妊娠合并心臟病

妊娠合并心臟病第一頁，共九十頁，2022年，8月28日第一節(jié)妊娠合并心臟病第二頁，共九十頁，2022年，8月28日概述妊娠合并心臟病中先天性心臟病最多見,其次是風(fēng)濕性心臟病、妊娠期高血壓疾病性心臟病、圍產(chǎn)期心肌病、貧血性心臟病、心肌炎，甲亢性心臟病、縮窄性心包炎、肺源性心臟病等。第一節(jié)妊娠心臟病第三頁，共九十頁，2022年，8月28日妊娠、分娩對心臟病的影響

1．妊娠期心臟負(fù)擔(dān)重，容易出現(xiàn)心衰（由于血容量逐漸增加，尤其是妊娠32～34周前后)電軸左偏子宮增大，膈肌抬高，使心臟向左上方移位。第一節(jié)妊娠合并心臟病第四頁，共九十頁，2022年，8月28日2．分娩期第一產(chǎn)程：心臟負(fù)擔(dān)加重，回心血量增加第二產(chǎn)程：容易發(fā)生心力衰竭子宮收縮增強(qiáng)，腹肌和提肛肌收縮，周圍循環(huán)阻力加大；屏氣用力使肺循環(huán)壓力升高；增加腹壓使內(nèi)臟血液涌向心臟。第三產(chǎn)程：極易發(fā)生心力衰竭胎盤血循環(huán)停止，子宮收縮，循環(huán)血量急劇增加，心臟負(fù)擔(dān)陡增妊娠、分娩對心臟病的影響

第一節(jié)妊娠合并心臟病第五頁，共九十頁，2022年，8月28日3．產(chǎn)褥期易發(fā)生心力衰竭產(chǎn)后24～48小時內(nèi)，組織中潴留的大量水分回到體循環(huán)，血容量再度增加，心臟負(fù)擔(dān)也相應(yīng)增加。妊娠32～34周、分娩期和產(chǎn)后3天內(nèi)尤其是產(chǎn)后24小時，是心力衰竭的高發(fā)時期。妊娠、分娩對心臟病的影響

第一節(jié)妊娠合并心臟病第六頁，共九十頁，2022年，8月28日早產(chǎn):孕婦發(fā)生心力衰竭時，由于子宮缺氧、易激惹，誘發(fā)宮縮導(dǎo)致早產(chǎn)胎兒窘迫:血液含氧量不足致胎兒窘迫，甚至死亡心臟病對妊娠的影響第一節(jié)妊娠合并心臟病第七頁，共九十頁，2022年，8月28日風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄：容易出現(xiàn)肺淤血和肺動脈高壓等，造成急性肺水腫、右心衰乃至全心衰竭。二尖瓣關(guān)閉不全：輕度不全尚能適應(yīng)妊娠，很少發(fā)生心衰。心臟病對妊娠的影響第一節(jié)妊娠合并心臟病第八頁，共九十頁，2022年，8月28日先天性心臟病大部分無紫紺型先天性心臟病患者能安全渡過孕產(chǎn)各期紫紺型和無紫紺型中的主動脈縮窄患者，不宜妊娠。心臟病對妊娠的影響第一節(jié)妊娠合并心臟病第九頁，共九十頁，2022年，8月28日心臟病對妊娠的影響妊娠高血壓疾病性心臟病本病因冠狀動脈痙攣引起心肌供血不足，而全身組織水鈉潴留，周圍血管痙攣致阻力增加，血液粘度增高，均加重心臟的負(fù)擔(dān)導(dǎo)致心力衰竭。臨床表現(xiàn)為妊娠前無心臟病史，妊娠期出現(xiàn)高血壓、子癇前期或子癇，驟然發(fā)生心力衰竭。分娩后血壓逐漸下降，心臟改變逐漸恢復(fù)。第一節(jié)妊娠合并心臟病第十頁，共九十頁，2022年，8月28日圍生期心肌病

