2022年醫(yī)學(xué)專題-穩(wěn)定性冠心病診治要點

HM734ExerciseTestingandPrescription:Cardiorespiratory1穩(wěn)定性冠心病患者診治(zhěnzhì)要點

DiagnosisandManagementofPatientsWithStableCoronaryArteryDisease(SCAD):：Key

points

貴州省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(yīyuàn)貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科蔣清安楊天和MontalescotG,SechtemU,AchenbachS,etal.2013ESCguidelinesonthemanagementofstablecoronaryarterydisease:TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013;34(38):2949-3003.2.JeffreyL.Anderson,MD,FACC,FAHAChair,ACC/AHATaskForceonPracticeGuidelines。2014ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STSFocusedUpdateoftheGuidelinefortheDiagnosisandManagementofPatientsWithStableIschemicHeartDisease。Circulation.2014;130:1749-1767.第一頁，共三十一頁。一、穩(wěn)定性冠心?。⊿CAD）的人群(rénqún)范圍傳統(tǒng)的理解認(rèn)為，SCAD是由于冠狀動脈左主干狹窄≥50%，或一支或多支主要冠狀動脈狹窄≥70%，進(jìn)而(jìnér)引起與運(yùn)動和應(yīng)激有關(guān)的胸部癥狀的一種疾病。2013ESC穩(wěn)定性冠狀動脈疾病管理指南》和《2014年美國新版穩(wěn)定性缺血性心臟病指南》兩新指南不僅考慮到上述的動脈粥樣硬化性狹窄，還囊括了微血管功能障礙；

冠狀動脈痙攣2第二頁，共三十一頁。因此，兩最新指南擴(kuò)大了穩(wěn)定性冠心病的人群范疇：不僅包括了慢性穩(wěn)定性勞力型心絞痛患者；同時也包括以往(yǐwǎng)已有冠心病或新近發(fā)生休息時心絞痛但經(jīng)治療后癥狀消失、需定期隨訪的穩(wěn)定患者；低危不穩(wěn)定性心絞痛、變異型心絞痛、微血管性心絞痛以及可疑的無癥狀缺血性心臟病患者（有“缺血相當(dāng)”癥狀，例如氣急、左心室功能不全）。一、穩(wěn)定性冠心?。⊿CAD）的人群(rénqún)范圍第三頁，共三十一頁。二、SCAD的主要(zhǔyào)臨床表現(xiàn)一、勞力性心絞痛：

心外膜血管狹窄；

微血管功能障礙；

血管動脈狹窄處的收縮；

綜合以上各點。二、靜息性心絞痛：血管痙攣（局灶性或彌漫性）局灶性心外膜血管痙攣；彌漫性心外膜血管痙攣；微血管痙攣；綜合以上各點。三、臨床表現(xiàn)為無癥狀

因為沒有缺血和/或LV功能障礙；

盡管存在缺血和/或LV功能障礙，但無癥狀。四、缺血性心肌病4第四頁，共三十一頁。三、SCAD診斷(zhěnduàn)：胸痛評估典型心絞痛（明確的）同時符合下列3項特征：

·胸骨后不適感，其性質(zhì)和持續(xù)時間具有特征；

·勞累或情緒應(yīng)激可觸發(fā)；

·休息和/或硝酸酯類藥物治療后數(shù)分鐘內(nèi)可緩解。非典型心絞痛（有可能）符合上述特征中的兩項。非心絞痛性胸痛僅符合上述特征中的一項，或都不符合。5在對所有胸痛患者進(jìn)行實驗室檢查以前，均應(yīng)采集完整的病史、體格檢査和靜息時心電圖，以測定(cèdìng)缺血性心臟病的可能性。出現(xiàn)急性心絞痛的患者應(yīng)該分為穩(wěn)定或不穩(wěn)定；不穩(wěn)定患者應(yīng)該進(jìn)一步分為高危、中?；虻臀?。

