.中華心血管病雜志2007;35(12):1076-95.2.顧東風(fēng)等.中華心血管病雜志2003;31(1):3-6.心力衰竭的分期心力衰竭易患階段（A期）的治療目的：預(yù)防心臟重構(gòu)和心力衰竭心力衰竭危險(xiǎn)因素的控制高血壓血脂異常冠狀動(dòng)脈疾病糖尿病肥胖

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）動(dòng)脈粥樣硬化血管疾病

糖尿病高血壓并有心血管其他危險(xiǎn)因素的心力衰竭高?；颊哳A(yù)防心臟重塑心功能不全的藥物

無(wú)癥狀心力衰竭階段（B期）的治療目的逆轉(zhuǎn)或減緩心臟重塑防止心臟病的進(jìn)展防止負(fù)性心血管事件發(fā)生心肌梗死患者：遵循相應(yīng)指南行冠脈血運(yùn)重建，挽救缺血和冬眠心肌，逆轉(zhuǎn)和阻斷心室重塑，并積極進(jìn)行二級(jí)預(yù)防高血壓合并左室肥厚的患者：預(yù)示更多的心血管事件，ACEI或ARB可使患者獲益瓣膜性心臟?。簢?yán)重的主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全，即使沒(méi)有心力衰竭的癥狀也應(yīng)考慮行瓣膜置換或修復(fù)術(shù)針對(duì)病因治療

左室射血分?jǐn)?shù)下降的器質(zhì)性心臟病患者或心肌梗死（急性或陳舊性，無(wú)論射血分?jǐn)?shù)是否下降）患者，必須應(yīng)用ACEI和?受體阻滯劑ACEI和?阻滯劑應(yīng)長(zhǎng)期堅(jiān)持使用，不能突然撤藥，否則可引起心臟病的惡化。宜選擇大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)有效的藥物逆轉(zhuǎn)或延緩心室重構(gòu)

對(duì)射血分?jǐn)?shù)降低，竇性心率，無(wú)心力衰竭癥狀的患者不應(yīng)使用地高辛不主張的治療

有癥狀心力衰竭階段（C期）的治療目的逆轉(zhuǎn)和阻斷心室重塑的進(jìn)程改善癥狀，提高生活質(zhì)量降低致殘率和住院率降低死亡率

左室射血分?jǐn)?shù)下降有癥狀心力衰竭階段的治療

交待病情和預(yù)后，強(qiáng)調(diào)猝死的不可預(yù)測(cè)性指導(dǎo)患者自測(cè)體重，監(jiān)測(cè)液體潴留情況（3天內(nèi)體重意外增加2公斤以上）強(qiáng)調(diào)藥物治療的重要性，了解用藥的目的，劑量，副作用，中毒表現(xiàn)等指導(dǎo)患者進(jìn)行生活方式的調(diào)整，危險(xiǎn)因素和心臟病的預(yù)防等一般治療－－衛(wèi)生宣教避免到高海拔，高溫或高濕地區(qū)旅行，避免長(zhǎng)途旅行在呼吸道疾病流行季節(jié)或冬春季節(jié)，注射流感和肺炎疫苗預(yù)防感染避免競(jìng)爭(zhēng)性的運(yùn)動(dòng)，無(wú)氧運(yùn)動(dòng)一般治療－－生活方式

鹽：中度限鹽(2-4g/d)，嚴(yán)重心衰，<2g/d液體：重度心衰患者限制液體入量（1.5～2升/天）酒精：允許適量攝入酒精（一杯啤酒或1－2杯葡萄酒），酒精性心肌病嚴(yán)格禁酒一般治療－－飲食

一般治療－－睡眠對(duì)心衰合并慢性失眠，抑郁，泌尿系統(tǒng)疾病前列腺肥大等可以治愈的疾病應(yīng)積極治療，有助于心衰的好轉(zhuǎn)推薦使用無(wú)依賴性的催眠藥物對(duì)長(zhǎng)期抑郁的病人，應(yīng)定期進(jìn)行心理治療，選擇性5-羥色胺受體抑制劑（左洛復(fù)）優(yōu)于三環(huán)類(lèi)抗憂郁藥，后者有潛在促心律失常的作用

