2022年醫(yī)學專題-王吉善：解讀辦法三級醫(yī)院標準(2012.05.07杭州)

學習關注(guānzhù)強調聚焦

醫(yī)院評審要點解讀中國醫(yī)院協(xié)會評價(píngjià)評估部王吉善第一頁，共六十三頁?！度壘C合醫(yī)院評審(pínɡshěn)標準（2011年版）》《三級兒童醫(yī)院評審標準（2011年版）》《三級眼科醫(yī)院評審標準（2011年版）》《三級腫瘤醫(yī)院評審標準（2011年版）》《三級婦產醫(yī)院評審標準（2011年版）》《三級心血管病醫(yī)院評審標準（2011年版）》《三級精神病醫(yī)院評審標準（2011年版）》《三級傳染病醫(yī)院評審標準（2011年版）》《三級口腔醫(yī)院評審標準（2011年版）》《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）》衛(wèi)生部醫(yī)管司已出臺10類醫(yī)院(yīyuàn)評審標準第二頁，共六十三頁。新標準(biāozhǔn)的特點與思路第三頁，共六十三頁。試圖探索新指標(zhǐbiāo)新體系新方法新理念☆探索更為科學的指標(zhǐbiāo)和標準體系☆探索改進現(xiàn)場(xiànchǎng)的檢查與評價方法☆探索建立動態(tài)的質量與信息監(jiān)測☆探索持續(xù)改進的管理方法與理念第四頁，共六十三頁。新標準(biāozhǔn)涵蓋的內容與特點☆符合醫(yī)改政策與醫(yī)改的總體目標；☆涵蓋了近幾年來的法律辦法規(guī)范；☆有強大的國際安全質量運動背景；☆采用了國際公認的醫(yī)院評價標準(biāozhǔn)；☆以病人為中心以安全質量為主線；☆使老百姓得實惠醫(yī)務人員受鼓舞。第五頁，共六十三頁?！钚碌臉藴试谠O計思路上是按照基本標準；核心標準；與優(yōu)質標準，程螺旋式遞進關系?！钤谑褂脴藴逝c評價(píngjià)方法上采用審核自查報告；現(xiàn)場追蹤檢查；數(shù)據(jù)分析；社會評價與周期性評價及專項檢查相結合的方法?！钤诠芾淼睦砟?lǐniàn)上采納PDCA循環(huán)的理論，堅持質量的持續(xù)改進。設計(shèjì)思路與方法第六頁，共六十三頁。促進醫(yī)院持續(xù)(chíxù)改進的進程應用PDCA的循環(huán)的理論(lǐlùn)評價結果第七頁，共六十三頁。標準(biāozhǔn)細則類別與要求一、基本標準(biāozhǔn)項目適用于所有(suǒyǒu)三級綜合醫(yī)院二、核心標準項目

為保持醫(yī)院的醫(yī)療質量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權益的標準，列為“核心（★）標準”。三、可選標準項目

主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務的限制，或是由政府特別控制，需要審批的項目，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。衛(wèi)生部醫(yī)管司第八頁，共六十三頁。結果(jiēguǒ)表達Ａ-優(yōu)秀Ｂ-良好(liánghǎo)Ｃ-合格Ｄ-不合格(hégé)Ｅ-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務未批準的項目，或同意不設置的項目。衛(wèi)生部醫(yī)管司第九頁，共六十三頁。三級綜合(zōnghé)醫(yī)院細則條款設置標準共設置(shèzhì)7章73節(jié)378條標準與監(jiān)測指標第1-6章共67節(jié)342條636款標準(biāozhǔn)，其中設立“核心條目”共48條，用“★”表達；第7章共6節(jié)36條監(jiān)測指標。衛(wèi)生部醫(yī)管司第十頁，共六十三頁。章節(jié)條款核心條款（★）第一章堅持醫(yī)院公益性631334第二章醫(yī)院服務833385第三章患者安全1025264第四章醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進2716337927第五章護理管理與質量持續(xù)改進530532第六章醫(yī)院管理11601076合計6734263648第一章至第六章各章節(jié)(zhāngjié)的條款分布第十一頁，共六十三頁。學習(xuéxí)把握《醫(yī)院(yīyuàn)評審暫行辦法》中的基本(jīběn)要求第十二頁，共六十三頁。第五條各級(ɡèjí)各類醫(yī)院評審標準由衛(wèi)生部統(tǒng)一制訂。

