骨質疏松講課修改

骨質疏松講課修改第1頁/共61頁流行病學現狀定義、分型與發(fā)病機理臨床表現診斷及危險因素的評估防治策略骨質疏松癥第2頁/共61頁

治療高血脂預防心肌梗塞防治骨質疏松癥預防骨折治療高血壓

預防中風醫(yī)學界已將這三種疾病放在同樣重要位置關注！第3頁/共61頁4我國骨質疏松流行趨勢嚴峻骨質疏松患病率15.2%61.8%

14.6%男性骨質疏松發(fā)病率（>60歲）女性骨質疏松發(fā)病率（>60歲）第4頁/共61頁MIA-PM433/01-02-20075骨痛患者近一半合并骨質疏松第5頁/共61頁中國60歲以上人口2.74億

WHO:theWorldHealthReport19982025年目前美國的總人口>第6頁/共61頁北京50歲以上婦女脊椎骨折的患病率為15%隨年齡增長而上升：

4.9%(50-59歲) 36.6%(80歲以上)中國絕經后婦女骨質疏松致脊椎骨折患病率第7頁/共61頁美國骨質疏松性骨折的患病率已經高于乳腺癌、心肌梗塞與中風0500,0001,000,0001,500,0002,000,000其它肢體部位椎體髖

骨腕部DatafromRiggsBL,MeltonLJIIIBone1995;17(suppl5):505S-511S;RiggsBL,MeltonLJIIINEnglJMed1986;314(26):1676-1785;HeartandStrokeFacts:1996StatisticalSupplement,AmericanHeartAssociation;CancerFacts&Figures-1996,AmericanCancerSociety.1,500,000a513,000b228,000c184,300d常見疾病發(fā)生率(年)骨質疏松性骨折a心臟病發(fā)作b中風c乳腺癌da.美國每年估計(所有年齡) c.美國每年估計(女性，>30歲)b.美國每年估計(女性，>29歲) d.1996年美國估計(新病例，所有年齡的女性）第8頁/共61頁美國骨質疏松癥的費用疾病患病人數費用（美元）哮喘15,000,00075億骨質疏松癥10,000,000138億慢性心力衰竭4,600,000203億國立衛(wèi)生研究院，國家心、肺和血液研究所：數據事實資料和哮喘統(tǒng)計數據，1999：1－4；國際骨質疏松癥基金會：骨質疏松癥及其對健康的影響事實數據，2003；美國心臟學會和美國中風學會：心臟中風事實數據，1996。第9頁/共61頁流行病學現狀定義、分型與發(fā)病機理臨床表現診斷及危險因素的評估防治策略骨質疏松癥第10頁/共61頁骨質疏松癥的定義WHO:骨質疏松癥是一種因骨量低下、骨微結構破壞，導致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病1

NIH:骨質疏松癥是以骨強度下降、骨折風險性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病，骨強度反映骨骼的兩個主要方面，即骨礦密度和骨質量2正常骨骨質疏松WHO=世界衛(wèi)生組織（WorldHealthOrganization）NIH=國立衛(wèi)生研究院（NationalInstitutesofHealth）1.GenantHK,etal.InterimreportandrecommendationsoftheWorldHealthOrganizationTask-ForceforOsteoporosis.OsteoporosInt.1999;10(4):259-64.2.NIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention,Diagnosis,andTherapy. Osteoporosisprevention,diagnosis,andtherapy.JAMA.2001;285(6):785-95.

第11頁/共61頁正常骨質減少骨質疏松嚴重骨質疏松骨質疏松患者骨皮質的改變第12頁/共61頁骨質疏松患者骨小梁的改變正常骨質疏松嚴重骨質疏松骨質減少第13頁/共61頁骨折TheNIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention,Diagnosis,andTherapy.JAMA285:785-795,2001骨密度

骨質量結構轉換率損傷累積礦化程度基質(膠原，交聯)骨強度第14頁/共61頁骨骼的生長、發(fā)育和衰老規(guī)律第15頁/共61頁骨質疏松的演變過程75歲以上

駝背有髖部骨折危險55歲以上

絕經后期脊椎骨折比其它類型的骨折危險性更高健康的脊柱駝背后的脊柱50歲絕經期有血管收縮癥狀第16頁/共61頁骨質疏松癥分類原發(fā)性骨質疏松（占90%）

停經后骨質疏松癥（I型）老年性骨質疏松癥（II型）特發(fā)性骨質疏松癥(包括青少年型)繼發(fā)性骨質疏松（占10%）90％10％第17頁/共61頁I型和II型骨質疏松癥的主要特征年齡（歲）50-70>70I型（絕經后）II型（老年型）

