外科學(xué)肝臟疾病葉勇

肝疾病

LiverDiseases

了解肝包蟲(chóng)病的病因、分類、診斷和治療掌握原發(fā)性肝癌的診斷、鑒別診斷和治療教學(xué)大綱要求了解偶發(fā)肝臟腫物的診斷與鑒別診斷熟悉肝膿腫的病因、診斷、鑒別診斷和治療熟悉肝囊腫的病因、診斷、鑒別診斷和治療肝臟疾病主要內(nèi)容:

1.解剖生理

2.肝膿腫、肝囊腫

3.肝腫瘤解剖生理肝臟周圍韌帶的組成肝蒂及肝門的解剖肝臟的分葉及分段肝臟的血流供應(yīng)肝臟的生理功能肝臟周圍韌帶的組成膈面鐮狀韌帶圓韌帶左右冠狀韌帶左右三角韌帶臟面肝胃韌帶肝十二指腸韌帶肝蒂及肝門的解剖肝動(dòng)脈門靜脈膽總管第一肝門第二肝門肝十二指腸韌帶內(nèi)的解剖第一肝門肝門第一肝門第二肝門第三肝門肝動(dòng)脈、門靜脈和膽管進(jìn)出肝的部位

肝門第一肝門第二肝門第三肝門肝右、肝中和肝左靜脈匯入下腔靜脈的部位

肝門第一肝門第二肝門第三肝門肝短靜脈肝短靜脈匯入下腔靜脈的部位

肝臟的分葉國(guó)內(nèi)分法肝臟的分段國(guó)外分法（I-Ⅷ表示肝1-8段）肝右靜脈肝中靜脈肝左靜脈肝圓韌帶門靜脈肝小葉結(jié)構(gòu)中央靜脈肝竇門靜脈小分支肝動(dòng)脈小分支交通支肝臟的血流供應(yīng)肝臟的生理功能分泌功能●分泌膽汁600~1000ml有助于脂肪消化和脂溶性維生素的吸收代謝功能參與蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、維生素及激素的代謝凝血功能合成和產(chǎn)生凝血物質(zhì)的場(chǎng)所纖維蛋白原、凝血酶原、凝血因子（Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ）、維生素K肝臟的生理功能解毒功能單核－吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的吞噬分解、氧化和結(jié)合等方式吞噬及免疫功能單核－吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的Kupffer細(xì)胞其他功能肝內(nèi)儲(chǔ)存在大量血液，并間接參與造血肝內(nèi)儲(chǔ)存鐵、銅、維生素B12和葉酸等巨大的再生能力●正常肝臟可行肝三葉切除。在臨床實(shí)踐中，肝切除時(shí)阻斷肝血流一般不超過(guò)15－20分鐘。肝臟對(duì)缺氧非常敏感。缺氧可引起肝細(xì)胞變性壞死。缺血再灌注損傷影響預(yù)后。偶發(fā)肝臟腫塊的診斷與鑒別診斷■偶發(fā)肝臟腫塊的診斷與鑒別診斷詢問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查進(jìn)行必要的影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查如所有的影像學(xué)檢查都不能確診，可考慮穿刺活檢（如高度懷疑惡性，活檢需慎重）如排除惡性，也需定期進(jìn)行影像學(xué)隨訪肝臟疾病肝膿腫肝棘球蚴病肝腫瘤原發(fā)性肝癌繼發(fā)性肝癌肝血管瘤肝囊腫病原菌侵入肝的途徑

細(xì)菌性肝膿腫臨床表現(xiàn)肝區(qū)疼痛、右肩放射寒戰(zhàn)、高熱全身癥狀：惡心嘔吐、全身乏力可及肝大，右上腹壓痛肝區(qū)叩痛致病菌大腸桿菌及金黃色葡萄球菌最為見(jiàn)診斷癥狀＋體征實(shí)驗(yàn)室檢查WBC↑，核左移特殊檢查X線：膈肌提高，活動(dòng)受限B超CT診斷性穿刺可明確診斷鑒別診斷并發(fā)癥肝膿腫侵入膈下間隙膈下膿腫穿破膈肌膿胸支氣管胸膜瘺支氣管膽瘺穿入心包心包積膿、填塞潰入腹腔腹膜炎治療非手術(shù)治療全身支持療法抗生素治療經(jīng)皮肝穿刺抽液及置管引流術(shù)－單個(gè)大膿腫手術(shù)治療經(jīng)腹腔切開(kāi)引流經(jīng)腹膜外切開(kāi)引流：肝右葉后側(cè)膿腫肝葉切除：部位局限且形成堅(jiān)厚膿壁者適應(yīng)癥：較大膿腫，有穿破危險(xiǎn)，或已穿破胸腔或腹腔膽源性肝膿腫位于左外葉肝膿腫穿刺易污染腹腔慢性膿腫膿腫切開(kāi)引流術(shù)經(jīng)腹腔切開(kāi)引流術(shù)經(jīng)腹膜外切開(kāi)引流術(shù)適用于肝右后葉肝葉切除術(shù)二、阿米巴性肝膿腫(amebicliverabscess)的治療首選非手術(shù)治療1.抗阿米巴藥物2.反復(fù)穿刺吸膿3.支持療法手術(shù)治療經(jīng)皮肝穿刺引流手術(shù)切開(kāi)引流肝切除術(shù)肝棘球蚴病肝囊型包蟲(chóng)病(hepaticcysticechinococcosis)