省級衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點、醫(yī)院管理實際，結合本地特點，遵循“內容只增不減，標準(biāozhǔn)只升不降”的原則，適當調整標準并報衛(wèi)生部備案。第十三頁，共六十三頁。第十五條醫(yī)院(yīyuàn)評審周期為4年。

第十六條衛(wèi)生行政部門應當按年度制訂評審計劃，并報上級衛(wèi)生行政部門備案。 評審計劃包括： （一）本年度參加評審的醫(yī)院名冊； （二）本年度評審工作的時間安排(ānpái)； （三）年度評審重點和組織實施方案； （四）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內容。第十四頁，共六十三頁。

第十七條醫(yī)院在等級證書有效期滿前3個月可以向有評審(pínɡshěn)權的衛(wèi)生行政部門提出評審申請，提交評審申請材料：（一）醫(yī)院評審(pínɡshěn)申請書；（二）醫(yī)院自評報告；（三）評審周期(zhōuqī)內接受衛(wèi)生行政部門及其他有關部門檢查、指導結果及整改情況；（四）評審周期內各年度出院患者病案首頁信息及其他反映醫(yī)療質量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息； （五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。醫(yī)院在提交評審申請材料前，應當開展不少于6個月的自評工作。第十五頁，共六十三頁。?（一）地方政府開展的醫(yī)療機 構行風評議結果；?（二）衛(wèi)生行政部門開展或者 委托第三方社會調查機構開展 的患者滿意度調查結果；?（三）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定(guīdìng) 的其他內容和項目。?（一）評審申請材料；?（一）醫(yī)院基本標準符合情況；?（二）不定期重點評價結果及整?（二）醫(yī)院評審標準符合情況；

改情況報告；?（三）接受省級以上衛(wèi)生行政部 門組織的?？圃u價、技術評估等

的評價結果；?（四）接受地市級以上衛(wèi)生行政 部門設立的醫(yī)療質量評價控制組?（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定

織檢查評價結果及整改(zhěnɡɡǎi)情況；的其他內容。?（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的 其他(qítā)內容和項目醫(yī)院書面評價現(xiàn)場評價社會評價第二十四條醫(yī)院周期性評審包括對醫(yī)院的書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價等方面的綜合評審。

醫(yī)療信息 統(tǒng)計評價

?（一）各年度出院患者病案首頁 等診療信息；

?（二）醫(yī)院運行、患者安全、醫(yī) 療質量及合理用藥等監(jiān)測指標；

?（三）利用疾病診斷相關分組 （DRGs）等方法評價醫(yī)院績效；

?（四）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的 其他內容和項目。第十六頁，共六十三頁。第五章評審(pínɡshěn)結論第三十四條各級醫(yī)院評審結論分為(fēnwéi)甲等、乙等、不合格(hégé)。第三十五條甲等、乙等醫(yī)院，由省級衛(wèi)生行政部門發(fā)給衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級證書及標識。 等級證書的有效期與評審周期相同。等級證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級證書。醫(yī)院的等級標識必須與等級證書相符。第十七頁，共六十三頁。中止(zhōngzhǐ)評審第四十七條醫(yī)院(yīyuàn)在評審過程中有下列情形之一的，應中止(zhōngzhǐ)評審：

（一）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，評審期間無法調查核實的；

（二）違反評審紀律，采取不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；（三）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。第十八頁，共六十三頁。終止(zhōngzhǐ)評審第四十八條醫(yī)院在評審過程中有下列情形(qíngxing)之一的，應終止評審，直接判定(pàndìng)評審結論為不合格：（一）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關檔案資料等弄虛作假行為的；（二）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，已經查實的；（三）借評審盲目擴大規(guī)模，濫購設備，浪費資源的；（四）存在醫(yī)院評審標準中規(guī)定的“一票否決”情況的；（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。第十九頁，共六十三頁。違規(guī)(wéiɡuī)處理