IIIaIIbIII第五頁，共三十一頁。三、SCAD診斷(zhěnduàn)：靜息時ECG評估建議對胸痛不明顯的、非心臟原因的胸痛患者進(jìn)行靜息時ECG評估。所有正發(fā)生或剛發(fā)生過胸痛，臨床疑似不穩(wěn)定性冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)疾病的患者均建議靜息ECG。6IIIaIIbIIIBIIIaIIbIIIB如果出現(xiàn)疼痛，缺血時ECG可呈動態(tài)ST段變化，ECG可幫助澄清鑒別診斷。胸痛時以及緩解后即刻(jíkè)ECG總是有用，可以用來診斷血管痙攣患者，因為一旦痙攣解除ST段變化往往至少是部分可逆。第六頁，共三十一頁。對于有心絞痛癥狀以及冠心病可能性居中的患者，一開始就行標(biāo)準(zhǔn)的運(yùn)動負(fù)荷ECG以確診SCAD，除非這些患者沒有運(yùn)動能力或ECG的改變無法評價。如靜息(jìnɡxī)心電圖異常且影響運(yùn)動試驗結(jié)果分析時（例如左束支阻滯或心室起搏心律），或?qū)Σ荒苓\(yùn)動者，則可應(yīng)用冠狀動脈CT、冠脈造影或藥物負(fù)荷核素心肌顯像、超聲心動圖或心臟磁共振顯像等。對猝死或致命性心律失常的無癥狀性心肌缺血患者，應(yīng)根據(jù)臨床特征、無創(chuàng)性檢查結(jié)果做出冠脈造影的決定。某些心絞痛患者治療后生活質(zhì)量提高不滿意，左心功能尚可[左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）>50%]，也可行冠脈造影。7三、SCAD診斷：運(yùn)動(yùndòng)負(fù)荷ECG及影像學(xué)評估IIIaIIbIIIAIIIaIIbIIIBCIIIaIIbIII第七頁，共三十一頁。無創(chuàng)檢查與冠脈造影在穩(wěn)定性冠心病診斷(zhěnduàn)中價值比較DolorRJ,PatelMR,MelloniC,etal.AHRQComparativeEffectivenessReviewNo.58.Availableat/diagnosecad.cfm.ModalityQualityofStudiesNumberofStudiesNumberofPatientsTotalWomenSummarySensitivity,%敏感性(95%CI)SummarySpecificity,%特異性(95%CI)ECGAll298,8253,39262(55–68)68(63–73)Good103,8211,41070(58–79)62(53–69)ECHOAll142,5381,28679(74–83)83(74–89)Good51,22756179(69–87)85(68–94)SPECTAll141,3401,00081(76–86)78(69–

84)Good448439483(52–95)72(37–92)CMRAll558050172(55–85)84(69–93)Good558050172(55–85)84(69–93)CoronaryCTAAll51,29847493(69–99)77(54–91)Good331212485(26–99)73(17–97)95%CI=95-percentconfidenceinterval;CMR=cardiacmagneticresonanceimaging;CTA=computedtomographyangiography;ECG=electrocardiography;ECHO=exercise/stressechocardiography;SPECT=singlephotonemissioncomputedtomography第八頁，共三十一頁。四、危險(wēixiǎn)分層上述臨床評估策略運(yùn)動和（或）藥物負(fù)荷試驗、影像學(xué)測定也適用于對缺血性心臟病患者的風(fēng)險分層（包括冠脈狹窄準(zhǔn)備行血運(yùn)重建者）。對已知或可疑缺血性心臟病患者，陳舊性心肌梗死（病理性Q波）、心力衰竭癥狀、復(fù)雜室性心律失常、診斷不明心臟雜音患者，或者高血壓、糖尿病、異常心電圖患者，應(yīng)用(yìngyòng)多普勒超聲心動圖以測定靜息時左心室收縮和舒張功能、瓣膜或心包異常。必要時，使用核素或磁共振心肌顯像加藥物激發(fā)試驗或冠脈CTA，后者可作為中、高?；颊吖诿}造影的替代。9IIIaIIbIIIBIIIaIIbIII第九頁，共三十一頁。缺血性心臟病患者發(fā)生心力衰竭癥狀和體征時應(yīng)評估是酌情行冠脈造影，以進(jìn)行風(fēng)險分層。對某些已接受無創(chuàng)性測定(cèdìng)的患者，如測定(cèdìng)結(jié)果和臨床特征提示可能存在嚴(yán)重冠脈病變時或益處大于風(fēng)險時，應(yīng)推薦冠脈造影。對左心室功能減低（LVEF<50%）或無創(chuàng)性檢查提示中度風(fēng)險或預(yù)后信息不明確的無癥狀性心肌缺血性心臟病患者，冠脈造影也是合理的。下列情況也可行冠脈造影。因心絞痛而生活質(zhì)量不滿意、無癥狀缺血性心臟病患者：左心功能尚可（LVEF>50%）、無創(chuàng)性檢査提示中度風(fēng)險。10四、危險(wēixiǎn)分層IIIaIIbIIIBIIIaIIbIIIB第十頁，共三十一頁。四、風(fēng)險分層：不同檢查方法(fāngfǎ)危險定義11運(yùn)動負(fù)荷ECG高危中危低危危險評分：高危（<-11）

