消化道穿孔的護理查房

消化道穿孔的護理查房病史匯報患者男，孟鎖銀，83歲，因突發(fā)上腹部刀割樣劇痛5小時，有惡心，無嘔吐，急診查血常規(guī)示W(wǎng)BC：3.2*10*9/L，腹部X線可見膈下有游離氣體，門診于2012.01.10.01：43分擬于上消化道穿孔收住入院，入院時精神萎，苦痛貌，腹壁驚惶，有壓痛，反跳痛，下腹部可見膀胱造瘺管一根帶入，患者有膀胱造瘺手術(shù)史，入院T。38°c，P111次/分。BP183/87mmHg，入院后予常規(guī)檢查，胃腸減壓，囑其禁食，02：50送入手術(shù)室行手術(shù)。于03：50在全麻下行胃腫瘤穿孔修補術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護治療。于09;10轉(zhuǎn)入病房，精神萎，胃腸減壓在位暢，腹部切口敷料干，接腹腔引流管一根，膀胱造瘺管在位暢，入科后于吸氧3L/min，心電監(jiān)測和抗炎，止血，補液治療，抬高床頭，并記錄24小時尿量。囑其禁食。01.14.拔除胃管，01.15停記24小時尿量，并囑其進流質(zhì)，01.16拔除腹腔引流管。經(jīng)過一段治療患者于01.21康復(fù)出院，并帶膀胱造瘺管一根。定義消化道由于不同誘因?qū)е聝?nèi)容物外溢至腹膜腔而引起化學(xué)性腹膜炎者，稱為消化道穿孔。臨床表現(xiàn)細菌隨胃內(nèi)容物進入腹腔，引起充溢性腹膜炎，表現(xiàn)為猛烈腹痛腹肌驚惶板狀復(fù)。臨床表現(xiàn)1.腹痛突然發(fā)生猛烈腹痛是胃穿孔的最初最常常和最重要的癥狀。難過最初起先于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或燒灼樣痛，一般為持續(xù)性，但也有陣發(fā)生性加重。難過很快擴散至全腹部，可擴散到肩部呈刺痛或酸痛感覺。臨床表現(xiàn)2.休克癥狀穿孔初期，患者常有確定程度休克癥狀，病情發(fā)展至細菌性腹膜炎和腸麻痹，病人可再次出現(xiàn)中毒性休克現(xiàn)象。3.惡心、嘔吐約有半數(shù)病人有惡心、嘔吐，并不猛烈，腸麻痹時嘔吐加重，同時有腹脹，便秘等癥狀。4.其他癥狀發(fā)燒、脈快、白細胞增加等現(xiàn)象，但一般都在穿孔后數(shù)小時出現(xiàn)檢查方法1.體格檢查：腹壁壓痛，反跳痛、肌驚惶腹膜炎癥狀，肝濁音區(qū)縮小或消逝。2.腹腔穿刺抽出膿性液體，診斷結(jié)果較為明確。3.X線，B超，CT檢查，確診疾病。病因胃穿孔是潰瘍病患者最嚴峻的并發(fā)癥之一。病人的胃穿孔主要是暴飲暴食所致，暴飲暴食能引起胃酸和胃蛋白酶增加，而很簡潔誘發(fā)胃穿孔。胃穿孔治療不剛好就可死亡。潰瘍病人進食不能快，要細嚼慢咽，平常也不能過饑。粗糙、過冷、過熱和刺激性大的食品，如辣椒、胡椒、濃茶等要避開，同時戒煙、酒。難過猛烈時可進食一段時間豆?jié){或牛奶等，吃多餐，每天5～8次，病情好轉(zhuǎn)后可改稀飯和面條，逐步回到正常飲食。治療方法

保守治療和手術(shù)治療兩種術(shù)前護理

一.目的

消退病因,限制癥狀,促進潰瘍愈合,預(yù)防復(fù)發(fā),避開并發(fā)癥.

二.一般治療

生活有規(guī)律,勞逸結(jié)合,飲食易消化,避開刺激性食物,戒煙酒和對胃又刺激的藥物.

三.一般急救措施

建立靜脈輸液途徑

1.平臥,保持呼吸道通暢,吸氧,活動性出血期間,禁食.嚴密視察生命體征及神志變更,視察出血狀況,定期復(fù)查血紅蛋白濃度,紅細胞計數(shù),血尿素氮.