第四十九條醫(yī)院在等級證書有效期內有下列情形之一的，衛(wèi)生行政部門應當撤銷原評審(pínɡshěn)結論，取消評審(pínɡshěn)等次，并收回證書和標識：（一）醫(yī)院(yīyuàn)在醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療質量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的；（二）經查實在接受評審過程中弄虛作假的；（三）拒不配合評審工作的；（四）拒絕參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務的；（五）未按照第四十二條的規(guī)定，提前申請評審的；（六）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。衛(wèi)生部醫(yī)管司第二十頁，共六十三頁。關注政策規(guī)范(guīfàn)的落實第二十一頁，共六十三頁。二、科學規(guī)范的醫(yī)院內部(nèibù)管理機制師用。染病防治法三、承擔公立醫(yī)院與基層(jīcéng)醫(yī)療機構對口協(xié)作》等政府指令性任務核心標準(biāozhǔn)法現(xiàn)報告、預防等任四務，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信。第一章堅持醫(yī)院公益性一醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)五、臨床醫(yī)學教育六、科研及其成果1.2.5按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥劃處方集療機醫(yī)療機置規(guī)品使用定位有關規(guī)求，規(guī)范醫(yī)物和醫(yī)》及構設構藥劃的管理和要定處方行為，確根據(jù)《中物得到民共和國傳1.3.3（三）保優(yōu)基本藥華人先合理使和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關法律1.3.7（七）根據(jù)《統(tǒng)計法》及衛(wèi)生行政部門規(guī)定、應急管理-核心標準1息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。第二十二頁，共六十三頁。二、門診(ménzhěn)流程管理三、急診(jízhěn)管理-核心標準1五、基本醫(yī)療保障服務(fúwù)管理六、患者的合法權益-核心標準1八、就診環(huán)境管理第二章醫(yī)院服務一、預約診療服務四、住院、轉診、轉科服務流程管理

2.3.1（一）合理配置急診人力資源，配備經過專業(yè)培訓、勝任急診工作的醫(yī)務人員，配置急救設備和藥品，符合《急診科建設與管理指南（試行）》的基本要求。2.7.1（一）貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。七（投訴

《理2.8.5、五）執(zhí)行管無煙醫(yī)療機構標準（試行）》及《關于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。第二十三頁，共六十三頁?！夺t(yī)院管理(guǎnlǐ)評價指南2008版》有效的監(jiān)管(jiānguǎn)措施。第三章患者(huànzhě)安全一、確立查對制度，識別患者的身份-核心標準1二、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤-核心標準1四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求3.4.1、特殊藥物的管理，提高用藥安全配置有效、便五按照《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，正確捷的六、臨設備和設施，”報告制度生提供必需的保障與

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生

九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件-核心標準1

十、患者參與醫(yī)療安全手衛(wèi)生床“危急值為執(zhí)行手衛(wèi)第二十四頁，共六十三頁。4.8.1（一）重癥醫(yī)學(yīxué)科室布局、設備設施、專業(yè)人員設置及醫(yī)院感技術能力(nénglì)準入管理，達到《重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員基本技能要求》，對重癥疑難患者實施多學科(xuékē)聯(lián)合查房制度，患者診療活動由主治及以上與持主持與負責。4.9.1染病防治法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。（第四章醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進五、住院診療管理與持續(xù)改進六、手術治療管理與持續(xù)改進九、感染性疾病管理與持續(xù)改進十醫(yī)管理，分級療質理、監(jiān)組織4.3.2（二）醫(yī)療技術管理符合《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》規(guī)定一、醫(yī)分類管量管理督評價和檔案管理制度，臨床應用新技術按照規(guī)二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進定報批。4.5.8醫(yī)八）對提供新生兒住院診療的醫(yī)院，應當按照《新生兒病室三、（療技術管理建設、臨床指南（和單病》的要量管理立符合續(xù)改進新生兒病室。四與管理路徑試行）種質求，建與持規(guī)范的染控、麻醉《重癥與持續(xù)建設與管理指南（試行）》的基本要求。七制符合管理醫(yī)學科改進4.8.、重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進行程序，對醫(yī)師與護士實行資格、八3（三）有分級查房制度與執(zhí)十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進能，定期評價對緊急事件處理的反應性。

