北京市生育保險發(fā)展評估研究報告

北京市生育保險發(fā)展評估研究報告

生育保險是對企業(yè)職工因生育而產(chǎn)生醫(yī)療費用和中斷收入的一種補償制度，是社會保險五大險種之一。2005年起，北京市建立并實施生育保險制度，對廣大女職工的生育行為給予制度性保障。這一制度的建立，既充分保護(hù)了職業(yè)婦女生育期間的身體健康，維護(hù)了勞動力的再生產(chǎn)，促進(jìn)了北京市人口的健康發(fā)展，同時也減輕了用人單位的經(jīng)濟(jì)和事務(wù)性負(fù)擔(dān)，為促進(jìn)北京市的社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展發(fā)揮了良好的作用。一生育保險制度建設(shè)情況北京市生育保險制度是根據(jù)《勞動法》和《企業(yè)職工生育保險試行辦法》等有關(guān)法律、法規(guī)，結(jié)合本市實際情況制定的，制度框架及內(nèi)容與國家生育保險制度架構(gòu)總體保持一致。2005年以來，在制度實施中，北京市生育保險制度基本框架沒有重大變動，制度內(nèi)容隨著社會發(fā)展需要和廣大女職工的需求進(jìn)行了一些調(diào)整?？傮w來說，北京市生育保險制度基本保持了制度的穩(wěn)定性和政策的連貫性。（一）政策規(guī)定北京市生育保險制度以2005年北京市出臺的《北京市企業(yè)職工生育保險規(guī)定》（北京市人民政府令第154號）為核心法規(guī)，確定了制度的總體框架和基本內(nèi)容，也標(biāo)志著北京市生育保險制度的建立。除此之外，北京市自2005年以后，特別是《社會保險法》頒布實施后，為了貫徹《社會保險法》，進(jìn)一步完善職工生育保險政策，陸續(xù)制定了一系列政策規(guī)定，具體指導(dǎo)全市的生育保險工作。2005年，《北京市勞動和社會保障局關(guān)于下發(fā)〈北京市生育保險醫(yī)療費用支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)〉的通知》（京勞社醫(yī)保發(fā)〔2005〕63號）具體規(guī)定了生育保險的待遇項目和支付范圍。2011年12月，北京市印發(fā)了《關(guān)于調(diào)整本市職工生育保險政策有關(guān)問題的通知》（京人社醫(yī)發(fā)〔2011〕334號），對生育保險政策進(jìn)行了重大調(diào)整。將覆蓋范圍擴大至機關(guān)、事業(yè)單位和非京籍職工，將外埠職工納入生育保險統(tǒng)籌范圍中，參保范圍基本實現(xiàn)了全覆蓋。該文件規(guī)定，本市行政區(qū)域內(nèi)的用人單位，包括企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師（會計師）事務(wù)所、有雇工的個體工商戶（以下簡稱用人單位）和與之形成勞動關(guān)系的職工，應(yīng)當(dāng)參加生育保險，同時對生育保險待遇的計發(fā)辦法、津貼基數(shù)等問題進(jìn)行了規(guī)定。2012年3月，北京市印發(fā)了《關(guān)于本市職工基本醫(yī)療保險有關(guān)問題的通知》（京人社醫(yī)發(fā)〔2012〕48號）。該文件規(guī)定，參加職工基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員，發(fā)生的符合計劃生育規(guī)定的分娩當(dāng)次的醫(yī)療費用納入職工基本醫(yī)療保險基金支付范圍，執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定。其分娩當(dāng)次的醫(yī)療費用，參照生育保險規(guī)定，采取按限額、定額和項目付費的方式支付。這一規(guī)定，使北京市的靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員的生育行為也有了基本的醫(yī)療保障。同年，北京市印發(fā)了《關(guān)于本市城鎮(zhèn)居民生育醫(yī)療費用有關(guān)問題的通知》（京人社醫(yī)發(fā)〔2012〕49號）。