2022年醫(yī)學(xué)專(zhuān)題-危重癥的識(shí)別(二)

急危重癥識(shí)別(shíbié)與診斷思維第一頁(yè)，共四十七頁(yè)。急癥(jízhèng)與危重癥急危重(wēizhòng)急危重(wēizhòng)交叉重疊

相互轉(zhuǎn)換第二頁(yè)，共四十七頁(yè)。急診醫(yī)生(yīshēng)，是守護(hù)生命的哨兵輕重混雜(hùnzá)突發(fā)性不可預(yù)測(cè)性

任重道遠(yuǎn)！第三頁(yè)，共四十七頁(yè)。我們的核心(héxīn)任務(wù)?哪個(gè)(nǎge)最危重?!第四頁(yè)，共四十七頁(yè)。急危重癥特點(diǎn)(tèdiǎn)之一緊急起病(qǐbìnɡ)，病情危重，需立即處理如：呼吸或心跳驟停、休克、大咯血高血壓危象、、AMI等第五頁(yè)，共四十七頁(yè)。急危重癥特點(diǎn)(tèdiǎn)之二病例1:

張某，女，62歲主訴:腹痛、嘔吐2天PE：神清，HR110bpm，雙肺（-）呼吸稍促，腹脹，質(zhì)軟診斷(zhěnduàn):腹痛查因腸梗阻？急性胰腺炎？消化性潰瘍？第六頁(yè)，共四十七頁(yè)。PE:淺昏迷，球結(jié)膜水腫，HR152bpm腹脹，氣促，雙肺大量細(xì)濕羅音，膀胱壓36cmH2O，胃內(nèi)容(nèiróng)物潛血(+)查血AMS2162U/L，Cr406umol/L,血?dú)?PH7.19，PCO27.6KPaPO27.1KPa,HCO3-15mmol/L胸片:雙肺廣泛滲出病變，膈肌顯著上抬6小時(shí)(xiǎoshí)后病情加重!!第七頁(yè)，共四十七頁(yè)。

診斷(zhěnduàn)：

呼衰心衰腎衰腦水腫消化道出血(chūxiě)急性(jíxìng)重癥胰腺炎第八頁(yè)，共四十七頁(yè)。急危重癥特點(diǎn)(tèdiǎn)之二以常見(jiàn)癥狀起病病情迅速進(jìn)展(jìnzhǎn)涉及多器官、系統(tǒng)衰竭第九頁(yè)，共四十七頁(yè)。病例(bìnglì)2患者男性，60歲，高血壓十余年因“突發(fā)腹痛2小時(shí)”來(lái)診患者血壓正常，但一直腹痛、背部酸痛不適(bùshì)，少尿診斷：腹痛查因？第十頁(yè)，共四十七頁(yè)。胸腹MRI檢查，提示(tíshì)：主動(dòng)脈夾層第十一頁(yè)，共四十七頁(yè)。主動(dòng)脈夾層(jiācéng)不典型臨床表現(xiàn)主A分支動(dòng)脈閉塞

腦梗死、少尿、截癱等夾層穿透氣管和食道時(shí)咯血和嘔血夾層累及腸系膜和腎動(dòng)脈腸麻痹(mábì)乃至壞死和腎梗死第十二頁(yè)，共四十七頁(yè)。主動(dòng)脈夾層(jiācéng)不典型臨床表現(xiàn)夾層壓迫:喉返神經(jīng)聲帶麻痹上腔靜脈(jìngmài)上腔靜脈(jìngmài)綜合征氣管呼吸困難第十三頁(yè)，共四十七頁(yè)。病例(bìnglì)3患者(huànzhě)陳某，男，48歲因“上腹痛伴惡心3小時(shí)”就診診斷為“胃炎”用藥回家后病情無(wú)好轉(zhuǎn)，遂回院復(fù)診，做ECG檢查示：下壁心梗第十四頁(yè)，共四十七頁(yè)。不足之處：經(jīng)驗(yàn)不足，首診未做ECG檢查經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：1.除典型癥狀外，更應(yīng)了解(liǎojiě)AMI不典型癥狀2.年齡>45歲的上腹痛患者，盡可能做ECG第十五頁(yè)，共四十七頁(yè)。上腹痛，背痛，腹瀉、頻繁(pínfán)便意咽喉部疼痛/不適，牙痛、下頜角疼痛胸部刺痛/不適/癢感，呼吸困難等面色蒼白、倦怠無(wú)力、大汗AMI不典型(diǎnxíng)臨床表現(xiàn)第十六頁(yè)，共四十七頁(yè)。急危重癥特點(diǎn)(tèdiǎn)之三病情雖危重，起病多樣性（急/不急）容易漏診

