難治性感染抗菌治療的病例分析

難治性感染抗菌治療的病例分析第一頁，共一百零六頁，2022年，8月28日指導(dǎo)原則的基本內(nèi)容抗菌藥的適應(yīng)證治療性用藥預(yù)防性用藥（內(nèi)、外科）針對病原選擇療效好、安全的品種盡早明確病原菌依據(jù)藥物的特點選擇抗菌強、在感染部位達(dá)有效濃度、安全的品種科學(xué)地給藥途徑、劑量、次數(shù)、療程、聯(lián)合用藥特殊（生理、病理狀態(tài)）人群的用藥落實藥事管理措施第二頁，共一百零六頁，2022年，8月28日衛(wèi)生部已做的具體而細(xì)致的工作2004年頒布《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（以下稱“指導(dǎo)原則”）在全國實施把貫徹“指導(dǎo)原則”列為醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理年的重要內(nèi)容建立和加強了全國性的細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，及時公布藥敏資料提供臨床參考通過“抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測中心”嚴(yán)格考核醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)工作組織專家編寫統(tǒng)一的合理用藥教材，對臨床醫(yī)師、臨床藥師進(jìn)行全面系列的專業(yè)培訓(xùn)出臺《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》，《處方管理辦法（試行）》等相關(guān)文件衛(wèi)生部辦公廳發(fā)布[2008]48,[2009]

38號文件，進(jìn)一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理第三頁，共一百零六頁，2022年，8月28日難治性感染難治的常見原因①致病原未明確,用藥缺乏針對性。或是致病原耐藥，常規(guī)抗菌治療難以奏效②抗感染用藥方案不恰當(dāng),最常見的就是沒有選用針對病原體作用獨特的藥物;選用藥物難以達(dá)到感染部位;藥物的劑量、給藥途徑、給藥次數(shù)及療程不恰當(dāng);不恰當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥③患者自身因素,如:嚴(yán)重肝、腎功能不全、自身免疫功能缺陷等第四頁，共一百零六頁，2022年，8月28日抗菌治療試驗依據(jù)以革蘭陰性菌或陽性菌可能性大，分別選用經(jīng)典有效的抗菌方案，用足夠劑量，至少2-3天以療效來推測可能致病原種類偶爾采用抗厭氧菌、抗結(jié)核、抗深部真菌的治療試驗，但均需慎重決定，且同時密切觀察病情變化

第五頁，共一百零六頁，2022年，8月28日1.及時明確致病原1.1明確感染性疾病診斷,排除非感染的發(fā)熱性疾病非感染性疾病特點血液病、實體腫瘤、結(jié)締組織病、變態(tài)反應(yīng)、神經(jīng)源性發(fā)熱、組織壞死、大的手術(shù)或創(chuàng)傷、甲亢等可有發(fā)熱最初被誤診為感染性疾病。經(jīng)抗感染治療后體溫不退，就造成感染難以控制的假相往往缺乏明確的感染部位；毒性癥狀不嚴(yán)重，畏寒特別是寒戰(zhàn)不明顯，發(fā)熱與全身一般狀況不相稱，投用消炎退熱劑或腎上腺皮質(zhì)激素類藥物能退熱；除血液疾病外，血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞比例往往不高；正規(guī)予抗感染治療無效;經(jīng)實驗室輔助檢查有其它陽性結(jié)果，如：血液病患者骨髓檢查異常,結(jié)締組織疾病患者自身免疫指標(biāo)異常,實體腫瘤患者影像學(xué)檢查有異常發(fā)現(xiàn)等第六頁，共一百零六頁，2022年，8月28日細(xì)菌感染性疾病特點細(xì)菌等微生物所致的感染性疾病除不同程度發(fā)熱外,常有以下特點:①有相應(yīng)感染部位的感染表現(xiàn)②毒性癥狀③常規(guī)檢查中,大多數(shù)病例血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞比例明顯升高。病情極為嚴(yán)重、全身毒性癥狀明顯,如大多革蘭陰性桿菌感染,其白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例反而下降④抗菌治療特別是選用了針對致病原的抗菌藥或廣譜抗菌藥治療后,有一定療效。若用藥方案不當(dāng),病情則惡化。經(jīng)換藥、正規(guī)抗感染治療多少奏效第七頁，共一百零六頁，2022年，8月28日SARS診治

一例患者男62歲來自SARS流行疫區(qū)，出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，咳痰、呼吸困難、兩肺多葉彌漫性滲出病變、SARS-COVIgM(+),診斷明確。入院后給予甲潑尼龍、阿奇霉素和無創(chuàng)正壓機械通氣等治療，20天后病情明顯改善而停用阿奇霉素、激素和機械通氣。2天后患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，呼吸困難，伴有咳嗽，咳痰、胸痛，痰涂片、痰培養(yǎng)有溶血性葡菌球菌和銅綠假單胞菌生長。先后給予左氧氟沙星、阿莫西林-克拉維酸、頭孢他啶和磷霉素治療，病情未見好轉(zhuǎn)。第八頁，共一百零六頁，2022年，8月28日SARS合并曲霉

疑有肺部真菌感染，予胸部影像學(xué)和痰液涂片、痰培養(yǎng)追蹤檢查。胸部CT出現(xiàn)右肺上葉新月形、右肺中葉楔形和右肺中葉外帶、心膈角和左肺舌葉空洞性病灶；連續(xù)12天痰涂片發(fā)現(xiàn)曲霉菌絲、痰培養(yǎng)曲霉生長，對氟康唑等耐藥。擬診SARS合并曲霉投用伏立康唑首日600mg靜脈給藥，次日起改為400mg/日。3周后空洞見閉合，隨即改為口服400mg/日維持，總療程6周，患者痊愈出院。可見反復(fù)痰液涂片、培養(yǎng)明確病原菌的重要第九頁，共一百零六頁，2022年，8月28日1.1.規(guī)范檢測致病原

應(yīng)養(yǎng)成良好習(xí)慣，遇到發(fā)熱較重感染的病例應(yīng)盡力爭取在投用抗菌藥之前規(guī)范送檢相應(yīng)部位臨床標(biāo)本排除操作污染可能

感染癥狀明顯，但病原體檢驗確為陰性時，要想到特殊病原體感染

必要時可停用抗菌藥1～2天再收集標(biāo)本

標(biāo)本直接涂片染色鏡檢也是快速有效的檢驗方法

第十頁，共一百零六頁，2022年，8月28日病原診斷

陽性球菌宜選血平板

不同細(xì)菌的培養(yǎng)要求不同陰性桿菌選用伊紅亞甲蘭（EMB）麥康凱平板嗜血桿菌添加X因子，V因子培養(yǎng)時充CO2MRS培養(yǎng)基需增加氯化鈉的含量陰性球菌選用MTM培養(yǎng)基厭氧菌作硫乙醇酸鈉培養(yǎng)真菌用沙保培養(yǎng)基

第十一頁，共一百零六頁，2022年，8月28日血培養(yǎng)