該文件規(guī)定，參加本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保人員，發(fā)生的符合計劃生育規(guī)定的分娩當(dāng)次的醫(yī)療費用、計劃生育手術(shù)醫(yī)療費用納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍，執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定。生育、計劃生育手術(shù)醫(yī)療費用，參照生育保險規(guī)定，采取按限額、定額和項目付費的方式支付。北京市還印發(fā)了《關(guān)于領(lǐng)取失業(yè)保險金人員生育醫(yī)療待遇有關(guān)問題的通知》（京人社就發(fā)〔2012〕66號）。該文件規(guī)定，自2012年4月1日起，失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間參加職工醫(yī)保的，其發(fā)生的符合計劃生育規(guī)定的分娩當(dāng)次的醫(yī)療費用納入職工基本醫(yī)療保險基金支付范圍，執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定。2012年4月，為貫徹落實《女職工勞動保護(hù)特別規(guī)定》（國務(wù)院第619號令），北京市印發(fā)了《關(guān)于調(diào)整本市職工生育保險相關(guān)政策的通知》（京人社醫(yī)發(fā)〔2012〕176號），對生育保險規(guī)定的享受產(chǎn)假津貼的天數(shù)進(jìn)行調(diào)整，規(guī)定女職工正常生育的產(chǎn)假由90天調(diào)整到98天。同時，規(guī)定在本市就業(yè)的外國籍職工也應(yīng)參加生育保險。（二）制度框架北京市生育保險制度框架主要由覆蓋范圍、基金籌集和待遇給付三部分內(nèi)容構(gòu)成。1.覆蓋范圍生育保險制度的覆蓋范圍為本市行政區(qū)域內(nèi)的用人單位，包括企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師（會計師）事務(wù)所、有雇工的個體工商戶和與之形成勞動關(guān)系的職工，并規(guī)定在本市就業(yè)的外國籍職工也應(yīng)參加生育保險。2.基金籌集生育保險基金按照以支定收、收支平衡的原則統(tǒng)一籌集，納入財政專戶，實行收支兩條線管理。生育保險費由用人單位按照其繳費總基數(shù)的0.8%繳納，職工個人不繳費。企業(yè)繳費總基數(shù)為本企業(yè)符合條件的職工繳費基數(shù)之和。職工繳費基數(shù)按照本人上一年月平均工資計算；低于上一年本市職工月平均工資60%的，按照上一年本市職工月平均工資的60%計算；高于上一年本市職工月平均工資3倍以上的，按照上一年本市職工月平均工資的3倍計算；本人上一年月平均工資無法確定的，按照上一年本市職工月平均工資計算。3.待遇給付職工享受生育保險待遇，應(yīng)當(dāng)符合國家和本市計劃生育的有關(guān)規(guī)定。生育保險待遇包括生育津貼、生育醫(yī)療費用、計劃生育手術(shù)醫(yī)療費用、國家和本市規(guī)定的其他費用。生育津貼按女職工用人單位平均繳費基數(shù)除以30再乘以產(chǎn)假天數(shù)計算。生育和計劃生育手術(shù)醫(yī)療費用按照限額、定額和項目付費方式由生育保險基金向有關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)支付。另外，2012年北京市印發(fā)《關(guān)于領(lǐng)取失業(yè)保險金人員生育醫(yī)療待遇有關(guān)問題的通知》（京人社就發(fā)〔2012〕66號），規(guī)定自2012年4月1日起，失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間參加職工醫(yī)保的，其發(fā)生的符合北京市計劃生育規(guī)定的分娩當(dāng)次的醫(yī)療費用納入職工基本醫(yī)療保險基金支付范圍，執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定。（三）政策調(diào)整情況1.覆蓋范圍調(diào)整北京市生育保險對覆蓋范圍的規(guī)定可分為兩個階段。第一階段覆蓋范圍為企業(yè)京籍職工。2005年，北京市出臺了《北京市企業(yè)職工生育保險規(guī)定》（北京市人民政府令第154號），在全市范圍內(nèi)實行生育社會保險制度。