定義：妊娠最后3個月至產(chǎn)后6個月內(nèi)出現(xiàn)擴(kuò)張性心肌病。原因：可能與病毒感染、營養(yǎng)不良、冠狀血管病變、激素及遺傳免疫等因素有關(guān)。臨床表現(xiàn)：呼吸困難、咯血、胸痛、肝腫大、浮腫等全心衰竭的癥狀。部分患者因心力衰竭、肺栓塞或心律失常而死亡。一部分患者經(jīng)治療得以恢復(fù)，再次妊娠可能復(fù)發(fā)。心臟病對妊娠的影響第一節(jié)妊娠合并心臟病第十一頁，共九十頁，2022年，8月28日防治1．妊娠合并心臟病的診斷孕婦有如下癥狀或體征時高度警惕心臟病進(jìn)行性呼吸困難夜間咳嗽咯血暈厥胸痛發(fā)紺杵狀指心臟擴(kuò)大舒張期雜音、粗糙響亮的收縮期雜音、持續(xù)的第二心音分裂持續(xù)的心律失常第一節(jié)妊娠合并心臟病第十二頁，共九十頁，2022年，8月28日2．心臟代償功能分級患者主觀功能評估Ⅰ級：一般體力活動不受限。Ⅱ級：一般體力活動有輕度受限，活動后有心慌、輕度氣促，休息時無癥狀。Ⅲ級：一般體力活動明顯受限，輕微活動也感心慌、呼吸困難，甚至發(fā)生心絞痛。休息后緩解。Ⅳ級：不能進(jìn)行輕微活動，休息時仍有明顯的心悸、呼吸困難防治第一節(jié)妊娠合并心臟病第十三頁，共九十頁，2022年，8月28日根據(jù)客觀檢查手段A級：無心血管疾病的客觀依據(jù)。B級：客觀檢查顯示屬于輕度心血管疾病患者。C級：客觀檢查顯示屬于中度心血管疾病患者。D級：客觀檢查顯示屬于重度心血管疾病患者。防治第一節(jié)妊娠合并心臟病第十四頁，共九十頁，2022年，8月28日3．心力衰竭的診斷（1）早期心力衰竭輕微活動后即感胸悶、心悸、氣急、干咳；夜間陣發(fā)性呼吸困難；休息時心率超過110次/分，呼吸超過20次/分，肺底有濕啰音，咳嗽后不消失。防治第一節(jié)妊娠合并心臟病第十五頁，共九十頁，2022年，8月28日3．心力衰竭的診斷（2）心力衰竭有氣急、紫紺、端坐呼吸、咳嗽或痰中帶血，肺底部有持續(xù)性羅

音，頸靜脈充盈，肝腫大伴有壓痛等。防治第一節(jié)妊娠合并心臟病第十六頁，共九十頁，2022年，8月28日4．妊娠期的處理心功能Ⅲ級以上者，不宜妊娠。心功能Ⅰ～Ⅱ級者可妊娠應(yīng)密切觀察，防止發(fā)生心力衰竭。心臟手術(shù)后妊娠，如心臟瓣膜置換術(shù)后的婦女可否妊娠則取決于原發(fā)病變是否消除和心功能改善的程度。防治第一節(jié)妊娠合并心臟病第十七頁，共九十頁，2022年，8月28日（1）終止妊娠指征：心功能Ⅲ～Ⅳ級有心衰病史風(fēng)濕活動期、感染性心內(nèi)膜炎嚴(yán)重的心律失常紫紺型先天性心臟病防治方法：妊娠3個月內(nèi)行人工流產(chǎn)術(shù)。已發(fā)生心衰者應(yīng)待病情控制后，再根據(jù)孕周選擇相應(yīng)的終止妊娠方式。必要時邊控制心衰邊終止妊娠。肺動脈高壓主動脈狹窄其他嚴(yán)重并合癥：如肺結(jié)核、慢性腎炎、高血壓、重度貧血等第一節(jié)妊娠合并心臟病第十八頁，共九十頁，2022年，8月28日（2）繼續(xù)妊娠的處理：加強(qiáng)孕期檢查。保證充分休息。糾正貧血。積極防治引起心衰的誘因和各種并發(fā)癥，如上呼吸道感染、心律失常、妊娠期高血壓疾病等。預(yù)產(chǎn)期前兩周入院待產(chǎn)。有心力衰竭征象者應(yīng)及時入院治療。防治第一節(jié)妊娠合并心臟病第十九頁，共九十頁，2022年，8月28日5．分娩期的處理剖宮產(chǎn)術(shù)：有產(chǎn)科指征或心功能Ⅲ～Ⅳ級應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)。為防止長時間宮縮誘發(fā)心衰，主張心臟病患者可適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征，但手術(shù)應(yīng)在有條件的醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行，術(shù)中盡量減少出血、注意控制輸液量和輸液速度等。防治第一節(jié)妊娠合并心臟病第二十頁，共九十頁，2022年，8月28日（2）經(jīng)陰道分娩：心功能Ⅰ～Ⅱ級，無產(chǎn)科指征，宮頸條件良好者可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下經(jīng)陰道試產(chǎn)。第一產(chǎn)程：消除其緊張情緒。酌情選用鎮(zhèn)靜止痛劑。嚴(yán)密監(jiān)測心功能變化。糾正心力衰竭第二產(chǎn)程:縮短第二產(chǎn)程。第三產(chǎn)程：給予鎮(zhèn)靜劑。胎兒娩出后，應(yīng)立即腹部用沙袋加壓，有心衰的病人不常規(guī)用宮縮劑，以免回心血量驟增，但有產(chǎn)后出血傾向時可用催產(chǎn)素，禁用麥角新堿及垂體后葉素。防治第一節(jié)妊娠合并心臟病第二十一頁，共九十頁，2022年，8月28日6．產(chǎn)褥期的處理防治心衰心功能Ⅲ～Ⅳ級者不宜哺乳使用抗感染藥物防治第一節(jié)妊娠合并心臟病第二十二頁，共九十頁，2022年，8月28日7．絕育和以后再有妊娠問題指導(dǎo)病人避孕或絕育。不宜再妊娠者，剖宮產(chǎn)時同時行輸卵管結(jié)扎術(shù)；陰道分娩者，病情允許，產(chǎn)后7天左右可行輸卵管結(jié)扎術(shù)。防治第一節(jié)妊娠合并心臟病第二十三頁，共九十頁，2022年，8月28日第二節(jié)妊娠合并病毒性肝炎第二十四頁，共九十頁，2022年，8月28日妊娠期肝臟的生理變化

