凝血檢測及質(zhì)量控制

凝血檢測及質(zhì)量控制第1頁/共61頁

凝血檢測及質(zhì)量控制第2頁/共61頁歷史記載公元前猶太人的法典中即有有關(guān)血友病的記載近代歐洲王室之間相互通婚，造成各國王室中血友病患者高發(fā)第3頁/共61頁止凝血障礙與各種常見病血液系統(tǒng)疾病心血管疾病糖尿病腎臟疾病婦產(chǎn)科疾病外科手術(shù)體外循環(huán)等心肌梗死凝血功能異常第4頁/共61頁血管中流動的血液為什么不凝固破損的血管為什么能止血機(jī)體內(nèi)存在著復(fù)雜的凝血系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng)凝血血栓抗凝出血一凝血基礎(chǔ)理論第5頁/共61頁正常止血機(jī)能兩方面五因素凝血機(jī)制抗凝機(jī)制血管壁（vesselwall）血小板（platelet）凝血系統(tǒng)（coagulationsystem）抗凝系統(tǒng)（anticoagulationsystem）正常止血機(jī)制纖溶系統(tǒng)（fibrinolyticsystem）第6頁/共61頁1、血管壁的作用

血管受損

血管收縮(1)

止血血液粘稠(4)

止血

內(nèi)皮細(xì)胞

PLT黏附聚集(2)

止血

TXA25-HT

釋放暴露內(nèi)皮下膠原激活Ⅻ(3)內(nèi)源性凝血

止血

TF釋出

外源性凝血

止血神經(jīng)反射內(nèi)皮素血管緊張素vWF第7頁/共61頁VascularinjuryFg＆Ca2+plateletTFⅦa-TF-Ca2+Ⅹa-Ⅴa-Ca2+-plⅩThrombinProthrombinFIBRINCLOTFibrinogenⅦⅦa1、血管壁的作用第8頁/共61頁

血管受損

vWF

血小板黏附（1）

PLT聚集(Ⅰ)（2）

Fg

PLT釋放(5-HTADP)（3）

GPIIb/IIIaFg

血管加速(Ⅱ）加速Ⅱa使纖維蛋白收縮聚集形成（2）網(wǎng)收縮（4）2、血小板的作用第9頁/共61頁膠原

VascularinjuryvWFRestingPlateletGPIIb/IIIaFibrinogen＆Ca2+ActivatedPlatelettwo2、血小板的作用粘附聚集釋放第10頁/共61頁Ⅰ纖維蛋白原Ⅱ凝血酶原Ⅲ組織因子Ⅳ鈣離子Ⅴ易變因子Ⅵ不存在Ⅶ穩(wěn)定因子Ⅷ抗血友病因子ⅨChristmas因子ⅩStuart-Power因子Ⅺ血漿凝血活酶前加速素ⅫHegeman因子XIII纖維蛋白穩(wěn)定因子PK激肽釋放酶原HMWK高分子量激肽原目前公認(rèn)的凝血因子共14個(gè)，按羅馬字命名的有12個(gè)，及高分子量激肽原(HMWK)，激肽釋放酶原(PK)大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生，其中II、VII、IX、X合成依賴Vitk，稱Vitk依賴因子除TF外，都存在于血漿除FIV（Ca2+）外均為蛋白質(zhì)正常情況下，所有因子都處于無活性狀態(tài)3、凝血因子機(jī)制第11頁/共61頁凝血機(jī)制（瀑布學(xué)說）ⅫⅫaⅪⅪaⅨⅨaⅩaⅩSurface、HMWKⅦⅦaTissuefactor（TF）Ⅶa-TF-Ca2+ProthrombinThrombinⅩⅢaFIBRINCLOTFibrinogenFibrinmonomerⅧaCa2+plⅤaCa2+plIntrinsicpathwayextrinsicpathwaycommonpathwayⅩⅢKPKHMWK三個(gè)階段凝血酶活酶形成凝血酶形成纖維蛋白形成兩途徑第12頁/共61頁止血神經(jīng)相