性別（男：女）1:6-81：2骨量丟失主要是松質骨松質骨或皮質骨骨折常見部位椎體和橈骨遠端椎體、橈骨遠端和髖骨甲狀旁腺素正?；蚪档洼p度增高小腸鈣吸收降低降低1，25雙羥維生素D繼發(fā)性降低原發(fā)性降低主要發(fā)病因素絕經老齡第18頁/共61頁激素:性激素不足、降鈣素、甲狀旁腺素、1，25雙羥維生素D、皮質類固醇、甲狀腺素、胰島素、生長激素等。細胞因子:IL-1,IL-6，IL-11，腫瘤壞死因子等。

遺傳因素：雌激素受體基因、VitD受體基因、I型膠原基因、IL-1基因、IL-6基因、IGF基因等。其它：生活方式、飲食習慣、運動、疾病、年齡、體型、藥物、峰值骨量等。發(fā)病機理第19頁/共61頁繼發(fā)性骨質疏松的原因內分泌紊亂:庫興綜合征、甲狀腺功能亢進、甲狀旁腺功能亢進、糖尿病、垂體催乳素瘤性腺功能減退慢性疾病:胃腸吸收障礙、肝功能損害、腎性營養(yǎng)不良、腎小管性酸中毒、類風濕關節(jié)炎、氟骨癥、神經性厭食惡性腫瘤：多發(fā)性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤、肥大細胞增生癥先天性疾?。撼晒遣蝗?、高半光氨酸血癥、Fanconi綜合癥、馬凡氏綜合癥營養(yǎng)障礙：蛋白質缺乏、維生素C缺乏、肝豆狀核變性藥物：糖皮質激素、抗癲癇藥、甲狀腺素、肝素、酒精、免疫抑制劑、GnRH激動劑、芳香化酶抑制劑其他：制動、廢用、失重第20頁/共61頁特發(fā)性骨質疏松發(fā)生于既往身體健康、青春發(fā)育前的兒童，發(fā)病年齡2-16歲，其診斷必須排除各種原因引起的繼發(fā)性骨質疏松，患者的癥狀在青春期后可自行緩解。特發(fā)性骨質疏松第21頁/共61頁流行病學現狀定義、分型與發(fā)病機理臨床表現診斷及危險因素的評估防治策略骨質疏松癥第22頁/共61頁臨床表現疼痛身長縮短駝背骨折呼吸功能障礙

以腰背痛多見，占疼痛患者中的70%-80%。一般骨量丟失12%以上時即可出現骨痛。

脊椎椎體前部幾乎多為松質骨組成，此部位是身體的支柱，負重量大，尤其第11、12胸椎及第3腰椎，負荷量更大，容易壓縮變形，正常人每一椎體高度約2cm左右，老年人骨質疏松時椎體壓縮，每椎體縮短2mm左右，身長平均縮短3-6cm。

胸、腰椎壓縮性骨折，脊椎后彎，胸廓畸形，可使肺活量和最大換氣量顯著減少

骨折可能發(fā)生于：咳嗽打噴嚏時、彎腰抱起小孩時、屈身撿拾東西時、回頭轉個身時。一般骨量丟失20%以上時即發(fā)生骨折。脊椎壓縮性骨折約有20%-50%的病人無明顯癥狀。第23頁/共61頁骨質疏松的脊柱變形第24頁/共61頁疼痛導致骨質疏松的惡性循環(huán)

疼痛骨折骨吸收增加病情加重骨質疏松的惡性循環(huán)