2.主動補充血容量

輸全血(肝硬化患者,輸簇新血)

右旋糖酐,血漿代用品,生理鹽水

3.止血措施

術(shù)前護理四.剛好手術(shù)治療①心理護理心理護理是指在護理全過程中，護士通過各種方式和途徑，主動地影響患者的心理活動，幫助患者在自身條件下獲得最適宜身心狀態(tài)，而心理護理的中心任務(wù)是增加患者的平安感，這時醫(yī)護人員應(yīng)做到驚惶而又熱忱地接診，親切而又耐性詢問，悉心疼惜關(guān)懷周到，使患者感到在危難時遇到了救命親人，醫(yī)護人員嫻熟的醫(yī)療操作技術(shù)和嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，不僅是贏得時間使患者轉(zhuǎn)危為安的保證，同時對患者來說又是心照不宣的支持、鼓舞和依靠的力氣，使患者感到可信、可敬，從而獲得平安感，針對每個患者的具體狀況做好心理疏導(dǎo)工作，緩解心理從突，減輕精神苦痛，無論預(yù)后如何，原則上應(yīng)賜予確定性的保證、支持和激勵，盡量避開消極示意，使患者能夠身心放松，感到平安。另外術(shù)前向患者及家屬供應(yīng)相關(guān)資料，幫助醫(yī)生介紹手術(shù)的平安性和良好的效果，請相關(guān)病友講解體會，增加手術(shù)治療的信念，主動協(xié)作治療。術(shù)前護理②胃腸減壓是普外科常見的護理操作，也是上消化道穿孔治療的重要方法，因為胃管的置入過程對鼻咽、食管、胃是一個很強的刺激過程，患者對胃管的插入大都有驚惶、恐驚、焦慮，這些可通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)造成惡心、嘔吐、心跳加快、血壓上升，如插入失敗更加重上述癥狀，使胃管不能順當置入，患者得不到剛好減壓。在持續(xù)減壓過程中，由于疾病本身苦痛加上長時間留置胃管的刺激，使患者不能忍受而自行拔管，因此對患者及家屬的教化應(yīng)貫穿于減壓期間的全過程，具體評估患者及家屬對胃腸減壓的學(xué)問需求，說明其重要性，教給患者協(xié)作的方法與技巧，插的過程中不斷激勵患者，樹立信念。要交代清晰不能將胃管擅自拔除，一旦拔除再次插管不但增加患者苦痛而且造成經(jīng)濟負擔(dān)，盡量告知留置胃管時間，使他們有思想準備，說明拔管時機，一般狀況下上消化道穿孔修補術(shù)或胃大部分切除術(shù)后3～5天，腸鳴音復(fù)原，肛門排便或排氣可停止胃腸減壓。另外妥當固定胃管及吸引器，一般胃管用膠布固定在鼻尖鼻翼部，每天更換膠布，效果會更好。③一般護理賜予吸氧以改善呼吸困難，快速建立靜脈通路,主動訂正水電解質(zhì)失衡及酸中毒,補充血容量。監(jiān)測生命體征主動做好術(shù)前準備,術(shù)后護理心理護理患者由于發(fā)病突然，表現(xiàn)為猛烈腹痛、病情危重，多數(shù)患者需緊急手術(shù)治療，加之患者對住院環(huán)境的生疏，因而產(chǎn)生焦慮、恐驚心理。因此，護理人員要疼惜關(guān)切患者，語言和順，看法親善。消退患者驚惶膽怯 的心理，各項護理操作和順，精確到位，減輕其苦痛。為患者創(chuàng)建安靜無刺激的環(huán)境，緩解患者的焦慮。術(shù)后護理①術(shù)后患者病房后，妥當安置患者。責(zé)任護士剛好了解麻醉及手術(shù)方式，對腹腔引流管、胃管、氧氣管、輸液管妥當固定。若為硬膜外麻醉應(yīng)平臥4～6h，若為全麻在患者未醒悟前應(yīng)去枕平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。術(shù)后6h重點監(jiān)測血壓平穩(wěn)后取半臥位，有利于呼吸并防止膈下膿腫，減輕腹部切口張力有效緩解難過;②親密視察生命體征及神志變更，尤其是血壓及心率的變更。術(shù)后3h內(nèi)每30min測量1次，然后改為1h測量1次。4～6h后若平穩(wěn)改為4h測1次。胃腸減壓管的護理

