2022年醫(yī)學專題-王曉光疑難病例

疑難(yínán)病例討論第一頁，共三十一頁。病情(bìngqíng)介紹09月13日患者(huànzhě)王曉光，女，61歲主訴：口渴多飲10年，伴意識模糊2小時?，F(xiàn)病史：糖尿病史10年，曾口服鹽酸二甲雙胍片、阿卡波糖片控制血糖，5年前開始應用胰島素，入院前應用優(yōu)泌樂25早、晚餐皮下注射，未監(jiān)測血糖，患者家屬代述3日前患者出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀，且患者自述近2日未注射胰島素，今晨患者妹妹于患者家中發(fā)現(xiàn)其意識模糊，送往我院急診，由急診收入我科治療。入院時癥見：意識模糊，躁動不安，病來無發(fā)熱。入院時由急診帶入：鹽水+胰島素組及益氣復脈注射液組靜點。既往史：無高血壓病、冠心病等疾病病史。第二頁，共三十一頁。病情(bìngqíng)介紹查體：體溫36.0℃脈搏80次/分呼吸18次/分血壓98/59mmHg一般情況：神志模糊，推入病房，查體無法合作，舌質淡紅，少苔，脈細數(shù)。腹軟平坦，右肋下壓痛(yātòng)（＋），無反跳痛，無肌緊張，Murpphy征（±），腸鳴音正常，4-5次/分，無氣過水聲。肌張力正常，肌力5－級。輔助檢查：隨機血糖：HI。心電圖：正常。第三頁，共三十一頁。病情(bìngqíng)介紹入院診斷：中醫(yī)：消渴?。怅巸商摚┗柝剩庩栯x絕）西醫(yī)：2型糖尿病高血糖高滲狀態(tài)？治療：1、內科Ⅰ級護理，心電監(jiān)護，血壓、血氧監(jiān)測(jiāncè)，記錄24小時出入水量。2、補液，靜點胰島素控制血糖。3、急檢血氣分析，BNP,凝血四項，尿常規(guī)，血常規(guī)，心肌肌鈣蛋白，血尿淀粉酶，腎功+血脂+肝功+心肌酶譜+血糖。第四頁，共三十一頁。理化(lǐhuà)回報9月13日12：50血氣分析：PH：6.866，PCO2：11.4mmHg，P02：158mmHg，BE<-30mmol/L,HCO3：2.1mmol/L，TCO2<5mmol/L，SO2：97%。血常規(guī)：WBC：20.85（10∧9/L），NEU%：88.0（%）凝血四項：PT：18.4s，APTT：48.10s，TT：28.8s，F(xiàn)BG：1.441g/L。根據(jù)理化(lǐhuà)回報，考慮該患目前可能存在糖尿病酮癥酸中毒，尊王鎂主任醫(yī)師醫(yī)囑予碳酸氫鈉注射液125ml靜點以糾酸治療。第五頁，共三十一頁。理化(lǐhuà)回報9月13日13：20生化：ALT：69U/L，AST：98U/L，LDH：375U/L，CK：5073U/L，CK-MB：326U/L，TG：7.05mmol/L，CHOL：8.82mmol/L，LDL-C：4.78mmol/L，鉀：4.8mmol/L，鈉：120mmol/L，氯：82mmol/L，鈣：2.08mmol/L，CO2：11.0mmol/L，總滲透壓：292.08mOsm/L，AG：27.0，尿素：25.1mmol/L，肌酐：123umol/L，GLU：42.48，UA：904umol/L。心肌鈣蛋白：0.049ng/ml。根據(jù)(gēnjù)理化回報提示該患存在：糖尿病酮癥酸中毒電解質紊亂（低鈉、低氯血癥）血脂異常癥第六頁，共三十一頁。9月13日13：45

王東主任看過病人，目前患者意識模糊(móhu)。查體：雙瞳孔等大等圓，雙側對光反射靈敏，頸部無抵抗，雙肺未聞及明顯干濕啰音，心律齊，腹平軟，右肋下壓痛（＋），無反跳痛，無肌緊張，Murpphy征（±），移動性濁音陰性，肝區(qū)扣痛（＋），雙側腎區(qū)無扣痛，腸鳴音正常，4次/分，無氣過水聲。四肢肌力5－級，肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。心電監(jiān)護示：BP：76/47mmHg，P：92次/分，R：20次/分，血氧飽和度：99%。根據(jù)生化及血氣分析，王東主任考慮患者存在糖尿病酮癥酸中毒。并存在因低鈉血癥導致意識障礙，并可能損傷腦組織造成肌酸激酶等明顯增高，并可能進一步導致急性腎功能衰竭，予留置導尿，導出尿液200ml，予0.9%氯化鈉注射液250ml最大速度靜點以補液以糾正低鈉血癥，并完善血乳酸檢查以除外乳酸性酸中毒，完善心肌紅蛋白及尿常規(guī)檢查，動態(tài)監(jiān)測每小時尿量，心肌酶譜，心肌肌鈣蛋白、腎功、血氣分析以協(xié)助診治，并根據(jù)患者病情決定胰島素用量。補液、補鉀糾正酸中毒等治療，患者目前病情危重，下病危通知。第七頁，共三十一頁。9月13日14:25

