2022年醫(yī)學(xué)專題-胃腸減壓術(shù)操作并發(fā)癥

胃腸減壓(jiǎnyā)術(shù)操作并發(fā)癥王紅霞第一頁，共四十九頁。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，盡管新的診療技術(shù)不斷的涌現(xiàn)，然而胃腸減壓術(shù)這一沿用了幾十年的“古老”方法，仍然是外科常用的主要治療措施和護理技術(shù)操作之一。胃腸減壓術(shù)是利用負(fù)壓吸引和虹吸作用(zuòyòng)的原理，通過胃管將積聚于胃腸道內(nèi)的氣體及液體吸出，對胃腸道梗阻病人可減低胃腸道內(nèi)的壓力和膨脹程度；對胃腸道穿孔病人可防止胃腸內(nèi)容物經(jīng)破口繼續(xù)漏入腹腔；并有利于胃腸吻合術(shù)后吻合口的愈合。因此適用范圍很廣，常用于肝、膽、胰、脾、胃腸道手術(shù)，外科急腹癥，如腹部創(chuàng)傷、腸梗阻及各種原因引起的腸穿孔、急性單純性胰腺炎及急性出血壞死性胰腺炎、急性化膿性膽管炎、急性膽囊炎、急性胃擴張、胃十二指腸穿孔或出血等，是腹部外科的重要治療措施之一。此項技術(shù)看起來簡單，但在實際操作中，由于操作者的技術(shù)水平、患者自身配合及減壓裝置質(zhì)量等原因，常會出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如引流不暢、插管困難、呼吸困難、敗血癥等等。第二頁，共四十九頁。八大并發(fā)癥1.引流不暢2.插管困難3.上消化道出血4.聲音嘶啞(sīyǎ)5.呼吸困難6.吸入性肺炎7.低鉀血癥8.敗血癥第三頁，共四十九頁。一.引流(yǐnliú)不暢第四頁，共四十九頁。一.引流(yǐnliú)不暢（一）發(fā)生原因1．置入胃管時病人的吞咽動作與操作人員送管動作配合不當(dāng)、進管太急，胃管進入胃內(nèi)太多造成胃管在胃內(nèi)盤曲、打結(jié)。2．昏迷病人吞咽反射減弱或消失(xiāoshī)，對咽部的刺激不敏感，插管時不能配合吞咽，胃管不易進入食管上口，或進入食管后缺少吞咽動作而盤旋在咽部或食管上段。3．胃管插入過深，多見于胃腸吻合術(shù)時，胃管置入吻合口下的腸腔內(nèi)，致使引流不暢。4．胃內(nèi)容物消化不徹底，食物殘渣或胃液黏稠、血凝塊阻塞胃管。5．使用時間過長使胃管老化、變脆，管腔內(nèi)粘連。6．胃管的前端緊貼胃壁，持續(xù)負(fù)壓吸引時可能發(fā)生吸鉗現(xiàn)象。7．減壓器故障如胃腸減壓裝置漏氣，失去負(fù)壓等。8．患者煩躁不安，膠布固定胃管不牢，使胃管向外滑出脫離胃腔。第五頁，共四十九頁。一.引流(yǐnliú)不暢（二）臨床表現(xiàn)腹脹無緩解或加劇，檢查負(fù)壓引流裝置，無引流物引出，或引流物突然減少；引出的胃液量明顯低于正常胃液分泌量（正常人24小時分泌的胃液量為1200～1500mL)；注射器回抽時阻力增大；注氣時胃部聽診無氣過水音；沖洗胃管，引流量(liúliàng)明顯小于沖洗量。第六頁，共四十九頁。一.引流(yǐnliú)不暢（三）預(yù)防及處理1．對于清醒的病人在插管過程中，耐心向其說明插管的目的和步驟(bùzhòu)，告知插管過程中配合的注意事項，（如吞咽的速度、嘔吐時的處理辦法等等），醫(yī)護人員的插管速度盡量與病人的吞咽速度相吻合，以免胃管在病人的口腔內(nèi)盤曲；工作中加強責(zé)任感，定時檢查胃管，及時發(fā)現(xiàn)和糾正滑出的胃管。2.為昏迷病人插胃管時，插管前先撤去病人的枕頭，頭向后仰，以免胃管誤入氣管；當(dāng)胃管插入15cm時，將病人頭部托起，使下頜靠近胸骨柄，以增大咽喉部通道的弧度，便于胃管順利通過會厭部，可防止胃管在咽部或食管上段盤旋。3．