4.8.4（四）設備、藥品配置達到《重癥醫(yī)學科基本設備》的要求，職部十二完好備用狀態(tài)，醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟承擔本、單位和復治療區(qū)域內與持續(xù)病預防工作，設立疾病預防控制專十一康責任管理的傳染改進門及醫(yī)院疼感痛染治療委員理會與持續(xù)健全進規(guī)章制度并組織實施，規(guī)范傳染病管理建立處于管改處理措施。預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。.。。。。。。練掌握心肺復蘇三個階段的ABCD四步法技第二十五頁，共六十三頁。四、藥事和藥物使用管理(guǎnlǐ)與持續(xù)改進4.10.3設置中藥房與中藥（三）醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源(zīyuán)情況十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進煎藥中藥房(yàofáng)

基本標準》、《醫(yī)室，應當符合衛(wèi)生部《醫(yī)院十、病理管理改進療機》（醫(yī)師、藥師士按照《抗菌藥物臨床應用六續(xù)藥室管理等的要求。4.14.5五）、護構中藥煎規(guī)范八、4.14.6六）醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應用指九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進4.15.1、布局、設備設施符合《十（一）臨床檢驗部門設置南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，二十一、血液凈化管理與持續(xù)改進并有設備設施符合《病理科應監(jiān)督考評機小時急診檢驗服務。4.16.1相（一）病制。三、管理與持續(xù)需要。）醫(yī)學影通放射、CT、MRl、超聲、核二療（第四章醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進十與持十七、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進二十四、放射治療管理與持續(xù)改進二十五、其他特殊診療管理與持續(xù)改進二十六、指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。機構臨床診療管理理辦法進24醫(yī)療二十、介入實驗室管與持續(xù)改》，服務項目滿足臨床診療需要，能夠提供理科設置、布局、與管理指床營養(yǎng)管）》的改進建設二十二、臨南（試行理與持續(xù)要求，服務項目滿足臨床診4.17.1十一醫(yī)用氧艙像（普改進素成像等）部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務。病歷（案）管理與持續(xù)改進第二十六頁，共六十三頁。第五章護理管理與質量(zhìliàng)持續(xù)改進五、特殊護理單元(dānyuán)質量管理與監(jiān)測立據(jù)《護理組織、《一、確院級護理(hùlǐ)

理人力》、《用床護理技術服務規(guī)范》規(guī)范護理行5.3.2（二）依護理管士條例》體系護士守則》、《綜合醫(yī)分二、護指導原則資源管基礎護理服務工作規(guī)范》與《常臨三、臨床護理質量管理與改進為，優(yōu)質護理服務試病四、護理安全管理礎護理服務項目》要求落實到位。點房按照《住院患者基第二十七頁，共六十三頁。全防護與傷害的措施、應急預案、處理與改進的制度(zhìdù)，上崗前有職業(yè)安全防護十、院務公開(gōngkāi)管理置到、經濟核算規(guī)范，財務制度健全，財務管理部門位，財務管理體制(tǐzhì)十一、醫(yī)院社會評價集中統(tǒng)一管理經濟活動。二、明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃五第六章一）依法取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，按照衛(wèi)生行政部門醫(yī)院管理（6.1.1核定一、依科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無院中院。的診療法執(zhí)業(yè)6.4.5（五）貫徹與執(zhí)行《勞動法》等國家法律法規(guī)的要求，建立與完善職業(yè)安四、人力資源管理教育。、信息與圖書管理六、財務與價格管理六、七、醫(yī)德醫(yī)風管理財務與價格管理（一）執(zhí)行《會計八、后勤保障管理法》、《預算法》、《審計法》、《醫(yī)院會計制度》九、醫(yī)學裝備管理》等相關法律法規(guī)，財務機構設置合理、人員配和《醫(yī)院財務制度各種法律政策規(guī)范共60余部第二十八頁，共六十三頁。強調整體評價環(huán)節(jié)質量持續(xù)(chíxù)改進追蹤檢查法；臨床(línchuánɡ)路徑；單病種質量管理第二十九頁，共六十三頁。追蹤(zhuīzōng)檢查方法學是一種檢查過程質量管理(guǎnlǐ)的方法學。通過對醫(yī)療過程的各個環(huán)節(jié)進行跟蹤檢查，以全面評估醫(yī)院服務的組織系統(tǒng)和程序。追蹤者方法(fāngfǎ)的兩種類型：一是對病人的追蹤者–跟隨病人；。二是系統(tǒng)追蹤者–跟隨系統(tǒng)。第三十頁，共六十三頁。（一）用“病人為中心”的服務理念，從“病人” 實際感受診療(zhěnliáo)服務的經歷，了解與評價醫(yī)院整體 的服務質量。（二）是通過追蹤個別病人在醫(yī)院醫(yī)療護理(hùlǐ)系統(tǒng)中 的經歷與感受，評價醫(yī)院服務整體的貫連性。（三）評價病人在接受診療的服務過程質量、環(huán)境 設施，注重病人的安全、權益及隱私的保護、醫(yī) 院感染控制?！皞€案追蹤”體現(xiàn)(tǐxiàn)以病人為中心的理念第三十一頁，共六十三頁?！吨匕Y醫(yī)學科建設(jiànshè)與管理指南（試行）》 《重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員基本技能要求》 《重癥醫(yī)學科基本設備》手術臺與麻醉后復蘇室床位(chuángwèi)比＜3∶1麻醉復蘇室患者轉入、轉出標準