妊娠期肝臟大小、形態(tài)不變，組織學(xué)正常。血清蛋白總蛋白﹤60g/L，白蛋白降低為主，白/球比值下降。血清酶活性

ALT和AST多在正常范圍，少數(shù)在妊娠晚期稍升高。堿性磷酸酶在妊娠前半期輕度升高，在妊娠7個月后可達(dá)非孕時2倍。凝血功能檢查血液處于高凝狀態(tài)。第二節(jié)妊娠合并病毒性肝炎第二十五頁，共九十頁，2022年，8月28日妊娠對病毒性肝炎的影響

1.妊娠期代謝增加，肝糖原儲備降低，肝臟負(fù)擔(dān)增加,易使肝炎病情加重，尤其在妊娠晚期易發(fā)生急性肝壞死,危及母兒生命。妊娠合并病毒性肝炎易轉(zhuǎn)變?yōu)槁愿窝?。妊娠并不增加感染肝炎病毒的易感性?．分娩期疲勞、出血、損傷及麻醉藥物等引起組織缺氧和新陳代謝障礙，加重肝功能損害。第二節(jié)妊娠合并病毒性肝炎第二十六頁，共九十頁，2022年，8月28日病毒性肝炎對妊娠的影響

1．對母體的影響妊娠早期合并病毒性肝炎，可使妊娠反應(yīng)加重；也可能將肝炎的胃腸道癥狀當(dāng)作妊娠反應(yīng)而耽誤病情妊娠晚期妊娠期高血壓疾病發(fā)生率增高分娩時由于肝臟凝血因子合成減少，產(chǎn)后出血率增高重癥肝炎，常并發(fā)DIC，直接威脅母兒生命第二節(jié)妊娠合并病毒性肝炎第二十七頁，共九十頁，2022年，8月28日病毒性肝炎對妊娠的影響2．對胎兒的影響妊娠早期罹患肝炎，胎兒畸形發(fā)生率升高約2倍。肝炎病毒感染胎兒，使流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)或新生兒死亡發(fā)生率較正常孕婦顯著增高，圍生兒死亡率明顯增加。第二節(jié)妊娠合并病毒性肝炎第二十八頁，共九十頁，2022年，8月28日病毒性肝炎對妊娠的影響3．母嬰傳播病毒性肝炎的母嬰傳播因病毒類型的不同而不同乙型、丙型和丁型肝炎病毒易發(fā)生母嬰垂直傳播丙型和丁型肝炎的母嬰垂直傳播相對少見甲型和戊型肝炎病毒主要經(jīng)糞–口途徑傳播，不通過胎盤傳給胎兒，但新生兒可以通過分娩時接觸母體血液或糞便污染而感染第二節(jié)妊娠合并病毒性肝炎第二十九頁，共九十頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)

潛伏期甲型肝炎為2～7周，乙型肝炎為1.5～5個月，丙型肝炎為2～26周，丁型肝炎為4～20周，戊型肝炎為2～8周。發(fā)病特點(diǎn)甲型肝炎起病快而突然，病程短，14～21天可完全恢復(fù)。乙型肝炎起病緩慢，病程長，恢復(fù)期3～5個月，易遷延成慢性。第二節(jié)妊娠合并病毒性肝炎第三十頁，共九十頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)

