第三節(jié)酸堿平衡失調(diào)

第三節(jié)酸堿平衡失調(diào)呼吸性酸中毒酸堿失衡類(lèi)型混合型呼吸性堿中毒代謝性酸中毒代謝性堿中毒雙重酸堿失衡三重酸堿失衡呼酸并代酸呼酸并代堿呼堿并代酸呼堿并代堿代酸并代堿呼酸+代酸+代堿呼堿+代酸+代堿

血?dú)夥治鲋笜?biāo)含義及參考值酸堿度（PH）

參考值：PH7.35—7.45生理極值：PH6.8—7.8意義：PH異?？梢钥隙ㄓ兴釅A失衡，PH正常不能排除無(wú)酸堿失衡。單憑PH不能區(qū)別是代謝性還是呼吸性酸堿失衡。二氧化碳結(jié)合力（CO2CP）是指血漿HCO3—中的CO2含量，實(shí)際是反映血漿HCO3—含量?jī)?chǔ)備的指標(biāo)。代謝性酸中毒CO2CP降低；代謝性堿中毒CO2CP升高。二氧化碳分壓（PCO2）定義：物理溶解在血漿中CO2的張力。參考值：35—45mmHg意義：由于CO2分子具有較強(qiáng)的彌散能力，故血液PCO2基本上反映了肺泡PCO2平均值。故PCO2是衡量肺泡通氣量適當(dāng)與否的一個(gè)客觀指標(biāo)氧分壓（PO2）定義：氧分壓是指血漿中物理溶解O2的張力。參考值：80—100mmHg（10.64—13.3Kpa）

意義：通氣能力換氣能力剩余堿（BE）定義：在血液偏酸或偏堿時(shí)，在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下（370C，一個(gè)大氣壓，PCO2分壓40mmHg，Hb完全氧合）用堿或酸將一升血液PH調(diào)至7.4所需加入之酸堿量。參考值：-3—+3“-”為堿不足，“+”為堿過(guò)剩

意義：BE是酸堿內(nèi)穩(wěn)態(tài)中反映代謝性因素的一個(gè)客觀指標(biāo)。緩沖堿（BB）定義：BB是全血具有緩沖作用的陽(yáng)離子總和。

BB受代謝和呼吸雙重因素影響。二氧化碳總量（TCO2）定義：TCO2是血漿中各種形式存在的CO2的總含量，其中HCO3－結(jié)合形式占95％，物理溶解約5％（CO2CP測(cè)的HCO3－中的CO2量）。

參考值：24－32mmol/L

意義：TCO2＝〔HCO3－〕+PCO2×0.03mmol/L由此可見(jiàn)受呼吸和代謝兩方面因素影響，但主要受代謝因素影響而改變。實(shí)際碳酸氫根（AB）

定義：病人血漿中實(shí)際HCO3-含量。

參考值：21.4—27.3mmol/L

意義：HCO3-由碳酸氫鹽解離而來(lái)。當(dāng)體內(nèi)其它陰離子缺乏時(shí)，〔HCO3-〕增多，代替其它陰離子而與陽(yáng)離子保持平衡。當(dāng)代謝性酸中毒時(shí)，血中〔HCO3-〕下降；代謝性堿中毒時(shí)，血中〔HCO3-〕增加。因此，HCO3-是體內(nèi)代謝性酸堿失衡的一個(gè)重要指標(biāo)。

標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根(SB)

定義：在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下（370C、PCO240mmHg、Hb100%飽和）測(cè)出血漿中HCO3-含量，也就是排除呼吸因素后HCO3-。

參考值：21.3—24.8mmol/L

意義：更能反映代謝性酸堿失衡。HCO3-與SBC均正常，為酸堿內(nèi)穩(wěn)態(tài)。HCO3-與SBC均低，為代酸（未代償）。HCO3-與SBC均高，為代堿（未代償）。HCO3->SBC呼酸。HCO3-<SBC呼堿。