《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》《常用臨床(línchuánɡ)護理技術服務規(guī)范》

個案追蹤評價路徑涉及標準要素

《急診科建設與管理指南（試行）》《放射診療管理規(guī)定》 《手術安全核對制度》 《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》第三十二頁，共六十三頁?！跋到y(tǒng)(xìtǒng)追蹤”體現(xiàn)系統(tǒng)(xìtǒng)管理的思想

評價醫(yī)院對醫(yī)院評審標準與要點(yàodiǎn)的遵從程度（即，評價醫(yī)院對規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力）。如藥物治療管理–如何處理好各個藥物治療管理功能，包括藥品的甄選、采購、運輸、儲藏、分裝、調配、處方、醫(yī)囑、使用等環(huán)節(jié)。考察醫(yī)院的管理系統(tǒng)是否健全、配套、周密、有無疏漏。第三十三頁，共六十三頁。藥品(yàopǐn)質量追蹤檢查GMP生產(shēngchǎn) GRP注冊GSP經營(jīngyíng) GDP配送GPP調劑GSP儲存

GFP處方GCP臨床試驗消費者Consumers第三十四頁，共六十三頁。藥物(yàowù)治療

1 2 3 4 5醫(yī)院(yīyuàn)感染

1 2 3 4 5急危重癥

1 2 3 4 5整體(zhěngtǐ)護理

1 2 3 4 5臨檢病理

1 2 3 4 5質量指標

1 2 3 4 5質量管理

1 2 3 4 5例如

系統(tǒng)追蹤評價路徑標準規(guī)定要素第三十五頁，共六十三頁。藥物(yàowù)治療

1 2 3 4 5急危重癥

1 2 3 4 5醫(yī)院(yīyuàn)感染

1 2 3 4 5整體(zhěngtǐ)護理

1 2 3 4 5臨檢病理

1 2 3 4 5質量指標

1 2 3 4 5質量管理

1 2 3 4 5系統(tǒng)追蹤+個案追蹤評價

規(guī)定要素+涉及要素例如第三十六頁，共六十三頁。追蹤檢查中員工(yuángōng)的作用

追蹤檢查中評審員會與員工廣泛接觸，了解所涉及的醫(yī)療、護理、治療和服務的情況，向涉及任何(rènhé)為患者服務的衛(wèi)生技術人員以及后勤服務等人員詢問的都是應能回答的標準中相關應知的基本問題。第三十七頁，共六十三頁。聚焦(jùjiāo)48項核心指標達標基于數(shù)據(jù)(shùjù)注重結果第三十八頁，共六十三頁。聚焦核心(héxīn)條款的落實衛(wèi)生部將印發(fā)(yìnfā)《三級綜合(zōnghé)醫(yī)院評審實施細則》“核心條款”共48條，用“★”表達；C級指標100%達標衛(wèi)生部醫(yī)管司第三十九頁，共六十三頁。標準條款的通過要求(yāoqiú)