①親密視察胃管引流的顏色及性質(zhì)，記錄24h引流量。胃大部切除術(shù)后多在當天有陳舊性血液自胃管流出，24～48h內(nèi)自行停止轉(zhuǎn)變?yōu)椴菥G色或淡黃色胃液;②保持有效的胃腸減壓，削減胃內(nèi)的積氣、積液，維持胃處于排空狀態(tài)，有利于吻合口早日愈合。視察胃管是否通暢，發(fā)覺胃管內(nèi)有凝血塊或食物堵塞時剛好用注射器抽出，生理鹽水10～20ml反復(fù)沖洗胃管致其通暢;③留置胃管期間賜予霧化吸入每日2次，有利于痰液排出，并可減輕插管引起咽部不適；④做好健康指導(dǎo)。護士應(yīng)細致講解胃管的作用及留置的時間，取得患者的合作。防止其自行拔管，防止重復(fù)插管給患者造成苦痛和不良后果。腹腔引流管的護理

腹腔引流管要妥當固定，避開牽拉、受壓、打折。保持其通暢,以利于腹腔滲出液積聚于盆腔最低位和引流，同時也可削減毒素的吸取。術(shù)后24h留意視察有無內(nèi)出血的征兆，一般術(shù)后引流量≤50ml，淡紅色，多為術(shù)中沖洗液。每日更換引流袋防止逆行感染，同時利于視察。飲食護理

胃大部切除胃空腸吻合術(shù)，由于消化道重建變更了正常的解剖生理關(guān)系。因此飲食要少食多餐，按部就班。術(shù)后72小時腸蠕動復(fù)原可拔除胃管，當日可少量飲水。第2日進全流食50～80ml/次，第3日進全流食100～150ml/次，避開可導(dǎo)致胃腸脹氣的食物，以蛋湯、菜湯、藕粉為好。第6日進半流全量，術(shù)后10～14天進干飯。2周后復(fù)原正常飲食。術(shù)后常見并發(fā)癥的視察與護理①術(shù)后出血：術(shù)后嚴密視察血壓及脈搏變更，腹腔內(nèi)出血常表現(xiàn)為失血性休克癥狀，伴有腹脹、全腹壓痛、反跳痛明顯等腹膜刺激征。因此護理中要嚴密視察患者腹部變更;②感染：飽餐后的胃、十二指腸急性穿孔造成充溢性腹膜炎，術(shù)后可能出現(xiàn)腹腔或切口感染?；颊咭话阈g(shù)后3～5天體溫漸漸復(fù)原正常，切口難過消逝。若此時體溫反而增高，局部出現(xiàn)難過和壓痛，提示炎癥的存在。;③吻合口梗阻：吻合口梗阻表現(xiàn)為患者拔除胃管或進食后腹脹，伴有嘔吐胃內(nèi)容物可混有膽汁液體。經(jīng)禁食、輸液等保守治療后水腫消逝自行緩解。術(shù)后常見并發(fā)癥的視察與護理4，保持呼吸道通暢:肺部感染是手術(shù)后最常見的并發(fā)癥，嚴峻時可威逼病人生命，因為老年人呼吸功能減退，大多存在體弱，較多患者術(shù)前伴有慢性堵塞性肺病，在48h內(nèi)簡潔發(fā)生墜積性肺炎，有時伴有肺不張，預(yù)防措施主要有留意保暖，避開著涼，麻醉醒悟前,要去枕平臥位,頭偏向一側(cè),肩部墊高,使呼吸道呈水平位,親密視察呼吸的頻率、節(jié)律,呼吸音及口唇、甲床、皮膚顏色,依據(jù)患者呼吸音剛好吸出呼吸道分泌物,如發(fā)生呼吸道堵塞,剛好查找堵塞緣由，必要時氣管切開。麻醉醒悟后6h改為半臥位，按時幫助病人翻身、拍背，激勵病人咳嗽和深呼吸，剛好排出氣管分泌物，如痰多不易咳出，可用超聲霧化吸入，必要時給氧氣吸入。出院指導(dǎo)

①告知病人及家屬有關(guān)胃十二指腸潰瘍的學(xué)問，使其能更好地協(xié)作術(shù)后長期治療和自我護理;②指導(dǎo)病人自我調(diào)整心情，強調(diào)保持樂觀的重要性和方法;③勸導(dǎo)病人避開工作過于勞累，留意勞逸結(jié)合;④煙酒有損胃黏膜和健康，勸告病人戒煙酒;⑤與病人探討并支配其治療性飲食，術(shù)后1個月內(nèi)每日進食4～5次，3～6個月復(fù)原每日3餐。術(shù)后早期不宜進過甜飲食，餐后應(yīng)平臥片刻。選擇高養(yǎng)