定時更換胃管，以防止胃酸長時間腐蝕胃管，使其變質(zhì)從而發(fā)生粘連，造成胃管不通暢。第七頁，共四十九頁。一.引流(yǐnliú)不暢（三）預(yù)防及處理4．對于昏迷、煩躁的病人進行適當(dāng)?shù)募s束，以防止(fángzhǐ)胃管被拔除，減少胃管滑脫。如因膠布固定不牢引起，可采用一種有效的粘帖胃管的方法（如圖剪裁膠布式樣）:將膠布1的部分貼在鼻翼的兩側(cè)，將膠布2纏繞在胃管出鼻側(cè)。這樣可以使膠布2牢固的粘在胃管上，膠布l對胃管產(chǎn)生一個向內(nèi)的拉力，胃管既不容易與膠布松脫，患者也不易將胃管拉出。第八頁，共四十九頁。一.引流(yǐnliú)不暢（三）預(yù)防(yùfáng)及處理裁剪的膠布樣式21第九頁，共四十九頁。一.引流(yǐnliú)不暢（三）預(yù)防及處理5．醫(yī)護人員熟悉操作技術(shù)，確定胃管進入胃腔方可行負(fù)壓引流，并注意插入的長度要適中（發(fā)際到劍突的長度再插進4～5cm）。6．禁止(jìnzhǐ)多渣黏稠的食物、藥物注入到胃管內(nèi)。7．如從胃管內(nèi)注入藥物，需注入一定量的溫開水沖洗胃管。8．如發(fā)現(xiàn)胃管阻塞可先將胃管送入少許，如仍無液體引出，再緩緩地將胃管退出，并邊退邊回抽胃液；每天定時轉(zhuǎn)動胃管，并輕輕將胃管變動位置以減少胃管在胃內(nèi)的粘連。第十頁，共四十九頁。一.引流(yǐnliú)不暢（三）預(yù)防及處理9．如確定為食物殘渣或血凝塊阻塞胃管，可用a–糜蛋白酶加碳酸氫鈉注射液從胃管注入以稀釋和溶解黏稠的胃液、食物殘渣或血凝塊。10．如上述(shàngshù)處理均無效，則拔除胃管，更換胃管重新插入。11．若因胃液過少而不能引出時，可更換體位進行抽吸，對于此類的病人應(yīng)結(jié)合腹部的癥狀來判斷胃腸減壓的效果。12．胃腸減壓器的位置應(yīng)低于胃部，以利于引流。胃腸減壓裝置使用前認(rèn)真仔細(xì)檢查，如發(fā)現(xiàn)質(zhì)量不合格而引起漏氣，則更換胃腸減壓器。第十一頁，共四十九頁。二.插管困難(kùnnɑn)在插管的過程中不能順利進行，連續(xù)3次插管不成功者，稱為(chēnɡwéi)插管困難。第十二頁，共四十九頁。二.插管困難(kùnnɑn)（一）發(fā)生原因1．多見于急性腸梗阻病人，因其在無任何刺激的情況下已經(jīng)頻繁嘔吐，當(dāng)胃管刺激咽部黏膜，導(dǎo)致嘔吐反射加劇，胃管隨著嘔吐沖力沖出口腔。2．病人精神緊張，在插管中出現(xiàn)過度換氣、頭后仰等自衛(wèi)動作，胃管進入咽喉部不能順利進入食道，使插管失敗。3．合并慢性支氣管炎的老年病人，當(dāng)胃管進入咽部，即產(chǎn)生劇烈(jùliè)的咳嗽反射，迫使操作停止。4．昏迷病人吞咽反射消失或減弱，對咽部刺激不敏感，插管時不能配合吞咽，胃管不易進入食管上口。5．胃管反復(fù)使用、硅膠老化，缺乏韌性和彈性，導(dǎo)致插管中途盤旋。6．醫(yī)護人員對上消化道解剖與生理欠熟悉，操作技術(shù)欠熟練，導(dǎo)致插管困難。第十三頁，共四十九頁。二.插管困難(kùnnɑn)（二）臨床表現(xiàn)插管困難可致鼻黏膜和咽部黏膜的水腫、損傷甚至出血；反復(fù)插管引起(yǐnqǐ)劇烈的咳嗽，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸困難。第十四頁，共四十九頁。二.插管困難(kùnnɑn)（三）預(yù)防及處理1．插管前做好病人心理護理，介紹插管經(jīng)過、配合的要求，指導(dǎo)病人作有節(jié)律的吞咽動作，使護患配合默契，保證胃管的順利插入(chārù)；同時插管的動作要輕柔。2．