規(guī)定參加生育保險范圍為本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)各類企業(yè)和與之形成勞動關(guān)系的具有本市常住戶口的職工。這一階段生育保險覆蓋范圍有三個限定條件：一是城鎮(zhèn)地區(qū)，二是企業(yè)，三是京籍職工。因限定條件較多，生育保險的覆蓋面較窄，只覆蓋到城鎮(zhèn)企業(yè)有北京戶口的職工。2005年北京市生育保險參保人數(shù)為226.1萬人，2011年為395.3萬人。第二階段覆蓋范圍為所有用人單位的所有職工。2012年起，北京市開始擴大生育保險的參保范圍，《關(guān)于調(diào)整本市職工生育保險政策有關(guān)問題的通知》（京人社醫(yī)發(fā)〔2011〕334號）及《關(guān)于財政部門核撥經(jīng)費的用人單位參加本市生育保險和工傷保險有關(guān)問題的通知》（京人社醫(yī)發(fā)〔2012〕22號）規(guī)定，北京市行政區(qū)域內(nèi)的用人單位和與之形成勞動關(guān)系的職工，均應(yīng)參加生育保險。上述規(guī)定實施后，生育保險參保人數(shù)直線上升，2012年達(dá)到了844.7萬人，較2011年凈增了449.4萬人，增幅達(dá)到113.7%。2014年生育保險的參保人數(shù)達(dá)到915.6萬人，參保率為96.6%。2.產(chǎn)假時間調(diào)整2005年，北京市出臺的《北京市企業(yè)職工生育保險規(guī)定》規(guī)定：女職工正常生育的產(chǎn)假為90天，難產(chǎn)的增加15天，多胞胎生育的每多生育1個嬰兒增加15天，晚育的增加30天。女職工妊娠不滿4個月流產(chǎn)的，產(chǎn)假為15天至30天；妊娠4個月以上流產(chǎn)的，產(chǎn)假為42天。2012年4月，為了貫徹落實《女職工勞動保護(hù)特別規(guī)定》（國務(wù)院第619號令），北京市對生育保險規(guī)定的享受產(chǎn)假津貼的天數(shù)進(jìn)行了調(diào)整，女職工正常生育的產(chǎn)假由90天調(diào)整到98天，其他情形的產(chǎn)假沒作調(diào)整。3.津貼計發(fā)基數(shù)和辦法的調(diào)整北京市生育保險津貼的計發(fā)基數(shù)原來是以個人繳費基數(shù)計算，2012年，北京市印發(fā)的《關(guān)于調(diào)整本市職工生育保險政策有關(guān)問題的通知》規(guī)定，生育津貼以職工所在用人單位平均繳費基數(shù)除以30再乘以產(chǎn)假天數(shù)計發(fā)。同時規(guī)定，生育津貼高于本人產(chǎn)假工資標(biāo)準(zhǔn)的，用人單位不得克扣；生育津貼低于本人產(chǎn)假工資標(biāo)準(zhǔn)的，差額部分由用人單位補足。另外，上述文件規(guī)定：新納入?yún)⒈７秶呐毠?，自本通知?zhí)行之日起9個月內(nèi)分娩的，可即時申領(lǐng)享受相應(yīng)的生育津貼待遇；自本通知執(zhí)行之日起9個月后分娩的，如連續(xù)繳費不足9個月，其生育津貼由用人單位支付。參保職工分娩前連續(xù)繳費不足9個月，分娩之月后連續(xù)繳費滿12個月的，職工的生育津貼由生育保險基金予以補支。補支標(biāo)準(zhǔn)為申報領(lǐng)取津貼之月，用人單位職工平均繳費基數(shù)除以30再乘以產(chǎn)假天數(shù)。4.生育醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整2012年，北京市對職工生育保險部分的醫(yī)療費支付項目和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了調(diào)整。一是提高了部分醫(yī)療費用支付標(biāo)準(zhǔn)。調(diào)整了符合計劃生育規(guī)定因母嬰原因需中止妊娠的中期引產(chǎn)術(shù)定額支付標(biāo)準(zhǔn)：三級醫(yī)院由2400元提高至2800元，二級醫(yī)院由2300元提高至2700元，一級醫(yī)院由2100元提高至2500元。調(diào)整了自然分娩定額支付標(biāo)準(zhǔn)：三級醫(yī)院由2000元提高至3000元，二級醫(yī)院由1900元提高至2900元，一級醫(yī)院由1800元提高至2700元。