癥狀：乏力、食欲不振、惡心、嘔吐、肝區(qū)疼痛等；部分患者有畏寒、發(fā)熱、黃疸和一過性皮膚瘙癢；肝腫大、肝區(qū)有觸痛或叩擊痛。普通型肝炎病人全身癥狀和發(fā)熱多在7～10天緩解，黃疸則可持續(xù)2～4周。妊娠晚期易發(fā)生重癥（暴發(fā)型）肝炎第二節(jié)妊娠合并病毒性肝炎第三十一頁，共九十頁，2022年，8月28日診斷1．病史有病毒性肝炎病人接觸史，或有輸血、注射血液制品病史有病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)第二節(jié)妊娠合并病毒性肝炎第三十二頁，共九十頁，2022年，8月28日2．輔助檢查肝功能檢測血清ALT增高，特別是數(shù)值很高（大于正常10倍以上），血清總膽紅素在17μmol/L以上，尿膽紅素陽性，排除其他原因引起將有助診斷。病原學(xué)檢測①甲型肝炎血清抗HAV—IgM陽性，早期糞便中可檢測到HAV病毒顆?；騂AV-RNA。診斷第二節(jié)妊娠合并病毒性肝炎第三十三頁，共九十頁，2022年，8月28日2．輔助檢查病原學(xué)檢測②乙型肝炎HbsAg陽性見于乙型肝炎患者或病毒攜帶者?？笻Bc-IgM陽性提示患者體內(nèi)乙型肝炎正在進(jìn)行復(fù)制，處于HBV感染期。HbeAg陽性提示大量乙型肝炎病毒存在于血液中，傳染性較強(qiáng)，轉(zhuǎn)為慢性肝炎者可能較大。抗HBe陽性提示HBV感染恢復(fù)期，傳染性較低。HBV-DNA陽性表示體內(nèi)有HBV復(fù)制。診斷第二節(jié)妊娠合并病毒性肝炎第三十四頁，共九十頁，2022年，8月28日病原學(xué)檢測③丙型肝炎抗HCV抗體陽性，PCR法可檢出組織、血液和體液中的HCVRNA。④丁型肝炎HDV-Ag出現(xiàn)在潛伏期后期和急性期早期；抗HDV-IgM出現(xiàn)在感染早期，2～4周后抗HDV-IgG陽性。⑤戊型肝炎潛伏期后期和急性期早期糞便中可檢出病毒顆粒；急性期有高滴度的HEV-IgM抗體，恢復(fù)期有低水平的HEV-IgG抗體。診斷第二節(jié)妊娠合并病毒性肝炎第三十五頁，共九十頁，2022年，8月28日3．妊娠合并重癥肝炎的診斷要點(diǎn)血清膽紅素>170μmol/L(10mg/dl)，黃疸迅速加深。②肝臟進(jìn)行性縮小，有肝臭氣味。中毒性腸麻痹，出現(xiàn)腹水和嚴(yán)重的消化道癥狀。迅速出現(xiàn)肝性腦病的神經(jīng)精神癥狀。肝功能嚴(yán)重?fù)p害，凝血酶原時間延長。急性腎功能衰竭，即出現(xiàn)肝腎綜合征。診斷第二節(jié)妊娠合并病毒性肝炎第三十六頁，共九十頁，2022年，8月28日妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥妊娠期高血壓疾病引起的肝損害妊娠劇吐藥物性肝損害妊娠急性脂肪肝鑒別診斷第二節(jié)妊娠合并病毒性肝炎第三十七頁，共九十頁，2022年，8月28日預(yù)防肝炎的育齡婦女應(yīng)避孕，待肝炎痊愈后至少半年，最好2年后再妊娠。HBV-DNA或HbeAg陽性孕婦所分娩的新生兒，采取被動免疫和主動免疫相結(jié)合的方法，以阻斷乙型肝炎病毒的母嬰傳播。HBV-DNA或HbeAg陽性孕婦，其乳汁中乙肝炎病毒DNA陽性率高，原則上不宜哺乳。但如肝功正常，新生兒進(jìn)行了聯(lián)合免疫，可以哺乳。第二節(jié)妊娠合并病毒性肝炎第三十八頁，共九十頁，2022年，8月28日治療