感染：呼吸道感染最常見(jiàn)藥物：藥物減量、漏服、未服；服用引起心臟抑制的藥物；雌激素，皮質(zhì)激素等可引起鈉水潴留心律失常：心房纖顫是誘發(fā)心力衰竭最重要的因素心肌缺血：心絞痛或無(wú)痛性心肌缺血可觸發(fā)心衰肺栓塞：增加右室后負(fù)荷，呼吸急促、低氧和心動(dòng)過(guò)速等進(jìn)一步加重心衰應(yīng)激狀態(tài)和不良情緒：劇烈運(yùn)動(dòng)、極度疲乏高動(dòng)力學(xué)狀態(tài)：貧血、甲亢其它系統(tǒng)疾患：如急性腎功能不全加重鈉水潴留去除心力衰竭誘因

心力衰竭的常規(guī)藥物治療主要包括利尿劑ACEI或ARBβ受體阻滯劑必要時(shí)加用地高辛常規(guī)藥物治療

所有心衰患者有液體潴留時(shí)，均應(yīng)選用利尿劑不能作為單一治療，與ACEI和β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用小劑量開(kāi)始，體重每日減輕0.5－1.0kg根據(jù)液體潴留情況調(diào)節(jié)計(jì)量每日體重的變化是最可靠的監(jiān)測(cè)指標(biāo)應(yīng)用不足，減弱ACEI療效、增加β受體阻滯劑危險(xiǎn)應(yīng)用過(guò)量，增加ACEI低血壓反應(yīng)和腎功能不全危險(xiǎn)利尿劑

DHCT：作用于遠(yuǎn)曲小管輕度心衰，腎功能正常患者，伴高血壓若CCr低于30ml/min，藥物失效CCr＝（140－年齡）×體重（kg）×1.22/血Cr（μmol/L）女性×85％100mg/d達(dá)到最大效應(yīng)易低鉀利尿劑制劑的選擇

袢利尿劑：作用于髓袢升支明顯體液潴留，腎功能受損也可使用劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系不易低鉀靜脈應(yīng)用擴(kuò)張血管利尿劑制劑的選擇

原因腸道水腫，口服吸收延遲腎血流減低，藥物轉(zhuǎn)運(yùn)受損遠(yuǎn)曲小管上皮細(xì)胞代償性增生，重吸收鈉增加對(duì)策靜脈應(yīng)用和小劑量多巴胺合用兩類(lèi)利尿劑合用利尿劑抵抗

缺鈉性低鈉血癥稀釋性低鈉血癥原因大量利尿容量減少水潴留多于鈉潴留尿液尿少比重高尿少比重低治療補(bǔ)充鈉鹽限水，H，高滲鹽水血鈉>130mmol/L，進(jìn)咸食血鈉<130mmol/L，10％氯化鈉50ml/iv泵入5ml/h低鈉血癥

全部收縮性心力衰竭患者，包括無(wú)癥狀性心力衰竭，都應(yīng)該使用ACEI，除非有禁忌癥或不能耐受ACEI應(yīng)用指征

無(wú)液體潴留時(shí)作為初始治療，有液體潴留，在使用利尿劑的基礎(chǔ)上選用應(yīng)從小劑量開(kāi)始，每隔3-7天劑量加倍，逐漸增加到大型臨床研究證明有效的劑量（依那普利20mg/d，卡托普利100mg/d雷米普利10mg/d群多普利4mg/d），并長(zhǎng)期堅(jiān)持服用ACEI應(yīng)用的注意事項(xiàng)

應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能和血鉀用藥之前，每次加量1－2周后及每3－6個(gè)月增加其它可能影響腎功能的治療，如ARB或醛固酮拮抗劑對(duì)過(guò)去或目前腎功能不全或電解質(zhì)失衡的患者應(yīng)增加檢測(cè)頻率任何住院期間ACEI應(yīng)用的注意事項(xiàng)