調(diào)整了人工干預(yù)分娩定額支付標(biāo)準(zhǔn)：三級醫(yī)院由2100元提高至3300元，二級醫(yī)院由2000元提高至3200元，一級醫(yī)院由1900元提高至3000元。二是調(diào)整了部分醫(yī)療費用支付標(biāo)準(zhǔn)和按項目支付范圍，剖宮產(chǎn)術(shù)合并執(zhí)行一個定額標(biāo)準(zhǔn)：三級醫(yī)院4400元，二級醫(yī)院4200元，一級醫(yī)院3800元。住院分娩當(dāng)次出血量大于500ml或血小板計數(shù)小于8萬/mm3調(diào)整為按項目付費。三是增加了部分醫(yī)療費用支付標(biāo)準(zhǔn)和按項目支付范圍。規(guī)定參保職工實施住院計劃生育手術(shù)前，門診發(fā)生的相關(guān)檢查費，按300元限額標(biāo)準(zhǔn)支付。實際發(fā)生費用高于限額標(biāo)準(zhǔn)的，按限額標(biāo)準(zhǔn)支付；低于限額標(biāo)準(zhǔn)的，按實際發(fā)生費用支付。住院分娩當(dāng)次按項目支付范圍增加產(chǎn)褥期感染。二生育保險管理服務(wù)體系建設(shè)情況（一）“六個一”管理辦法北京市自2005年實施生育保險制度以來，生育保險由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)管理經(jīng)辦，實行與基本醫(yī)療保險協(xié)同管理，堅持“六個一”的管理辦法。——實行“一個定點”。生育保險執(zhí)行基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)范圍，不再組織新的認(rèn)定。按照北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定，參保職工就醫(yī)可以到自己選擇的5家定點醫(yī)療機構(gòu)，還可以到全市的?？?、中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)以及A類醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)?！褂谩耙粋€目錄”。生育保險執(zhí)行基本醫(yī)療保險的藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施項目。在執(zhí)行基本醫(yī)療保險目錄時，屬于基本醫(yī)療保險規(guī)定個人先部分負(fù)擔(dān)的費用，生育保險全額納入報銷?！褂谩耙粋€就醫(yī)憑證”。參加生育保險職工就醫(yī)時與基本醫(yī)療保險使用同一張“社會保障卡”。住院就醫(yī)過程中，由醫(yī)療機構(gòu)通過聯(lián)網(wǎng)方式判斷患者是否享受生育保險待遇。——使用“一個結(jié)算信息系統(tǒng)”。北京市生育保險職工住院費用結(jié)算，使用基本醫(yī)療保險結(jié)算信息系統(tǒng)?！褂谩耙粋€協(xié)議”。生育保險執(zhí)行醫(yī)療保險與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，原協(xié)議沒有涉及生育保險內(nèi)容的，通過補充條款將相關(guān)內(nèi)容增加進(jìn)去?！褂谩耙粋€考核辦法”。落實生育保險情況，同樣也是醫(yī)療保險對醫(yī)療機構(gòu)的考核、通報、獎勵內(nèi)容。（二）限額、定額與項目付費相結(jié)合的付費方式北京市自實施生育保險制度以來，一直堅持限額、定額與項目付費相結(jié)合的付費方式，其中參保職工在本市門診發(fā)生的產(chǎn)前檢查及計劃生育手術(shù)醫(yī)療費以及在外埠發(fā)生的與生育報銷相關(guān)的醫(yī)療費用，均采用限額結(jié)算方式進(jìn)行付費。醫(yī)療機構(gòu)先行墊付，事后向區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進(jìn)行申報結(jié)算的分娩及計劃生育手術(shù)醫(yī)療費用采取定額結(jié)算方式進(jìn)行付費。（三）持社會保障卡結(jié)算2013年，北京市對生育保險持卡就醫(yī)結(jié)算的可行性進(jìn)行了調(diào)研，經(jīng)過多次的研討后，制定了《關(guān)于北京市生育保險參保職工持社會保障卡就醫(yī)及醫(yī)療費結(jié)算有關(guān)問題的通知》，明確生育保險參保職工住院需持社?？