二級心理診斷技能

關(guān)于二級心理診斷技能第1頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二本章概覽第一節(jié)鑒別診斷第一單元神經(jīng)癥與精神病的鑒別診斷第二單元識別重性精神病第三單元常見人格障礙的特點(diǎn)第二節(jié)識別病因第一單元引發(fā)求助者心理與行為問題的生物學(xué)因素第二單元引發(fā)求助者心理與行為問題的社會性因素第三單元引發(fā)求助者心理與行為問題的心理因素第2頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二三種診斷標(biāo)準(zhǔn)編制于1995－2000年，參考了ICD－10和DSM-Ⅳ每種精神障礙的描述包括【定義】、【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】、【嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)】、【病程標(biāo)準(zhǔn)】、【排除標(biāo)準(zhǔn)】、【說明】六項(xiàng)美國精神病學(xué)會(APA)的診斷與統(tǒng)計(jì)手冊第四版五軸診斷系統(tǒng)：主要診斷、智能及人格障礙、生理疾病、社會心理及環(huán)境問題、功能的整體評估國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)，其中第五卷是精神與行為障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)CCMD-3DSM-ⅣICD-10第3頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二第一節(jié)鑒別診斷第一單元神經(jīng)癥與精神病的鑒別診斷神經(jīng)癥和精神病這兩類診斷標(biāo)簽是相互排斥的由于神經(jīng)癥和精神病輕重兩極的交錯性，故拋棄精神病一詞不用，只保留精神病性屬于精神病性的癥狀：幻覺、妄想；顯著的興奮和活動過多；顯著的精神運(yùn)動性遲滯；并非由抑郁或焦慮引起的嚴(yán)重而持久的社會性退縮；緊張癥性行為ICD-10和DSM-Ⅳ已拋棄神經(jīng)癥這一術(shù)語。第4頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二精神障礙精神病性障礙非精神病性障礙焦慮癥恐怖癥驚恐發(fā)作強(qiáng)迫癥疑病癥精神病性癥狀：幻覺，妄想第5頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二神經(jīng)癥的臨床評定方法神經(jīng)癥心理沖突的特點(diǎn)：變形沖突和現(xiàn)實(shí)處境沒有什么關(guān)系，或者涉及的是生活中的雞毛蒜皮的事情，一般人認(rèn)為簡直不值得為它操心，或者使不懂精神病學(xué)的人感到難以理解，很容易解決的問題為什么病人卻解決不了不帶有明顯的道德色彩第6頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二許又新教授的評分方法評分方式1分2分3分病程小于3月3月～1年一年以上精神痛苦的程度自己主動設(shè)法擺脫需借助別人的幫助和處境的改變才能擺脫幾乎完全無法擺脫，別人安慰開導(dǎo)等也無濟(jì)于事社會功能能照常學(xué)習(xí)工作及人際交往只有輕微妨礙工作學(xué)習(xí)或人際交往效率顯著下降，減輕或部分工作，盡量避免社交場合完全不能工作學(xué)習(xí)，休假或退學(xué)、完全回避某些必要的社會交往結(jié)果解釋：總分3分：不夠神經(jīng)癥診斷；總分4～5：可疑神經(jīng)癥；6分及以上，神經(jīng)癥。第7頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二CCMD-3中神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)是一組主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼、強(qiáng)迫、疑病癥狀，或神經(jīng)衰弱癥狀的精神障礙；有一定人格基礎(chǔ)，起病常受心理社會因素影響；癥狀沒有可證實(shí)的器質(zhì)性病變作基礎(chǔ)，與病人的現(xiàn)實(shí)處境不相稱，但病人對存在的癥狀感到痛苦和無能為力；自知力完整或基本完整，病程多遷延。

【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】至少有下列1項(xiàng)：①恐懼；②強(qiáng)迫癥狀；③驚恐發(fā)作；④焦慮；⑤軀體形式癥狀；⑥軀體化癥狀；⑦疑病癥狀；⑧神經(jīng)衰弱癥狀。

【嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)】社會功能受損或無法擺脫的精神痛苦，促使其主動求醫(yī)。

【病程標(biāo)準(zhǔn)】符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已3個月，驚恐障礙另有規(guī)定。

