2021年造口及其并發(fā)癥護(hù)理技術(shù)規(guī)程

2021年造口及其并發(fā)癥護(hù)理技術(shù)規(guī)程一、目的規(guī)范造口定位、造口評(píng)估、造口袋選擇、造口袋更換、造口護(hù)理、并發(fā)癥護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，指導(dǎo)臨床日常工作，降低造口并發(fā)癥，提高造口患者的生活質(zhì)量，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。二、適用范圍適用于武威市人民醫(yī)院及管轄養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、幫扶醫(yī)療機(jī)構(gòu)中造口及其并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理。三、定義【造口】因消化系統(tǒng)或泌尿系統(tǒng)疾病，通過外科手術(shù)對(duì)腸管進(jìn)行分離，將腸管一端引出體表（肛門或尿道移至腹壁）形成的開口。一、引用文件甘肅省DB62/T4271造口及其并發(fā)癥護(hù)理技術(shù)規(guī)程二、造口及其并發(fā)癥護(hù)理技術(shù)規(guī)范（一）造口定位.宜在術(shù)前1天進(jìn)行造口定位。.腸造口宜在腹直肌上，避開疤痕、皺褶、骨隆突或腰帶等部位。.回腸造口宜在右下腹臍與骼前上棘連線中上1/3處或臍、骼前上棘、恥骨聯(lián)合三點(diǎn)形成的三角形的三條中線相交點(diǎn)；乙狀結(jié)腸造口用前述方法定位在左下腹。.橫結(jié)腸造口宜在上腹部以臍和肋緣分別做一水平線，位于兩線之間的中線，且旁開腹中線5cms7cm。.體質(zhì)指數(shù)（BMI）三30卜842者，造口位置宜在腹部隆起的最高處。.計(jì)劃行兩個(gè)以上造口者，定位不宜在同一條水平線上，造口之間應(yīng)距離5cms7cm。.造口定位應(yīng)以患者取半坐臥位、端坐位、彎腰、站立等不同體位時(shí)能看到造口為宜。.宜用手術(shù)記號(hào)筆畫實(shí)心圓標(biāo)記造口位置。（二）造口評(píng)估【位置】.可位于右上腹、右下腹、左上腹、左下腹、上腹部、切口正中、臍部。.乙狀結(jié)腸造口:位于左下腹，可見于低位直腸癌。.橫結(jié)腸造口：位于右上腹、左上腹、中腹部，可見于腹部外傷、腸梗阻等暫時(shí)進(jìn)行糞便轉(zhuǎn)流。.回腸造口:位于右下腹，可見于中低位直腸癌手術(shù)臨時(shí)性造口、家族性息肉病、潰瘍性結(jié)腸炎。.泌尿造口：位于右下腹，多為回腸膀胱造口?！绢愋汀?按時(shí)間分為永久性造口和臨時(shí)性造口。.按開口模式分為單腔造口、雙腔造口、襻式造口和分離造口。.按手術(shù)類型分為結(jié)腸造口、回腸造口和泌尿造口等?！绢伾?正常造口為牛肉紅色，有光澤且濕潤。.顏色蒼白提示貧血；暗紅色或淡紫色提示缺血；黑褐色或黑色在排除結(jié)腸黑變病的前提下提示壞死。【高度】.理想高度為1cm2cm。.造口過于平坦或回縮，應(yīng)注意造口周圍皮膚浸潤破損等并發(fā)癥。.造口突出或脫垂，應(yīng)注意處理佩戴造口袋困難，或引起造口黏膜出血等并發(fā)癥?！拘螤罴按笮　?造口形狀可為圓形、橢圓形或不規(guī)則形，應(yīng)使用量尺測量造口基底部的大小。.當(dāng)造口為圓形時(shí)，應(yīng)測量其直徑。.當(dāng)造口為橢圓形時(shí)，應(yīng)測量其最寬處和最窄處。.