肝泡型包蟲(chóng)病(hepaticalveolarechinococcosis)

病原體細(xì)粒棘球絳蟲(chóng)多房棘球絳蟲(chóng)終末宿主犬狐、狼感染途徑糞-口糞-口肝為首發(fā)器官占70%占100%囊內(nèi)容物囊液、育囊、原頭節(jié)、生發(fā)囊和子囊罕見(jiàn)原頭節(jié)，多充滿透明膠凍狀液體轉(zhuǎn)移方式在腹腔內(nèi)播散種植直接侵犯、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（“蟲(chóng)癌”）

臨床表現(xiàn)破裂并發(fā)癥

1.破入腹腔，可引起單純漿液性、膽汁性或化膿性腹膜炎

2.破入膽道，引起膽絞痛，梗阻性黃疸甚至急性梗阻性化膿性膽管炎

3.破入胸內(nèi)，可形成胸膜腔瘺、支氣管瘺、肺膿腫或胸腔播散種植

4.破入血管，可造成巴德-吉亞利綜合征、肺動(dòng)脈栓塞

5.破入鄰近臟器：結(jié)腸等臨床表現(xiàn)壓迫并發(fā)癥影響呼吸、食欲、損傷肝組織感染并發(fā)癥20%繼發(fā)感染，癥狀酷似肝膿腫過(guò)敏并發(fā)癥I型超敏反應(yīng)，可過(guò)敏性休克門靜脈高壓根據(jù)壓迫部位可造成肝前性或肝后性門靜脈高壓

腎臟并發(fā)癥膜性腎小球腎炎

診斷要點(diǎn)1.流行病學(xué)史或過(guò)敏反應(yīng)史2.包蟲(chóng)壓迫、破裂或感染的相應(yīng)臨床表現(xiàn)3.右上腹包塊，觸之表面光滑，壓之有彈性4.影像學(xué)檢查以B超為首選

5.免疫學(xué)檢查肝囊型包蟲(chóng)病影像學(xué)分型⑴單囊型⑵多子囊型⑶內(nèi)囊塌陷型⑷實(shí)變型⑸鈣化型

（1）（2）（3）（4）（5） 治療手術(shù)治療為主，輔以藥物治療肝泡型包蟲(chóng)病肝囊型包蟲(chóng)病內(nèi)囊摘除術(shù)外囊完整剝除術(shù)肝移植微創(chuàng)手術(shù)部分肝切除術(shù)原發(fā)性肝癌病因病毒性肝炎：乙/丙型病毒性肝炎后肝硬化黃曲霉素：富含于霉變的玉米和花生中化學(xué)致癌物質(zhì)：亞硝胺等水土因素

病理按病理形態(tài)分巨塊型結(jié)節(jié)型彌漫型病理按病理形態(tài)分巨塊型結(jié)節(jié)型彌漫型病理按病理形態(tài)分巨塊型結(jié)節(jié)型彌漫型Φ≤2cm微小肝癌2cm＜Φ≤5cm小肝癌5cm＜Φ≤10cm大肝癌10cm＜Φ巨大肝癌病理按腫瘤大小分病理按組織學(xué)類型病理按分化程度分高度分化中度分化低度分化肝內(nèi)轉(zhuǎn)移直接侵犯腹腔種植轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移

