肛瘺的掛線治療綜述

肛瘺的掛線治療（綜述）肛瘺的掛線治療（綜述）肛瘺是常見(jiàn)的外科難治性疾病,治療的主要目的是引流膿液,根治瘺管,保護(hù)括約肌的完整性和肛門(mén)功能.大多數(shù)低位肛瘺可以通過(guò)切開(kāi)或切除就可以達(dá)到根治的目的.同時(shí)肛門(mén)功能也能得到保護(hù).因?yàn)榈臀化浌軆H累及括約肌的下1/3.但高位復(fù)雜性肛瘺的處理仍比較棘手,當(dāng)瘺管經(jīng)過(guò)肛管括約肌上1/2,單純的瘺管切開(kāi)會(huì)引起肛門(mén)失禁,鑒于此,這樣的病人需行保留括約肌手術(shù),包括經(jīng)肛直腸推移瓣內(nèi)口閉合,肛周推移皮瓣修補(bǔ),高位瘺管切除（挖除）括約肌一期修補(bǔ),最傳統(tǒng)最簡(jiǎn)便的方法就是掛線.掛線（seton）—詞,起源于拉丁詞seta，意思為動(dòng)物的鬃毛，現(xiàn)在指穿過(guò)痿管的任何材料，包括絲線，尼龍,聚酯,橡膠,硅橡膠和塑料,金屬絲以及草藥線（藥捻）.掛線既可松馳掛線作標(biāo)志和促進(jìn)纖維化作用,達(dá)到短期和長(zhǎng)期引流的治療目的.也可以逐步緊線以達(dá)到緩慢切割括約肌的目的.而藥線的作用主要是抗菌,抗炎和促進(jìn)肛痿的愈合.歷史：外科掛線的確切起源尚不清楚?公元前600年印度外科醫(yī)師Sushruta第一個(gè)應(yīng)用藥線療法,方法是將藥線插入痿管.到公元前460—377年Hippocrates倡導(dǎo)掛線切割法,11世紀(jì)Albucasis在行掛線后再作痿管切開(kāi)術(shù)。1376年Arderne提出治療肛痿的改良二期掛線術(shù)。1873年越南Dittel第一個(gè)報(bào)告應(yīng)用印度橡膠結(jié)扎治療肛痿的優(yōu)點(diǎn),18個(gè)月后StMark's醫(yī)院WilliamAllingham受Dittel工作的啟發(fā)。在倫敦醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)表了應(yīng)用彈性結(jié)扎法治療肛痿60例的經(jīng)驗(yàn)，并在1875年正式發(fā)表。在20世紀(jì)第一個(gè)恢復(fù)使用掛線法的外科醫(yī)師就是Pennington（1908年）。掛線治療肛痿有幾種方法。下面將討論和回顧過(guò)去90年來(lái)世界范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用的不同的掛線技術(shù)。掛線技術(shù)：現(xiàn)在外科應(yīng)用的不同的掛線方法包括化學(xué)掛線，掛線引流，掛線切割和二期掛線痿管切開(kāi)。化學(xué)掛線傳統(tǒng)的印度醫(yī)學(xué)應(yīng)用化學(xué)掛線方法治療肛痿。該技術(shù)起源于古代，是應(yīng)用印度草藥浸漬的藥線（由三種腐蝕性藥物浸漬的亞麻布線干燥15分鐘制成）。1973年Deshpande報(bào)告應(yīng)用化學(xué)性掛線治療200例肛痿，治愈193例，作者認(rèn)為藥線掛線治療后的復(fù)發(fā)率要優(yōu)于外科切除術(shù)。而且該方法還成功應(yīng)用于高位肛痿的治療，并報(bào)告治愈率96%（Deshpade1976年）。應(yīng)用藥線療法治療高位肛痿，創(chuàng)口愈合后為整齊的線形疤痕，而外科切除會(huì)形成畸形。Shukla（1991）—項(xiàng)隨機(jī)控制研究比較了印度藥線療法和傳統(tǒng)的手術(shù)治療低位和高位肛痿502例，認(rèn)為兩者的復(fù)發(fā)率和肛門(mén)失禁的發(fā)生率是可以相比的，但其機(jī)理尚不清楚，可能與藥線的堿性有關(guān)，并認(rèn)為這三種草藥成份具有抗炎，抗菌和促進(jìn)創(chuàng)口愈合作用。這種肛痿的傳統(tǒng)的治療方法較住院手術(shù)簡(jiǎn)便易行，價(jià)格低廉，而且不影響工作。2、掛線引流長(zhǎng)期掛線引流法：主要應(yīng)用于肛管直腸周圍膿腫的掛線引流。尤其用于繼發(fā)于肛周Crohn's病和AIDS病的慢性膿腫。Minnesota大學(xué)附屬醫(yī)院報(bào)告應(yīng)用掛線引流法治療繼發(fā)于Crohn's病的肛瘺55例，其中22例高位復(fù)雜性肛瘺，19/22例經(jīng)掛線引流后肛周病變一直保持在靜止期。White報(bào)告(1990)認(rèn)為掛線引流治療Crohn's肛瘺是有效的。Williams(1991)報(bào)告應(yīng)用掛線引流治療Crohn's病肛痿23例，復(fù)發(fā)率39%。而近年來(lái)，長(zhǎng)期掛線引流治療繼發(fā)于AIDS的肛管直腸的周圍膿腫也是有效的。短期掛線引流：在采用保留括約肌技術(shù)之前，1976年P(guān)ark's和Stitz報(bào)告短期掛線引流治療高位肛痿也有一定的效果。文獻(xiàn)報(bào)告短期成功率44—86%。