下肢靜脈血栓詳解

關(guān)于下肢靜脈血栓詳解第1頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二概念深靜脈血栓形成和肺栓塞是一個(gè)疾病的兩個(gè)方面，近來，人們傾向于將兩者合稱為靜脈血栓栓塞(venousthromboembolism，VTE)。國外有關(guān)深靜脈血栓形成的統(tǒng)計(jì)學(xué)資料多來源于70-80年代，美國每年大約有200萬人發(fā)生深靜脈血栓形成，有60萬人發(fā)生肺栓塞，其中6萬人死亡。深靜脈血栓形成是骨科和大手術(shù)病人、腫瘤和其它慢性病病人的主要合并癥。

第2頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二危險(xiǎn)因素內(nèi)科病人：惡性腫瘤、腦卒中、癱瘓或長期制動(dòng)的病人、心肌梗死、充血性心力衰竭、呼吸衰竭及一些感染性疾病。靜脈血栓栓塞的危險(xiǎn)因素

患者因素：先前的VTE，年齡大于40妊娠，產(chǎn)后期靜脈曲張，顯著肥胖易患疾病，惡性腫瘤，癌癥化療，癱瘓，長期不活動(dòng)大的創(chuàng)傷，下肢損傷或骨折，留置的導(dǎo)管，家族性高凝狀態(tài)，肝素誘發(fā)的血小板減少癥，充血性心力衰竭，急性心肌梗死，炎癥性腸病，腎病綜合征，口服避孕藥，雌激素應(yīng)用，手術(shù)類型，下肢骨科手術(shù)，全麻>30分鐘