禁用：使用ACEI后出現(xiàn)致命性不良反應(yīng)的患者，如血管性水腫、無(wú)尿性腎功能衰竭、妊娠和哺乳期等。慎用：對(duì)收縮壓<90mmhg、血肌酐明顯升高>3mg/dl、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、血鉀增高>5.5mmol/lACEI應(yīng)用的注意事項(xiàng)

所有慢性收縮性心力衰竭，病情穩(wěn)定，沒(méi)有液體潴留，且體重恒定，近期內(nèi)（至少四天）不需要靜脈給予正性肌力藥者，必須應(yīng)用受體阻滯劑，除非有禁忌癥或不能耐受β-受體阻滯劑應(yīng)用指征

支氣管痙攣性疾病心動(dòng)過(guò)緩(心率<60次/分)II度及以上房室傳導(dǎo)阻滯(除非已安裝起搏器)β-受體阻滯劑禁忌征

β-阻滯劑治療心衰無(wú)類(lèi)效應(yīng)，僅在比索洛爾、控釋/緩釋琥珀酸美托洛爾和卡維地洛中選擇一種起始治療前病人體重恒定(干體重),利尿劑已維持在最合適劑量β-受體阻滯劑注意事項(xiàng)

β-阻滯劑必須從極小劑量開(kāi)始(美托洛爾12.5mg/日、比索洛爾1.25mg/日、卡維地洛3.125mg一日二次），每2-4周劑量加倍，達(dá)最大耐受量后長(zhǎng)期維持最大耐受量：即達(dá)到β受體有效阻滯的劑量，以目標(biāo)心率為準(zhǔn)，至清晨靜息心率≈55-60次/分；血壓；心力衰竭癥狀β-受體阻滯劑注意事項(xiàng)

低血壓特別是有阻滯作用的制劑易于發(fā)生一般在首劑或加量的24~48小時(shí)內(nèi)發(fā)生首先考慮停用硝酸鹽制劑、鈣拮抗劑或其它不必要的血管擴(kuò)張劑也可將ACE抑制劑減量一般不將利尿劑減量β-受體阻滯劑副作用的處理

液體潴留和心衰惡化常在起始治療3~5天體重增加，如不處理1~2周后,常致心衰惡化每日秤體重，如有增加，立即加大利尿劑用量，并調(diào)整ACE抑制劑用量，以達(dá)到臨床穩(wěn)定如病情惡化需靜脈用藥時(shí)，可將β受體阻滯劑暫時(shí)減量或停用，減量過(guò)程應(yīng)緩慢，每2-4天減一次量，2周內(nèi)減完因心衰加重，需應(yīng)用正性肌力藥時(shí)，推薦靜脈應(yīng)用磷酸二酯酶抑制劑米力農(nóng)（見(jiàn)我國(guó)心衰治療建議），而不宜應(yīng)用多巴酚丁胺等β受體激動(dòng)劑β-受體阻滯劑副作用的處理

心動(dòng)過(guò)緩和房室阻滯β阻滯劑劑量大小成正比如：心率<55次/分，或出現(xiàn)II、III度房室阻滯，應(yīng)將β阻滯劑減量或停用并檢查有無(wú)合用具有負(fù)性變時(shí)作用的藥物包括硫氮唑酮，異搏定或其它抗心律失常藥物等，停用這些藥物排除其它影響心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的因素β-受體阻滯劑副作用的處理

ARB在不能耐受ACEI的心力衰竭患者中可以作為ACEI的替代治療仍有癥狀的患者ARB可以考慮與ACEI合用減少死亡率和因心衰再住院率不宜對(duì)RAS系統(tǒng)采用三重阻滯，不主張ACEI與ARB和醛固酮受體拮抗劑三藥聯(lián)用血管緊張素受體拮抗劑

應(yīng)用指征LVEF降低，中、重度心力衰竭患者心肌梗死后早期左室功能不全或心力衰竭的患者醛固酮受體拮抗劑

起始劑量：螺內(nèi)酯10mg/天，依普利酮25mg/天；加量至螺內(nèi)酯20mg/天，依普利酮50mg/天，長(zhǎng)期維持密切監(jiān)測(cè)血鉀和腎功能，治療第一周，每3天一次，開(kāi)始三個(gè)月內(nèi)每月一次腎功能：血肌酐濃度男性≤2.5mg/dl,女性≤2.0mg/dl