ńY(jié)算醫(yī)療費用，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)為享受待遇的生育保險參保職工墊付由生育保險基金支付的醫(yī)療費用，并向定點醫(yī)療機構(gòu)所屬區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申報費用。三生育保險工作運行情況（一）生育保險參保情況截至2015年底，生育保險參保人數(shù)達(dá)到941.7萬人（見表1），參保規(guī)模僅次于江蘇、浙江、山東和廣東。與制度實施之初的2005年相比，參保人數(shù)增加了715.6萬人，增幅達(dá)到316.5%。表12005—2015年北京市生育保險參保和繳費情況表12005—2015年北京市生育保險參保和繳費情況-續(xù)表（二）生育保險享受待遇情況2014年，享受生育保險待遇的人次數(shù)為53.2萬人次，同比增加了29.5%，其中生育人數(shù)為16.3萬人，計劃生育手術(shù)人次為3.1萬人次。2014年，人均生育待遇29600元，比上年減少了2936元；人均醫(yī)療費支出8058元，比上年增加了115元；享受生育津貼的人次數(shù)為17.1萬人次，人均享受津貼為20488元，比2013年增加了1165元。北京市的生育保險各項待遇均超過全國的平均水平，其中人均生育待遇和人均醫(yī)療費超出全國平均水平一倍，生育津貼超出全國人均水平7030元，僅低于上海、西藏和青海。（三）生育保險收支情況生育保險基金收入趨于平穩(wěn)。2014年，生育保險基金收入42.4億元，同比增加4.9億元，增長13.1%（見表2）。2012年以來，北京市生育保險基金支出呈持續(xù)增長態(tài)勢。2014年生育基金總支出44.5億元，同比增長10億元，增長率為29%。其中，生育津貼支出36.3億元，占總支出的81%，同比增長25.9%；醫(yī)療費支出為8.2億元，占總支出的19%，同比增長45%。生育保險基金支出中，生育津貼支出（包括晚育津貼支出）占比較大，占總支出的80%以上?；甬?dāng)年缺口2.1億元；全年基金滾存結(jié)余34.5億元。生育保險基金出現(xiàn)赤字受政策調(diào)整、生育人數(shù)增長、晚育及參保繳費中斷等多方面因素的影響，預(yù)計在今后一段時間內(nèi)，赤字將繼續(xù)存在。截止到2014年底，北京市職工生育保險基金累計結(jié)余為34.5億元，可支付月數(shù)為9.3個月。由于生育有滯后期，在2012年加入生育保險統(tǒng)籌范圍后基金收入快速上漲而支出較少，造成結(jié)余較大。從2013年開始，機關(guān)事業(yè)單位和外埠參保職工符合領(lǐng)取待遇條件的人數(shù)增多，基金結(jié)余迅速變小。2014年，生育保險基金首次出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支，赤字金額達(dá)到2.1億元。表22012—2014年北京市生育保險基金收入和支出增長率四成效與問題（一）取得的成就北京市生育保險工作在市委、市政府的領(lǐng)導(dǎo)下，取得了較好的成績：制定了較為完善的法規(guī)和一系列政策文件，做到了生育保險有法可依；實現(xiàn)了制度全覆蓋，充分保障了女職工的權(quán)益；待遇水平穩(wěn)步提高，保證了女職工生育期間的醫(yī)療和生活；基金總體運行平穩(wěn)，為生育保險制度健康發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。1.逐步健全完善生育保險制度目前，北京市生育保險已形成了以《勞動法》、《社會保險法》為法律依據(jù)，以《北京市企業(yè)職工生育保險規(guī)定》為核心法規(guī)，以《關(guān)于調(diào)整本市職工生育保險政策有關(guān)問題的通知》等一系列規(guī)章為補充的較為完整的生育保險制度和政策體系，為生育保險工作提供了法律依據(jù)和具體指導(dǎo)，確保了生育保險工作的順利進(jìn)行。2.實現(xiàn)了生育保險制度全覆蓋2012年起，北京市生育保險的覆蓋范圍在城鎮(zhèn)企業(yè)京籍職工的基礎(chǔ)上進(jìn)一步擴大，將外埠在京就業(yè)人員、機關(guān)和事業(yè)單位人員納入生育保險制度，生育保險制度實現(xiàn)了全覆蓋。