當(dāng)造口形狀不規(guī)則時(shí)，應(yīng)使用圖形表示，再測量圖形上各點(diǎn)距離。【黏膜及周圍皮膚】.應(yīng)評(píng)估黏膜和皮膚縫合處有無松脫、分離、出血、增生等異常情況。.若出現(xiàn)皮膚紅、腫、破潰、水皰、皮疹時(shí)，應(yīng)判斷造口周圍皮膚并發(fā)癥的類型?！驹炜谥伟簟繎?yīng)評(píng)估襻式造口及泌尿造口支撐棒有無松脫、移位、壓迫黏膜和皮膚?！九判刮铩?腸造口患者正常情況下于術(shù)后48h~72h開始排泄，泌尿造口患者術(shù)后會(huì)即刻排出尿液。.腸造口患者術(shù)后5d仍無排氣、排便，或排泄物含有血性液體等均為異常。.回腸造口患者術(shù)后排泄物最初為粘稠、黃綠色的黏液或水樣便，量約1500mL左右，逐漸過渡到褐色、糊樣便。.結(jié)腸造口患者術(shù)后排泄物為褐色，糊狀或軟便。.泌尿造口患者術(shù)后排泄物可為淡紅色，2ds3d后轉(zhuǎn)為正常黃色。（三）造口袋選擇【基本原則】造口袋選擇應(yīng)滿足不易導(dǎo)致皮膚過敏、無氣味泄漏、方便使用的要求。依據(jù)造口類型、術(shù)后時(shí)間、造口及周圍皮膚情況等選擇適宜的造口袋后，不宜隨意變更?！疽罁?jù)造口類型】.乙狀結(jié)腸造口:宜選用一件式透明造口袋。.橫結(jié)腸造口:宜選用一件式盤底較大的造口袋。.回腸造口早期：宜選用一件式透明造口袋。.泌尿造口早期：宜選用兩件式透明防逆流泌尿造口袋。.泌尿造口后期：宜選用一件式防逆流泌尿造口袋?！疽罁?jù)術(shù)后時(shí)間】.術(shù)后早期胃腸蠕動(dòng)未恢復(fù)：宜選用一件式或兩件式無碳片的白色透明開口造口袋。.術(shù)后康復(fù)期胃腸功能己恢復(fù)：宜選用半透明或不透明的一件式或兩件式含碳片的可除臭造口袋?！疽罁?jù)造口情況】.凹陷或位置不當(dāng)：宜選用微凸或凸面底盤，配合造口專用腰帶使用。.活動(dòng)度大：宜選用含專用腰帶的底盤。.造口脫垂：宜選用一件式造口袋。.造口狹窄：宜選用兩件式造口袋。.造口旁疝：宜選用底盤柔軟的一件式造口袋。.造口回縮：宜選用微凸或凸面造口袋，配合造口專用腰帶或造口旁疝腹帶使用。.造口腫瘤種植：宜選用底盤柔軟的一件式造口袋?！疽罁?jù)造口周圍皮膚情況】.造口皮膚黏膜分離:宜選用兩件式造口袋。.造口周圍靜脈曲張:宜選用底盤柔軟的一件式造口袋。.造口周圍皮膚凹陷:宜選用微凸或凸面造口袋，配合造口專用腰帶或造口旁疝腹帶使用?！酒渌恳陨蠗l件均符合時(shí)還應(yīng)綜合考慮造口患者對(duì)生活質(zhì)量的要求、經(jīng)濟(jì)狀況及個(gè)人偏好等。（二）造口袋更換【更換步驟】可按照：一揭、二擦、三檢查、四量、五剪、待干燥、六撒、七抹、八上膏、九貼、十封快捂牢的步驟進(jìn)行造口袋的粘貼。.一揭：一手按住皮膚，一手由上至下摘除舊的造口袋底盤，動(dòng)作應(yīng)輕柔，不得損傷患者皮膚。.二擦：應(yīng)使用濕紗布、柔軟的衛(wèi)生紙或不含酒精的濕巾，由外向內(nèi)環(huán)狀清潔造口及周圍皮膚，不宜使用任何消毒液。.三檢查：觀察造口及周圍皮膚。.四量：測量造口大小。.五剪：剪裁造口底盤，造口底盤剪裁邊緣距造口根部1mm~2mm。.待干燥：等待造口周圍皮膚變干燥。.六撒：宜少量均勻使用造口護(hù)膚粉。.七抹：使用造口保護(hù)膜保護(hù)皮膚，擦拭或噴灑面積應(yīng)大于或等于底盤面積。.八上膏：宜在造口周邊擠一圈防漏膏，防止大便滲漏。.九貼：由下而上粘貼造口底盤并安裝造口袋。.十封快捂牢：將造口袋開口封閉，用掌心按壓底盤，夏季宜按壓10min~15min,冬季宜按壓30min,確保造口袋粘貼及安裝牢固。