CV死亡率>3%/年

中危（-10~+4）

CV死亡率為1%~3%/年

低危（≥+5）

CV死亡率<1%/年心肌缺血影像高危

中危

低危缺血心肌范圍>10%（SPECT>10%;CMR新發(fā)灌注缺損室壁節(jié)段≥2/16節(jié)段

或多巴酚丁胺負(fù)荷誘導(dǎo)功能障礙節(jié)段≥3/16節(jié)段；

負(fù)荷超聲顯示LV缺血節(jié)段≥3/16節(jié)段）。

缺血范圍為1%~10%，或者CMR或負(fù)荷超聲顯示有缺血，但范圍低于高危者。

沒有缺血。冠狀動脈CTA高危

中危

低危高危的明顯病變（有近端狹窄的三支病變，LM和左前降支近端CAD）。

冠狀動脈大血管近端明顯病變，但不屬于高危類型。

正常冠狀動脈或僅有斑塊形成。第十一頁，共三十一頁。五、治療(zhìliáo)穩(wěn)定性冠心病患者的治療目的是改善預(yù)后和緩解癥狀。新指南強(qiáng)調(diào)穩(wěn)定性冠心病的處理策略應(yīng)突出生活方式(fāngshì)干預(yù)；健康教育；控制危險因素；遵循指南內(nèi)科藥物治療：預(yù)防心肌梗死，降低死亡風(fēng)險。12第十二頁，共三十一頁。五、治療：

（一）控制危險(wēixiǎn)因素1.降低血脂：所有穩(wěn)定性冠心病患者都需生活方式干預(yù)，包括適當(dāng)?shù)娜粘ｓw力活動和控制體質(zhì)量。飲食指導(dǎo)，以減少飽和(bǎohé)脂肪酸攝入（<7%總熱卡和200mg/d）。如無不良反應(yīng)，應(yīng)給予充分劑量的他汀類治療。對不能耐受他汀類治療的患者，應(yīng)用其他調(diào)脂藥物（包括煙酸等）。2.控制血壓：血壓>140/90mmHg患者需接受抗高血壓治療；減少鈉和高脂肪奶制品攝入；根據(jù)患者的臨床特異性給予藥物治療，包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和（或）β受體阻滯劑，并根據(jù)血壓情況適當(dāng)加用利尿劑、鈣通道阻滯劑等。13IIIaIIbIIIBIIIaIIbIIIA第十三頁，共三十一頁。第十四頁，共三十一頁。3.糖尿病處理：病程短、預(yù)期壽命長者，應(yīng)控制糖化血紅蛋白（HbAlc）<7%；對某些患者，根據(jù)年齡、低血糖發(fā)生史、是否存在微血管病變并發(fā)癥或其他合并癥，控制HbAlc7%~9%。無癥狀缺血性心臟病患者不應(yīng)給予羅格列酮治療。4.體力活動：應(yīng)鼓勵穩(wěn)定性冠心病患者每周5~7天作30-60min中至大活動量的有氧運(yùn)動(yùndòng)（例如行走），同時參加其他活動，以改善心肺功能；對這些患者用運(yùn)動試驗進(jìn)行危險分層，評價預(yù)后；有條件者，可進(jìn)行心臟康復(fù)鍛煉。15五、治療：

（一）控制(kòngzhì)危險因素IIIaIIbIIIBIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIB第十五頁，共三十一頁。5.控制體質(zhì)量：每次患者就診時，均應(yīng)測定體質(zhì)指數(shù)和腰圍，鼓勵患者控制體質(zhì)量、生活方式干預(yù)、體力活動等，使體質(zhì)量和腰圍控制在一定的范圍內(nèi)。最初的措施是使體質(zhì)量下降5%。6.戒煙：鼓勵缺血性心臟病患者戒煙和避免二手煙。7.精神因素處理：應(yīng)篩選穩(wěn)定性冠心病患者是否(shìfǒu)存在抑郁癥，必要時應(yīng)給予治療。8.控制酒精攝入。男人：1~2杯/天；女人：1杯/天9.環(huán)境污染：穩(wěn)定性冠心病患者應(yīng)避免接觸污染環(huán)境，減低心血管事件。16五、治療：