第3頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二第4頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn)原發(fā)性髂、股靜脈血栓形成血栓位于髂、股靜脈。主要臨床癥狀有急性期下肢疼痛和壓痛,程度不一,站立和行走時(shí)加重。體征有患肢腫脹,輕重不一,嚴(yán)重時(shí)呈可凹性水腫,沿髂股靜脈走行可觸及條索狀腫物并有壓痛。在恢復(fù)期可見患肢淺表靜脈曲張。這種類型的DVT將發(fā)生3種不同情況的演變:①纖溶和再通;②局限和機(jī)化;③血栓擴(kuò)展,逆行擴(kuò)展可累及整個(gè)下肢深靜脈系統(tǒng),順行擴(kuò)展可能侵犯下腔靜脈,是下腔靜脈血栓形成的常見原因,如果血栓脫落,可導(dǎo)致肺栓塞。第5頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn)繼發(fā)性髂、股靜脈血栓形成血栓起源于小腿肌肉靜脈叢,通過順行性擴(kuò)展,累及整個(gè)髂、股靜脈系統(tǒng),形成與原發(fā)性髂、股靜脈血栓逆行擴(kuò)展到整個(gè)下肢相同的混合型病變,是臨床上最常見的類型。其臨床特點(diǎn):①起病隱匿;②開始癥狀輕微,只在行走或站立時(shí)間過長時(shí)才覺患肢輕微脹痛或乏力,有些病人甚至于早期毫無癥狀,直至髂、股靜脈受累,才發(fā)現(xiàn)典型癥狀,故實(shí)際病期比癥狀期長;③足靴區(qū)營養(yǎng)性變化,如脫屑瘙癢、色素沉著、濕疹、潰瘍形成等,此類型比原發(fā)性髂、股靜脈血栓發(fā)展迅速,而且程度嚴(yán)重。第6頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二股青腫嚴(yán)重的廣泛性髂、股靜脈阻塞,稱為股青腫或藍(lán)色靜脈炎,這是下肢深靜脈血栓形成最嚴(yán)重的類型之一。下肢整個(gè)靜脈系統(tǒng)包括股深靜脈在內(nèi)的屬支幾乎全部處于阻塞狀態(tài),靜脈壓極高,淋巴回流不能起到足夠的代償作用,或者亦已受累,動(dòng)脈受壓和痙攣,肢體供血不足則引發(fā)患肢呈蒼白色,稱“股白腫”。此型臨床特點(diǎn)是起病急驟,劇烈疼痛,患肢廣泛性重度腫脹,皮膚發(fā)亮、發(fā)紺、起皰、皮溫明顯降低足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)微弱以至消失。常伴明顯的全身反應(yīng),由于大量體液迅速移至腫脹的肢體甚至可出現(xiàn)休克?；贾沙熟o脈性或濕性壞疽,重者水腫平面達(dá)軀干和陰部。第7頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二下腔靜脈血栓形成多為髂、股靜脈血栓形成后血栓順行擴(kuò)展侵犯下腔靜脈所致,原發(fā)的下腔靜脈血栓形成極少見。此型血栓極易脫落導(dǎo)致致命性肺栓塞。此型的臨床特點(diǎn):①原有的髂、股靜脈血栓形成的癥狀;②下腔靜脈回流受阻時(shí),腰、骶部、盆腔、下肢靜脈側(cè)支循環(huán)的建立,引起明顯的腰痛、下肢腫脹、腰骶部水腫;③下腔靜脈的血栓導(dǎo)致對側(cè)髂、股靜脈血栓形成,迅速出現(xiàn)對側(cè)肢體的血栓性深靜脈炎;④下腔靜脈血栓接近腎靜脈水平,可能引起腎靜脈血栓,導(dǎo)致急性腎功能衰竭。第8頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二上肢深靜脈血栓形成發(fā)生在上肢的深靜脈形成比較少見,如發(fā)生在肱靜脈或橈靜脈的血栓形成。其臨床表現(xiàn)有患肢腫脹,患側(cè)手指腫脹,握拳困難,以及手指呈麻木感,此癥狀在干活后或手臂下垂時(shí)癥狀加重。嚴(yán)重者頸部也可有腫脹。上肢深靜脈血栓形成很少引起肺栓塞。第9頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二診斷標(biāo)準(zhǔn):①周圍型:小腿突然痙攣樣疼痛,小腿不同程度腫脹或不腫,腓腸肌握痛Homans征(+),Doppler檢查腘靜脈血流聲音存在或消失,股靜脈血流聲音正常。彩色B超顯示小腿肌間靜脈叢血管內(nèi)血栓和/或腘靜脈、脛后靜脈血栓,股靜脈正常。②混合型:小腿或腹股溝部開始疼痛、腫脹,迅速發(fā)展到全腿彌漫性腫脹,肌張力增高,Doppler檢查股、腘靜脈血流聲消失,彩色B超顯示全腿深靜脈血栓沒有血流。其中有一種大隱靜脈進(jìn)行性血栓由下到上,由淺入深,導(dǎo)致深、淺靜脈血栓。③中央型:患肢高度腫脹,腹股溝部、股第10頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二三角區(qū)疼痛、壓痛,肌張力增高,Doppler檢查,股靜脈血流聲音消失,腘靜脈血流聲音消失。彩色B超顯示,髂、股靜脈充滿血栓。靜脈空虛,探頭加壓血管壁變形。④合并淋巴水腫型:此型均是混合型靜脈血栓表現(xiàn),伴有皮下組織高度增厚,凹陷性、體位性厚度不均勻。彩色B超可見淋巴管擴(kuò)張。第11頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二診斷DVT的臨床經(jīng)過往往比較隱匿，大約80%的深靜脈血栓形成病例無臨床癥狀，尤其遠(yuǎn)端者。有時(shí)深靜脈血栓形成的第一個(gè)臨床表現(xiàn)就是肺栓塞。患肢腫脹不適感，兩下肢粗細(xì)不等，沿靜脈血管疼痛與壓痛，慢性者可出現(xiàn)淺靜脈曲張、皮膚營養(yǎng)障礙和慢性水腫。

深靜脈血栓形成的診斷手段有加壓超聲成像(compressionultrasonography)、靜脈造影(venography)和阻抗體積描記法(impedanceplethysmography)。