畏寒、寒顫時，或高熱前選擇不同部位的靜脈間隔抽血2-3次抽血量足成人10ml以上床邊直接接種培養(yǎng)基加中和血液殺菌因子物質(zhì)和抗菌藥裂介、拮抗劑或直接選用商售的血培養(yǎng)瓶必要時抽骨髓培養(yǎng)血培養(yǎng)1-2天后發(fā)現(xiàn)培養(yǎng)液混濁，可先涂片染色

第十二頁，共一百零六頁，2022年，8月28日直接涂片

痰涂片見抗酸染色陽性桿菌腦脊液或瘀斑刺破液涂片腦脊液加墨汁混合后鏡檢白喉患者咽部假膜涂片免疫熒光、酶標(biāo)抗體檢測結(jié)合直接涂片鏡檢

第十三頁，共一百零六頁，2022年，8月28日規(guī)范檢測致病原案例介紹患者男55歲，浙江人。因發(fā)熱2月半入院?；颊邚?月半月前起即出現(xiàn)咽喉部疼痛，并伴有發(fā)熱，為午后低熱，有畏寒感。一般在下午6點許體溫達(dá)到最高（38.7-39.1℃）,晨起體溫下降至正常，午后又復(fù)上升。無盜汗、關(guān)節(jié)酸痛、皮疹及生殖器潰瘍等。既往患者無傳染病史及其他疾病史，從事販羊職業(yè)30余年，但否認(rèn)有為牛羊接生助產(chǎn)史。在外院多次查血常規(guī)，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血紅蛋白均在正常范圍之內(nèi)，查血沉：32mm/h。病后1個月血培養(yǎng)示流感嗜血桿菌微量，1周后第二次血培養(yǎng)陰性。骨髓穿刺示反應(yīng)性粒細(xì)胞增多骨髓象，骨髓培養(yǎng)示模仿葡萄球菌?？购丝贵w、可提取性核抗原（ENA）全套、腫瘤標(biāo)記物等均陰性。B超示脾大（128mm×42mm）。心超無殊。胸部CT無明顯異常。曾給予奈替米星、左氧氟沙星、西索米星、亞胺配南和病毒唑等治療均無效。第十四頁，共一百零六頁，2022年，8月28日入院體檢

神情，精神可。皮膚無瘀點、瘀斑或皮疹，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無明顯腫大。咽紅。兩肺呼吸音清，無干、濕羅音。心率82次/分，律齊，未聞及病理性不雜音。腹平軟，肝脾未及。關(guān)節(jié)無畸形，余陰性第十五頁，共一百零六頁，2022年，8月28日病史特點①中年男性患者，既往體健；②長期從事販羊職業(yè)30余年；③反復(fù)發(fā)熱2月半，發(fā)熱時有畏寒、咽痛，無其他伴隨癥狀；④脾大,輔助檢查除血培養(yǎng)和骨髓培養(yǎng)各有一次細(xì)菌外，抗核抗體、可提取性核抗原（ENA）全套、腫瘤標(biāo)記物等均陰性,其他無陽性發(fā)現(xiàn)；⑤多數(shù)抗生素足量治療無效第十六頁，共一百零六頁，2022年，8月28日不明原因長期發(fā)熱一般來說，發(fā)熱時間較短的病例，考慮感染性疾病的可能較大。而長期發(fā)熱的病例，則應(yīng)首先考慮非感染性疾病，如結(jié)締組織病、淋巴瘤等血液系統(tǒng)腫瘤以及實體腫瘤的可能患者既往無特殊病史，且發(fā)熱2個多月以來，一般情況尚可，無明顯毒血癥狀，且對多數(shù)抗生素治療無效，加上脾大，從臨床表現(xiàn)上看應(yīng)考慮非感染性疾病。然而本例骨髓穿刺、抗核抗體、可提取性核抗原（ENA）全套、腫瘤標(biāo)記物等均陰性，CT無明顯異常，至少重要的非感染性疾病可除外第十七頁，共一百零六頁，2022年，8月28日不明原因長期發(fā)熱長期發(fā)熱的病人仍需警惕感染性疾病的可能(傷寒結(jié)核、感染性心內(nèi)膜炎、布魯菌病等)患者從事販羊職業(yè)30余年的流行病學(xué)史具有重要價值血標(biāo)本送至CDC行布魯菌血清凝集試驗，其滴度為1：800，呈強陽性

布魯菌病臨床基本確診給予鏈霉素0.75IM，SMZ-TMP2支，bidIVgtt，7日后體溫下降至正常血培養(yǎng)證實布魯菌陽性,確診為布魯菌病無疑第十八頁，共一百零六頁，2022年，8月28日

布氏桿菌革蘭染色油鏡下第十九頁，共一百零六頁，2022年，8月28日1.2.