1.主動(dòng)脈夾層可表現(xiàn)(biǎoxiàn)為腰痛、少尿

2.無(wú)胸痛的急性心肌梗死被漏診第十七頁(yè)，共四十七頁(yè)。如何練就(liànjiù)火眼金睛？在最短時(shí)間內(nèi)識(shí)別(shíbié):致命性，非致命性？輕重?急緩?第十八頁(yè)，共四十七頁(yè)。

例如：既往體健的中年人，突然出現(xiàn)少尿/無(wú)尿首診考慮(kǎolǜ)是什么病？？

1.樹(shù)立(shùlì)全局觀、整體觀第十九頁(yè)，共四十七頁(yè)。腎前性：急性左心衰、腹主動(dòng)脈夾層腎動(dòng)脈栓塞(shuānsè)腎性：急性腎衰、腎破裂腎后性：泌尿系結(jié)石、尿潴留第二十頁(yè)，共四十七頁(yè)。又如：咯血病人應(yīng)考慮(kǎolǜ)是哪些病因引起？

呼吸(hūxī)系；循環(huán)系；全身性……第二十一頁(yè)，共四十七頁(yè)。2.透過(guò)(tòuɡuò)表象，看清深層的疾病本質(zhì)第二十二頁(yè)，共四十七頁(yè)。病例(bìnglì)4:呼吸困難的原因？

患者王某，男，32歲，工人訴“惡心嘔吐伴四肢麻木(mámù)乏力2天”中醫(yī)院既往有類(lèi)似病史，服“咸藥水”后好轉(zhuǎn)查電解質(zhì)擬診：顱內(nèi)感染收入院

第二十三頁(yè)，共四十七頁(yè)。病例(bìnglì)4:呼吸困難的原因？入院后，出現(xiàn)(chūxiàn)呼吸困難!原因是什么？呼衰？心衰？哮喘？……

第二十四頁(yè)，共四十七頁(yè)。電解質(zhì):血K1.8mmol/l,余正常值班醫(yī)生考慮顱內(nèi)感染腰穿檢查(jiǎnchá)過(guò)程中，心跳停止遂做口對(duì)口呼吸，CPR請(qǐng)外院醫(yī)生行氣管插管，最終死亡第二十五頁(yè)，共四十七頁(yè)。教訓(xùn)：不犯低級(jí)(dījí)錯(cuò)誤經(jīng)驗(yàn)缺乏，周期性麻痹顱內(nèi)感染(gǎnrǎn)缺乏對(duì)低鉀可致呼吸衰竭的基本認(rèn)識(shí)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：豐富起碼的醫(yī)學(xué)常識(shí)學(xué)會(huì)氣管插管第二十六頁(yè)，共四十七頁(yè)。3.假定(jiǎdìng)重病，舉輕若重先排查致命性疾病，后非致命性疾病如突發(fā)(tūfā)上腹痛AMI、重癥胰腺炎主動(dòng)脈夾層等而非急性胃腸炎……第二十七頁(yè)，共四十七頁(yè)。降階梯(jiētī)思維：重輕

頻死性致命性非致命性器官(qìguān)性功能性

第二十八頁(yè)，共四十七頁(yè)。4.效率優(yōu)先(yōuxiān)，注重時(shí)效!!病例(bìnglì)5首選檢查？？CT？MR？血生化？床邊血?dú)夥治?？心電圖？……

第二十九頁(yè)，共四十七頁(yè)。病例(bìnglì)5（某國(guó)牙科學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng))

男性，63歲主訴(zhǔsù):頭暈半天、暈厥1次11-3-522:35甲醫(yī)院急診查體:神情，偶有胡言亂語(yǔ)Bp164/85mmHg,心肺（-）雙側(cè)巴氏征（+）第三十頁(yè)，共四十七頁(yè)。首選(shǒuxuǎn)檢查？？CT？MR？血生化？床邊血?dú)?xuèqì)分析？心電圖？……