血?dú)夥治鲎⒁馐马?xiàng)標(biāo)本：一定是動(dòng)脈血。躺5分鐘以上抽血方佳?？鼓焊嗡貪駶?rùn)的注射器，采血后針頭刺入橡皮蓋與空氣隔離，立即混勻、無(wú)氣泡。時(shí)間：抽血后立即測(cè)定，愈快愈好。儀器：必須24小時(shí)連續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)（急診），若新開(kāi)機(jī)必須在開(kāi)機(jī)一小時(shí)后測(cè)定（溫度、飄移）?；靹颍簻y(cè)定時(shí)必須充分混勻（Hb與計(jì)算值）酸堿失衡HCO3—H2CO3201（代償性酸堿失衡）=201≠（失代償）PHCO2CPSBBE負(fù)值大代謝性酸中毒減少增多代謝性堿中毒PHCO2CPSBBE正值大減少呼吸性堿中毒PHCO2CPPCO2呼吸性酸中毒增多PHCO2CPPCO2一、代謝性酸中毒(metabolicacidosis)概念(concept):

以血漿[HCO3-]原發(fā)

性減少和pH降低為特征的酸堿平衡紊亂類(lèi)型。1.AG正常型代酸特點(diǎn):

血漿HCO3－減少

AG正常

血Cl－含量增加陰離子間隙AG=Na+-(Cl-+HCO3-)等于血漿中未測(cè)定陰離子(UA)與未測(cè)定陽(yáng)離子(UC)的差值。AG＞15mmol/L提示代謝性酸中毒，常為尿毒癥、糖尿病酮癥、乳酸性酸中毒所致；AG正常提示代謝性酸中毒常為HCO3-丟失或攝入含Cl-的酸性物質(zhì)所致。

入酸增多

攝入含氯酸性藥過(guò)多HCO3－丟失

嚴(yán)重腹瀉、小腸及膽道瘺管、腸吸引術(shù)等

排酸減少

急、慢性腎衰泌H＋減少原因2.AG增大型代酸特點(diǎn):

血漿HCO3－減少

AG增大(固定酸增加)

血Cl－含量正常入酸增多

攝入水楊酸類(lèi)藥(固定酸)過(guò)多產(chǎn)酸增多

乳酸酸中毒

酮癥酸中毒排酸減少

急、慢性腎衰排泄固定酸減少原因病理生理改變血漿的緩沖:H++HCO3-H2CO3

2.呼吸調(diào)節(jié):[H+]肺通氣量

↓

CO2排出3.腎的代償：泌H＋

泌氨重吸收HCO3-

尿呈酸性細(xì)胞外液腎小管腔[H＋]

H＋+Pr-→HPr血[K＋]K＋H＋Na＋交換K＋Na＋交換酸中毒→高血鉀

細(xì)胞內(nèi)緩沖臨床表現(xiàn)(1)呼吸加深加快(2)神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)興奮性抑制(3)其他惡心嘔吐、尿量減少、神志障礙爛蘋(píng)果味(4)實(shí)驗(yàn)室檢查PH<7.35,HCO3-<22mmol/LCO2CP<23mmol/L

診斷(1)病史、癥狀與體征(2)實(shí)驗(yàn)室檢查PH<7.35HCO3-<22mmol/LCO2CP<23mmol/L治療(1)病因治療(2)堿性溶液的補(bǔ)充

5%NaHCO3(ml)=HCO3-下降值(mmol/L)x體重(kg)x0.4按計(jì)算量的一半輸入(3)糾正電解質(zhì)紊亂。

二、代謝性堿中毒

概念鹼性物質(zhì)攝入過(guò)多或固定酸大量丟失過(guò)多，引起血漿中鹼質(zhì)原發(fā)性增加NaHCO3/H2CO3>20/1病因酸物質(zhì)丟失過(guò)多堿性物質(zhì)攝入過(guò)多缺鉀性堿中毒.某些利尿劑的作用

甲狀腺機(jī)能減退

病理生理

HCO3-/H2CO3＞20∶1，血漿pH值升高。HCO3-從尿液排出增加，尿液呈堿性。代償性代謝性堿中毒、失代償性代謝性堿中毒。低鉀血癥時(shí)K＋從細(xì)胞內(nèi)釋出，進(jìn)行K＋-H＋和H＋-Na＋交換，造成細(xì)胞內(nèi)酸中毒和細(xì)胞外堿中毒；K＋在腎小管重吸收，H＋從尿中排出，結(jié)果出現(xiàn)低鉀性堿中毒時(shí)的反常性酸性尿。