Thompson(1989)報(bào)告應(yīng)用短期尼龍掛線引流治療高位經(jīng)括約肌肛痿34例,治愈率44%。Kennedy和Zegarra報(bào)告短期掛線引流治療Crohn's病除外的復(fù)雜性肛痿，治愈率達(dá)到78%。Williams(1991)報(bào)告應(yīng)用短期掛線引流治療高位肛痿14例，復(fù)發(fā)率14%。而StMark's醫(yī)院Buchaman報(bào)告應(yīng)用短期掛線引流法治療復(fù)雜性肛痿，隨訪6個(gè)月復(fù)發(fā)率30%，15個(gè)月復(fù)發(fā)率55%，60個(gè)月復(fù)發(fā)率75%。盡管暫時(shí)的掛線引流治療復(fù)雜性肛痿是有效的，保護(hù)了括約肌的完整性，不會(huì)引起肛門(mén)失禁，但其成功率隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)而降低，療效不確定。因而在決定作掛線引流前應(yīng)與病人溝通協(xié)商，遵循患者意見(jiàn)。盡管部分病人能用這種方法治愈，但有許多病人還會(huì)再發(fā)膿腫，需要作進(jìn)一步手術(shù)。3、掛線切割掛線切割法的機(jī)理是利用掛線的彈性張力緩慢切割括約肌，切割后形成的纖維化確保括約肌斷端不分離。有兩種切割掛線方法(1)一期掛線切割法。通過(guò)保持靜止張力或逐步緊線而達(dá)到切割目的。1927年Buie報(bào)告應(yīng)用絲線作切割掛線治療高位肛痿，但組織損傷大。57年后MayoClinic的Culp醫(yī)生應(yīng)用彈性掛線材料治療20例復(fù)雜性肛痿取得較好的療效，在肛門(mén)自制功能方面，1例發(fā)生粘液泄漏，2例有間斷性稀便失禁，但不影響工作和社會(huì)活動(dòng)。Minnesota大學(xué)醫(yī)院Williams報(bào)告應(yīng)用掛線切割法治療13例高位肛痿，隨訪24個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)，但其中7例有輕度肛門(mén)失禁。Misra和Kapur報(bào)告［1］應(yīng)用多股不銹鋼絲在門(mén)診作切割掛線術(shù)治療56例低位肛痿和高位馬蹄型肛痿，平均隨訪22個(gè)月，無(wú)肛門(mén)失禁發(fā)生。Isbister報(bào)告掛線切割法治療經(jīng)括約肌肛痿47例，平均隨訪1.1年，1例復(fù)發(fā)，肛門(mén)失禁30%。Ustynoski報(bào)告掛線切割對(duì)口引流法治療馬蹄型痿管性膿腫，復(fù)發(fā)率18.1%。盡管一期切割掛線法治愈了肛痿，但有50—62%的病人存在肛門(mén)失禁的問(wèn)題，雖然屬于輕度的肛門(mén)失禁，但不會(huì)隨著時(shí)間而改善，而疤痕形成后引起的肛門(mén)畸形是造成肛門(mén)失禁的重要因素。所以McCourtney和同事主張先用尼龍掛線引流，再切除痿管并即時(shí)作括約肌一期重建。(2)二期掛線切割法，包括行痿管切開(kāi)后再掛線切割，或先作掛線引流再緊線切割。許多學(xué)者用絲線或其它材料掛線并分期緊線治療復(fù)雜性肛痿。Hanley應(yīng)用橡膠帶掛線治療35例女性痿管性膿腫，在急性膿腫期先作掛線引流，然后再緊線切割，隔2—4周緊線一次，當(dāng)慢性肛痿病人痿管切開(kāi)創(chuàng)口愈合后方可緊線，括約肌完全切開(kāi)需6—8周，應(yīng)用該方法治療的病人肛門(mén)功能好，損傷小。4、二期(分期)掛線痿管切開(kāi)術(shù)與掛線切割或掛線引流不同，掛線可先作標(biāo)志，并促進(jìn)纖維化，4—8周后再作括約肌切開(kāi)。Allen和Haskell報(bào)告了應(yīng)用這種經(jīng)典的二期手術(shù)成功治療復(fù)雜性肛痿119例。Minnesota大學(xué)附屬醫(yī)院Williams應(yīng)用該技術(shù)治療24例高位肛痿，復(fù)發(fā)率8%,輕微肛門(mén)失禁發(fā)生率54%。而Pearl報(bào)告分期掛線痿管切開(kāi)術(shù)治療肛痿116例，總復(fù)發(fā)率3%，肛門(mén)失禁發(fā)生率5%。主張分期掛線痿管切開(kāi)術(shù)的支持者認(rèn)為該技術(shù)要優(yōu)于掛線切割法，因?yàn)楹笳邥?huì)產(chǎn)生疼痛和括約肌切斷的不可控制性。但現(xiàn)代掛線切割技術(shù)的改進(jìn)克服了上述缺點(diǎn)。Garcia—Aguilar研究認(rèn)為掛線切割法與二期掛線痿管切開(kāi)術(shù)比較在根治膿腫和防止肛門(mén)失禁方面無(wú)顯著差異。醫(yī)生個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)和偏愛(ài)最終決定應(yīng)用何種掛線方法。結(jié)論：目前,我國(guó)許多醫(yī)院,結(jié)合西醫(yī)掛線治療,將我們傳統(tǒng)的掛線方法改進(jìn),如主管道掛線,其他管道掛浮線的手術(shù)方式,臨床療效非常好.掛線治肛痿已有數(shù)千年歷史