第一章至第六章獲得通過的要求項目(xiàngmù)第一章至第六章標準(biāozhǔn)條款其中，48項核心條目類別甲等乙等

C級或5分≥90%≥80%

B級或7分≥60%≥50%

A級或10分

≥20% ≥10%

C級或5分 1O0% 1O0%

B級或7分≥70%≥60%

A級或10分

≥20% ≥l0%第四十頁，共六十三頁。1．3．1．1將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人(zhuānrén)負責。（★重點）【Ｃ】1．支援下級醫(yī)院工作納入院長目標責任制管理，有計劃和具體實施方案。2．有專門部門和人員負責下級醫(yī)院支援協(xié)調工作。3．針對受援醫(yī)院的需求，制訂重點扶持計劃并組織實施，在一、二級專業(yè)中選(zhòngxuǎn)擇2～3個重點，實施系統(tǒng)的技術指導、人才培養(yǎng)及管理幫扶。4．參與支援下級醫(yī)院服務納入各級人員晉升考評內容。第四十一頁，共六十三頁。【Ｂ】符合(fúhé)“Ｃ”，并主管部門加強對口(duìkǒu)支援工作監(jiān)督管理，尤其是醫(yī)院管理、學科建設、醫(yī)療質量與安全(ānquán)等方面，定期對受援情況進行實地檢查總結，提高幫扶效果?！荆痢糠稀埃隆保⑼ㄟ^三年對口幫扶，使受援縣醫(yī)院整體達到二級甲等醫(yī)院水平。原來受援醫(yī)院是二級甲等醫(yī)院的，通過幫扶，其重點專科建設取得顯著成效。第四十二頁，共六十三頁?！綜】1．有實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行授權的管理制度與審批程序。2．有需要授權許可的高風險診療技術項目的目錄?！荆隆糠稀埃谩保?．主管部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權項目。2．相關人員能知曉本部門(bùmén)、本崗位的管理要求?！荆痢糠稀埃隆?，并有醫(yī)療技術項目操作人員的技能及資質數(shù)據(jù)庫，定期更新。4．3．5．1實行高風險技術操作(cāozuò)的衛(wèi)生技術人員授權制度。（★重點）第四十三頁，共六十三頁?！綜】1．醫(yī)院對手術科室(kēshì)有明確的質量與安全指標，建立手術質量管理的數(shù)據(jù)庫。（1）住院重點手術總例數(shù)、死亡例數(shù)、術后非計劃重返再次手術例數(shù)。（2）手術后并發(fā)癥例數(shù)。（3）手術后感染(gǎnrǎn)例數(shù)（按“手術風險評估表”的要求分類）。（4）圍術期預防性抗菌藥的使用。（5）單病種過程（核心）質量管理的病種。2．定期分析本科室手術質量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的手術治療能力與質量水平?！荆隆糠稀埃谩保⒏鶕?jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進措施?！荆痢糠稀埃隆保⒏黜椯|量與安全指標呈正向變化趨勢。4．6．8．2醫(yī)院對手術科室有明確的質量與安全指標，醫(yī)院與科室能定期(dìngqī)評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄。（★重點）第四十四頁，共六十三頁。基于數(shù)據(jù)注重結果(jiēguǒ)質量（病案(bìngàn)首頁）數(shù)據(jù)分析第四十五頁，共六十三頁。DRGs概念(gàiniàn)

DRGs（DiagnosisRelatedGroups，DRGs）譯作“按疾病診斷相關分組”，即根據(jù)(gēnjù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉歸等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系。DRGs-PPS（……ProspectivePaymentSystem）為“按疾病診斷相關分組預付費制”，即對各DRGs診斷組制定(zhìdìng)支付標準，預付醫(yī)療費用的管理機制。第四十六頁，共六十三頁。FEHGIJCBDKA均水平(shuǐpíng)二級綜合(zōnghé)醫(yī)院平 均水平0.80.70.60.91.11.0應用舉例：服務廣度和技術難度評價

1.2

三級綜合(zōnghé)醫(yī)院平250300350400450500550DRG組數(shù)病例組合技術指數(shù)CMI第四十七頁，共六十三頁。周轉(zhōuzhuǎn)效率時間率26351062159

1042611 88

1 1 11 11851212 12109

4 34390.800.750.701.051.151.101.200.700.800.901.001.101.201.30費用(fèiyong)效率200320042005ⅡⅠⅣⅢ1.000.95效0.900.85

應用舉例：績效評價北京市11家醫(yī)院的費用效率(xiàolǜ)和周轉效率(xiàolǜ)第四十八頁，共六十三頁。2006年—2010年出院患者人次及手術(shǒushù)患者出院人次第四十九頁，共六十三頁。2006年—2010年北京