一是打破勞動關(guān)系界限，將機關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體及有雇工的個體工商戶一并納入；二是打破戶籍界限，將外埠職工納入生育保險范圍。目前，北京市生育保險制度已覆蓋了所有職業(yè)勞動者。除此之外，對靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員、參加居民醫(yī)療保險人員符合計劃生育政策的生育行為也有相應(yīng)的制度安排。3.生育保險保障水平穩(wěn)步提高同全國的水平比較，北京市的生育保險待遇水平總體較高。生育津貼水平位居全國第四，人均醫(yī)療費支出水平在全國是最高的。從時間維度看，北京市生育保險待遇水平是逐年上漲的，尤其是生育津貼上漲較快，2014年月人均津貼已達(dá)到6271元，可充分保證女職工在生育期間的基本生活。4.生育保險基金總體運行平穩(wěn)雖然2014年北京市生育保險基金首次出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支狀況，但總體來看，生育保險基金收支是平衡的，基金滾存目前還略有結(jié)余。北京市生育保險基金的穩(wěn)定平衡，為制度的平穩(wěn)運行奠定了良好基礎(chǔ)。5.經(jīng)辦管理服務(wù)更加便捷生育保險不斷簡化服務(wù)流程，極大地方便了參保職工。與定點醫(yī)療機構(gòu)建立的信息系統(tǒng)，使得住院醫(yī)療費實現(xiàn)了即時結(jié)算，減輕了生育女職工及家庭墊付醫(yī)療費帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。生育保險津貼通過銀行等金融機構(gòu)直接發(fā)放到生育女職工的賬戶中，確保了津貼按時足額發(fā)放并方便了領(lǐng)取。6.加強數(shù)據(jù)分析，提升了管理能力隨著“大數(shù)據(jù)時代”概念的提出，北京市逐步將管理重心從審核向數(shù)據(jù)分析轉(zhuǎn)移。利用現(xiàn)有的審核結(jié)算系統(tǒng)，結(jié)合區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的日常工作特點，逐步開發(fā)了在途數(shù)據(jù)查詢、自定義查詢、操作員業(yè)務(wù)統(tǒng)計等數(shù)據(jù)分析功能模塊。其中自定義查詢可根據(jù)查詢條件自由組合，生成查詢結(jié)果，供各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進(jìn)行分析使用。（二）存在的問題1.外埠人員在京階段性就業(yè)及生育行為對生育保險影響較大由于北京的特殊地位，外來人員較多。外埠來京人員多為年輕人，生育率較高。北京市醫(yī)療水平較高，生育待遇較好，對外埠年輕人具有較大的吸引力。因此，一部分人選擇在北京工作直至懷孕生育。而懷孕或生育后，面臨北京生活成本高、無人幫助照看孩子等問題，于是一部分人選擇離職返鄉(xiāng)。外埠人員在京的階段性就業(yè)，造成繳納生育保險費時間短卻享受全部待遇的狀況。這是2014年北京市生育保險基金當(dāng)期收不抵支的重要原因。2.繳費時間和待遇享受時間跨度較大，存在收入少、支出多問題北京市規(guī)定生育保險繳費基數(shù)為本人上一年月平均工資，生育津貼發(fā)放按生育當(dāng)月的繳費工資計算。同時北京市規(guī)定享受生育保險待遇有9個月的等待期。這樣的規(guī)定，可能出現(xiàn)最近的繳費時間和津貼領(lǐng)取時間最少相差兩個年度。而從北京的社會平均工資和生育保險繳費基數(shù)看，是連年上漲的，每年上漲大約在10%左右。比如北京市2012年4月至2013年3月生育保險繳費基數(shù)上限為14016元，下限為2803元；2013年4月至2014年3月繳費基數(shù)上限為15669元，下限為3134元。與此同時，北京市社會平均工資2012年是5223元，2013年為5793元，后一年的社會平均工資水平明顯高于前一年或兩年的水平。由于生育保險從繳費到待遇領(lǐng)取有較長的間隔，因此出現(xiàn)生育保險繳費基數(shù)低、領(lǐng)取津貼的基數(shù)高這一情況，一定程度上形成了基金的隱形流失。3.生育醫(yī)療費支出較高，抬升了生育保險基金的總體支出北京市人均生育醫(yī)療費支出在全國是最高的，比其他省市高出很多。