對嘔吐劇烈者，操作者可以雙手拇指按壓病人雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴3～5分鐘，由重到輕，然后插入胃管；另可囑其張口呼吸，暫停插管讓病人休息；或選用適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑或阿托品肌注，10分鐘后再試行插管。3．對合并有慢性支氣管炎的病人，插管前應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或阿托品肌注，再進行插管。第十五頁，共四十九頁。二.插管困難(kùnnɑn)（三）預(yù)防及處理(chǔlǐ)4．昏迷病人可采用昏迷病人插胃管法。5．選用質(zhì)地優(yōu)良的硅膠胃管，切忌同一胃管反復(fù)使用。6．培訓(xùn)醫(yī)護人員熟練掌握專業(yè)知識及專科操作技能。7．對咽反射消失或減弱者，可在氣管鏡或胃鏡的配合下進行插管。反復(fù)插管困難者，可在胃管內(nèi)置導(dǎo)絲輔助插管。第十六頁，共四十九頁。三、上消化道出血(chūxiě)

此類并發(fā)癥并不多見，但一旦發(fā)生后果較為嚴(yán)重。第十七頁，共四十九頁。三.上消化道出血(chūxiě)（一）發(fā)生原因發(fā)生原因多是由于插管動作粗暴或病人劇烈惡心、嘔吐時強行(qiángxíng)插管，損傷食道、胃黏膜；胃管附著在胃黏膜上，負(fù)壓吸引致使胃黏膜缺血、壞死形成潰瘍所致。第十八頁，共四十九頁。三.上消化道出血(chūxiě)（二）臨床表現(xiàn)負(fù)壓引流液由墨綠色變成咖啡色、暗紅色甚至鮮紅色；伴或不伴有嘔血(ǒuxuè)；出血量較大時，病人排柏油樣便，嚴(yán)重者有暈厥、出汗和口渴等失血過多的表現(xiàn)。胃液潛血和大便潛血檢查呈陽性，出血量較多時血液常規(guī)化驗紅細(xì)胞和血紅蛋白水平下降。胃鏡檢查可提示食道、胃黏膜損傷。第十九頁，共四十九頁。三.上消化道出血(chūxiě)（三）預(yù)防及處理1．插管操作動作熟練、輕柔，必要時使用專業(yè)導(dǎo)絲，以防引起機械性損傷；病人出現(xiàn)劇烈惡心、嘔吐時，暫停插管，讓病人休息片刻，待惡心、嘔吐緩解后再緩緩將胃管送入，切勿強行插管。2．負(fù)壓引流無液體引出時，要檢查胃管是否通暢，如不通暢可向胃管內(nèi)注入少許的生理鹽水再回抽，不可盲目回抽。3．如發(fā)現(xiàn)引流液有鮮紅色血液(xuèyè)，應(yīng)停止吸引，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予補充血容量及制酸、止血治療。同時加強口腔護理。第二十頁，共四十九頁。三.上消化道出血(chūxiě)（三）預(yù)防及處理4．早期可行急診胃鏡檢查，及早確定出血部位。根據(jù)引起出血的原因，采取不同的胃鏡下介入治療方法，如給予冰鹽水加去甲腎上腺素，沖洗胃腔以促進止血；鈦夾止血；生物蛋白膠噴灑止血；注射(zhùshè)止血合劑止血等等。5．如上述措施無效，出血不止者可考慮選擇性血管造影，采用明膠海綿栓塞出血血管；內(nèi)科治療無效者，行外科手術(shù)治療。第二十一頁，共四十九頁。四、聲音(shēngyīn)嘶啞第二十二頁，共四十九頁。四、聲音(shēngyīn)嘶啞（一）發(fā)生原因1．由于胃管過粗、留置胃管時間過長或反復(fù)插管使聲帶損傷，充血、水腫、閉合不全。2．胃管質(zhì)地較硬，在往下插管的過程中損傷喉返神經(jīng)。3.胃腸減壓過程中由于病人(bìngrén)劇烈咳嗽、嘔吐等原因致使胃管移動引起局部的摩擦或胃管的機械刺激導(dǎo)致喉頭組織水腫，壓迫喉返神經(jīng)，造成聲帶麻痹。第二十三頁，共四十九頁。四、聲音(shēngyīn)嘶?。ǘ┡R床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為聲帶閉合不全和發(fā)音困難。