依據(jù)感染臨床表現(xiàn)特點判斷病原

痰、膿、分泌物、二便…性狀遷移性膿腫：金葡萄、化膿鏈、類桿菌特殊癥候群第二十頁，共一百零六頁，2022年，8月28日革蘭陽性菌感染的臨床外毒素（蛋白質(zhì)、多肽）*發(fā)熱、高熱及其毒性表現(xiàn)（面紅、皮膚發(fā)燙，心率加快，脈洪、興奮等）*血象：WBC增高，中性↑*特殊性表現(xiàn)第二十一頁，共一百零六頁，2022年，8月28日外毒素的特殊表現(xiàn)白喉毒素心肌炎、循環(huán)衰竭、周圍神經(jīng)麻痹破傷風(fēng)毒素肌痙攣搐、抽、角弓反張肉毒毒素肌肉麻痹腸毒素（葡）嘔吐、腹瀉紅疹毒素（鏈）紅斑炭疽毒素?fù)p傷內(nèi)皮細(xì)胞、出血、滲出↑、皮膚壞死、休克、DIC金葡表皮溶解毒素大皰型天皰瘡第二十二頁，共一百零六頁，2022年，8月28日Scarletfever猩紅熱樣皮疹帕氏線（Pastialines）第二十三頁，共一百零六頁，2022年，8月28日Scarletfever草莓舌第二十四頁，共一百零六頁，2022年，8月28日1．2.根據(jù)臨床表現(xiàn)特點正確判斷感染及其致病菌性質(zhì)案例介紹患者，男，72歲。因中上腹劇痛、惡心、嘔吐伴發(fā)熱半天來院急診。既往無消化性潰瘍及膽囊炎史，無類似發(fā)作史。查體：體溫38.2℃，神清、神萎。心、肺（－）。腹肌緊張，中上腹壓痛明顯，反跳痛（±），移動性濁音（－），腎區(qū)叩痛（－）。血常規(guī)：白細(xì)胞13000/mm3，中性粒細(xì)胞84％。尿常規(guī)（－），血淀粉酶明顯增高，腹部B超顯示胰腺明顯腫大，未見腹水。診斷為急性胰腺炎第二十五頁，共一百零六頁，2022年，8月28日急性胰腺炎胰腺膿腫予禁食、胃腸減壓；解痙止痛；靜滴胰酶抑制劑；頭孢噻肟抗感染；維持水、電解質(zhì)平衡等綜合治療后腹痛等癥狀似見緩解，無明顯惡心、嘔吐，但體溫未見明顯下降。病程2周時患者又出現(xiàn)高熱伴腹痛，疼痛呈持續(xù)性。查血常規(guī)：白細(xì)胞增高至18000~22000/mm3，中性粒細(xì)胞高達(dá)90%以上。B超顯示“胰腺膿腫”，雙腎未見明顯異常。先后二次手術(shù)，予胰腺膿腫切開并引流，并選用頭孢他定2gbid及阿米卡星0.3bid靜滴抗感染未見奏效?；颊吒邿?9℃-40℃不退，神態(tài)萎靡，腹腔引流液呈膿性，量多、達(dá)百毫升，且惡臭、并出現(xiàn)手足濕冷、血壓下降。血中白細(xì)胞居高不降，血肌酐：115μmol/L，尿素氮：7.0mmol/L，肝功能基本正常，腹腔引流重復(fù)培養(yǎng)見陰溝腸桿菌，對青霉素類、頭孢菌素類（包括頭孢他定、頭孢噻肟、頭孢曲松等）、氨曲南、慶大霉素、阿米卡星、氯霉素等多種抗菌藥耐藥，僅對環(huán)丙沙星中度敏感，亞胺培南高敏。血培養(yǎng)（—）第二十六頁，共一百零六頁，2022年，8月28日陰溝腸桿菌為主的嚴(yán)重腹腔感染陰溝桿菌對多種三代頭孢菌素及氨曲南耐藥，故為產(chǎn)ESBL菌株膿液具惡臭的特點，加上在腹腔消化系統(tǒng)，應(yīng)想到有厭氧菌參與的混合感染通常選碳青霉烯類、β－內(nèi)酰胺酶復(fù)合制劑和頭霉素為選用藥亞胺培南用藥后患者嚴(yán)重感染已趨控制，面部肌肉陣發(fā)性抽搐，并非毒血癥引起，很可能由靜滴亞胺培南所致第二十七頁，共一百零六頁，2022年，8月28日急性胰腺炎胰腺膿腫根據(jù)臨床表現(xiàn)特點,用抗菌藥后感染加重并出現(xiàn)休克,為產(chǎn)ESBLs陰溝腸桿菌合并厭氧菌感染即予補充血容量，保持有效循環(huán)及水、電解質(zhì)平衡，并改用亞胺培南1gq8h靜滴抗感染，體溫稍見下降，血壓恢復(fù)正常用藥第三天患者即出現(xiàn)面部肌肉陣發(fā)性抽搐，靜滴時明顯，停用時癥狀消失第二十八頁，共一百零六頁，2022年，8月28日陰溝腸桿菌為主的嚴(yán)重腹腔感染改用美羅培南2gq12h靜滴，第2天體溫繼續(xù)下降至38℃左右，一般情況逐漸好轉(zhuǎn)，引流物逐漸減少，且未出現(xiàn)面肌抽搐10天后體溫趨正常。將美羅培南減量直至0.5gq8h維持，總療程20天，感染完全控制。一月后患者痊愈出院第二十九頁，共一百零六頁，2022年，8月28日根據(jù)臨床表現(xiàn)特點

正確判斷感染及其致病菌性質(zhì)感染部位組織缺血壞死，膿液惡臭常示由厭氧菌所致。如感染部位有氣體產(chǎn)生，組織缺血壞死，膿液惡臭常示由厭氧菌所致。膿液呈帶熒光的黃綠色示綠膿桿菌感染。感染組織壞死、周緣呈黑色提示為產(chǎn)黑類桿菌感染。慢性竇道、膿液似豆渣常為結(jié)核性病變。厭氧菌感染伴溶血性黃疸要考慮為產(chǎn)氣莢膜桿菌所產(chǎn)生的α毒素所致判斷病原的經(jīng)驗，需在實踐中不斷積累第三十頁，共一百零六頁，2022年，8月28日厭氧菌感染

需氧菌厭氧菌桿菌腸桿菌科類桿菌

G-其他梭形桿菌…

球菌奈瑟球菌韋榮球菌第三十一頁，共一百零六頁，2022年，8月28日

無芽胞

棒狀桿菌放線菌屬、雙歧桿菌桿菌李斯特菌真桿菌、乳酸桿菌丙酸桿菌G+有芽胞炭疽桿菌梭狀芽胞桿菌球菌葡消化球菌鏈消化鏈球菌第三十二頁，共一百零六頁，2022年，8月28日發(fā)病機理毒素產(chǎn)氣莢膜桿菌毒素（外毒素）類桿菌脂多糖內(nèi)毒素代謝產(chǎn)物梭狀芽胞桿菌消化鏈球菌產(chǎn)氣類桿菌酶消化鏈球菌肝素酶產(chǎn)黑色素類桿菌膠原酶致病力合并金葡菌透明質(zhì)酸、生長因子第三十三頁，共一百零六頁，2022年，8月28日基礎(chǔ)皮膚粘膜屏障受損局部血供障礙，組織壞死需氧菌生長免疫功能↑創(chuàng)傷、手術(shù)、異物濫用抗菌藥第三十四頁，共一百零六頁，2022年，8月28日診斷吸入肺炎史應(yīng)用抗需氧菌藥、療效不顯著組織壞死基礎(chǔ)的感染常規(guī)血培養(yǎng)（–）心內(nèi)膜炎三大科感染伴黃疸的敗血癥膿毒性血栓性V炎，多發(fā)遷移膿腫常規(guī)膿液培養(yǎng)（–），但涂片（+）、形態(tài)一致培養(yǎng)物產(chǎn)氣、惡臭含卡那、新選擇培養(yǎng)基或硫乙醇酸鈉（+）第三十五頁，共一百零六頁，2022年，8月28日培養(yǎng)注意避氧厭氧培養(yǎng)+涂片染色時間足避免正常厭氧菌叢污染第三十六頁，共一百零六頁，2022年，8月28日治療原則破壞厭氧環(huán)境針對性給藥對癥支持肝素、抗毒素原發(fā)病處理第三十七頁，共一百零六頁，2022年，8月28日

咪唑類青、酶抑制劑復(fù)合劑林可類頭霉素、氧頭孢烯、碳青霉烯氯大環(huán)內(nèi)酯、利福平、萬古、四藥物第三十八頁，共一百零六頁，2022年，8月28日1．.3.求助于經(jīng)驗療法

感染部位病史特點臨床特點可能致病原當(dāng)?shù)啬退帬顟B(tài)首選次選方案第三十九頁，共一百零六頁，2022年，8月28日中樞神經(jīng)系感染的經(jīng)驗療法疾病名相關(guān)情況常見致病菌首選方案替代方案腦膿腫原發(fā)或鄰近鏈球菌屬、類桿菌屬、三代頭孢（頭孢噻青＋甲硝唑器官感染腸桿菌科、金葡菌、肟或頭孢曲松）少數(shù)奴卡菌屬＋甲硝唑術(shù)后、創(chuàng)傷后金葡菌、腸桿菌科苯唑＋三代頭孢萬古＋三代頭孢腦膜炎新生兒(<1月)B組鏈球菌、大腸氨芐西林＋氨芐西林＋慶大桿菌、李斯特菌屬等頭孢噻肟