【排除標(biāo)準(zhǔn)】排除器質(zhì)性精神障礙、精神活性物質(zhì)與非成癮物質(zhì)所致精神障礙、各種精神病性障礙，如精神分裂癥、偏執(zhí)性精神病，及心境障礙等。第8頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二區(qū)分不同類型的神經(jīng)癥強(qiáng)迫癥疑病癥神經(jīng)衰弱恐怖癥神經(jīng)癥焦慮癥不典型的神經(jīng)癥第9頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二神經(jīng)衰弱精神：易興奮易疲勞情緒：煩惱、易激惹、心情緊張感到痛苦，常常向別人傾訴，尋求幫助或治療感到控制不了或者擺脫不了情緒的強(qiáng)烈程度和持續(xù)時間之久與生活事件和處境不相稱生理：睡眠障礙、頭部不適感、個別內(nèi)臟功能輕度或者中度障礙患病率：15~59歲中為1.3%(1982)。專欄1－1關(guān)于神經(jīng)衰弱第10頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二焦慮性神經(jīng)癥焦慮的情緒體驗(yàn)：漂浮/無名焦慮：與處境不相稱、指向未來、沒有確定的客觀對象和具體而固定的內(nèi)容的擔(dān)心害怕焦慮的身體表現(xiàn)：有植物神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙：出汗、口干、嗓子發(fā)堵、胸悶氣短、呼吸困難、豎毛、心悸、臉上發(fā)紅發(fā)白、惡心嘔吐、尿急尿頻、頭暈、全身尤其是兩腿無力感 精神運(yùn)動性不安：坐立不安、來回走動、甚至奔跑喊叫，也可表現(xiàn)為不自主的震顫或發(fā)抖患病率1.48‰，中國12個地區(qū)（1982）；男：女=1：2；（變態(tài)與健康P305）第11頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二焦慮性神經(jīng)癥求助者在一家外企駐某市辦事處任經(jīng)理，已十余年。前幾年生意好做，自己的薪金較高，房子車子都有。近1年來生意有些難做，老板似有不滿之意，但是市場變化很復(fù)雜，自己雖然很努力，也不盡人意。逐漸感到生意不會再有起色，憂心忡忡。最近四個月以來，開始擔(dān)心貨運(yùn)船只會不會中途沉沒，又擔(dān)心美國老板會突發(fā)某種疾病不治身亡。有時想到雖然現(xiàn)在夫妻恩愛，等到將來退休白發(fā)蒼蒼，妻子仍然貌美年輕，可能會離婚再嫁，又想到女兒考上大學(xué)后要面臨工作擇業(yè)和談婚論嫁等諸多困難，自己如何能應(yīng)付得了。伴有頭痛、失眠、心慌、胸悶、煩躁，半夜醒來經(jīng)常是一身大汗，坐立不安，吸煙量明顯增加。睡不著覺就只好起來在房間里走來走去，既影響家人的睡眠，樓下的鄰居也有意見，但自己也沒有什么更好辦法。服用安定有些效果，但又怕長期服用會成癮依賴，因此尋求心理咨詢師幫助第12頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二焦慮性神經(jīng)癥兩個月前，丈夫接到碩士研究生錄取通知，九月份就要去外地就讀。丈夫接到通知以后專門請同事在家喝酒，當(dāng)天晚上，我送他的同事回家的路上突然感到心慌、脈率加速、呼吸困難，有窒息感和瀕死感，驚恐不安，全身發(fā)抖，出汗，去醫(yī)院急診，排除甲狀腺危象發(fā)作，用安定靜脈點(diǎn)滴約1小時后緩解回家。次日能正常上班工作，但是非常擔(dān)心再次發(fā)作，因?yàn)橐恢睕]有查明原因。每到下班回家，都非常擔(dān)心。一周之后，有一天晚上，丈夫說要出去赴宴，自己在家看電視。丈夫剛出門，我看著看著電視突然感到心慌，再次出現(xiàn)呼吸困難，趕緊給丈夫打電話，丈夫趕回來，把我送到急診科。仍然是吸氧，輸液，逐漸緩解。做心電圖，也沒有異常，只有竇性心動過速?？墒?，醫(yī)生也說不出什么問題。從這以后，三兩天就會發(fā)生一次，幾乎都一樣，每次持續(xù)半小時左右。第13頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二焦慮性神經(jīng)癥的兩個亞型廣泛性焦慮：指一種以缺乏明確對象和具體內(nèi)容的提心吊膽，及緊張不安為主的焦慮癥，并有顯著的植物神經(jīng)癥狀、肌肉緊張，及運(yùn)動性不安。臨床上57％、病程遷延、6個月以上焦慮附著在各種偶然事件上預(yù)支性焦慮驚恐障礙/急性焦慮發(fā)作：是一種以反復(fù)的驚恐發(fā)作為主要原發(fā)癥狀的神經(jīng)癥。這種發(fā)作并不局限于任何特定的情境，具有不可預(yù)測性。發(fā)作性、不可預(yù)測、間歇期有預(yù)期性焦慮無特殊誘因、不限于特殊處境發(fā)作時意識清晰、5～20分鐘，不超過1小時占41.3％1月≧3次或首次發(fā)作后繼發(fā)害怕再發(fā)的焦慮持續(xù)1個月第14頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二恐怖性神經(jīng)癥患病率為0.59‰（中國，1982）害怕與處境不相稱感到痛苦，往往伴有顯著的植物性神經(jīng)功能障礙對所怕處境的回避，直接造成社會功能受損害常見的恐怖癥有：場所恐怖：廣場恐怖癥，幽閉恐怖癥特定恐怖：害怕對象是場所恐懼和社交恐懼未包括的特定物體或情境，如動物（如昆蟲、鼠、蛇等）、高處、黑暗、雷電、鮮血、外傷、打針、手術(shù)，或尖銳鋒利物品等；社交恐怖：社交焦慮恐懼癥，回避社交場合和人際交往，常伴有自我評價(jià)低第15頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二恐怖性神經(jīng)癥我是一個高科技公司的高層主管，負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)洽談，事業(yè)一直一帆風(fēng)順，但最近發(fā)生一些讓我無法坦然的事。上個月坐飛機(jī)時，我突然感到胸很悶，心里莫名的緊張，氣也快接不上來。自那以后，我每次坐飛機(jī)都有莫名的恐懼，甚至現(xiàn)在已經(jīng)不敢坐飛機(jī)了。你說我究竟怎么了，就我這種工作，能不坐飛機(jī)嗎？我現(xiàn)在工作也辭掉了，但問題依然存在。你說我該怎么辦？第16頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二什么是病態(tài)的恐懼？