第三十一頁(yè)，共四十七頁(yè)。仍有口齒不清，雙下肢乏力

PE：雙巴氏征（+）輔檢：頭顱(tóulú)CT、血生化……11:19AmNa109.5mmol/LCL70.2mmol/LK3.63mmol/LGLU8.05mmol/L

次日(cìrì)8:49Am

轉(zhuǎn)至我院急診第三十二頁(yè)，共四十七頁(yè)。2011.3.6頭顱(tóulú)CT（-）

第三十三頁(yè)，共四十七頁(yè)。教訓(xùn)？啟發(fā)？效率優(yōu)先，注重(zhùzhòng)時(shí)效!!

12小時(shí)(xiǎoshí)!!低鈉血癥!!第三十四頁(yè)，共四十七頁(yè)。意識(shí)(yìshí)改變/昏迷原因優(yōu)先(yōuxiān)做何種檢查意識(shí)(yìshí)改變中風(fēng)中毒…PaO2PaCO2血糖Na+

pH

床邊血?dú)夥治觯?分鐘?。〉谌屙?yè)，共四十七頁(yè)。女高中生,17歲,既往(jìwǎnɡ)體健08-12-815:00急診PE:T37.5℃HR156R22Bp133/68輔檢:血常規(guī)、血生化、心功酶

EKG：室上速HR128bpm心內(nèi)科建議射頻消融可達(dá)龍

例6:惡心發(fā)熱2天,嘔吐(ǒutù)伴心悸1天第三十六頁(yè)，共四十七頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室結(jié)果(jiēguǒ)GLU17.82mmol/L(輸注GS)Na132.8mmol/LK3.59mmol/L心功酶正常(zhèngcháng)

WBC10.06×10*9/L擬診:急性胃炎；室上速21Pm收住心內(nèi)科第三十七頁(yè)，共四十七頁(yè)。

診斷(zhěnduàn)？

假定(jiǎdìng)重病原則第三十八頁(yè)，共四十七頁(yè)。T35.4℃HR150R25Bp136/96GLU24.19mmol/LNa125.9mmol/LK4.19mmol/L心功酶正常(zhèngcháng)血?dú)猓簆H<6.8PCO29mmHgPO2160mmHgBE測(cè)不出8小時(shí)后體征及實(shí)驗(yàn)(shíyàn)結(jié)果（23Pm）第三十九頁(yè)，共四十七頁(yè)。

診斷(zhěnduàn)：糖尿病酮癥酸中毒第四十頁(yè)，共四十七頁(yè)。經(jīng)過(guò)12小時(shí)(xiǎoshí)治療后

12小時(shí)(xiǎoshí)后入ICU時(shí)第四十一頁(yè)，共四十七頁(yè)。平均(píngjūn)血糖?

HbA1c:17.4﹪1.91×

HbA1c–4.36=28.9mmol/L

第四十二頁(yè)，共四十七頁(yè)。經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)(jīnɡyànjiàoxùn)時(shí)效性？警惕性？血?dú)夥治觯?！急診交接班脫節(jié)(tuōjié)，造成誤判檢驗(yàn)結(jié)果第四十三頁(yè)，共四十七頁(yè)。讀懂家屬(jiāshǔ)的“真心”，“順意”而為知情告知，“白紙黑字、寧重勿輕”假裝“死亡證”丟失統(tǒng)一死亡時(shí)間,“勿讓死了好幾回”多學(xué)科合作，加強(qiáng)請(qǐng)示匯報(bào)，學(xué)會(huì)“踢皮球”體會(huì)(tǐhuì)及建議第四十四頁(yè)，共四十七頁(yè)。小結(jié)(xiǎojié)1.核心：識(shí)別致命性，非致命性？2.樹(shù)立全局觀、整體觀--要透過(guò)(tòuɡuò)表象看本質(zhì)3.假定重病，效率優(yōu)先4.緊急先救命后保器官功能再查病因第四十五頁(yè)，共四十七頁(yè)。

謝謝(xiè