壓力性損傷指南

壓力性損傷指南第一頁，共十七頁，2022年，8月28日將“壓力性潰瘍”更改為“壓力性損傷”，并且更新了壓力性損傷的分期系統(tǒng)。術(shù)語演變：壓瘡-壓力性潰瘍-壓力性損傷在NPUAP公布的壓力性損傷分期系統(tǒng)中，“壓力性損傷”替代了“壓力性潰瘍”，這一更改更加準(zhǔn)確地描述了完整或潰瘍皮膚處的壓力性損傷。美國國家壓瘡咨詢委員會(huì)4月13日公布了一項(xiàng)術(shù)語更改聲明：第二頁，共十七頁，2022年，8月28日除了術(shù)語的改變，新的分期系統(tǒng)中，阿拉伯?dāng)?shù)字替代了羅馬數(shù)字，“可疑深部組織損傷”名稱中去除了“可疑”二字。另外還增加了“醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷”以及“粘膜壓力性損傷”兩個(gè)定義。第三頁，共十七頁，2022年，8月28日壓力性損傷是位于骨隆突處、醫(yī)療或其他器械下的皮膚和/或軟組織的局部損傷?？杀憩F(xiàn)為完整皮膚或開放性潰瘍，可能會(huì)伴疼痛感。損傷是由于強(qiáng)烈和/或長(zhǎng)期存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致。軟組織對(duì)壓力和剪切力的耐受性可能會(huì)受到微環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)、灌注、合并癥以及軟組織情況的影響。一、壓力性損傷第四頁，共十七頁，2022年，8月28日發(fā)生原因：壓力、剪切力、摩擦力單獨(dú)或聯(lián)合作用發(fā)生部位：骨隆突處的皮膚及皮下組織；醫(yī)療器械或其他醫(yī)療設(shè)備有關(guān)損傷特點(diǎn)：局限性損傷相關(guān)因素：微環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)、灌溉、合并癥和軟組織情況概念涵蓋的意思第五頁，共十七頁，2022年，8月28日一期：指壓不變白紅斑，皮膚完整局部皮膚完好，出現(xiàn)壓之不變白的紅斑。深色皮膚表現(xiàn)可能不同；指壓變白紅斑或者感覺、皮溫、硬度的改變可能比觀察到皮膚改變更先出現(xiàn)。此期的顏色改變不包括紫色或栗色變化，因?yàn)檫@些顏色變化提示可能存在深部組織損傷。分期

第六頁，共十七頁，2022年，8月28日二期：部分皮層缺失伴真皮層暴露

部分皮層缺失伴隨真皮層暴露。傷口床有活性、呈粉色或紅色、濕潤(rùn)，也可表現(xiàn)為完整的或破損的漿液性水泡。脂肪及深部組織未暴露。無肉芽組織、腐肉、焦痂。該期損傷往往是由于骨盆皮膚微環(huán)境破壞和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力導(dǎo)致。該分期不能用于描述潮濕相關(guān)性皮膚損傷，比如失禁性皮炎，皺褶處皮炎，以及醫(yī)療黏膠相關(guān)性皮膚損傷或者創(chuàng)傷傷口（皮膚撕脫傷，燒傷，檫傷）。分期第七頁，共十七頁，2022年，8月28日全層皮膚缺失，常?？梢娭尽⑷庋拷M織和邊緣內(nèi)卷?？梢姼夂?或焦痂。不同解剖位置的組織損傷的深度存在差異；脂肪豐富的區(qū)域會(huì)發(fā)展成深部傷口?？赡軙?huì)出現(xiàn)潛行或竇道。無筋膜，肌肉，肌腱，韌帶，軟骨和/或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩蓋組織缺損的深度，則為不可分期壓力性損傷。3期：全層皮膚缺失第八頁，共十七頁，2022年，8月28日全層皮膚和組織缺失，可見或可直接觸及筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨頭?？梢姼夂?或焦痂。常常會(huì)出現(xiàn)邊緣內(nèi)卷，竇道和/或潛行。不同解剖位置的組織損傷的深度存在差異。如果腐肉或焦痂掩蓋組織缺損的深度，則為不可分期壓力性損傷。4期：全層皮膚和組織缺失第九頁，共十七頁，2022年，8月28日全層皮膚和組織缺失，由于被腐肉和/焦痂掩蓋，不能確認(rèn)組織缺失的程度。只有去除足夠的腐肉和/焦痂，才能判斷損傷是3期還是4期。缺血肢端或足跟的穩(wěn)定型焦痂（表現(xiàn)為：干燥，緊密黏附，完整無紅斑和波動(dòng)感）不應(yīng)去除。不可分期：全層皮膚和組織缺失，損傷程度被掩蓋第十頁，共十七頁，2022年，8月28日完整或破損的局部皮膚出現(xiàn)持續(xù)的指壓不變白深紅色，栗色或紫色，或表皮分離呈現(xiàn)黑色的傷口床或充血水泡。疼痛和溫度變化通常先于顏色改變出現(xiàn)。深色皮膚的顏色表現(xiàn)可能不同。這種損傷是由于強(qiáng)烈和/或長(zhǎng)期的壓力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面導(dǎo)致。該期傷口可迅速發(fā)展暴露組織缺失的實(shí)際程度，也可能溶解而不出現(xiàn)組織缺失。如果可見壞死組織、皮下組織、肉芽組織、筋膜、肌肉或其他深層結(jié)構(gòu)，說明這是全皮層的壓力性損傷（不可分期、3期或4期）。該分期不可用于描述血管、創(chuàng)傷、神經(jīng)性傷口或皮膚病。深部組織損傷：持續(xù)的指壓不變白，顏色為深紅色，栗色或紫色第十一頁，共十七頁，2022年，8月28日醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷該概念描述了損傷的原因。醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷，是指由于使用用于診斷或治療的醫(yī)療器械而導(dǎo)致的壓力性損傷，損傷部位形狀通常與醫(yī)療器械形狀一致。這一類損傷可以根據(jù)上述分期系統(tǒng)進(jìn)行分期。附加的壓力性損傷定義第十二頁，共十七頁，2022年，8月28日粘膜壓力性損傷由于使用醫(yī)療器械導(dǎo)致相應(yīng)部位粘膜出現(xiàn)的壓力性損傷。由于這些損傷組織的解剖特點(diǎn)，這一類損傷無法進(jìn)行分期。13附加的壓力性損傷定義第十三頁，共十七頁，2022年，8月28日適時(shí)的體位變化側(cè)臥位：使人體與床成30°角，并墊于軟枕平臥位：背部、膝部、踝部墊薄軟枕、足底部予軟枕頂住，兩小腿之間放軟枕俯臥位：胸部、膝部墊于軟枕坐椅子或輪椅上：讓病人每隔15分鐘換體位，或每隔1h由護(hù)士幫助換位和轉(zhuǎn)換支撐點(diǎn)的壓力。病情危重暫不宜翻身者：每1-2h用約10cm厚的軟枕墊于肩胛、腰骶、足跟部壓力性損傷的預(yù)防第十四頁，共十七頁，2022年，8月28日保持床單清潔、平整、無皺褶、無渣屑建立翻身卡，標(biāo)明病人臥位及翻身時(shí)間、皮膚的完整性。正確的翻身技巧，切勿拖拉硬拽。壓力性損傷的預(yù)防第十五頁，共十七頁，2022年，8月28日定時(shí)翻身體位變換是預(yù)防壓瘡的最有效措施。使用各種器具和敷料都不能替代翻身！保護(hù)骨隆突及支撐區(qū)輪流充氣床墊、水床