（一）控制(kòngzhì)危險因素IIIaIIbIIIBIIIaIIbIIIBIIIaIIbIIIBIIIaIIbIIIIIIaIIbIII第十六頁，共三十一頁。減輕心絞痛癥狀：立即緩解心絞痛癥狀：短效硝酸鹽制劑。改善心肌供血：β阻滯劑、曲美他嗪、伊伐布雷定心臟康復(fù)：改變生活方式、規(guī)律運(yùn)動訓(xùn)練和病人教育。防治心血管事件：通過藥物治療和生活方式的干預(yù)旨在減少急性血栓事件的發(fā)生率和心功能障礙的發(fā)生、發(fā)展。冠脈病變嚴(yán)重的患者需采取聯(lián)合治療策略(cèlüè)：藥物+血管血運(yùn)重建六、治療要點(yàodiǎn)：減輕癥狀

防治心血管事件MontalescotG,SechtemU,AchenbachS,etal.2013ESCguidelinesonthemanagementofstablecoronaryarterydisease:TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013;34(38):2949-3003.第十七頁，共三十一頁。SCAD患者的治療(zhìliáo)流程“我推薦老藥作為一線治療，因為(yīnwèi)便宜、有效且

到處都能買到?！薄八卸€(èrxiàn)藥物證據(jù)級別大致相同,我們建議臨床師根據(jù)所在國家的國情因地制宜的選擇二線藥物?！盓SC主席觀點:*緩解心絞痛防事件?β-阻滯劑和/或CCB伊伐布雷定長效硝酸鹽尼可地爾雷諾嗪曲美他嗪生活方式管理控制危險因素?阿司匹林（若能耐受，考慮氯吡格雷)?他汀?考慮ACEI或ARB+考慮CAG→PCI-支架術(shù)或CABG短效硝酸鹽制劑，

+一線措施二線措施MontalescotG,SechtemU,AchenbachS,etal.2013ESCguidelinesonthemanagementofstablecoronaryarterydisease:thetaskforceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013;34(38):2949-3003.*NewESCGuidelinespublishedonstablecoronaryarterydisease.EurHeartJ.2013;34:2927-2930.至于血運(yùn)重建，主席希望：“指南能轉(zhuǎn)變醫(yī)師的行為，他們首先要做的是讓穩(wěn)定CAD患者得到最佳醫(yī)療，而不是想當(dāng)然的PCI或CABG。”第十八頁，共三十一頁。女性女性患冠狀動脈無阻塞性病變的SCAD更常見。女性患者冠脈血運(yùn)重建出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率更高。糖尿病需要針對不同的危險因素進(jìn)行管理。老年

較高死亡率和較高心肌梗死發(fā)生率的高危人群。常常治療不足

，接受藥物較少。由于癥狀不典型，故診斷困難。冠脈血運(yùn)重建術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險較高。合并癥/藥物不能耐受

根據(jù)合并癥/藥物耐受情況，需選用二線(èrxiàn)藥物作為一線治療。感冒疫苗接種：對無癥狀缺血性心臟病患者推薦每年接種感冒疫苗。六、治療要點：特殊情況(qíngkuàng)的患者M(jìn)ontalescotG,SechtemU,AchenbachS,etal.2013ESCguidelinesonthemanagementofstablecoronaryarterydisease:thetaskforceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013;34(38):2949-3003.第十九頁，共三十一頁。六、藥物治療要點：心梗和猝死(cùsǐ)的預(yù)防阿司匹林多數(shù)患者選擇低劑量的阿司匹林（75~100mg)，若不能耐受可考慮氯吡格雷。他汀Statin治療目標(biāo)：

LDL-C:<1.8mmol/L，和/或若LDL-C不能達(dá)標(biāo)，則LDL-C至少降低50%。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)阻滯劑

除非有禁忌，SCAD患者都建議ACEI治療，尤其同時存在高血壓、LVEF≤40%、糖尿病或慢性腎臟疾病的患者。

若SCAD患者不能耐受ACEI，則建議替代治療。所有CAD患者都應(yīng)接受(jiēshòu)阿司匹林和他汀治療，并盡可能加用ACEI。β阻滯劑和/或CCB應(yīng)是抗心絞痛的一線治療。MontalescotG,SechtemU,AchenbachS,etal.2013ESCguidelinesonthemanagementofstablecoronaryarterydisease:TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013;34(38):2949-3003.第二十頁，共三十一頁。阿替洛爾治療基礎(chǔ)上加用：