1．一般處理急性期應(yīng)臥床休息，給予高碳水化合物及維生素飲食。有膽汁淤積或肝昏迷者，應(yīng)限制蛋白質(zhì)及脂肪的攝入，必要時靜脈輸液，糾正水電解質(zhì)紊亂。避免應(yīng)用可能損害肝功能的藥物。預(yù)防感染。防止產(chǎn)后出血。第二節(jié)妊娠合并病毒性肝炎第三十九頁，共九十頁，2022年，8月28日2．保肝治療補(bǔ)充大量的葡萄糖和多種維生素。保肝藥物三磷酸腺苷（ATP）、輔酶A、細(xì)胞色素C、門冬氨酸鉀鎂、多烯磷脂酰膽堿等。輸新鮮血、血漿、人血白蛋白等，可糾正血漿低蛋白和促進(jìn)肝細(xì)胞再生。治療

第二節(jié)妊娠合并病毒性肝炎第四十頁，共九十頁，2022年，8月28日3．重癥肝炎的處理預(yù)防和治療肝昏迷限制蛋白質(zhì)攝入(<0.5g/(kg·d)腸道去污染治療減少肝細(xì)胞壞死及促進(jìn)肝細(xì)胞再生若已出現(xiàn)肝昏迷，即用降氨藥物若發(fā)生腎功能衰竭或DIC應(yīng)積極處理治療

第二節(jié)妊娠合并病毒性肝炎第四十一頁，共九十頁，2022年，8月28日4．產(chǎn)科處理（1）妊娠期：妊娠早期輕型急性肝炎可繼續(xù)妊娠，重型和慢性活動性病毒性肝炎應(yīng)終止妊娠。妊娠中、晚期，一般不終止妊娠，病情繼續(xù)發(fā)展時，考慮終止妊娠。治療

第二節(jié)妊娠合并病毒性肝炎第四十二頁，共九十頁，2022年，8月28日4．產(chǎn)科處理（2）分娩期：縮短產(chǎn)程，及時剖宮產(chǎn)。陰道分娩適合于估計短時間內(nèi)能順利結(jié)束分娩者。防治出血。做好搶救休克和新生兒窒息的準(zhǔn)備。（3）產(chǎn)褥期：預(yù)防感染。產(chǎn)后不哺乳者，生麥芽或用芒硝外敷乳房退奶。治療

第二節(jié)妊娠合并病毒性肝炎第四十三頁，共九十頁，2022年，8月28日第三節(jié)妊娠合并糖尿病第四十四頁，共九十頁，2022年，8月28日概述孕婦的糖尿病包括妊娠期糖尿?。╣estationaldiabetesmellitus,GDM）和妊娠合并糖尿病。妊娠期糖尿病是指在妊娠期首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的糖尿病。糖尿病合并妊娠是指在原有糖尿病基礎(chǔ)上合并妊娠，或妊娠前為隱性糖尿病，妊娠后發(fā)展為顯性糖尿病。第三節(jié)妊娠合并糖尿病第四十五頁，共九十頁，2022年，8月28日妊娠對糖尿病的影響1．妊娠使孕婦對胰島素的需求量增加2．妊娠使糖尿病診斷和治療難度加大妊娠早期的食欲不振和劇烈嘔吐；分娩期體力消耗加大、進(jìn)食減少，造成大量糖原消耗；分娩后由于胎盤娩出后，胰島素需要量驟減；腎排糖閾降低，尿糖不能準(zhǔn)確反映病情；易引起酮癥酸中毒、低血糖等并發(fā)癥的發(fā)生。第三節(jié)妊娠合并糖尿病第四十六頁，共九十頁，2022年，8月28日糖尿病對孕婦、胎兒及新生兒的影響1．糖尿病對孕婦的影響妊娠期高血壓疾病的發(fā)病率高。感染發(fā)病率高，而感染易引起酮癥酸中毒。產(chǎn)科其它并發(fā)癥：羊水過多、羊膜感染、胎膜早破、早產(chǎn)等。產(chǎn)后出血率高。第三節(jié)妊娠合并糖尿病第四十七頁，共九十頁，2022年，8月28日2．糖尿病對胎兒的影響巨大胎兒發(fā)生率高?；翁喊l(fā)生率高。胎兒生長受限、胎兒窘迫、死胎發(fā)生率高。3.糖尿病對新生兒的影響新生兒低血糖發(fā)生率高。新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)病率高。糖尿病對孕婦、胎兒及新生兒的影響第三節(jié)妊娠合并糖尿病第四十八頁，共九十頁，2022年，8月28日診斷1．病史及臨床表現(xiàn)既往有死胎、死產(chǎn)、巨大兒、畸形兒分娩史。糖尿病家族史。孕期有多飲、多食、多尿癥狀或反復(fù)發(fā)作的外陰、陰道假絲酵母菌病。孕婦體重>90kg，本次妊娠伴有羊水過多或巨大兒應(yīng)警惕糖尿病。第三節(jié)妊娠合并糖尿病第四十九頁，共九十頁，2022年，8月28日診斷2．實(shí)驗(yàn)室檢查尿糖測定糖篩查口服葡萄糖耐量試驗(yàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①口服糖耐量試驗(yàn)結(jié)果兩次異常；②兩次空腹血糖≥5.8mmol/L；③任何一次血糖≥11.1mmol/L且再測空腹血糖≥5.8mmol/L。上述三項只需符合一項即可診斷。第三節(jié)妊娠合并糖尿病第五十頁，共九十頁，2022年，8月28日處理1．產(chǎn)前咨詢不宜妊娠嚴(yán)重的心血管病史糖尿病性腎病眼底有增生性視網(wǎng)膜眼底病變或玻璃體出血者發(fā)病年齡在19歲以下以及病程超過10年者不宜妊娠第三節(jié)妊娠合并糖尿病第五十一頁，共九十頁，2022年，8月28日2.妊娠期血糖控制飲食控制是糖尿病治療的基礎(chǔ)，每日熱量為36kcal/kg體重，其中碳水化合物50%～55%，蛋白質(zhì)25%，脂肪20%。運(yùn)動療法藥物治療胰島素根據(jù)血糖值確定3．加強(qiáng)對孕婦和胎兒監(jiān)護(hù)處理第三節(jié)妊娠合并糖尿病第五十二頁，共九十頁，2022年，8月28日4．終止妊娠的指征