老年患者CCr>30ml/min血鉀<5.0mmol/l大劑量ACEI或ARB可增加高鉀血癥危險(xiǎn)醛固酮受體拮抗劑

避免使用非甾體類(lèi)抗炎藥和環(huán)氧化酶Ⅱ抑制劑避免使用其他保鉀利尿劑一旦出現(xiàn)腹瀉或其他原因的脫水，緊急評(píng)估是否需要停用醛固酮受體拮抗劑若出現(xiàn)男性乳房增生、乳腺疾病或女性月經(jīng)紊亂等應(yīng)停用螺內(nèi)酯或換用依普利酮醛固酮受體拮抗劑

適應(yīng)癥EF值下降的有癥狀心力衰竭的患者，經(jīng)心衰的常規(guī)治療仍有癥狀時(shí)，應(yīng)使用地高辛心力衰竭合并快速房顫，使用β-受體阻滯劑和地高辛減慢房顫心室率地高辛

根據(jù)病人的體重，腎功能，合并用藥的情況決定地高辛的用量，大多數(shù)病人宜0.125mg/d,血地高辛濃度應(yīng)<1.0ng/ml對(duì)年齡>70歲；或腎功能不全；或低體重的心衰患者使用小劑量0.125mg/天，或0.125mg隔天使用不主張使用大劑量>0.25mg/d地高辛控制房顫地高辛

禁忌癥：心動(dòng)過(guò)緩、Ⅱ-Ⅲ度AVB、SSS、頸動(dòng)脈竇綜合征、WPW綜合征、肥厚性梗阻性心肌病、舒張性心力衰竭、低鉀血癥和高鉀血癥、AMI后24小時(shí)內(nèi)副作用：心律失常、胃腸道反應(yīng)和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，通過(guò)監(jiān)測(cè)地高辛血藥濃度，聯(lián)合用藥因素，以及糾正電解質(zhì)紊亂等措施防止發(fā)生地高辛中毒地高辛

快速室性心律失常是猝死最常見(jiàn)的原因各種原因引起的心力衰竭，?受體阻滯劑均降低猝死發(fā)生率醛固酮受體拮抗劑依普諾酮降低心肌梗死后心功能不全患者的猝死率和全因死亡率室性心律失常與猝死的預(yù)防

一級(jí)預(yù)防缺血性心臟病，MI后至少40天，LVEF≤35％，經(jīng)理想的藥物治療NYHAⅡ－Ⅲ級(jí)的患者非缺血性心臟病，LVEF≤35％，理想藥物治療NYHAⅡ－Ⅲ級(jí)的患者ICD應(yīng)用的適應(yīng)癥

二級(jí)預(yù)防左室EF下降、有癥狀心力衰竭期、既往有心臟驟停、室顫或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室性心動(dòng)過(guò)速

ICD應(yīng)用的適應(yīng)癥

抗心律失常藥物不推薦應(yīng)用抗心律失常的藥物，包括胺碘酮，預(yù)防猝死已經(jīng)植入ICD的患者，可以考慮應(yīng)用胺碘酮減少反復(fù)放電胺碘酮應(yīng)用的適應(yīng)征無(wú)法安置ICD的患者，作為猝死的二級(jí)預(yù)防的替代治療慢性心力衰竭的患者合并快速室性心律失常伴有血液動(dòng)力學(xué)紊亂慢性心力衰竭合并快速房顫，轉(zhuǎn)復(fù)或維持竇性心律不主張對(duì)慢性心力衰竭患者伴室性早搏或無(wú)癥狀的非持續(xù)性室速的患者使用胺碘酮使用胺碘酮期間應(yīng)密切觀察胺碘酮的副作用，定期復(fù)查甲狀腺功能，肝功能，胸片等

ACC/AHA已將心臟同步化治療列為I類(lèi)推薦（A級(jí)證據(jù)）左室射血分?jǐn)?shù)≤35%竇性心律盡管藥物治療最佳化，心功能為NYHA分級(jí)Ⅲ級(jí)或可以走動(dòng)的Ⅳ級(jí)心臟收縮不同步，定義為QRS間期≥120ms