活動減少臥床第25頁/共61頁一項國際骨質疏松基金會的報告顯示，50歲以上人群中可能會發(fā)生骨質疏松性骨折骨質疏松性骨折是

骨質疏松癥最嚴重的后果女性：3人中有1人男性：5人中有1人第26頁/共61頁骨質疏松性骨折臨床特點制動后急性骨丟失骨質量差，粉碎骨折多見，骨折固定困難術中、術后并發(fā)癥多假體移位術中、術后并發(fā)病理性骨折骨折愈合延遲感染死亡率高第27頁/共61頁流行病學現狀定義、分型與發(fā)病機理臨床表現診斷及危險因素的評估防治策略骨質疏松癥第28頁/共61頁檢查方法X線照片法：骨量丟失至少達到30%～50%時X線才能看到脫鈣觀象。光子吸收法：常用的有單能X線骨密度儀(SXA)、雙能X線骨密度儀(DEXA)。定量CT(QCT)：普通全身ＣＴ機。骨微結構定量：定量ＣＴ（QCT）、定量磁共振(ＱＭＲ)。骨定量超聲：具有價廉、便攜、方便、無創(chuàng)傷和無放射性的優(yōu)點。骨形態(tài)計量學方法：通過骨穿刺取得骨組織,作病理切片,在圖像分析儀上分析。骨轉換生化標志物的測定。第29頁/共61頁骨形成指標血清堿性磷酸酶（ALP)＊骨鈣素(OC)骨源性堿性磷酸酶(BALP)I型前膠原C端肽

(PICP)I型前膠原N端肽(PINP)骨吸收指標尿鈣/肌酐比值（Ca/Cr）血漿抗酒石酸酸性磷酸酶（TPACP）＊血I型膠原C端肽（S-CTX）尿I型膠原C端肽（U-CTX）尿I型膠原N端肽（U-NTX）尿吡啶啉（Pyr）脫氧尿吡啶啉（d-Pyr）骨轉換指標有關的生化指標第30頁/共61頁骨質疏松癥的診斷標準

與健康成人骨峰值比較T值正常BMD>-1SD>-1骨量低下

-2.5SD<BMD-1SD-2.5-1骨質疏松癥BMD-2.5SD-2.5嚴重骨質疏松癥骨質疏松癥+骨折第31頁/共61頁骨質疏松癥臨床危險因素老齡女性亞洲或白人低BMD高骨轉換骨折家族史前次骨折史絕經早性腺功能低下長期糖皮質激素影響骨代謝疾病低體重視力受限神經肌肉障礙吸煙過量飲酒飲料、咖啡長期缺乏運動低鈣攝入維生素D缺乏第32頁/共61頁誰需要測BMD？1.女性65歲以上和男性70歲以上，無其它危險因素；2.女性65歲以下和男性70歲以下，有一個或多個危險因素；3.有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人；4.各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；5.影響骨礦代謝的疾病和藥物史6.X線攝片已有骨質疏松改變者；7.接受骨質疏松治療進行療效監(jiān)測者；CSOBMR指南，2005第33頁/共61頁骨密度測量部位的選擇常規(guī)測定：腰椎正位（L1-4）；股骨（左或右側）前臂：適于甲旁亢患者，或腰椎和股骨無法測量者全身：適于兒童、身體成分分析Ward’s三角區(qū)、側位腰椎不能用于診斷和療效的隨訪第34頁/共61頁病例1:鄧﹡﹡,糖尿病14年,合并糖尿病視網膜病變,骨質疏松癥,有腰痛.第9胸椎契型變病例1:鄧﹡﹡糖尿病14年，視物模糊一月入院。診斷：糖尿病視網膜病變，骨質疏松癥，第9胸椎楔形變.第35頁/共61頁病例2:涂﹡﹡糖尿病7年,因腰痛一月入院,診斷糖尿病，骨質疏松癥,.胸腰椎壓縮性骨折第36頁/共61頁流行病學現狀定義、分型與發(fā)病機理臨床表現診斷及危險因素的評估防治策略骨質疏松癥第37頁/共61頁治療的目的降低骨痛等癥狀，改善生活質量降低骨折的發(fā)生率第38頁/共61頁骨質疏松的防治策略基礎措施調整生活方式（營養(yǎng)、運動、陽光等）骨健康基本補充劑（鈣、維生素D）藥物治療第39頁/共61頁停止吸煙飲酒。適當運動。均衡飲食：蛋白質，維生素D、K、C,礦物質如Ca、P、Mg、Zn、Mn、Cu都是骨骼需要的。均衡及充足的飲食可供給身體各種營養(yǎng)素。適合人體補鈣的食物包括牛奶、骨、綠色蔬菜、海帶、芝麻。進食蛋白質或鈉鹽過多增加尿鈣排量，多吃蔬菜水果可減少尿鈣排出。每日攝入鈣應不少于1000mg元素鈣，由于國人的飲食習慣，食物一般只供給元素鈣400～500mg/d，故尚需補充500～600mg/d的元素鈣，例如1片/d鈣爾奇D。保持不胖不瘦體型，體重指數男24kg/m2、女23kg/m2為宜。瘦者易發(fā)生骨質疏松。改變不良生活方式第40頁/共61頁美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)美國國家骨質疏松基金會(NOF)北美絕經學會(NAMS)中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會指南各種骨質疏松治療方案均須以鈣和維生素D的充足攝入為基礎措施第41頁/共61頁中國營養(yǎng)學會規(guī)定的鈣適宜攝入量