根據(jù)嘶啞程度和性質(zhì)的不同可分為：毛：極輕微的嘶啞，一般在講話時并不察覺，僅在發(fā)某一高音時出現(xiàn)；沙：是在發(fā)某一字時出現(xiàn)嘶?。惠p：只能發(fā)較低的聲音；粗：指在發(fā)聲(fāshēnɡ)時有強烈的氣流沖擊的聲音；?。河捎诓煌潭鹊穆曢T閉合不全所致；失聲：近似耳語的聲音；全?。翰荒馨l(fā)出任何聲音。第二十四頁，共四十九頁。四、聲音(shēngyīn)嘶?。ㄈ╊A(yù)防(yùfáng)及處理1．選擇粗細(xì)合適、質(zhì)地較柔軟、表面光滑的胃管以減輕局部的刺激。勿強行插管，不宜來回抽插胃管及反復(fù)插管。2．胃腸減壓過程中，囑病人少說話或禁聲，使聲帶得到充分的休息。遇劇烈咳嗽、嘔吐時，先用手固定胃管，以防胃管上下移動，必要時使用止咳、止吐藥物，以減輕咳嗽、嘔吐癥狀。3．病情允許情況下，盡早拔除胃管。第二十五頁，共四十九頁。四、聲音(shēngyīn)嘶啞（三）預(yù)防及處理4．出現(xiàn)聲音嘶啞者，注意嗓音保健，加強口腔護理，保持局部的濕潤。避免刺激性的食物（如辣椒(làjiāo)、煙酒等）不宜迎風(fēng)發(fā)聲，避免受涼，拔除胃管后的發(fā)音應(yīng)由閉口音練到張口音。5．物理治療：長時間插管引起的聲帶慢性炎癥和黏膜的肥厚可用超聲波理療和碘離子透入法，促使局部組織的血液循環(huán)以軟化肥厚的組織。藥物療法：可用B族或類固醇激素（如地塞米松）及抗生素霧化吸入，以減輕水腫，營養(yǎng)神經(jīng)。第二十六頁，共四十九頁。五、呼吸困難(hūxīkùnnán)第二十七頁，共四十九頁。五、呼吸困難(hūxīkùnnán)（一）發(fā)生原因1．插管過程中由于病人(bìngrén)不配合，當(dāng)胃管從鼻腔進入時，病人(bìngrén)突然產(chǎn)生頭后仰、后伸的自衛(wèi)動作，導(dǎo)致胃管順著頭后仰所形成的弧度較小的聲門口進入氣道。2．昏迷病人，吞咽反射消失或減弱，對咽部刺激不敏感，胃管誤入氣管。3．胃管脫出盤旋在口咽部。4．反復(fù)插管或長時間胃腸減壓留置胃管而引起喉頭水腫。第二十八頁，共四十九頁。五、呼吸困難(hūxīkùnnán)（二）臨床表現(xiàn)病人感呼吸(hūxī)困難，呼吸(hūxī)的節(jié)律、頻率變快及幅度加深，呼吸(hūxī)困難加重后呼吸(hūxī)變淺、紫紺、頻繁咳嗽、血氧飽和度下降；呼吸(hūxī)困難刺激心臟使心率加快；出現(xiàn)焦慮、恐懼等心理反應(yīng)。第二十九頁，共四十九頁。五、呼吸困難(hūxīkùnnán)（三）預(yù)防及處理1．插管前耐心向病人作好解釋，講解插管的目的及配合方法，以取得其理解和配合。插管過程中，嚴(yán)密觀察病情變化，如病人出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難(hūxīkùnnán)等癥狀，立即停止插管，檢查胃管有無盤旋在口腔內(nèi)或誤入氣管，一旦證實立即拔出胃管，讓病人休息片刻再重新插管。第三十頁，共四十九頁。五、呼吸困難(hūxīkùnnán)（三）預(yù)防及處理2．對于昏迷病人可按昏迷病人胃管插入法進行插管，如插管困難，可在胃管內(nèi)置導(dǎo)絲或請醫(yī)生在胃鏡配合下插管。3．插管后用三種方法（a．抽取(chōuqǔ)胃液法；b．聽氣過水聲法；c．觀察有無氣泡法）觀察并確定胃管是否在胃腔內(nèi)。第三十一頁，共四十九頁。五、呼吸困難(hūxīkùnnán)（三）預(yù)防及處理4．病情允許情況下，盡早拔除胃管。5．反復(fù)多次插管或長時間胃腸減壓留置胃管的病人可給予糜蛋白酶或地塞米松霧化以消除喉頭水腫。6．根據(jù)引起呼吸困難(hūxīkùnnán)原因，采取相應(yīng)的處理措施，必要時給予氧氣吸入。