每個人都有過恐懼心態(tài)。正常的恐懼與以往的經(jīng)歷有關(guān)，如“一旦被蛇咬，十年怕井繩”。正常情況下人們可清楚地認(rèn)識到當(dāng)時處境是否危險(xiǎn)或危及生命，故恐懼對正常人來說是種有益的防御反應(yīng)。而恐懼性障礙者對某些情景、場合產(chǎn)生不必要的十分恐懼的心情，不能自控地盡量回避，不但別人認(rèn)為難于理解，有時本人也知道不切實(shí)際、不合情理，卻又無法擺脫而感到苦惱，這就是病態(tài)的恐懼。第17頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二強(qiáng)迫性神經(jīng)癥強(qiáng)迫行為或強(qiáng)迫觀念強(qiáng)迫行為：反復(fù)洗滌、核對、檢查，或詢問、強(qiáng)迫性儀式動作強(qiáng)迫觀念：強(qiáng)迫性回憶、強(qiáng)迫性窮思竭慮、強(qiáng)迫性懷疑、強(qiáng)迫性對立觀念，強(qiáng)迫性計(jì)數(shù)、強(qiáng)迫聯(lián)想、害怕喪失自控能力（強(qiáng)迫意向）自我強(qiáng)迫與自我反強(qiáng)迫同時存在持久的精神痛苦第18頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二強(qiáng)迫性神經(jīng)癥2個多月前，Y看了一部關(guān)于“腦癱兒童”的電視片，當(dāng)時感到很害怕，詢問媽媽，自己是否會變笨？媽媽說不會，但他從此開始擔(dān)心，腦子里時常冒出一些想法，重復(fù)做一些行為。在上學(xué)、放學(xué)的路上，腦子里突然想：“需要再走一次，如果不走就會變笨”，于是突然停下來，回頭按著原來的腳步再走一次；或者想：“必須在地上畫圓圈，如果不畫就會變笨”，于是用鞋子在地上畫幾圈，才繼續(xù)走路。當(dāng)時Y自己并未想太多，直到有一天洗澡的時候，媽媽發(fā)現(xiàn)他腳趾發(fā)白，鞋尖磨損穿破，詢問之下，他才意識到這不正常，但是無法控制這種想法和動作。

接著媽媽還發(fā)現(xiàn)，Y寫作業(yè)越來越慢，在答題的時候，先畫一連串圓圈才寫出答案；或者在寫出答案之后，畫上一連串問號。Y的解釋是：腦子里有個想法冒出來“你如果不這么寫，就會變笨”。有一次寫語文作業(yè)，做填空題，Y怎么也不愿意寫“障礙物”這個詞，說寫出來會變笨，媽媽反復(fù)督促，他也只是用手在空中比劃。第19頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二疑病性神經(jīng)癥對健康過慮對身體的過分注意感覺過敏與疑病觀念對通常出現(xiàn)的生理現(xiàn)象和異常感覺作出疑病解釋，檢查陰性結(jié)果和醫(yī)生的合理解釋不能打消其疑慮注意與疑病妄想的區(qū)分女性多見，起病年齡多在30歲以前。繼發(fā)焦慮、抑郁，病程遷延