【更換時(shí)機(jī)】.應(yīng)選擇在排泄物較少時(shí)更換造口袋。.結(jié)腸造口患者宜在餐前或餐后2h~4h更換造口袋。.回腸造口患者宜在早晨空腹時(shí)更換造口袋。.術(shù)后排便恢復(fù)規(guī)律存在個(gè)體差異，應(yīng)教會(huì)患者及家屬觀察。【更換頻率】.對(duì)于腸造口患者，一件式造口袋夏季宜每1d~2d更換1次，冬季宜每2ds3d更換1次；兩件式造口底盤夏季宜每3ds4d更換1次，冬季宜每4ds5d更換1次。.對(duì)于泌尿造口患者，造口袋宜每2ds5d更換1次。.發(fā)生糞便浸漬、粘貼不牢、造口袋脫落時(shí)應(yīng)提前更換。（四）造口護(hù)理【飲食護(hù)理】.應(yīng)少食易產(chǎn)氣、易產(chǎn)生異味、易引起腹瀉、難消化以及粗纖維含量高的食物，不應(yīng)食用易引發(fā)便秘的食物。.泌尿造口患者每日飲水量應(yīng)在2000mL以上。.不能進(jìn)食者應(yīng)給予靜脈營養(yǎng)?！救粘Ｉ钪笇?dǎo)】.衣著：不應(yīng)著緊身衣褲及有松緊帶的衣物，不應(yīng)使用皮帶。.沐?。恒逶∏皯?yīng)在底盤周圍貼防水膠帶或浴蓋，也可直接摘除造口袋。.旅行：路程宜由近到遠(yuǎn)，由易到難；應(yīng)準(zhǔn)備充足的造口用物；應(yīng)注意飲食衛(wèi)生，盡量不改變飲食習(xí)慣。.性生活：男性患者發(fā)生性功能障礙時(shí)應(yīng)及時(shí)檢查、治療；女性患者陰道干澀時(shí)宜使用潤滑劑、改變性交姿勢(shì)或行陰道整形術(shù)。.懷孕與生育：患者懷孕前應(yīng)咨詢專業(yè)醫(yī)生，一旦懷孕應(yīng)接受專業(yè)咨詢與指導(dǎo)。.鍛煉與運(yùn)動(dòng):宜采取慢跑、散步等力所能及的運(yùn)動(dòng)，避免舉重、摔跤等劇烈運(yùn)動(dòng)。.工作：術(shù)后1年內(nèi)避免重體力工作，必要時(shí)可佩帶造口腹帶。.社交活動(dòng)：應(yīng)鼓勵(lì)患者參加社交活動(dòng)，如造口聯(lián)誼會(huì)。.應(yīng)注意造口患者的心理護(hù)理?！踞t(yī)療或護(hù)理門診復(fù)診】.復(fù)診時(shí)間(1)造口第1年，應(yīng)1個(gè)月復(fù)診1次，連續(xù)3個(gè)月；以后每3個(gè)月復(fù)診1次。(2)造口2?3年內(nèi)宜每3s6個(gè)月復(fù)診1次；以后每6個(gè)月至1年復(fù)診1次。(3)有新癥狀者應(yīng)隨時(shí)就診。.復(fù)診內(nèi)容(1)生理、心理的康復(fù)狀況。(2)對(duì)造口的適應(yīng)狀況。(3)對(duì)家庭及社會(huì)的適應(yīng)狀況。(4)放療和化療對(duì)患者的影響。(五)并發(fā)癥護(hù)理【并發(fā)癥預(yù)防】.正確護(hù)理造口（1）應(yīng)指導(dǎo)患者及照顧者采用正確的造口護(hù)理方法，加強(qiáng)術(shù)后隨訪。（2）應(yīng)根據(jù)患者造口情況評(píng)估結(jié)果推薦經(jīng)濟(jì)、舒適、安全有效的造口用具。（3）應(yīng)針對(duì)永久性腸造口患者做好造口旁疝的健康宣教,指導(dǎo)其合理使用造口專用腹帶進(jìn)行預(yù)防。（4）應(yīng)告知患者放、化療的副作用，放、化療期間應(yīng)及時(shí)做好造口的清潔工作。.避免手術(shù)切口感染（1）應(yīng)根據(jù)患者傷口情況選擇合適的敷料，避免排泄物污染傷口，指導(dǎo)患者腹帶加壓包扎傷口，定期換藥。