彩超血管不可壓迫、聲音消失，而正常壓迫和呼吸對血流有影響。加壓超聲成像對診斷近端靜脈血栓形成的敏感性90%以上，陽性預(yù)測值大于90%，準(zhǔn)確性明顯高于阻抗體積描記法，而且為無創(chuàng)檢查，應(yīng)為首選。

也有人將血漿D-二聚體測定與加壓超聲成像或阻抗體積描記法結(jié)合，在非手術(shù)病人兩者皆陰性可排除靜脈血栓形成[3]。手術(shù)后短期D-二聚體幾乎都是陽性的，對于深靜脈血栓形成的診斷或者排除診斷價(jià)值不應(yīng)很大，但可用于術(shù)前DVT篩選。

125I標(biāo)記的纖維蛋白原可摻入血栓，用于檢出發(fā)展中的血栓，在許多研究中使用，臨床實(shí)用價(jià)值不大[3-4]。靜脈造影診斷準(zhǔn)確，但屬于有創(chuàng)檢查，且費(fèi)用高

第12頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二診斷物理檢查可用皮尺測量肢體周徑,測量方法為:分別在距臏骨下緣10cm處測量小腿周徑和在距臏骨上緣的15cm處測量大腿周徑。如測得一側(cè)肢體比另一側(cè)肢體的周徑大1cm以上提示有臨床意義。第13頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二超聲：為無創(chuàng)性檢查方法,具有快速、安全、準(zhǔn)確、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn),操作簡單,便于臨床推廣應(yīng)用。有助于明確患肢血液回流和動(dòng)脈供血情況,也有助于了解發(fā)生股青腫的可能。對于大靜脈的DVT診斷是非常有用的,但對于小的重疊的腓靜脈叢和盆腔靜脈敏感性低。第14頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二

螺旋CT靜脈造影(CTV)是在靜脈注射造影劑行螺旋CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)后的延續(xù),無需再次注射造影劑,可同時(shí)行肺動(dòng)脈、腹部、盆腔和下肢深靜脈檢查,明確有無肺栓塞及下肢深靜脈血栓,操作簡便,快捷無創(chuàng),而且與血管多普勒超聲檢查方法有良好的對比性,敏感性和特異性均在90%以上,所以目前已成為診斷DVT的常用方法。第15頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二

磁共振靜脈造影(MRV)與靜脈造影及超聲檢查也具有良好的可比性、患者不接受放射線、對有腎功能不全及對含碘造影劑過敏者也可接受,因此成為近年診斷DVT的新方法。MRV具有非常高的敏感性和特異性,對盆腔靜脈和腓靜脈的檢查均優(yōu)于血管超聲多普勒方法。第16頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二核素靜脈造影放射性纖維蛋白原試驗(yàn)第17頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二第18頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二第19頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二第20頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二預(yù)防血栓一旦形成，往往造成嚴(yán)重后果，因此防重于治。對于深靜脈血栓形成的預(yù)防，低分子肝素至少與普通肝素一樣有效，應(yīng)用起來更方便，無須監(jiān)測[5]。理論上，作為手術(shù)的一級預(yù)防，最好術(shù)前開始用藥。歐洲的試驗(yàn)多于術(shù)前開始，而北美多于術(shù)后12~24小時(shí)開始應(yīng)用，主要是擔(dān)憂術(shù)中出血可能增加，預(yù)防血栓的效果以歐洲的試驗(yàn)更好[6]。在涉及區(qū)域麻醉或止痛而行脊椎穿刺或放置硬膜外導(dǎo)管的所有病例中，應(yīng)謹(jǐn)慎使用預(yù)防性或治療性的抗凝措施。術(shù)前、后應(yīng)行血栓的危險(xiǎn)分層，根據(jù)危險(xiǎn)分層積極采用抗栓措施。可以采取物理、藥物方法或兩者聯(lián)合預(yù)防深靜脈血栓的形成。