1～3月肺炎球菌、腦膜炎氨芐西林＋頭萬古＋頭孢噻球菌、少見流感桿菌孢噻肟或頭孢肟或頭孢曲松曲松＋地塞米松＋地塞米松

3月～50歲肺炎球菌、腦膜炎頭孢噻肟或頭MER＋地塞球菌、少見流感桿菌孢曲松＋地米松＋萬古塞米松＋萬古

>50歲或肺炎球菌、李斯氨芐西林＋頭MER＋酒精中特菌屬、陰性桿菌孢噻肟或頭孢地塞米松毒或衰竭曲松＋地塞米松細(xì)胞免疫受損李斯特菌屬、陰性桿菌氨芐西林＋頭孢他啶傷后、術(shù)后肺炎球菌(腦脊液萬古(明確為MRSA)MER

漏)、金葡菌、大＋頭孢他啶腸桿菌、綠膿桿菌

第四十頁，共一百零六頁，2022年，8月28日與手術(shù)相關(guān)的細(xì)菌感染的經(jīng)驗療法疾病名相關(guān)情況常見致病菌首選方案替代方案外傷感染無熱多重菌：金葡菌、A奧格門汀、一紅霉素、克拉霉素組鏈球菌、厭氧鏈球菌、代口服頭孢阿齊霉素、克林發(fā)熱（敗血癥）腸桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、破傷風(fēng)桿菌、（若暴露優(yōu)立新、TC/CL、PRSP、環(huán)丙＋克林于水中：綠膿桿PIP/TZ、IMP、MER

菌、氣單孢菌屬）傷口、術(shù)無敗血癥金葡菌、A組鏈口服一代頭孢苯唑±FQ后感染球菌、大腸桿菌、奧格門汀敗血癥同上TC/CL、PIP/TZ、優(yōu)立新一、二、三代頭孢院內(nèi)獲得性陰性需氧桿菌IMP、MER、Appen青霉素過敏：（大腸桿菌、克＋APAG、抗綠膿桿氨曲南代替雷伯菌、不動菌三代頭孢＋APAG、（APpen或三桿菌、假單胞菌屬）PIP/TZ＋APAG、四代頭孢或TC/CL

、軍團菌、金葡菌代頭孢＋（紅霉素或或PIP/TZ），環(huán)阿齊霉素）丙代替APAG

第四十一頁，共一百零六頁，2022年，8月28日常見泌尿系統(tǒng)感染的經(jīng)驗治療急性腎盂腎炎輕度、門診病人腸桿菌科（多為大腸桿菌）、腸球菌口服FQAM/CL、口服頭孢、TMP/SMZ住院病人同上靜脈用氨芐西林＋慶大、三代頭孢、APpen、FQTC/CL、AM/SB、PIP/TZ、厄他培南急性單純性尿路感染腸桿菌科（大腸桿菌）、腐生葡萄球菌、腸球菌TMP/SMZ-DS、FQ口服頭孢、呋南妥因、多西環(huán)素、TMP、AM/SB、磷霉素STD危險因素沙眼衣原體多西環(huán)素阿齊霉素復(fù)發(fā)（每年≥3次）所有以上兩項致病菌復(fù)發(fā)時TMP/SMZ長期口服復(fù)雜性尿路感染導(dǎo)管、梗阻、反流、氮質(zhì)血癥、移植后腸桿菌科、綠膿桿菌、腸球菌氨芐西林＋慶大、PIP/TZ、IMP、MER靜脈用FQ、萬古（陽性球菌、青霉素過敏）無癥狀菌尿?qū)W齡前基于培養(yǎng)加藥敏孕婦陰性需氧桿菌、溶血鏈球菌前三月定期檢查，陽性時予阿莫西林、呋喃妥因、口服頭孢、TMP/SMZ三天泌尿科介入，如導(dǎo)尿陰性需氧桿菌尿培養(yǎng)、然后MP/SMZ－DS三天第四十二頁，共一百零六頁，2022年，8月28日2．選擇最佳的抗菌治療方案2．1

.針對致病原，選擇抗菌作用獨特的品種

患者女性28歲雙眼內(nèi)眥溢黃綠色膿2月余。患者因近視戴接目鏡已數(shù)年，常有眼紅、流淚、刺痛等反應(yīng)。近2月多出現(xiàn)雙內(nèi)眥擠壓后溢膿，局部脹痛、但無明顯眼痛或怕光等。曾在眼科?？漆t(yī)院檢查診斷為：“淚囊炎”，2次膿液培養(yǎng)見“綠膿桿菌”，并稱對所有測試抗菌藥都耐藥，無藥可施，有建議停用接目鏡，并作淚囊摘除術(shù)?；颊咭虿辉附邮苁中g(shù)，前來尋求非手術(shù)治療方案第四十三頁，共一百零六頁，2022年，8月28日抗菌治療

患者診斷明確，其膿液培養(yǎng)出的綠膿桿菌對青霉素類、頭孢菌素類、氟喹諾酮類、氨基糖苷類和碳青霉素烯類均耐藥，屬“泛耐藥”。因此建議以多粘菌素B配成0.1～0.5%眼藥水，每日1～2次作淚囊沖洗及滴眼。2周后連續(xù)2次復(fù)查淚囊分泌物培養(yǎng)，轉(zhuǎn)陰。多粘菌素B以滴眼繼續(xù)維持治療，2周后停藥第四十四頁，共一百零六頁，2022年，8月28日泛耐藥菌株近年來，在國內(nèi)某些大的教學(xué)醫(yī)院出現(xiàn)了對常用抗菌藥都耐藥的菌株，稱為泛耐藥菌（PDR）主要為綠膿假單胞菌、鮑曼不動桿菌、弗氏檸檬酸桿菌和肺炎克雷伯菌,約占同類菌中的0.3～5％有的定義為：對第三、四代頭孢、β－內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合劑、碳青霉烯類、氟喹諾酮類和氨基糖苷五類抗菌藥僅剩一類呈敏感的菌株稱為MDR對上述五類抗菌藥物全部耐藥的稱為PDR對所有抗菌藥物包括多粘菌素都耐藥的則稱為極耐藥菌株（XDR）

第四十五頁，共一百零六頁，2022年，8月28日PDR一旦引起嚴(yán)重感染，有效的抗菌藥僅有多粘菌素，或采用藥敏呈耐藥的抗菌藥以聯(lián)合用藥提高抗菌效果的辦法治療某些由PDR所致感染的預(yù)后并不差，而某些病例的預(yù)后不佳，已成為臨床治療上的難題第四十六頁，共一百零六頁，2022年，8月28日組織濃度骨 克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙前列腺 氟喹諾酮、紅、SMZ、TMP、四膽汁 大環(huán)內(nèi)酯、林可、利福、哌酮、曲松； 慶大等、氨芐、哌拉漿膜腔 大多藥物可入，除包裹積液或膿稠第四十七頁，共一百零六頁，2022年，8月28日