無并發(fā)癥血糖控制好的妊娠期糖尿病及糖耐量異常孕婦，胎兒檢測無異常，孕39周住院監(jiān)測，等到預(yù)產(chǎn)期終止妊娠。應(yīng)用胰島素的孕前糖尿病以及需要胰島素治療的妊娠期糖尿病，如果血糖控制良好，孕37～38周住院，孕38周后檢查宮頸成熟度，孕38～39周終止妊娠。有死胎、死產(chǎn)史或并發(fā)先兆子癇、羊水過多、胎盤功能不全者，確定胎肺成熟后及時終止妊娠。合并微血管病變者，孕36周住院，促胎肺成熟后及時終止妊娠。

處理第三節(jié)妊娠合并糖尿病第五十三頁，共九十頁，2022年，8月28日5．分娩時間及分娩方式的選擇

巨大兒、胎盤功能不良、合并微血管病變、重度子癇前期、胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限、有死胎死產(chǎn)史或或其他產(chǎn)科指征者，應(yīng)行剖宮產(chǎn)。

處理第三節(jié)妊娠合并糖尿病第五十四頁，共九十頁，2022年，8月28日第四節(jié)妊娠合并急性闌尾炎第五十五頁，共九十頁，2022年，8月28日妊娠期闌尾位置的改變?nèi)焉锴瓣@尾和盲腸一般位于右髂窩內(nèi)。妊娠后受逐漸增大的妊娠子宮的影響向上、向外、向后移位產(chǎn)后10天左右闌尾基本回復(fù)。第四節(jié)妊娠合并急性闌尾炎第五十六頁，共九十頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)和診斷1．妊娠早期合并闌尾炎發(fā)病時癥狀、體征與非孕時期闌尾炎相似。第四節(jié)妊娠合并急性闌尾炎第五十七頁，共九十頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)和診斷2．妊娠中、晚期合并闌尾炎此時由于子宮明顯增大，闌尾移位而使臨床表現(xiàn)與非孕時期急性闌尾炎不同。癥狀：消化道癥狀，但常無典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛，疼痛的部位隨著妊娠月份的增大而升高，甚至達(dá)右季肋區(qū)，闌尾位于子宮后方時，疼痛可位于右側(cè)腰部。體征：壓痛點(diǎn)相應(yīng)升高，有時壓痛的部位可達(dá)右季肋區(qū)。Bryan試驗(yàn)、Alder試驗(yàn)陽性。第四節(jié)妊娠合并急性闌尾炎第五十八頁，共九十頁，2022年，8月28日病情發(fā)展迅速：容易發(fā)生闌尾壞死和穿孔易發(fā)生彌漫性腹膜炎誘發(fā)流產(chǎn)、早產(chǎn)，其毒素可以導(dǎo)致胎兒缺氧甚至死亡。臨床表現(xiàn)和診斷第四節(jié)妊娠合并急性闌尾炎第五十九頁，共九十頁，2022年，8月28日白細(xì)胞計數(shù)：在觀察過程中白細(xì)胞逐漸上升，有一定的診斷意義。超聲檢查：在早、中孕期B超檢查可見增大的闌尾是不可壓縮的暗區(qū)與多層管狀結(jié)構(gòu)。但檢查陰性不能排除診斷。臨床表現(xiàn)和診斷第四節(jié)妊娠合并急性闌尾炎第六十頁，共九十頁，2022年，8月28日妊娠早期右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、右輸卵管妊娠破裂。妊娠中期右側(cè)卵巢腫蒂扭轉(zhuǎn)、右側(cè)急性腎盂腎炎、右側(cè)輸尿管結(jié)石、急性膽囊炎、子宮肌瘤紅色變性。妊娠晚期胎盤早剝、先兆臨產(chǎn)、妊娠急性脂肪肝。分娩期子宮破裂。