例如，上海市人均生育醫(yī)療費為3037元，浙江省為4567元，江蘇省為3610元，廣東省為4760元，北京市為8058元，大大超過了上述四省的水平。北京市人均生育醫(yī)療費高的原因可能是多方面的，有北京市三甲醫(yī)院較多、醫(yī)療消費水平較高等客觀因素，但也存在生育醫(yī)療費缺乏監(jiān)管的問題。4.門診沒有實行即時結(jié)算，不利于對醫(yī)療機構(gòu)生育門診醫(yī)療行為的監(jiān)管，也增加了參保女職工的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)目前，北京市生育保險實現(xiàn)了住院醫(yī)療費用即時結(jié)算，但還沒有實行門診醫(yī)療費用即時結(jié)算，采取的是限額報銷方式。懷孕女職工在醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)前檢查的費用及計劃生育費用需要個人墊付，然后按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行報銷。由于對醫(yī)療機構(gòu)的產(chǎn)前檢查行為缺乏監(jiān)管，一些醫(yī)療機構(gòu)存在濫用檢查、亂開藥的問題，一定程度上增加了女職工的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。五機遇與挑戰(zhàn)“十三五”時期，北京市生育保險和其他社會保險項目一樣，也面臨深化制度改革、待遇保障需求不斷提高、生育保險基金支撐能力面臨嚴(yán)峻考驗等問題，生育保險自身的發(fā)展特點也使生育保險制度面臨較大壓力。（一）國家人口生育政策給生育保險帶來的壓力2014年國家出臺單獨二孩政策，2015年國家全面放開二孩政策，由于生育行為有一定滯后性，因此二孩的生育高峰在“十三五”期間將充分顯現(xiàn)。生育女職工大幅增加，將給生育保險基金帶來一定的壓力，甚至?xí)掷m(xù)出現(xiàn)基金收不抵支的狀況。（二）國家下調(diào)生育保險費帶來的壓力目前，北京市生育保險費率是0.8%，在這一籌資水平下，2014年、2015年生育保險都已出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支情況。即使按照國家規(guī)定，暫時不下調(diào)費率，但從發(fā)展趨勢看，北京市生育保險基金的壓力在短期內(nèi)不會得到較大緩解。（三）外埠參保人員給生育保險帶來較大壓力北京市繳費人員中占比最大的為41歲以上人員，育齡繳費人員（24—35歲）占比43.2%；外埠參保繳費人員中占比最大的為24—35歲人員，占比63.6%。育齡繳費人員的生育比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他年齡層次，2013年、2014年，生育率明顯上升，且24—35歲生育人員的增長幅度最大。外埠繳費人員年齡層次普遍偏低，大部分為處于育齡期的年輕人口，這是造成北京市生育人數(shù)大幅增長的主要原因。（四）生育保險待遇剛性上漲對基金的壓力從歷年北京市生育保險待遇特別是生育津貼的支付情況看，生育保險待遇一直是上漲的。從全國的情況看，2014年人均生育醫(yī)療待遇上漲了3.7%，女職工人均生育津貼上漲了12.5%?？梢?，未來一段時間生育保險待遇上漲的趨勢不可能有較大改變，但應(yīng)盡量減緩上漲速度，以減輕基金壓力。六“十三五”時期的總體思路、目標(biāo)和對策措施（一）總體思路按照全面深化改革、全面依法治國的總體要求，圍繞全面建成小康社會的總體目標(biāo)，堅持全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)的方針，以增強公平性、適應(yīng)流動性、保證可持續(xù)性為重點，不斷完善生育保險政策，著力增強參保的有效性，穩(wěn)步提高待遇水平，逐步提升制度的運行質(zhì)量，充分保障生育女職工的生育行為，減輕用人單位的負(fù)擔(dān)，促進(jìn)勞動人口再生產(chǎn)，維護(hù)北京市人口的健康發(fā)展。（二）目標(biāo)制度建設(shè)目標(biāo)：在國家生育保險制度和政策框架下，推進(jìn)生育保險與醫(yī)療保險合并實施。保留生育保險險種，除生育津貼外，生育保險各個環(huán)節(jié)的經(jīng)辦管理與醫(yī)療保險合并實施，以進(jìn)一步提高管理服務(wù)效能。覆蓋面目標(biāo)：