抗菌藥在CSF中的濃度

腦膜無炎癥時腦膜炎時腦膜炎時CSF中濃度難測

CSF濃度>MICCSF濃度≧MICCSF濃度≦MIC

氯青鏈芐星青

SD氨芐,阿莫慶大林可

TMP哌拉西林妥布克林美洛西林曲松紅克拉拉氧頭孢他定苯唑阿奇吡嗪酰胺唑肟酮康唑多粘

INH噻肟（>0.8/d）伊曲康唑利福平呋新兩性B

乙硫異煙胺西丁氟康唑氨曲南

5FC美羅培南甲硝唑四氧氟沙星伏立環(huán)丙培氟磷萬古，去甲萬古第四十八頁，共一百零六頁，2022年，8月28日藥物的安全性同組藥物相比，選毒副作用小的品種同樣的藥物選毒副作用小的劑型同組的藥物選耐藥性不易產(chǎn)生的品種第四十九頁，共一百零六頁，2022年，8月28日主要抗G+菌藥物比較

萬古霉素去甲萬古替考拉寧夫西地酸抗菌G+菌作用強

相似

相似，對對MRSA更強凝固酶（-）對其他稍差葡稍差耐藥少

少

已出現(xiàn)單用，易產(chǎn)生入CSF達(dá)有效濃度達(dá)有效濃度

極少

極少T1/2（h）664714毒性耳腎

相似、紅

低、局部疼痛低微人綜合癥TDM必要時必要時不需不需給藥途徑ⅤⅤⅤ.IM.Ⅴ.PO.外用第五十頁，共一百零六頁，2022年，8月28日細(xì)菌耐藥現(xiàn)象日趨嚴(yán)重青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP）甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）耐甲氧西林表葡菌（MRSE）萬古霉素耐藥腸球菌（VRE）產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBLs）G-桿菌泛耐藥G-桿菌2．2.耐藥菌感染的治療第五十一頁，共一百零六頁，2022年，8月28日耐藥菌感染患者，女性，22歲。因“反復(fù)發(fā)熱1月”入院?；颊邿o風(fēng)濕、心臟病史。于1月前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38℃左右，伴畏寒，不伴咳嗽、咽痛、皮疹等，發(fā)熱時感全身酸痛不適。發(fā)熱次日至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查WBC11.8×109/L，N85.6%，予靜滴青霉素、阿莫西林/克拉維酸，治療兩天無效，體溫上升至39.5℃，遂予靜滴頭孢唑啉等治療三天，體溫降至正常。停藥三天后再次發(fā)熱，達(dá)38.5℃并伴有腹痛，嘔吐等，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院擬“發(fā)熱待查、腹痛待查”收入院。予靜滴頭孢唑啉、克林霉素、奈替米星等三天后體溫正常，觀察一天后出院。三日后，患者再次高熱達(dá)39.2℃急診予阿奇霉素、利巴韋林等無明顯好轉(zhuǎn)。遂轉(zhuǎn)至某中醫(yī)院，予頭孢曲松鈉、甲硝唑、魚腥草靜滴七天，體溫正常。兩天后再次發(fā)熱，予左氧氟沙星、魚腥草、甲硝唑靜滴三天后左氧氟沙星單藥口服2天，體溫平穩(wěn)，為進(jìn)一步明確診斷收入院。反復(fù)詢問病史，患者回憶在發(fā)熱前5天手腕部皮膚曾搔破。第五十二頁，共一百零六頁，2022年，8月28日體格檢查T36.8℃，P84次/分,R20次/分,BP110/70mmHg。神清,精神可。皮膚鞏膜無黃染,未見出血點及皮疹。未捫及腫大淺表淋巴結(jié)。雙肺呼吸音清,無干濕啰音。心律齊,主動脈瓣第二聽診區(qū)，心尖區(qū)聞及吹風(fēng)樣3-4/6級收縮期雜音。腹平軟,全腹無壓痛,Morphy’征陰性，肝區(qū)無叩痛，肝脾肋下未及,腸鳴音可。雙腎區(qū)無扣痛。雙下肢無浮腫。病理征未引出第五十三頁，共一百零六頁，2022年，8月28日檢查血常規(guī):白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、紅細(xì)胞均在正常范圍內(nèi)肝腎功能、電解質(zhì)正常小便常規(guī)：RBC1748.9/μL,WBC31.6/μL。ESR:12mm/hr心電圖、胸片均正常第五十四頁，共一百零六頁，2022年，8月28日病例特點年輕女性發(fā)熱前有皮膚破損史反復(fù)發(fā)熱≥38℃，發(fā)熱前有畏寒，用藥前周圍血象白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例升高除用青霉素類外多種抗菌藥物有效體格檢查可聞到病理性心臟雜音心超證實有贅生物附著兩次分別留取的血培養(yǎng)標(biāo)本中持續(xù)有MRSA存在第五十五頁，共一百零六頁，2022年，8月28日治療根據(jù)病史、體檢考慮診斷為感染性心內(nèi)膜炎為明確致病原，停用口服左氧氟沙星，在24小時內(nèi)抽血培養(yǎng)3次患者于次日再次發(fā)熱達(dá)40.1℃.根據(jù)外院使用頭孢及左氧氟沙星均有效，予用頭孢唑啉2.0vgttbid+左氧氟沙星0.3vgttbid聯(lián)合治療，治療前再次予以血培養(yǎng)1次。當(dāng)日下午心超證實臨床診斷：二尖瓣后葉脫垂，瓣尖部分連枷，贅生物附著，伴中度二尖瓣返流。應(yīng)用抗菌治療1天后，體溫漸降至正常。用藥4日后，血培養(yǎng)結(jié)果：前2次均陰性，后2次均為耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌。臨床根據(jù)這一結(jié)果，改為去甲萬古霉素0.8gvgttbid聯(lián)合磷霉素8gvgttbid第五十六頁，共一百零六頁，2022年，8月28日分析臨床用藥療效和藥敏試驗的結(jié)果似乎并不吻合，這一矛盾可以用異質(zhì)性耐藥來解釋異質(zhì)性耐藥即在體外的藥敏試驗中，發(fā)現(xiàn)細(xì)菌的大部分亞群屬于敏感，但有一小部分亞群屬于耐藥，極少數(shù)的亞群甚至出現(xiàn)高水平耐藥，這部分耐藥亞群可以導(dǎo)致臨床應(yīng)用抗生素的失敗細(xì)菌的異質(zhì)性耐藥大多出現(xiàn)于長期應(yīng)用某一種藥物的患者體內(nèi)，在長期的藥物選擇性壓力作用下，細(xì)菌的基因或染色體發(fā)生變異，從而導(dǎo)致表型的變化。因而雖然臨床在藥物敏感試驗結(jié)果出來前的用藥似乎有效，但考慮到異質(zhì)性耐藥的因素，就及時調(diào)整選用對MRSA具確切殺菌作用的抗菌藥第五十七頁，共一百零六頁，2022年，8月28日細(xì)菌耐藥現(xiàn)象日趨嚴(yán)重青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP）甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）耐甲氧西林表葡菌（MRSE）萬古霉素耐藥腸球菌（VRE）產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBLs）G-桿菌泛耐藥G-桿菌第五十八頁，共一百零六頁，2022年，8月28日萬古霉素的特點對革蘭陽性菌包括MRSA，MRSE和腸球菌的作用最優(yōu)繁殖期殺菌劑，適應(yīng)于嚴(yán)重感染對難辯梭菌作用突出組織分布好，能透入房水、腦膜炎和胎盤，達(dá)有效濃度不良反應(yīng)需引起重視(耳、腎毒性、紅人綜合征等)