臨床表現(xiàn)

(1)呼吸中樞抑制，呼吸慢而淺（2）類(lèi)似低血鉀證如淡漠、厭食、無(wú)痛性嘔吐甚至出現(xiàn)嗜睡、昏迷等（3）如血漿中游離鈣濃度升高，可出現(xiàn)抽痙等

診斷

(1)病史、癥狀與體征(2)實(shí)驗(yàn)室檢查PH>7.45,HCO3->27mmol/LCO2CP>31mmol治療

(1)治療原發(fā)病，生理鹽水治療（2）補(bǔ)充氯化

鉀（3）重癥（pH值>7.65）口服氯化銨（4）堿中毒合并低鈣血癥，出現(xiàn)手足抽搐者，可予鈣劑。

（5）糾正堿中毒不宜過(guò)速，一般也不要求完全糾正

三、呼吸性酸中毒

概念通氣功能障礙，導(dǎo)致體內(nèi)CO2潴留，PaCO2和H2CO3濃度增高，血PH值降低NaHCO3/H2CO3<20/1病因

（1）呼吸系統(tǒng)疾?。撼志眯愿咛妓嵫Y呼吸道本身的病變導(dǎo)致通氣功能障礙（2）呼吸中樞抑制：急性或暫時(shí)性高碳酸血癥

腦組織病變及麻醉、酒精中毒等引起。

臨床表現(xiàn)胸悶心慌、頭痛頭暈及意識(shí)障礙等診斷(1)病史、癥狀與體征(2)實(shí)驗(yàn)室檢查PH<7.35,PCO2>46mmHgCO2CP>31mmol

治療

1.急性呼吸性酸中毒盡快去除病因，保持呼吸道通暢，改善通氣功能，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)，或使用呼吸機(jī)。適當(dāng)?shù)土髁拷o氧，呼吸中樞抑制者予呼吸興奮劑。呼吸機(jī)使用不當(dāng)者應(yīng)重新調(diào)整。2.慢性呼吸性酸中毒關(guān)鍵在于積極治療原發(fā)病，包括控制感染、擴(kuò)張小支氣管、促進(jìn)咯痰等措施，改善肺泡的通氣功能。四、呼吸性堿中毒

概念肺泡換氣增加，CO2排出過(guò)多引起的低碳酸血癥NaHCO3/H2CO3>20/1

病因

通氣過(guò)度綜合中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病呼吸道梗阻突然解除手術(shù)后病人嚴(yán)重腹部疾病如腹膜炎以及嚴(yán)重創(chuàng)傷等。

病理生理血漿H2CO3濃度原發(fā)性減少，PaCO2降低，血pH值升高。通過(guò)機(jī)體調(diào)節(jié)，如能維持HCO3-/H2CO3的比值為20∶1，則血漿pH值在正常范圍，稱(chēng)為代償性呼吸性堿中毒；若經(jīng)代償調(diào)節(jié)，HCO3-/H2CO3的比值仍然＞20∶1，血漿pH值上升，則為失代償性呼吸性堿中毒。臨床表現(xiàn)（1）呼吸系統(tǒng)深而快，仍感胸悶、心慌；（2）腦組織缺氧頭痛頭暈及意識(shí)障礙等（3）血鈣降低肌肉震顫、手足抽搐等

診斷（1）病史、癥狀與體征（2）實(shí)驗(yàn)室檢查PH>7.45,PCO2<33mmHg，CO2CP<23mmol治療1.輕度呼吸性堿中毒常見(jiàn)于手術(shù)后病人，一般無(wú)需治療。2.嚴(yán)重的要處理原發(fā)病因，可用紙袋罩住口鼻以增加呼吸道死腔，減少CO2的呼出，或吸含5%CO2的氧氣，以提高血PCO2。3.有手足抽搐者可注射鈣劑。4.嚴(yán)重者（pH值＞7.65）可