（2）應(yīng)保持患者皮膚完整性，一旦發(fā)生滲漏應(yīng)立即更換造口袋。.給予充足營養(yǎng)（1）均衡飲食，避免食用刺激性強(qiáng)、冷、硬、不易消化及易產(chǎn)氣的食物和粗纖維含量過高的食物。（2）患者食欲欠佳、攝取量不足時(shí)，宜少量多餐，攝取高熱量、高蛋白食物或靜脈輸液補(bǔ)充營養(yǎng)。（3）指導(dǎo)患者在發(fā)生便秘、腹脹時(shí)及時(shí)就診?！静l(fā)癥處理】【造口并發(fā)癥處理】造口出血.評(píng)估造口出血部位和出血量。.造口淺表滲血應(yīng)使用紗布?jí)浩戎寡魤浩葻o效可涂撒造口護(hù)膚粉或使用藻酸鹽敷料按壓。.非造口腸腔出血應(yīng)使用浸有1%鹽酸腎上腺素溶液的紗布、云南白藥粉等外敷，也可使用紗布?jí)浩戎寡蛳跛徙y棒燒灼止血，止血無效時(shí)應(yīng)報(bào)告醫(yī)生。造口缺血壞死.使用小手電筒斜側(cè)照腸造口黏膜，觀察黏膜是否呈紅色、透光，必要時(shí)使用軟式直腸鏡觀察腸造口內(nèi)黏膜的顏色。亦可用手指按壓腸造口黏膜，解壓后觀察是否恢復(fù)紅色。.若造口顏色變紫應(yīng)及時(shí)就診或報(bào)告醫(yī)生并密切觀察。.若造口短時(shí)間變黑應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生施行腸造口重建術(shù)。.若造口僅部分變紫，可將變紫區(qū)域拆除縫線1~2針，用0.9%氯化鈉溶液紗布清潔干凈，拆線處撒少許造口粉，再用防漏膏均勻涂抹，粘貼造口袋。造口水腫.評(píng)估水腫發(fā)生的時(shí)間、腫脹程度、造口血運(yùn)及排泄情況等。.對(duì)于黏膜皺褶部分消失的輕度水腫者，宜放射狀剪裁造口底盤，剪裁孔徑比造口根部大3mms6mm,并觀察水腫消退情況。.對(duì)于黏膜皺褶完全消失的重度水腫者,宜使用50%硫酸鎂溶液浸濕紗布覆蓋在造口黏膜上，每日2s3次，每次20min~30min。.合并造口脫垂者，應(yīng)注意觀察和保護(hù)腸管，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。造口回縮.宜使用水膠體敷料加強(qiáng)保護(hù)造口周邊皮膚。.待腸造口周邊組織完全密合時(shí)，宜使用凸面造口底盤或可塑貼環(huán)等腸造口周圍皮膚墊高式用具使造口基部膨出。.對(duì)于肝硬化、腹腔積液患者，不得使用墊高式用具，可選用一件式平面造口袋。.必要時(shí)可加用造口腹帶。造口狹窄.無不適且不影響排便時(shí)：（1）多攝取含有纖維素的食物如木瓜、香蕉、柑橘、番薯葉等。（2）用小指蘸石蠟油或其他潤滑劑擴(kuò)張?jiān)炜冢咳?次，每次10min以上；若情況改善則改用食指進(jìn)行。.排便功能障礙時(shí)：（1）應(yīng)使用導(dǎo)尿管引流保持尿流排空順暢。（2）泌尿造口狹窄者應(yīng)通過X線攝影檢查腎臟有無積水。（3）若腸造口狹窄引起排便功能障礙或因其他原因如結(jié)腸扭轉(zhuǎn)或結(jié)腸狹窄引起腸造口狹窄，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生處理。（4）不得使用玻璃棒、不銹鋼棒、硅質(zhì)肛管等堅(jiān)硬物體擴(kuò)張腸造口開口。造口脫垂.可使用凡士林紗布覆蓋。.應(yīng)指導(dǎo)患者平躺放松。.醫(yī)護(hù)人員戴無菌手套，可使用0.9%氯化鈉溶液浸濕的紗布蓋在腸造口黏膜部位。.