腎功能不全者應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測對敏感菌所致嚴(yán)重感染療效確切細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生慢，國內(nèi)臨床尚未見明顯耐藥菌第五十九頁，共一百零六頁，2022年，8月28日ESBLS感染的用藥*

碳青霉烯類*酶抑制劑復(fù)合劑（含克拉維酸、他唑巴坦）*頭霉素類*三、四代頭孢不確切第六十頁，共一百零六頁，2022年，8月28日碳青霉烯類

亞胺培南美羅培南帕尼培南

ImipenemMeropenemPanipene

比阿培南

G++++~++++~+++

腸桿菌科+++++++++~++++

綠膿桿菌++~++++++++

厭氧菌+++++++++

對去氫肽酶不穩(wěn)穩(wěn)定尚穩(wěn)穩(wěn)定性中樞毒性+++

+第六十一頁，共一百零六頁，2022年，8月28日

優(yōu)力新力百汀特美汀舒普深特治星腸桿菌科++++++～++++++++～+++綠膿、沙雷

++～++++++++～+++不動桿菌腸球菌++++++～++++++嗜麥芽窄食單胞菌++++++中樞感染+

+

氨芐西林阿莫西林替卡西林頭孢哌酮哌拉西林

舒巴坦克拉維酸克拉維酸舒巴坦三唑巴坦第六十二頁，共一百零六頁，2022年，8月28日2．3.有厭氧菌參與的混合感染的治療孕婦32歲，因停經(jīng)23周，陰道流水伴陣發(fā)性腹痛3小時急診入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。患者婚后6年中懷孕達(dá)3次，前2次均因早產(chǎn)死胎而終止。這次停經(jīng)已23周，停經(jīng)4周后曾出現(xiàn)惡心嘔吐等反應(yīng)。后在醫(yī)院查尿，稱妊娠試驗陽性。先后2次在產(chǎn)科門診隨訪檢查均未見異常。入院前3小時，患者無特殊誘因破水，并伴陣發(fā)腹痛，遂入院急診。查體：貧血貌，痛苦面容。體溫、血壓正常范圍，心率100次/分，律齊。兩肺、肝、脾均未見異常。腹隆，宮底平臍，腹痛時宮體硬。產(chǎn)科檢查：外陰已婚式，少量羊水隨陣發(fā)腹痛由陰道口溢出。檢查中，孕婦娩出一死胎，與月份相稱，隨即娩出胎盤。診斷:孕23周，早產(chǎn)、死胎第六十三頁，共一百零六頁，2022年，8月28日治療經(jīng)過收入病房后，患者惡露見逐日增多，并帶暗紅色血塊和壞死組織。體溫波動在℃之間。先后投用頭孢唑啉4g/d，慶大霉素160mg/d，環(huán)丙沙星0.4g/d靜滴，癥狀并未緩解且進(jìn)一步加重，惡露仍夾壞死組織，伴惡臭。1周后體溫增至39℃以上，伴畏寒和下腹疼痛，子宮復(fù)舊差。產(chǎn)后第8天，腹痛加劇，以臍下為主，伴明顯壓痛與反跳痛。血常規(guī)：白細(xì)胞增至22×109/L，中性92%。急行剖腹探查，腹腔內(nèi)吸出一千多毫升惡臭膿液。子宮及附件、部分小腸色暗，表面見大量斑塊狀糜爛組織及膿液，組織松碎。吸去膿液，切除子宮及附件，大量溫鹽水沖洗腹腔、盆腔，上下各放置煙卷引流，縫合關(guān)腹。術(shù)后投用頭孢他啶4g/d、阿米卡星0.6g/d和甲硝唑1.0/d，但體溫仍不見下降。惡露與腹腔膿液送細(xì)菌培養(yǎng)，培養(yǎng)出大腸桿菌。術(shù)后3天左側(cè)胸腔出現(xiàn)大量積液，急請感染科會診第六十四頁，共一百零六頁，2022年，8月28日分析患者的嚴(yán)重感染由早產(chǎn)、死胎而起，自然與女性生殖道密切相關(guān)。而女性生殖道中的正常菌群除了大腸桿菌、腸球菌、鏈球菌等需氧菌外，還有大量厭氧菌，如脆弱類桿菌、消化鏈球菌、乳酸桿菌等。雖然惡露、腹腔膿液只培養(yǎng)出大腸桿菌，仍要高度警惕合并厭氧菌感染的可能?；颊吒腥境奂吧车劳?，還逐步擴散至腹腔和胸腔，因此必須考慮感染經(jīng)血行擴散通常感染可引起血行播散并出現(xiàn)遷移性感染灶的病原菌在需氧菌中以能產(chǎn)生透明質(zhì)酸的葡萄球菌多見，透明質(zhì)酸有助于細(xì)菌入血。但單一葡萄球菌引起的感染一般經(jīng)頭孢唑啉、慶大霉素、環(huán)丙沙星治療多少會顯示療效，而該患者的病情卻日趨惡化?？梢疬w徙性感染灶的病原菌中還有厭氧菌消化鏈球菌和脆弱類桿菌，其產(chǎn)生的肝素酶可引起感染部位血管內(nèi)血栓形成并隨血流擴散患者的惡露惡臭并夾帶壞死組織；腹腔內(nèi)大量惡臭膿液；子宮附件與小腸有壞死；抗需氧菌療效不佳，均高度提示有厭氧菌感染參與第六十五頁，共一百零六頁，2022年，8月28日會診診斷:早產(chǎn)后產(chǎn)褥感染、腹膜炎、膿胸、膿毒血癥，屬厭氧菌與需氧菌混合感染。治療著重于：①消除厭氧環(huán)境左胸腔放胸導(dǎo)管引流；腹切口縫線拆數(shù)針，放腹腔引流管引流。經(jīng)腹腔引流管定期滴入稀釋的雙氧水，保留30分鐘后排空，每日反復(fù)3～4次，以破壞厭氧菌的生存環(huán)境。②調(diào)整抗菌藥兼顧厭氧菌和需氧菌感染。改為頭孢美唑6g/d，阿米卡星0.6g/d，均分2次靜滴。抗菌藥阿米卡星為氨基糖苷類抗生素，抗菌譜廣，尤其對大腸桿菌等革蘭陰性需氧桿菌作用強大，但對厭氧菌無效。選用的頭孢美唑為頭霉素類抗生素，頭霉素類抗生素分子結(jié)構(gòu)與抗菌譜和第二代頭孢菌素相似，抗菌作用較頭孢菌素弱，但其對包括脆弱類桿菌在內(nèi)的各種厭氧菌均具良好的抗菌活性，是其不同于頭孢菌素的一大特點，因此常用于嚴(yán)重的需氧菌與厭氧菌混合感染。③重復(fù)血培養(yǎng)、胸、腹腔引流物培養(yǎng)。④加強支持。輸血漿，糾正水、電解質(zhì)紊亂等支持療法患者經(jīng)綜合治療3天后，體溫明顯下降，引流物減少。用藥8天后，體溫37.5℃-37.8℃，試夾引流管。2周后體溫基本正常，拔除引流管，停阿米卡星，頭孢美唑減至3g/d?？偗煶?周，住院2月后痊愈出院。治療經(jīng)過第六十六頁，共一百零六頁，2022年，8月28日生殖道正常菌群