分級加壓彈性長襪（Gradedcompressionelasticstocking,ES）：可單獨(dú)或與藥物同時(shí)使用

間歇?dú)鈮貉b置（intermittentpneumaticcompression,IPC）：可單獨(dú)應(yīng)用，或與分級加壓長襪和/或藥物治療結(jié)合應(yīng)用。

低劑量肝素(low-doseunfractionatedheparin,LDUH)：5000U每天二次，皮下注射。

低分子肝素(LMWH)：皮下低分子肝素，高危病人使用較高劑量，約4000U每日一次，術(shù)前開始或者約3000U每日兩次，術(shù)后開始；中危病人約3000U每日一次，術(shù)后開始。

華法令：多于術(shù)后開始，調(diào)整劑量至INR2.0-3.0。

第21頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二治療治療的目的不僅在于預(yù)防血栓栓塞事件和血栓復(fù)發(fā)，還要平衡其帶來的風(fēng)險(xiǎn)，即出血危險(xiǎn)性。

（一）肝素和低分子肝素治療

深靜脈血栓形成的治療著眼于調(diào)節(jié)凝血活性和預(yù)防靜脈淤積兩方面。一旦深靜脈血栓形成的診斷成立，連續(xù)靜脈肝素或皮下低分子肝素每日1～2次，持續(xù)約1周（5~10日），若病人沒有異常出血，在開始肝素治療后的24~48小時(shí)內(nèi)口服華法令3mg開始，調(diào)整劑量至INR2.0～3.0應(yīng)用至少3個(gè)月，和分級加壓長襪是深靜脈血栓形成標(biāo)準(zhǔn)的治療方法[2-4,6]。

第22頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二（二）直接凝血酶抑制劑

直接凝血酶抑制劑(水蛭素及其衍生物)在預(yù)防和治療深靜脈血栓形成方面優(yōu)于普通肝素，尤其存在肝素誘發(fā)的血小板減少時(shí)可選擇應(yīng)用。水蛭素15mg每12小時(shí)，皮下注射7～10天。

第23頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二（三）溶栓療法

由于抗凝的療效肯定，和溶栓帶來的出血風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后深靜脈血栓形成很少采用溶栓治療。據(jù)一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)，溶栓療法可能降低血栓后綜合征帶來的問題，目前溶栓只限于廣泛的髂股靜脈血栓病人[3-4,6]。尿激酶200萬U，半小時(shí)靜脈滴注。

用藥期間監(jiān)測病人的活化凝血時(shí)間(ACT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、和纖維蛋白原。其中ACT和PT應(yīng)維持在正常值的1.5~2.5倍,纖維蛋白原>1.5ml/dl應(yīng)該是安全的。溶栓治療途徑包括經(jīng)外周靜脈給藥、股動(dòng)脈注射給藥和經(jīng)導(dǎo)管直接給藥[8210]。

第24頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二應(yīng)用腔靜脈濾網(wǎng)的目的在于預(yù)防其遠(yuǎn)端的血栓脫落發(fā)生肺栓塞，本身不能治療深靜脈血栓，并可能加重DVT。腔靜脈濾網(wǎng)的潛在適應(yīng)癥為抗凝禁忌（如抗凝導(dǎo)致嚴(yán)重出血）或抗凝失敗的患者。因此不推薦腔靜脈濾網(wǎng)作為深靜脈血栓形成的治療措施[8]。

第25頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二手術(shù)切開取栓一度被建議用于發(fā)生7日以內(nèi)的近端深靜脈血栓形成，然而術(shù)后復(fù)發(fā)率非常高。尚無足夠的隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí)其療效和安全性，因此其應(yīng)用目前僅限于巨大靜脈血栓伴肢體缺血者[3-4,6]。

第26頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二肺栓塞常見的栓子來源包括：下肢近端DVT，遠(yuǎn)端DVT、盆腔血栓形成，腎臟/下腔靜脈血栓形成，