第20頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二疑病性神經(jīng)癥小軍，25歲，某大學(xué)在讀研究生，8個月前的暑假，小軍鄰居家的一位80多歲的老人因病去世。雖然知道老人是因心血管疾病而亡，但小軍聽后仍十分害怕，擔(dān)心自己也會害“心臟病”而亡。此后，小軍多次到心血管內(nèi)科進(jìn)行心電圖檢查，并未發(fā)現(xiàn)有心電圖異常，醫(yī)師保證他不會有心臟病，但他認(rèn)為醫(yī)生不負(fù)責(zé)任，檢查不認(rèn)真，因而對醫(yī)生的保證嗤之以鼻。為了證實(shí)自己“有病”，小軍還進(jìn)行了24小時的心電圖監(jiān)測和進(jìn)行了心臟彩超等項(xiàng)檢查，但均未能發(fā)現(xiàn)小軍的心臟有任何異常。小軍此時仍不相信醫(yī)生的判斷結(jié)果和檢查結(jié)果，認(rèn)為醫(yī)生有意隱瞞病情。為找到證實(shí)有病的確實(shí)證據(jù)，小軍每天數(shù)十次把自己的脈搏，一旦發(fā)現(xiàn)脈跳有增快或減慢，就認(rèn)為是“心臟病”發(fā)作而到醫(yī)院就診。第21頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二抑郁性神經(jīng)癥－惡劣心境興趣的減退甚至喪失對前途悲觀無助感精神疲憊自我評價(jià)低感到生活或生命本身沒有意義持續(xù)兩年以上，至少2/3的時間處于抑郁狀態(tài)第22頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二ICD-10中的有關(guān)內(nèi)容雙向情感障礙抑郁癥恐怖障礙驚恐障礙廣泛性焦慮混合性焦慮抑郁適應(yīng)障礙分離性（轉(zhuǎn)換）障礙難以解釋的軀體主訴神經(jīng)衰弱進(jìn)食障礙睡眠問題（失眠）性功能障礙精神發(fā)育遲滯多動障礙品行障礙遺尿癥居喪障礙第23頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二幾種神經(jīng)癥的鑒別診斷焦慮癥恐怖癥案例常用描述擔(dān)心，害怕?lián)?，害怕誘發(fā)原因不明確明確，現(xiàn)實(shí)的客體擔(dān)心對象（客體）不明確，不具體，廣泛漂浮明確，具體植物神經(jīng)紊亂有有回避行為無有第24頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二幾種神經(jīng)癥的鑒別診斷焦慮癥驚恐發(fā)作案例常用描述擔(dān)心，害怕?lián)模ε抡T發(fā)原因不明確不明確擔(dān)心對象（客體）不明確，不具體，廣泛漂浮明確（擔(dān)心再次發(fā)作）植物神經(jīng)紊亂出汗，尿頻，臉紅呼吸困難，瀕死感回避行為無有第25頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二幾種神經(jīng)癥的鑒別診斷恐怖癥驚恐發(fā)作案例常用描述擔(dān)心，害怕?lián)?，害怕誘發(fā)原因明確不明確擔(dān)心對象（客體）明確明確（擔(dān)心再次發(fā)作）植物神經(jīng)紊亂出汗，尿頻，臉紅呼吸困難，瀕死感回避行為有有第26頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二幾種神經(jīng)癥的鑒別診斷焦慮癥強(qiáng)迫癥案例常用描述擔(dān)心，害怕?lián)?，害怕，反?fù)……典型癥狀漂浮焦慮強(qiáng)迫行為焦慮癥疑病癥案例常用描述擔(dān)心，害怕?lián)?，害怕，反?fù)求醫(yī)典型癥狀漂浮焦慮疑病觀念第27頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二第三單元常見人格障礙的特點(diǎn)ICD?10指出人格障礙有三個要素：①早年開始，于童年或少年起??；②人格的一些方面過于突出或顯著增強(qiáng)，導(dǎo)致牢固和持久的適應(yīng)不良；③對病人帶來痛苦或貽害周圍。第28頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二人格障礙及其分類偏執(zhí)性人格障礙：猜疑和偏執(zhí)為主要特點(diǎn)分裂性人格障礙：觀念、行為和外貌的奇特、情感冷淡，及人際關(guān)系明顯缺陷反社會性人格障礙：行為不符合社會規(guī)范，經(jīng)常違法亂紀(jì)，冷酷無情沖動性人格障礙：情感爆發(fā)，伴明顯行為沖動為特征表演性人格障礙：過分的感情用事或夸張言行吸引他人注意強(qiáng)迫性人格障礙：過分謹(jǐn)小慎微、嚴(yán)格要求、完美主義，內(nèi)心不安全感焦慮性人格障礙：緊張、提心吊膽、不安全、自卑依賴性人格障礙：過分依賴其它待分類的人格障礙：被動攻擊性人格障礙、抑郁性人格障礙和自戀性人格障礙第29頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二診斷分類正常異常