需氧菌厭氧菌溶血性鏈球菌消化鏈球菌腸球菌屬消化球菌葡萄球菌屬大腸桿菌等革蘭陰性菌類桿菌屬第六十七頁，共一百零六頁，2022年，8月28日厭氧菌混合感染膿液特臭組織壞死明顯、缺血

宮腔分泌物、傷口、組織感染正規(guī)投用針對需盆腔x檢雜有氣體、臭氧菌藥物療效差膿毒血癥、多次分泌物或敗血性盆腔栓塞性靜脈炎血培養(yǎng)（–），涂片（+）第六十八頁，共一百零六頁，2022年，8月28日常見產(chǎn)科感染類型細(xì)菌抗菌藥感染性流產(chǎn)混合感染青、氨芐青或哌拉西林產(chǎn)氣莢膜桿菌+氨基糖苷類或氯等（塞藥后）產(chǎn)褥感染混合感染青+慶大或氯、克林，（會陰、產(chǎn)甲硝唑+慶大道感染，急頭霉素性子宮內(nèi)膜氧頭孢烯類炎，子宮周碳青霉烯類圍炎，盆腔-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑腹膜炎，敗血癥等）第六十九頁，共一百零六頁，2022年，8月28日2．4.針對嚴(yán)重感染，恰當(dāng)聯(lián)合用藥

男性78歲。因“反復(fù)心前區(qū)發(fā)作性悶痛二年，進(jìn)行性加重”而入院?；颊哂懈哐獕翰∈?0年，2型糖尿病史10余年，均予藥物治療，但用藥不規(guī)則，血壓、血糖控制不理想。4年前，患者因心悸、暈厥就診，經(jīng)EKG、Holter檢查診斷為“病竇綜合征”，予安裝起博器。術(shù)后隨訪起博器工作正常。近2年來，患者出現(xiàn)反復(fù)心前區(qū)發(fā)作性悶痛，并進(jìn)行性加重，由開始時每月1～2次，每次持續(xù)幾秒，到每周1～2次，每次持續(xù)數(shù)分鐘，并伴冷汗，偶有瀕死感。含服麝香保心丸、硝酸甘油疼痛能緩解。多次心電圖檢查示：V1～5ST段壓低2～3mm。雖予靜滴消心痛、丹參、低分子右旋糖酐治療，發(fā)作仍較頻繁，且出現(xiàn)活動后氣急

第七十頁，共一百零六頁，2022年，8月28日病例介紹冠脈造影顯示左冠狀動脈主干及左旋支彌漫性狹窄，最嚴(yán)重部位狹窄面積超過90％。心內(nèi)科會同心外科會診，認(rèn)為患者除不穩(wěn)定心絞痛外，還出現(xiàn)心功能不全的癥狀，冠脈造影顯示的冠脈左主干、左旋支彌漫性狹窄，屬嚴(yán)重病變，藥物治療難奏效，放置支架效果也不理想，考慮冠狀動脈搭橋手術(shù)第七十一頁，共一百零六頁，2022年，8月28日治療一周后，患者施行冠脈搭橋術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后初期，患者自覺心前區(qū)悶痛已消失，一般情況逐日好轉(zhuǎn)，能與他人自由交談，無氣急，并開始進(jìn)軟食。然而，患者術(shù)后一直有發(fā)熱，前3天體溫38～38.5?C，第4天起升至39?C，伴畏寒，第5、6天達(dá)39.5?C，一天出現(xiàn)短暫寒戰(zhàn)2～3次。因發(fā)現(xiàn)胸部切口數(shù)針縫線處紅腫，擠壓后有少量膿性分泌物溢出，考慮切口有感染，先后靜脈投用頭孢他啶3gbid，環(huán)丙沙星0.3bid，阿米卡星0.3bid，用藥都在3天以上，體溫不見下降。體檢：T39.7?C，心率75次/分，呼吸24次/分，血壓172/100mmhg。軟弱，全身皮膚粗糙，無皮疹、瘀點。胸部皮膚切口縫線已間斷拆線，局部見少量黃膿，粘稠。心尖搏動彌漫，心界未叩，心律齊，心尖區(qū)收縮期雜音2級。兩肺未聞及啰音。腹壁緊張，無壓痛，肝、脾捫診不滿意。左下肢取大隱靜脈處切口已基本愈合，兩下肢無浮腫。血常規(guī)：WBC：19800/mm3，中性90％，有中毒顆粒。尿常規(guī)：蛋白（+）。糞常規(guī)（-）。肝、腎功能正常。已送切口膿液培養(yǎng)和血培養(yǎng)，尚未獲結(jié)果。心臟超聲波檢查：心包及胸腔無積液。胸片（-）。第七十二頁，共一百零六頁，2022年，8月28日病例的特點（1）老年男性，有高血壓、冠心病、糖尿病病史（2）在擇期清潔手術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)高熱，無呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等系統(tǒng)感染征象，無周圍循環(huán)衰竭、休克表現(xiàn)（3）切口感染（4）周圍血象示白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例明顯增高，粒細(xì)胞內(nèi)有中毒顆粒（5）投用多種主要針對革蘭陰性桿菌的抗菌藥未奏效。第七十三頁，共一百零六頁，2022年，8月28日教訓(xùn)

對于老年患者，尤其是免疫缺陷患者的大手術(shù)，既便為清潔手術(shù)，仍應(yīng)高度重視術(shù)后感染等嚴(yán)重后果。一旦發(fā)生難以用切口感染解釋的嚴(yán)重感染表現(xiàn)，除了肺炎、留置導(dǎo)尿后的泌尿系統(tǒng)感染，勿忘血源感染，應(yīng)及時重復(fù)送血培養(yǎng)。結(jié)合該病例的實際情況，革蘭陽性菌MRSA、MRSE感染的可能性大，故及時選用萬古霉素是療效最為可靠的方案為保證療效，劑量需足，必要時可作血藥濃度監(jiān)測，既保證達(dá)有效血藥濃度維持療效，又避免血藥濃度過高產(chǎn)生毒副作用。聯(lián)合使用利福平、磷霉素或氟喹諾酮類抗菌藥物也應(yīng)盡早考慮。對于腎功能不全、難以承受萬古霉素或去甲萬古霉素的病例，可考慮選用替考拉寧或夫西地酸，聯(lián)合上述其他抗菌藥物第七十四頁，共一百零六頁，2022年，8月28日教訓(xùn)對于發(fā)生MRSA、MRSE感染比例較高的病房，在施行心血管、骨關(guān)節(jié)等大型手術(shù)或整形手術(shù)時，不妨臨手術(shù)前1小時選用萬古霉素或去甲萬古霉素一劑作為術(shù)后感染的預(yù)防用藥第七十五頁，共一百零六頁，2022年，8月28日2．5選擇易到達(dá)感染部位的抗菌藥女，29歲，因“發(fā)熱伴頭痛12天，神志不清4天”于2月4日入院。患者于12天前出現(xiàn)凌晨起發(fā)熱，最高體溫可達(dá)40.0℃，伴有頭痛，咳嗽，咳少量白色粘液痰，熱退后頭痛可緩解.無胸悶氣急，無惡心、嘔吐，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，擬上呼吸道感染，予頭孢、青霉素抗感染治療近10天，癥狀無明顯緩解.5天前至市六醫(yī)院住院治療，查血常規(guī)：WBC