在此期間，遵王東主任醫(yī)囑予0.9%氯化鈉注射液250ml最大速度靜點以繼續(xù)補液及糾正低鈉血癥，并請普外科秦曄主任會診，根據(jù)患者目前病情、體征及理化檢查，秦主任考慮(kǎolǜ)該患目前暫不存在急腹癥，不除外膽囊炎，囑完善腹部彩超以協(xié)助診治。遵王東主任醫(yī)囑復查血常規(guī)、心肌酶譜+腎功+血糖、心肌肌鈣蛋白，心肌紅蛋白，血氣分析+血乳酸測定。第八頁，共三十一頁。9月13日15：00－15:15患者心電監(jiān)護示：BP：110/70mmHg，P：92次/分，R：20次/分，血氧飽和度：99%?；颊呷蕴幱谝庾R模糊，躁動不安狀態(tài)，遵王東主任醫(yī)囑予林格氏液500ml另開一路(yīlù)靜點以加大補液量。鹽水組靜點將盡，根據(jù)留置導尿顯示，新導出尿液約50ml，尿常規(guī)示：酮體：2+，PRO：2+，尿比重：1.025，酸堿度：5.5，尿糖：3+，鏡檢白細胞：3-5/HP，鏡檢紅細胞：10-15/HP，支持糖尿病酮癥酸中毒診斷，遵王東主任醫(yī)囑予0.9%氯化鈉注射液500ml，10%氯化鉀注射液5ml最大速度靜點以補液，補鉀。第九頁，共三十一頁。9月13日15:50·復查血氣分析示：PH：7.110，PCO2：12.4mmHg，P02：131mmHg，BE<-26mmol/L，HCO3：3.9mmol/L，TCO2<5mmol/L，SO2：98%，Lac：1.49mmol/L?！筒樯荆篖DH：365U/L，CK：4908U/L，CK-MB：378U/L，鉀：3.4mmol/L，鈉：128mmol/L，氯：92mmol/L，鈣：1.97mmol/L，CO2：4.8mmol/L，總滲透壓：290.64mOsm/L，AG：27.0，尿素：24.6mmol/L，肌酐：115umol/L，GLU：27.84，UA：863umol/L。根據(jù)理化回報，考慮該患目前存在電解質紊亂（低鉀、低鈉、低氯、低鈣血癥），王東主任醫(yī)師考慮患者血鈉已由120升至128mmol/L，留置導尿顯示，新導出尿液約100ml，患者先后2次血氣分析結果PH已由6.866升至7.110，而CO2分壓分別為11.4mmHg及12.4mmHg，變化并不大，而先后2次腎功結果顯示CO2結合力由11mmol/L明顯下降至4.8mmol/L，考慮患者存在急性腎衰可能，請腎內科會診以協(xié)助診治，并予檢驗科溝通第2次腎功中CO2結合力：4.8mmol/L結果的準確性，病情心內科會診以排除急性心肌梗死等相關(xiāngguān)疾病。