依法布雷定7.5毫克，Bid,能更好地控制心率和心絞痛的癥狀。BEAUTIFULtria研究，共納入1507既往有心絞痛的患者,表明：依法布雷定減少了心血管死亡率、心肌梗死和心力衰竭住院治療等復(fù)合主要終點(zhōngdiǎn)，也減少了心肌梗死住院治療。

心率達(dá)70bpm的患者效果最明顯?！耙虼耍瑹o論是單用或與β阻滯劑I聯(lián)用，依法布雷定是一種有效的抗心絞痛藥物。六、藥物(yàowù)治療要點：伊伐布雷定（ivabradine）MontalescotG,SechtemU,AchenbachS,etal.2013ESCguidelinesonthemanagementofstablecoronaryarterydisease:TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013;34(38):2949-3003.第二十一頁，共三十一頁。六、藥物治療(zhìliáo)要點：曲美他嗪曲美他嗪通過調(diào)節(jié)(tiáojié)心肌營養(yǎng)代謝進(jìn)而達(dá)到抗心肌缺血的作用,20mg,Tid，具有普奈洛爾相同的抗心絞痛作用。曲美他嗪35mg，Bid，與

β阻滯劑聯(lián)用

，可進(jìn)一步改善心肌缺血。曲美他嗪能改善糖尿病患者糖化血紅蛋白和血糖水平，同時增加前臂葡萄糖吸收。MontalescotG,SechtemU,AchenbachS,etal.2013ESCguidelinesonthemanagementofstablecoronaryarterydisease:TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013;34(38):2949-3003.第二十二頁，共三十一頁。七、冠脈血運(yùn)重建穩(wěn)定性冠心病患者的冠脈血運(yùn)重建除改善(gǎishàn)癥狀外，更需注重改善(gǎishàn)患者的遠(yuǎn)期生存率。決策：推薦對無保護(hù)左主干或復(fù)雜冠脈病變患者由心臟團(tuán)隊作出血運(yùn)重建決策；對無保護(hù)左主干患者計算STS和SYNTAX積分是合理的。23IIIaIIbIIIIIIaIIbIIIB第二十三頁，共三十一頁。對明顯左主干病變（狹窄>50%）患者，推薦用冠脈旁路移植術(shù)（CABG）以改善生存率。對某些選擇性無保護(hù)左主干患者可以用PCI替代CABG，包括解剖上PCI時并發(fā)癥發(fā)生率低，遠(yuǎn)期療效好（例如SYNTAX積分<22分），開口(kāikǒu)或體部病變，臨床特征預(yù)示CABG風(fēng)險高（例如STS預(yù)測病死率>5%）。對不穩(wěn)定性心絞痛和（或）非ST段抬高心肌梗死患者，如左主干病變?yōu)樽锓覆∽?，且患者不適合CABG時，用PCI改善生存率也是合理的。左主干病變伴遠(yuǎn)端血流低于TIMI3級者，PCI較CABG更迅速和安全。24七、冠脈血運(yùn)重建：左主干(zhǔgàn)病變IIIaIIbIIIBIIIaIIbIIIBIIIaIIbIIIB第二十四頁，共三十一頁。對某些選擇性穩(wěn)定的無保護(hù)左主干病變患者，下列情況PCI也是合理的。解剖上PCI低風(fēng)險，例如SYNTAX積分<33、左主干遠(yuǎn)端分叉(fēnchā)病變；或者存在CABG高風(fēng)險的臨床情況，例如中重度慢性阻塞性肺水腫、以往卒中或心臟手術(shù)史、STS積分預(yù)測手術(shù)病死率>2%；但是，左主干病變合并PCI的不利解剖因素的穩(wěn)定患者，則不應(yīng)PCI，而推薦CABG。25七、冠脈血運(yùn)重建：左主干(zhǔgàn)病變IIIaIIbIIIBIIIaIIbIIIB第二十五頁，共三十一頁。CABG對改善生存率有益：三支血管病變（伴或不伴前降支近端病變），或前降支病變伴其他一支血管病變時，。對心臟性猝死伴懷疑心肌缺血誘發(fā)室性心律失常的患者，CABG或PCI對改善生存率有益。CABG對改善：二支血管病變伴嚴(yán)重和廣泛心肌缺血患者的生存率有益，也對改善患者的生存率有好處：輕中度左心功能不全（LVEF35%~50%）的多支血管病變患者或左