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文檔簡介

.目的：及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染高危因素，降低患者與員工醫(yī)院感染的風險。.范圍：全院科室/部門。.定義：醫(yī)院感染風險管理是指對患者與工作人員，在醫(yī)院內(nèi)接受/從事診療和其他醫(yī)療服務活動過程中，發(fā)生醫(yī)院感染的危險因素進行管理。.權責：醫(yī)院感染管理委員會:負責制度的修訂、完善。2醫(yī)院感染管理辦公室（以下簡稱院感辦）：負責制度的執(zhí)行與督查。3各部門負責人:監(jiān)督制度落實。5.作業(yè)內(nèi)容：1風險管理流程科室或部門：按照院感辦制定的《科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標準》對本科室相關感染風險進行評估，每月1次。1.2院感辦根據(jù)監(jiān)測數(shù)據(jù)對重點項目進行風險評估，每季度1次。院感辦匯總醫(yī)院感染預防與控制相關資料和信息，組織醫(yī)院感染管理委員會成員為全院進行風險評估，每年1次。5.2風險評估要求5.2.1各科室（或部門）臨床各科室（或部門）醫(yī)院感染管理小組每月進行1次重點項目、重點環(huán)節(jié)風險評估，并將結(jié)果填寫《科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標準》。5.2.1.2發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染危險因素時，分析原因，做好防范措施。5.2.1.3連續(xù)2次或以上異常情況應及時上報院感辦，共同確認醫(yī)院感染風險項目，查找原因，采取防范措施，必要時呈報醫(yī)院感染管理委員會審核。院感辦5.2.2.1負責組織全院醫(yī)院感染風險管理相關知識培訓。5.2.2.2每季度根據(jù)《科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標準》，對各科室控制醫(yī)院感染風險項目情況進行考核評價。5.2.2.3發(fā)現(xiàn)科室或區(qū)域的醫(yī)院感染風險變化趨勢時、應重新設計或修正工作流程，盡可能將感染風險降至最低水平。5.2.2.4根據(jù)科室每月風險評估情況及院感辦主動監(jiān)測收集的數(shù)據(jù)和信息，每年進行1次全院及科室醫(yī)院感染風險評估，確定風險項目的風險等級，修訂及完善防控流程，并監(jiān)督實施改進情況。2.2.5收集醫(yī)院感染數(shù)據(jù)與同級醫(yī)院及國外數(shù)據(jù)（美國CDC）進行比較，以評價我院醫(yī)院感染控制水平。2.2.6每季度將醫(yī)院感染管理情況分別向醫(yī)院感染管理委員會、質(zhì)量管理辦公室、分管院長及院長匯報。.注

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