8.4×10^9/L，N

80％。予青霉素、頭孢曲松抗感染治療，甘露醇降低顱內(nèi)壓，2月1日患者頭痛加劇，查CSF常規(guī)：WBC

180×10^6/L,多核

55％，蛋白

1.71g/l，糖

1.61mmol/l，氯

115mmol/l，涂片抗酸桿菌未檢出，OT試驗（－）。考慮結(jié)核性腦膜炎可能，給予抗結(jié)核治療，2.2患者出現(xiàn)神志不清，呼之不應(yīng)，予調(diào)整抗感染藥物加強抗感染治療（具體不詳），2.3胸部X線提示：兩肺粟粒性肺結(jié)核可能大。2.4請呼吸科會診，考慮“血行播散性肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎”可能大，逐轉(zhuǎn)入我院第七十六頁，共一百零六頁，2022年，8月28日患者既往體質(zhì)一般。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒病史。否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，患者目前為孕

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4/7周，G2P0?；颊呶吹竭^疫區(qū)及牧區(qū)。無血吸蟲疫水接觸史。無結(jié)核病接觸史。無其他異嗜物和麻醉毒品攝入史，無重大精神創(chuàng)傷史。否認(rèn)家屬結(jié)核病史，否認(rèn)其他家族性遺傳疾病史

既往史第七十七頁，共一百零六頁，2022年，8月28日入院查體T37℃P108次/分R15次/分BP110

/

70

mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，神志欠清，煩躁，能簡單對答，自主體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染、無瘀點瘀斑、無皮疹。全身淺表淋巴結(jié)不腫大。頭顱五官正常，鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血，角膜透明，雙瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍。外耳道無膿性分泌物，聽力正常?？诖綗o發(fā)紺，伸舌居中，咽無充血，雙側(cè)扁桃體大。頸抵抗，無頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓無畸形，呼吸運動節(jié)律規(guī)則，語顫無增強及減弱，無胸膜摩擦感。雙肺叩診清，肝濁音界位于右鎖骨中線第5肋間，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音，未聞及胸膜摩擦音。心前區(qū)無膨隆，心尖搏動位于第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無抬舉性搏動，未觸及震顫，心界不大，心率108次/分，心音有力，律齊，各瓣膜區(qū)均未聞及病理性雜音，P2=A2。腹隆，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未捫及，未觸及包塊。肝脾區(qū)及雙腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性。腸鳴音4次/分。肛門、外生殖器檢查患者不配合。脊柱無畸形、無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形，無杵狀指、趾。雙下肢無凹陷性水腫。四肢肌張力及肌力正常，關(guān)節(jié)無紅腫及運動障礙。腹壁反射、膝腱反射等淺反射均正常。巴氏征等病理反射均未引出。第七十八頁，共一百零六頁，2022年，8月28日2009－2－4：剩余堿-4.40mmol/L；二氧化碳20.50mmol/L↓；碳酸氫根19.60mmol/L；氧飽和度98.4%↑；二氧化碳分壓3.84KPa↓；酸堿度7.450；氧分壓15.40KPa↑；白蛋白35.1g/L；堿性磷酸酶69U/L；谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L；尿素1.8mmol/L↓；氯103.0mmol/L；肌酐47umol/L↓；直接膽紅素6.8umol/L↑；球蛋白29.0g/L；葡萄糖8.7mmol/L↑；鉀3.6mmol/L；鈉132.0mmol/L↓；總膽紅素15.8umol/L；總蛋白63.6g/L；PTA99.00%；凝血酶原時間12.80秒；血紅蛋白93.30；中性粒細(xì)胞％84.3；血小板總數(shù)281.00；紅細(xì)胞計數(shù)3.37；白細(xì)胞計數(shù)6.00；甲胎蛋白265.40；CA12571.36；CA15-314.65；CA19-914.31；癌胚抗原1.55。入院輔助檢查

第七十九頁，共一百零六頁，2022年，8月28日分析重點診斷、鑒別診斷針對病原藥物的選擇孕婦的藥物應(yīng)用第八十頁，共一百零六頁，2022年，8月28日

各種腦膜炎的CSF病種壓力外觀WBCN％L糖蛋白CL－染色培養(yǎng)化腦（未治）↑混、膿樣

>100>60

↓

↑

↓

80%+

>90%化膿（治療中）↑混>1000

↑(60%)↓

↑

↓

60%+

65%

結(jié)核性↑毛玻璃

<1000↑↓↑↑

↓↓

抗酸菌

85％真菌性↑常清、混<500↑(13%)↑

正?！[球菌低病毒性－/↑清<1000↑（10%)↑

正常－↑正常－－腦腫瘤?！?，稍混0－5000～95↓正?！！?＋－/＋膿腫第八十一頁，共一百零六頁，2022年，8月28日結(jié)腦的診斷標(biāo)準(zhǔn)A.臨床：發(fā)熱和頭痛>14天（必備條件）；嘔吐、感覺改變或部分喪失（非必備條件）B.腦脊液：淋巴細(xì)胞數(shù)>20個，淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢>0.6，蛋白>1000mg/L，糖<血糖60%，隱球菌和惡性細(xì)胞檢查陰性C.放射學(xué)：頭部CT符合以下兩條或更多：①腦基底部或大腦外側(cè)裂滲出；②腦積水；③腦梗死；④腦回增強D.神經(jīng)系統(tǒng)以外的結(jié)核：有放射學(xué)或細(xì)菌學(xué)檢查的依據(jù)，或組織病理學(xué)檢查有干酪壞死存在的活動性肺結(jié)核、胃腸道結(jié)核、泌尿生殖系結(jié)核、淋巴結(jié)核、骨關(guān)節(jié)結(jié)核或皮膚結(jié)核

第八十二頁，共一百零六頁，2022年，8月28日判斷標(biāo)準(zhǔn)確診結(jié)腦①具備臨床標(biāo)準(zhǔn)A者；②CSF中分離到結(jié)核桿菌或組織學(xué)確診。高度可能結(jié)腦①具備臨床表現(xiàn)A者；②具備B、C、D的3條標(biāo)準(zhǔn)。可能結(jié)腦①具備臨床表現(xiàn)A者；②具備B、C、D中的任何2條?；蛟S結(jié)腦①具