第十頁，共三十一頁。9月13日16：01患者心電監(jiān)護示：BP：110/70mmHg，P：94次/分，R：20次/分，血氧飽和度：99%。仍處于意識模糊，躁動不安狀態(tài)，留置(liúzhì)導尿新導出尿液約100ml。理化回報：心肌紅蛋白>4048.0ng/ml，心肌鈣蛋白：0.05ng/ml。根據(jù)腎內科會診意見，印診：腎功能不全，考慮患者目前存在嚴重電解質紊亂及酸中毒，并建議將該患轉入ICU行CRRT治療。根據(jù)心內科會診意見，考慮目前CK，CK-MB，MYO升高與心臟無關。患者血淀粉酶：1302U/L，尿淀粉酶：137U/L，請示王東主任醫(yī)師，建議再次請普外科秦曄主任會診以協(xié)助診治，并請ICU病房會診予CRRT治療。第十一頁，共三十一頁。9月13日16：15根據(jù)普外科會診結果，該患不除外膽囊炎合并膽源性胰腺炎，建議行床旁彩超檢查(jiǎnchá)，予禁食水，腸外營養(yǎng)及生長抑素靜脈泵入以保護胰腺細胞抗炎治療。第十二頁，共三十一頁。9月13日16：18于世家主任醫(yī)師看過患者，參考目前患者病情及理化回報，提出如下診治意見：1、該患目前意識障礙與低滲腦病相關，應盡快糾正電解質紊亂。2、該患目前CO2結合力為4.8mmol/L，存在(cúnzài)嚴重酸中毒，予碳酸氫鈉注射液250ml靜點以糾酸治療。3、患者血常規(guī)示：WBC：20.85（10∧9/L），NEU%：88.0（%）且查體Murpphy征（±），不除外感染并誘發(fā)酮癥酸中毒，予注射用頭孢他啶2.0日2次靜點以抗感染治療。4、目前患者酸中毒較重，且已排除乳酸性酸中毒，留置導尿后到目前新導出尿液約100ml，考慮患者目前存在血容量不足，并導致腎前性功能損害，予積極補液。5、予碳酸氫鈉注射液250ml靜點以糾酸治療。6、患者病情危重，再次向患者家屬交代病情，轉入ICU行CRRT治療。第十三頁，共三十一頁。9月13日17:00患者目前診斷：中醫(yī)(zhōngyī)：消渴?。怅巸商摚┗柝剩庩栯x絕）西醫(yī)：2型糖尿病糖尿病痛癥酸中毒電解質紊亂（低鉀、低鈉、低氯、低鈣、低磷血癥）代謝性酸中毒低滲腦病膽囊炎胰腺炎？腎功能不全血脂異常癥第十四頁，共三十一頁。9月13日-9月16日在ICU期間根據(jù)患者病情(bìngqíng)，確定西醫(yī)診斷：?2型糖尿病?糖尿病酮癥酸中毒?電解質紊亂（低鈉、低氯、低鉀血癥）?代謝性腦病?急性胰腺炎第十五頁，共三十一頁。9月13日-9月16日在ICU期間主要治療方案：?補液、補充能量(néngliàng)、糾正離子紊亂、糾酸、控制血糖；?CRRT(continuousrenalreplacementtherapy)；?泮托拉唑日2次靜脈泵推；?生長抑素持續(xù)靜脈泵入以抑制胰液分泌；?左奧硝唑及頭孢甲肟日2次靜點抗感染治療；?參麥注射液日1次靜點以益氣養(yǎng)陰扶正；?去甲腎上腺素升壓。第十六頁，共三十一頁。9月16日10:45患者(huànzhě)由ICU轉回我科病房轉回時病情：

患者嗜睡，呼喚可睜眼，可回答簡單問話，配合簡單查體。心電監(jiān)護示：HR：74次/分，BP：99/85mmHg，R：18次/分，SPO2：100%，查體：全腹軟，散在壓痛(yātòng)，右肋下壓痛(yātòng)（±），無反跳痛及肌緊張。第十七頁，共三十一頁。9月16日10:45理化回報：·復查(fùchá)血氣分析示：PH：7.555，PCO2：36mmHg，P02：116mmHg，BE<10mmol/L，HCO3：31.8mmol/L，SO2：99%，Lac：1.64mmol/L?！筒樯荆嚎偟鞍祝?1.0g/L,白蛋白：26.0g/L，球蛋白15g/L，ALT：65U/L，AST：60U/L，LDH：356U/L，CK：313.0U/L，CK-MB：22U/L，鉀：3.6mmol/L，鈉：135mmol/L，氯：99mmol/L，鈣：2.22mmol/L，CO2：31mmol/L，尿素：5.7mmol/L，肌酐：37umol/L，血淀粉酶：245U/L，UA：106umol/L?！つ虻矸勖福?22U/L，尿常規(guī)：酮體陰性，鏡下白細胞：0-3/HP，肌紅蛋白：84.1ng/ml，凝血四項正常。·血常規(guī)：WBC：6.01（10∧9/L），NEU%：73.2（%），RBC：2.93（10∧12/L），HGB：90g/L，PLT：23（10∧9/L）。第十八頁，共三十一頁。9月16日11:00王東主任醫(yī)師看過病人，提出以下意見：?內科Ⅰ級護理，心電監(jiān)護，血壓，血氧監(jiān)測，記錄(jìlù)24小時出入水量，留置胃管，禁食水；?泮托拉唑日1次靜點以抑酸保護胃黏膜治療；?去甲腎上腺素泵控靜推以升壓；?生長抑素持續(xù)靜脈泵入；?盡快補充血小板治療；?請血液科及普外科會診以協(xié)助診治；?急檢腎功，血常規(guī)以明確病情變化。第十九頁，共三十一頁。9月16日血液科會診意見：1、行骨穿以明確診治。2、查貧血三項+網(wǎng)織紅細胞+血常規(guī)。3、必要時輸血小板。4、可用止血敏靜點，白眉蛇毒血凝酶靜推。5、可繼續(xù)用生長抑素。?普外科會診意見：

予腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)支持。第二十頁，共三十一頁。9月16日腎功：鉀：4.6mmol/L，鈉：135mmol/L，氯：97mmol/L，鈣：2.0mmol/L，CO2：27mmol/L，尿素：6.2mmol/L，肌酐：34umol/L。血常規(guī)：WBC：8.5（10∧9/L），NEU%：72.6（%），RBC：2.81（10∧12/L），HGB：84g/L，PLT：60（10∧9/L）。血小板計數(shù)較前升高，目前血庫無AB型Rh陽性血小板，患者暫未輸血小板，監(jiān)測血常規(guī)變化。根據(jù)(gēnjù)患者血糖情況應用胰島素泵控制血糖。第二十一頁，共三十一頁。9月17日患者神志清醒，可回答簡單問題(wèntí)，心電監(jiān)護示：HR：74次/分，BP：102/72mmHg，R：20次/分，SPO2：98%，查體：全腹軟，無壓痛、無反跳痛及肌緊張。肌紅蛋白：44.5ng/ml。血淀粉酶：103U/L。血常規(guī)：WBC：7.17（10∧9/L），NEU%：65.0（%），RBC：2.90（10∧12/L），HGB：90g/L，PLT：224（10∧9/L），患者血小板計數(shù)已恢復正常。D-二聚體測定：0.86mg/L。第二十二頁，共三十一頁。9月18日于主任看過患者，提出如下意見：1、根據(jù)患者目前病情及理化回報，請普外會診以協(xié)助診治。2、患者5日未排便，予溫肥皂水灌腸并完善便常規(guī)檢查。3、可繼續(xù)應用去甲腎上腺素升壓治療，根據(jù)病情考慮逐漸減量。4、每日復查腎功、血常規(guī)、尿常規(guī)以明確病情變化(biànhuà)。若血紅蛋白低于70g/L，可予輸血。第二十三頁，共三十一頁。9月18日?普外科建議患者目前病情平穩(wěn)，急性胰腺炎基本緩解，可停生長抑素，停禁食水，改為全流食，逐漸減少腸外營養(yǎng)支持量。?患者便常規(guī)回報：潛血陽性。遵王東主任醫(yī)師意見請消化科會診協(xié)助診治。根據(jù)消化科會診意見：

該患暫不考慮消化道出血，建議完善胃鏡及腸鏡檢查，查CEA，CA199，CA724及全服增強CT檢查以除外腸道腫瘤，監(jiān)測(jiāncè)血常規(guī)、便常規(guī)變化，可予血凝酶靜推以止血。第二十四頁，共三十一頁。9月19日患者今日停生長抑素，停禁食水，改為全流食(liúshí)，并調整腸外營養(yǎng)用藥?；颊吣[瘤系列理化回報未見異常。第二十五頁，共三十一頁。9月20日患者自述可自主(zìzhǔ)排尿，予停留置導尿。第二十六頁，共三十一頁。9月22日根據(jù)患者病情，遵王麗副主任醫(yī)師醫(yī)囑停去甲腎上腺素靜脈泵入，并請消化科會診以協(xié)助治療。電話請示消化科會診，王輝醫(yī)師考慮患者目前急性胰腺炎基本緩解，可停腸外營養(yǎng)，并囑患者逐漸恢復常規(guī)飲食。遵王麗副主任醫(yī)師醫(yī)囑，停內科Ⅰ級護理(hùlǐ)，改為內科Ⅱ級護理(hùlǐ)。第二十七頁，共三十一頁。9月23日患者今日排便，急檢便常規(guī)提示未見異常。根據(jù)患者病情，遵王東主任醫(yī)師醫(yī)囑，予停泮托拉唑靜點，改為泮托拉唑口服以抑酸保護胃黏膜治療，并停胰島素泵，改為諾和銳+長秀霖4針方案控制血糖。請ICU拔出中心靜脈導管?；颊吣壳安∏槠椒€(wěn)，血壓控制在100-105/60-65mmHg，遵王麗副主任醫(yī)師醫(yī)囑停心電監(jiān)護、血壓、血氧監(jiān)測?；颊哓氀棥⒀Ｒ?guī)+網(wǎng)織紅細胞回報：鐵蛋白222.80ng/ml,葉酸：7.40ng/ml，維生素B12：903.