轉(zhuǎn)移擴(kuò)散途徑肺、骨、腎、腦轉(zhuǎn)移方式1.2.3.4.臨床表現(xiàn)癥狀（早期多無(wú)典型癥狀）肝區(qū)疼痛不適：持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛●消化道癥狀：乏力納差、惡心嘔吐晚期表現(xiàn)：貧血、黃疸、腹水及惡病質(zhì)體檢肝腫大及肝區(qū)壓痛：質(zhì)硬、邊緣不整、表面不平上腹有時(shí)可及包塊肝濁音界上升肝區(qū)可有叩痛肝癌并發(fā)癥肝性昏迷上消化道出血癌腫破裂出血繼發(fā)感染診斷：癥狀+體征1.血液學(xué)檢測(cè)肝細(xì)胞癌！*約30%肝細(xì)胞癌病人AFP正常AFP≥400ng/ml慢性肝?。扛斡不?？生殖腺腫瘤？懷孕？需排除AFP輕度升高需嚴(yán)密觀察2.影像學(xué)診斷B超CTMRI肝動(dòng)脈造影X線檢查肝穿刺活檢腹腔鏡檢查經(jīng)濟(jì)、診斷率高，首選診斷率高，評(píng)價(jià)手術(shù)安全性有利于鑒別腫瘤性質(zhì)，管道成像準(zhǔn)確率最高，但有創(chuàng)、昂貴有一定輔助價(jià)值病理診斷，血管瘤禁用肝表面腫瘤B超檢查顯示病灶的大小、部位及門、肝靜脈中有無(wú)癌栓診斷符合率可達(dá)90%左右能發(fā)現(xiàn)2cm或更小的病灶超聲造影CT檢查診斷符合率可達(dá)90%以上增強(qiáng)掃描可提高分辨率，有助于鑒別血管瘤CTA可提高微小肝癌的檢出率特殊檢查MRI檢查可進(jìn)行門、肝、下腔靜脈和膽道的重建成像，可顯示有無(wú)癌栓診斷價(jià)值同CT相仿選擇性腹腔動(dòng)脈或肝動(dòng)脈造影診斷原則：經(jīng)濟(jì)、快速、無(wú)創(chuàng)、確診率高B超血清AFP+=一線方法原發(fā)性肝癌肝良性腫瘤轉(zhuǎn)移性肝癌肝硬化臨近器官腫瘤鑒別診斷治療手術(shù)治療B超引導(dǎo)下消融治療化學(xué)藥物治療：介入治療或全身化療放射治療生物治療（免疫治療）中醫(yī)中藥治療治療手術(shù)是目前治療肝癌首選的最有效的方法1.肝癌切除術(shù)（首選、最有效）2.肝動(dòng)脈結(jié)扎或灌注化療3.肝癌消融治療4.肝移植手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)證一般情況較好，無(wú)重要臟器的器質(zhì)性病變肝功能分級(jí)A級(jí)，或B級(jí)經(jīng)短期護(hù)肝治療能恢復(fù)到A級(jí)無(wú)廣泛肝外轉(zhuǎn)移灶指標(biāo)分值123白蛋白(g/L)>3525-35<25總膽紅素（umol/L）<2525-40>40凝血酶原時(shí)間（秒、超過(guò)正常值)<44-6>6腹水無(wú)少量中等量肝性腦病0I-IIIII-IVA：5-6分；B：7-9分；C：9-15分Child-Pugh分級(jí)肝癌切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證肝中央?yún)^(qū)大肝癌，殘肝代償明顯雖有肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但原發(fā)瘤可以切除I段、Ⅷ段巨大肝癌半肝內(nèi)巨大肝癌，殘肝代償明顯總數(shù)3-5個(gè)，不超過(guò)半肝姑息性肝切除多發(fā)瘤，總數(shù)小于3，局限在一葉內(nèi)單發(fā)小肝癌單發(fā)微小肝癌根治性肝切除單發(fā)向外生長(zhǎng)的大肝癌轉(zhuǎn)移灶和原發(fā)灶均可切除者手術(shù)治療根治性肝切除單發(fā)的微小肝癌單發(fā)的小肝癌單發(fā)的向肝外生長(zhǎng)的大肝癌或巨大肝癌，表面較光滑，周圍界限較清楚，受腫瘤破壞的肝組織少于30%多發(fā)性腫瘤，腫瘤結(jié)節(jié)少于3個(gè)，且局限于肝的一段或一葉內(nèi)

原發(fā)性肝癌的外科治療手術(shù)治療姑息性肝切除3~5個(gè)多發(fā)性腫瘤，局限于相鄰2~3個(gè)肝段或半肝內(nèi)，無(wú)瘤肝組織明顯代償性增大，達(dá)全肝50%以上左半肝或右半肝內(nèi)大肝癌或巨大肝癌，第一、二肝門未受侵犯，無(wú)瘤肝組織明顯代償性增大，達(dá)全肝50%以上肝中央?yún)^(qū)的大肝癌，無(wú)瘤肝組織明顯代償性增大，達(dá)全肝50%以上Ⅰ或Ⅷ段的大肝癌或巨大肝癌肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可行腫瘤切除+淋巴清掃術(shù)周圍臟器或遠(yuǎn)處臟器單發(fā)轉(zhuǎn)移，可行腫瘤切除+受侵臟器切除術(shù)治療肝移植的適應(yīng)證1.肝功能C級(jí)，或長(zhǎng)期B級(jí)2.腫瘤直徑小于5cm，數(shù)目少于3個(gè)3.無(wú)血管侵犯4.無(wú)遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移肝癌有效治療方式生存率比較治療方式