攝鈣量（mg/日）400800100080010001200400800100080010001200嬰兒（6-12月）兒童（1-11歲）青少年（11-18歲）成人（18-50歲）老年人（50歲以上）孕乳婦女0200400600800100012001400400800100080010001200嬰兒（6-12月）兒童（1-11歲）青少年（11-18歲）成人（18-50歲）老年人（50歲以上）孕乳婦女0200400600800100012001400400800100080010001200中國營養(yǎng)學會規(guī)定的鈣適宜攝入量

攝鈣量（mg/日）第42頁/共61頁碳酸鈣的元素鈣含量高，因此每日服用鈣劑的次數減少，服用更為方便理想的鈣劑應該服用方便、性價比高元素鈣含量百分比（%)LevensonDI,etal.NutritionReviews,1994,52(7):221-32.

第43頁/共61頁CurhanGCetal.NEnglJMed.1993,328(12):833~381.00.740.680.680.66*<605605~722723~848849~1049>1050鈣攝入量(mg/天)腎結石的相對危險度n=8861n=9029n=9106n=9184n=933034%

P=0.018鈣與腎結石：

高鈣攝入降低腎結石發(fā)生風險45,619名40-75歲隊列的前瞻性研究第44頁/共61頁已發(fā)生過脆性骨折已有骨質疏松癥（T≤-2.5）已有骨量減少（-2.5<T<-1.0）并伴有骨質疏松危險因素者骨質疏松藥物治療指征第45頁/共61頁防治骨質疏松藥物基礎補充劑抑制骨吸收藥物促進骨形成藥物其它藥物鈣劑維生素D雙膦酸鹽降鈣素SERMs雌激素PTH活性維生素D維生素K鍶鹽中藥等第46頁/共61頁阿侖膦酸鈉---鎖住骨流失

逆轉骨松防骨折阿侖膦酸鈉是一類人工合成化合物,它在體內主要集積在活性骨的表面,與羥基磷灰石有強的結合作用,在體內和體外均顯示出強的抑制骨吸收作用，是治療骨質疏松的首選藥物。

增加BMD降低骨轉化增加骨質量降低椎骨、髖部骨折風險具有長期療效第47頁/共61頁Placebo福善美阿侖膦酸鈉減少低骨量(T<–1.6)婦女的椎骨骨折(4年)摘自BlackDMetalLancet1996;348:1535-1541;CummingsSRetalJAMA1998;280(24):2077-2082.051015無骨折史有骨折史%骨折婦女

p=0.001

p<0.001基礎狀態(tài)3.82.115878/207743/2057145/96578/981FIT

(骨折干預試驗)44%47%第48頁/共61頁阿侖膦酸鈉可降低骨質疏松婦女髖部骨折的危險00.511.52無椎骨骨折(T<–2.5)有椎骨骨折(T<–1.6)基線時椎骨骨折狀態(tài)100人年危險率安慰劑福善美降低56%(3–82%)降低51%

(1–77%)0.770.370.530.23*Posthoc分析顯示了骨折危險的降低情況(95%CI)摘自CummingsSRetalJAMA1998;280(24):2077-2082;BlackDMetalJClinEndocrinolMetab

2000;85(11):4118-4124.FIT(骨折干預試驗)51%56%第49頁/共61頁阿侖膦酸鈉的服用方法劑型10mg/片，每天早上空腹服用一粒。劑型70mg/片，按以下方法服用:在每周中固定的一天，早上起來空腹時做的第一件事，就是用一滿杯清水送服一片。之后繼續(xù)早晨的活動，可以站立、行走，或是坐位（上身直立）服藥，至少30分鐘之后可以吃早餐。應該記?。涸诿恐艿耐惶旆靡黄?。如果您的病人漏服了一次每周劑量，告訴他應當在記起服藥的第2天早晨服一片，之后按其最初選擇的日期計劃，仍然保持每周服藥一片。1.Dataonfile,MSD第50頁/共61頁阿侖膦酸鈉的禁忌癥導致食管排空延遲的食管異常，例如狹窄或弛緩不能不能站立或坐直至少30分鐘者對本品任何成份過敏者低鈣血癥1..Dataonfile,MSD第51頁/共61頁