產(chǎn)褥期產(chǎn)褥感染。鑒別診斷第四節(jié)妊娠合并急性闌尾炎第六十一頁，共九十頁，2022年，8月28日治療一經(jīng)確診妊娠合并急性闌尾炎，在給予大劑量廣譜抗生素同時，應(yīng)盡快手術(shù)治療。第四節(jié)妊娠合并急性闌尾炎第六十二頁，共九十頁，2022年，8月28日第五節(jié)妊娠合并性傳播疾病第六十三頁，共九十頁，2022年，8月28日概述性傳播疾?。╯exuallytransmitteddisease,STD）是指由性接觸、類似性行為及間接接觸所感染的一組傳染病。病原體：細(xì)菌、病毒、螺旋體、支原體、衣原體及寄生蟲等。經(jīng)典性?。毫懿?、梅毒、性病性淋巴肉芽腫、軟下疳。孕婦一旦感染性病，可發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)及胎兒畸形，新生兒出生后可有持續(xù)感染。第五節(jié)妊娠合并性傳播疾病第六十四頁，共九十頁，2022年，8月28日妊娠合并梅毒梅毒（syphilis）是由梅毒螺旋體感染引起的以多系統(tǒng)侵犯為表現(xiàn)的慢性傳染病。傳染源：梅毒患者。傳播途徑：性交直接傳播為主要途徑，少數(shù)間接傳播，可以垂直傳播。分類：根據(jù)感染途徑的不同胎傳（先天）梅毒獲得性（后天）梅毒第五節(jié)妊娠合并性傳播疾病第六十五頁，共九十頁，2022年，8月28日梅毒的分期后天梅毒：早期梅毒：病程在二年內(nèi)，包括一期、二期和早期潛伏梅毒晚期梅毒：病程在二年以上，包括晚期潛伏梅毒和三期梅毒先天梅毒：早期梅毒：發(fā)病在2歲以內(nèi)晚期梅毒：2歲以上第五節(jié)妊娠合并性傳播疾病第六十六頁，共九十頁，2022年，8月28日梅毒對胎兒的危害梅毒螺旋體通過胎盤感染胎兒可引起流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、胎兒生長受限、早產(chǎn)以及先天梅毒。第五節(jié)妊娠合并性傳播疾病第六十七頁，共九十頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)一期梅毒：潛伏期1周至2月，平均2～4周，梅毒螺旋體侵入部位出現(xiàn)硬下疳，妊娠期硬下疳好發(fā)在宮頸，3～8周自愈。二期梅毒：發(fā)生在硬下疳消退后3～4周左右，出現(xiàn)①斑丘疹好發(fā)于軀干及四肢近端。②扁平濕疣孕婦外生殖器、肛周附近。③梅毒性禿發(fā)以及黏膜損害等。三期梅毒：發(fā)生在感染后二年或更長。除皮膚黏膜損害外，心血管系統(tǒng)，骨骼及中樞神經(jīng)系統(tǒng)均可被累及。第五節(jié)妊娠合并性傳播疾病第六十八頁，共九十頁，2022年，8月28日診斷1.有不潔性生活史和梅毒的臨床表現(xiàn)。2.實(shí)驗(yàn)室檢查病原體檢查一期梅毒的硬下疳部位或淋巴穿刺液，查見梅毒螺旋體可以確診。血清學(xué)檢查

1）非梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)

2）梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)第五節(jié)妊娠合并性傳播疾病第六十九頁，共九十頁，2022年，8月28日治療治療原則：及早診斷、及時治療，足量用藥，療程規(guī)則孕婦梅毒首選青霉素，青霉素過敏，改用紅霉素先天梅毒腦脊液VDRL陽性：普魯卡因素霉素5萬U/（kg·d）×