可嘗試手動(dòng)復(fù)位：（1）單腔乙狀結(jié)腸造口或單腔降結(jié)腸造口所排出的大便非液體狀時(shí)，可先將圓頭奶嘴頭剪開，再塞住造口。（2）襻式腸造口遠(yuǎn)端造口脫垂時(shí)，應(yīng)將奶嘴固定在造口底盤的底環(huán)上，用奶嘴塞住遠(yuǎn)端開口。（3）對(duì)于腸造口無法復(fù)位者，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生行腸造口整復(fù)手術(shù)。（4）對(duì)于腸造口嚴(yán)重脫出而引起腸造口潰爛或壞死者，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生行腸造口重整術(shù)。（5）造口脫垂宜選用一件式造口袋，不得使用兩件式造口袋。造口黏膜與皮膚分離評(píng)估腸造口黏膜縫合處與皮膚分離深淺程度，根據(jù)深淺程度進(jìn)行護(hù)理。.分離較淺時(shí)，應(yīng)先使用0.9%氯化鈉溶液將腸造口黏膜縫合分離處徹底沖洗干凈，用紗布擦干，然后填上藻酸鹽敷料，粘貼一件式造口袋；造口袋宜每2d更換1次。.分離較深時(shí)，沖洗并擦干后使用可完整提拉的抗菌敷料填塞（不得使用皮膚保護(hù)粉或填塞藻酸鹽類敷料），最后粘貼傷口無菌引流袋或造口袋。造口旁疝.告知患者不可舉重物，咳嗽時(shí)應(yīng)按壓腸造口部位。.單腔乙狀結(jié)腸造口或單腔降結(jié)腸造口者應(yīng)停止灌洗。.應(yīng)使用無孔腹帶或束褲加以支持固定。.宜選用一件式造口袋，避免使用兩件式或凸面造口袋。.無法改善時(shí)應(yīng)行外科手術(shù)矯正?！驹炜谥車つw并發(fā)癥處理】造口周圍皮膚浸潤破損（刺激性皮炎）.評(píng)估造口用具是否合適，必要時(shí)更換。.粘貼造口袋時(shí)應(yīng)測量造口直徑，底盤的裁剪應(yīng)大于腸造口直徑2mm。.應(yīng)加強(qiáng)造口并發(fā)癥的護(hù)理宣教，讓患者和家屬對(duì)造口周圍皮膚浸潤破損有正確認(rèn)知，發(fā)生后應(yīng)及時(shí)就診。接觸性皮炎.明確過敏原。.評(píng)估造口用具是否合適。.了解造口周圍皮膚的清潔方式，清洗腸造口周圍皮膚宜使用清水和弱酸性沐浴液，不得使用優(yōu)碘、過氧化氫溶液、酒精等消毒液。.造口袋粘貼時(shí)間一般不超過5d,回腸造口袋粘貼時(shí)間一般不超過3d。.對(duì)膠布過敏的患者宜使用全造口保護(hù)材質(zhì)的底盤，如遇天氣悶熱宜盡量待在有空調(diào)的室內(nèi)。.若出現(xiàn)潰瘍，應(yīng)保持造口周圍皮膚干爽，局部可外涂類固醇類藥物，保留10min用清水洗干凈后再粘貼造口袋。真菌感染.評(píng)估患者造口底盤選擇及使用是否合適，避免造口周圍皮膚受排泄物的污染。.當(dāng)?shù)妆P粘貼區(qū)域有毛發(fā)時(shí)，宜使用剪刀剪除，不可使用剃刀。.更換底盤前宜使用弱酸性液體清潔、擦干，出現(xiàn)滲漏應(yīng)立即更換。.應(yīng)遵醫(yī)囑使用抗真菌藥物，持續(xù)2s3周，不得隨意停藥。放射線損傷.不得使用刺激性物品如油脂類、有機(jī)溶劑等。.可選用一件式造口袋，不應(yīng)用力撕除造口底盤。.若造口周圍皮膚潰爛，應(yīng)先使用藻酸鹽敷料或親水性纖維敷料覆蓋傷口吸收滲液，再粘貼水膠體敷料保護(hù)皮膚，最后粘貼造口袋。尿結(jié)晶.應(yīng)根據(jù)尿液酸堿性指導(dǎo)患者正確飲食。.每日水分的攝入量應(yīng)達(dá)到2000mLs2500mL。.更換造口袋時(shí)，可用沐浴液將少許的沉淀物清洗并擦洗干凈。.若結(jié)晶不易清洗，可