心臟同步化治療

心衰病人的抗凝治療心衰合并持續(xù)性或陣發(fā)性房顫心衰，既往栓塞史

體循環(huán)或肺循環(huán)，卒中，一過(guò)性腦缺血無(wú)華法令禁忌癥

推薦應(yīng)用華法令，INR2-3心衰病人的抗凝治療缺血性心肌病伴或不伴有癥狀，近期大面積前壁心梗近期心梗伴有左室血栓無(wú)華法令禁忌癥

推薦在心梗的頭三月應(yīng)用華法令I(lǐng)NR2-3心衰病人的抗凝治療缺血或非缺血性心肌病伴左室血栓，考慮慢性抗凝擴(kuò)張性心肌病，LVEF≤35%,權(quán)衡危險(xiǎn)及獲益，個(gè)體化處理，可以抗凝

LVEF下降，有心力衰竭癥狀的患者不主張使用營(yíng)養(yǎng)添加劑治療心衰（如輔酶Q10,卡尼丁，氨基乙磺酸和抗氧化劑）LVEF下降，有心力衰竭癥狀的患者不推薦使用激素療法（如生長(zhǎng)激素或甲狀腺激素），除非存在激素水平低下進(jìn)行補(bǔ)充未證明有價(jià)值和不主張應(yīng)用的治療

左室射血分?jǐn)?shù)正常有癥狀心力衰竭階段的治療

存在舒張性心力衰竭的病因超聲心動(dòng)圖檢查證實(shí)左室射血分?jǐn)?shù)正常，沒(méi)有瓣膜性心臟病的征象左室舒張末期容積正常存在心力衰竭的癥狀和體征排除其他原因，綜合做出舒張性心力衰竭診斷

LVEF正常有心力衰竭癥狀階段

針對(duì)病因治療積極控制血壓血糖；血運(yùn)重建；糾正貧血，甲狀腺功能亢進(jìn)，動(dòng)靜脈瘺等高動(dòng)力學(xué)狀態(tài)有可能轉(zhuǎn)復(fù)房顫患者，恢復(fù)維持竇律等緩解癥狀有液體潴留征患者選用利尿劑；快速心房纖顫患者控制心室率LVEF正常有心力衰竭癥狀階段的治療

逆轉(zhuǎn)心室重塑

ACEI或ARB，β-受體阻滯劑，鈣拮抗劑均能減輕和逆轉(zhuǎn)高血壓病人心臟肥厚，因此高血壓病人即使血壓得到控制也可從這些藥物中獲益不主張使用地高辛LVEF正常有心力衰竭癥狀階段的治療頑固性或終末期心衰階段（D期）的治療目的減少死亡率減少病殘率和住院率改善癥狀提高生活質(zhì)量頑固性或終末階段心衰排除因治療不當(dāng)或可逆性心衰誘因、病因未糾正等因素確認(rèn)所有常規(guī)心衰治療均得到合理應(yīng)用患者仍有靜息或輕微活動(dòng)時(shí)氣促和乏力，需反復(fù)住院甚至無(wú)法出院

每日監(jiān)測(cè)項(xiàng)目體重（排空后）出入量生命體征心衰的癥狀和體征（端坐呼吸、陣發(fā)性夜間呼吸困難、夜間咳嗽、氣促、乏力）電解質(zhì)（鉀、鈉）腎功能及時(shí)調(diào)整治療方案控制體液小劑量袢利尿劑結(jié)合飲食限鹽（<2g/d）作用方式互補(bǔ)的兩種利尿劑合用大劑量靜脈用利尿劑＋增加腎血流量藥物超濾或血液透析神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑僅能耐受小劑量或者完全無(wú)法耐受能夠耐受小劑量的應(yīng)堅(jiān)持使用血壓<80mmHg或呈外周低灌注狀態(tài)的病人不要使用ACEI或?阻滯劑有液體潴留或正在使用正性肌力藥的病人不宜用?阻滯劑終末期心衰的患者常常血壓偏低，腎功能不全，合用ACEI易誘發(fā)低