5年生存率肝切除術(shù)肝動(dòng)脈碘油栓塞化療無(wú)水酒精注射射頻消融術(shù)肝移植術(shù)

49%23%20%33%70%肝癌治療方法選擇的考慮腫瘤的大小、部位肝功能狀態(tài)，肝儲(chǔ)備功能、肝硬化程度等治療方法對(duì)肝功能的需求與影響全身情況與伴發(fā)病外科醫(yī)生的判斷根治性安全性B超引導(dǎo)下消融治療無(wú)水酒精注射微波消融射頻治療RFA:3~5cm介入治療（TACE）經(jīng)股動(dòng)脈超選擇插管至肝動(dòng)脈栓塞：碘化油、超液化碘油化療栓塞：阿霉素、5-FU、順鉑等不能切除HCC栓塞前不能切除HCC栓塞后1個(gè)月后CT改變TACE放射治療全身藥物治療：sorafinib、中醫(yī)中藥復(fù)發(fā)性肝癌的治療肝癌破裂出血的治療繼發(fā)性肝癌系身體其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至肝，又稱轉(zhuǎn)移性肝癌來(lái)源以腹部?jī)?nèi)臟癌腫轉(zhuǎn)移多見(jiàn)胃癌、膽囊癌膽囊癌肺癌、乳腺癌、腎癌消化道及盆腔腫瘤

癌轉(zhuǎn)移到肝的途徑肝臟經(jīng)門靜脈經(jīng)血液經(jīng)淋巴管直接蔓延轉(zhuǎn)移性肝癌metastaticlivercancer)臨床特點(diǎn)癥狀肝外原發(fā)病表現(xiàn)為主可伴有肝區(qū)疼痛，乏力納差、黃疸腹水AFP檢查多為陰性影像檢查多示肝內(nèi)多發(fā)病灶，少數(shù)為單發(fā)轉(zhuǎn)移性肝癌超聲特征局限性病變:靶形或牛眼征轉(zhuǎn)移性肝癌的CT表現(xiàn)CT:大部分多發(fā)結(jié)節(jié)影,少數(shù)單發(fā),呈軟組織密度；增強(qiáng)可出現(xiàn)牛眼征，環(huán)形增強(qiáng)。幾乎不形成門脈瘤栓。轉(zhuǎn)移性肝癌手術(shù)指征轉(zhuǎn)移病灶為孤立性多發(fā)但局限于肝的一葉或一段原發(fā)癌和肝轉(zhuǎn)移癌同時(shí)發(fā)現(xiàn)，又均可切除無(wú)其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶全身情況可耐受手術(shù)肝右葉

+Ⅳ段=85%被切除保留Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ段結(jié)腸癌肝臟轉(zhuǎn)移手術(shù)切除無(wú)新輔助化療肝切除是治療轉(zhuǎn)移性肝癌最有效的方法不能切除者：冷凍、微波、射頻肝動(dòng)脈化療爭(zhēng)取二期切除根據(jù)原發(fā)癌的性質(zhì)化療肝良性腫瘤少見(jiàn)，多無(wú)明顯癥狀，多為女性局灶性結(jié)節(jié)增生focalnodularhyperplasia肝腺瘤hepaticadenoma肝海綿狀血管瘤cavernoushemangiomaoftheliver最常見(jiàn)肝海綿狀血管瘤臨床特點(diǎn)常見(jiàn)于中年人多為單發(fā)，亦可多發(fā)腫瘤生長(zhǎng)緩慢，常無(wú)任何自覺(jué)癥狀，時(shí)有腹部不適或脹痛感血管瘤較大時(shí)，上腹可及囊性包塊，與肝臟相連檢查B超和CT可確診CT的延遲掃描和MRI可提高準(zhǔn)確性CT表現(xiàn)CT平掃低密度影,增強(qiáng)表現(xiàn)為(1)動(dòng)脈期均勻強(qiáng)化,強(qiáng)化程度與主動(dòng)脈密度相近,門脈期延遲期始終高于肝實(shí)質(zhì)(2)動(dòng)脈期周邊強(qiáng)化逐漸向中心擴(kuò)展,延遲期完全被造影劑充盈(3)動(dòng)脈期瘤體無(wú)強(qiáng)化,門脈期延遲期周邊結(jié)節(jié)性增強(qiáng),填充緩慢

肝海綿狀血管瘤治療肝海綿狀血管瘤手術(shù)治療無(wú)需處理定期復(fù)查小而無(wú)癥狀直徑大于10厘米直徑5~10厘米，位于邊緣直徑3~5厘米，有癥狀不能排除肝癌非寄生蟲(chóng)性肝囊腫非寄生蟲(chóng)性