(10～15)日腦脊液正常者：芐星青霉素5萬U/kg一次肌內(nèi)注射第五節(jié)妊娠合并性傳播疾病第七十頁，共九十頁，2022年，8月28日妊娠合并淋病淋?。╣onorrhea）是由淋病奈瑟氏菌引起的泌尿生殖系統(tǒng)炎癥為主要表現(xiàn)的性傳播性疾病。傳播途徑：性交直接傳播,少數(shù)間接傳播。第五節(jié)妊娠合并性傳播疾病第七十一頁，共九十頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)部分孕婦無癥狀。主要表現(xiàn)為宮頸炎、尿道炎、尿道旁腺炎前庭大腺炎。孕12周之前還可上行感染致急性輸卵管炎、急性盆腔炎。播散性淋病:淋菌侵入血液引起發(fā)熱寒戰(zhàn)、倦怠、皮疹、關(guān)節(jié)炎、心內(nèi)膜炎、腦膜炎等。第五節(jié)妊娠合并性傳播疾病第七十二頁，共九十頁，2022年，8月28日對妊娠及胎兒的影響孕早期感染淋病奈瑟氏菌可致感染性流產(chǎn)或流產(chǎn)后感染。孕晚期可致胎膜早破、絨毛膜羊膜炎、胎兒窘迫、早產(chǎn)甚至死胎死產(chǎn)等。產(chǎn)后出現(xiàn)子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎甚至播散性淋病。新生兒經(jīng)陰道分娩易被感染，形成新生兒眼炎、肺炎，甚至出現(xiàn)淋病奈瑟氏菌性敗血癥。第五節(jié)妊娠合并性傳播疾病第七十三頁，共九十頁，2022年，8月28日診斷病史：患者有不潔性生活史，有相關(guān)臨床癥狀和體征。實(shí)驗(yàn)室的檢查：（1）病原體檢查革蘭氏染色細(xì)菌培養(yǎng)PCR方法（2）血常規(guī)第五節(jié)妊娠合并性傳播疾病第七十四頁，共九十頁，2022年，8月28日治療一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)盡早、徹底治療。淋病孕婦首選頭孢曲松鈉加用紅霉素。療程結(jié)束后3～7日需復(fù)查，連續(xù)三次宮頸分泌物涂片及淋菌培養(yǎng)陰性屬治愈。新生兒，應(yīng)預(yù)防用藥，并用紅霉素眼膏涂雙眼，或1%硝酸很滴眼。淋病如能早期及時徹底治療，預(yù)后好，一般不用終止妊娠，分娩方式無特殊要求。第五節(jié)妊娠合并性傳播疾病第七十五頁，共九十頁，2022年，8月28日妊娠合并尖銳濕疣尖銳濕疣（condylomaacuminatum）是由人乳頭瘤病毒（humanpapillomavirus，HPV）感染引起的以皮膚黏膜良性贅生物為表現(xiàn)的性傳播疾病。傳播途徑：性接觸傳播，少數(shù)為非性接觸傳播。第五節(jié)妊娠合并性傳播疾病第七十六頁，共九十頁，2022年，8月28日尖銳濕疣對妊娠和胎兒的影響妊娠期病灶生長迅速，融合成大菜花，阻塞產(chǎn)道，分娩時可引起大出血。由于尖銳濕疣病灶中易寄生細(xì)菌，細(xì)菌上行感染易引起絨毛膜羊膜炎、胎膜早破、早產(chǎn)、新生兒感染以及會陰傷口感染等。尖銳濕疣垂直傳播引起嬰幼兒喉乳頭瘤。第五節(jié)妊娠合并性傳播疾病第七十七頁，共九十頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)潛伏期約為1～8月。好發(fā)部位外陰部、宮頸、陰道等。病灶初起為粉紅色、小而柔軟的贅生物，增大、增多融合形成不同的形態(tài)，表面凸凹不平，呈乳頭狀、雞冠狀或菜花狀質(zhì)硬，表面粗糙，根部多有蒂。自覺癥狀有時疼癢、灼痛、白帶增多第五節(jié)妊娠合并性傳播疾病第七十八頁，共九十頁，2022年，8月28日診斷根據(jù)病史和病灶特征診斷較為容易?？尚薪M織活檢，需經(jīng)病理檢查或聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢測HPV病毒確診。第五節(jié)妊娠合并性傳播疾病第七十九頁，共九十頁，2022年，8月28日治療病灶小，僅在外陰部，可用50%的三氯醋酸病灶局部涂擦。較大病灶，常用冷凍、電灼、CO2激光治療，巨大或單發(fā)的病灶也可行手術(shù)切除。分娩方式主要根據(jù)產(chǎn)科指征決定。生殖道巨型疣阻塞產(chǎn)道可視為剖宮產(chǎn)指征。第五節(jié)妊