第三十二頁，共四十九頁。六、吸入性肺炎(fèiyán)第三十三頁，共四十九頁。六、吸入性肺炎(fèiyán)（一）發(fā)生原因1．胃腸減壓過程中由于咽喉部分泌物增加而病人又不敢咳嗽易致吸入性肺炎。2．胃腸減壓病人長期臥床引起胃腸道蠕動功能減弱或逆蠕動，或胃腸減壓引流不暢導(dǎo)致胃食管反流，造成吸入性肺炎。3．胃腸減壓期間病人禁食、禁水致使細(xì)菌在口腔內(nèi)大量繁殖，口腔護理清洗欠徹底，細(xì)菌向呼吸(hūxī)道蔓延引起肺部感染。第三十四頁，共四十九頁。六、吸入性肺炎(fèiyán)（二）臨床表現(xiàn)高熱，體溫可高達(dá)40.5℃，面頰緋紅，皮膚干燥，同時伴有寒戰(zhàn)．胸部疼痛、咳嗽(késòu)、痰黏稠，呼吸增快或呼吸困難。肺部聽診可聞及濕啰音及支氣管呼吸音；胸部X線檢查可見肺部有斑點狀或云片狀的陰影；痰中可以找到致病菌，血象檢查可見白細(xì)胞增高；嚴(yán)重者血氣分析可有呼吸衰竭的表現(xiàn)。第三十五頁，共四十九頁。六、吸入性肺炎(fèiyán)（三）預(yù)防及處理1．如病人咽喉部有分泌物聚積時，鼓勵病人咳嗽、排痰，咳嗽前先固定好胃管及胃腸減壓裝置。不能自行咳痰的患者加強翻身，拍背，促進(cùjìn)排痰。2．保證胃腸減壓引流通楊，疑引流不暢時及時予以處理，以防止胃液反流。第三十六頁，共四十九頁。六、吸入性肺炎(fèiyán)（三）預(yù)防及處理(chǔlǐ)3．每日口腔護理二次，宜徹底清洗干凈，以保持口腔清潔、濕潤。4．病情允許情況下盡早拔除胃管。第三十七頁，共四十九頁。六、吸入性肺炎(fèiyán)（三）預(yù)防及處理5．發(fā)生吸入性肺炎者，結(jié)合相應(yīng)的對癥處理。病人需臥床休息，高熱可用物理降溫或用小量退熱劑；氣急、紫紺可給氧氣吸入；咳嗽、咳痰可用鎮(zhèn)咳祛痰劑鼻飼；咳嗽或胸部疼痛劇烈時可酌用可待因；腹脹可給予腹部熱敷和肛管排氣。同時密切觀察病人尤其是老年體弱者的呼吸(hūxī)、心率、心律、體溫、血壓的情況，根據(jù)痰和血培養(yǎng)的結(jié)果選擇敏感的抗生素進行治療。第三十八頁，共四十九頁。七、低鉀血癥第三十九頁，共四十九頁。七、低鉀血癥（一）發(fā)生原因多見于持續(xù)胃腸減壓的病人(bìngrén)。胃腸減壓持續(xù)時間過長，大量胃液引出，而病人(bìngrén)禁食、鉀鹽補給不足，導(dǎo)致低鉀血癥。第四十頁，共四十九頁。七、低鉀血癥（二）臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：早期煩躁，嚴(yán)重時神志淡漠或嗜睡，往往勉強叫醒后隨即入睡。同時肌肉軟弱無力、腱反射減弱或消失，嚴(yán)重時出現(xiàn)軟癱。消化道癥狀：可有口苦、惡心、嘔吐和腹脹癥狀，腸鳴音減弱或消失。循環(huán)系統(tǒng)癥狀：心動過速、心悸、心律不齊、血壓下降(xiàjiàng)，嚴(yán)重時可發(fā)生心室纖顫而停搏。心電圖出現(xiàn)Ｕ波，Ｔ波降低、變寬、雙向或倒置，隨后出現(xiàn)ST段降低、QＴ間期延長。血液化驗血鉀在3.5mmol/L以下。第四十一頁，共四十九頁。七、低鉀血癥1．病情允許情況下，盡早拔除胃管以減少從胃液中丟失鉀。2．持續(xù)胃腸減壓病人，經(jīng)常檢測血鉀的濃度，發(fā)現(xiàn)不足及時靜脈補充氯化鉀，常用10％氯化鉀溶液，靜脈滴注含鉀濃度一般不超過0.3﹪，因濃度過高可抑制心肌(xīnjī)，且對靜脈刺激甚大．病人不能忍受，并有引起血栓性靜脈炎的危險。禁止直接靜脈推注。成人靜脈滴入速度每分鐘不超過60滴。第四十二頁，共四十九頁。八、敗血癥第四十三頁，共四十九頁。八、敗血癥（一）發(fā)生原因多見于糖尿病酮癥酸中毒等抵抗力低下的病人。1．因