血管相

PLT相S出血血管損傷血管因素血小板因素粘附，聚集釋放反應(yīng)內(nèi)皮細(xì)胞

損傷效應(yīng)血管收縮止血凝血因素纖維蛋白形成vWFTFFⅫTXA2PF35-TH凝血酶原凝血酶纖維蛋白原凝血活酶外源性凝血系統(tǒng)激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活纖維蛋白形成啟動凝血系統(tǒng)正常的止血凝血機(jī)制第13頁/共61頁4、抗凝系統(tǒng)抗凝血酶系統(tǒng)：AT-Ⅲ，肝素

--絲氨酸蛋白酶抑制劑，滅活Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa及凝血酶等蛋白C系統(tǒng)：蛋白C、蛋白S、血栓/凝血酶調(diào)節(jié)蛋白(thrombomodulin,TM)--使凝血因子Va,VIIIa失活;--TM與凝血酶結(jié)合，促凝轉(zhuǎn)向抗凝TFPI(tissuefactorpathwayinhibitor)

--抑制VIIa/Xa第14頁/共61頁抗凝系統(tǒng)作用

AT-ⅢTFPI

肝素ⅡaⅨaⅩaⅪaⅫaKⅤaⅧaTF/Ⅶa肝素輔因子Ⅱ(Hc-Ⅱ)

APC+PS激活纖溶

Ⅱa/TMPC（肝和內(nèi)皮細(xì)胞合成）TFPI—組織因子途徑抑制物AT-Ⅲ—抗凝血酶ⅢPc、PsTM—血栓調(diào)節(jié)蛋白Ca2+

第15頁/共61頁分解清除纖維蛋白（原），保持血流通暢組成纖溶酶原（plasminogen,plg）纖溶酶（plasmin，pln）纖溶酶原激活物(plasminogenactivators,PAs）纖溶酶原激活物抑制物(PAIs)

纖維蛋白原(Fbg)

纖維蛋白(Fbn)

FDP(fibrindegradationproduct)5、纖維蛋白溶解系統(tǒng)(纖溶)第16頁/共61頁纖溶系統(tǒng)纖溶酶原激活物t-PAu-PAⅫaKⅡa

（+）

纖溶酶原纖溶酶PL

纖溶酶抑制物

（+）水解

ⅧⅨⅩⅪⅫXⅢ纖維蛋白及纖維蛋白纖維蛋白原降解產(chǎn)物

D-D等PLG血小板聚集（-）（-）二個(gè)階段纖溶酶原激活---纖維蛋白降解外激活途徑內(nèi)激活途徑最重要的生理性抗凝系統(tǒng)第17頁/共61頁纖維蛋白原纖維蛋白單體穩(wěn)固纖維蛋白

纖溶酶纖溶酶纖溶酶

Bβ1-42Bβ15-42

D二聚體、多聚體A、B、C、HA、B、C、HX、Y、D、EX’、Y’、D’、E’X’、Y’、D’、E’

被降解的纖維蛋白（原）產(chǎn)物統(tǒng)稱為FDP第18頁/共61頁止凝血障礙性疾病的發(fā)病機(jī)制血管壁結(jié)構(gòu)與功能異常血小板質(zhì)與量異常凝血因子質(zhì)與量異常循環(huán)中抗凝物質(zhì)增加纖溶系統(tǒng)異常綜合因素一期止血缺陷二期止血缺陷纖溶系統(tǒng)缺陷第19頁/共61頁二、凝血障礙的實(shí)驗(yàn)檢測第20頁/共61頁凝血障礙的實(shí)驗(yàn)檢測血管壁的檢查血小板數(shù)量和功能的檢查血小板數(shù)量：血小板計(jì)數(shù)、形態(tài)血小板功能：血小板粘附、聚集血小板相關(guān)抗體凝血因子內(nèi)源性：APTT測定外源性：PT測定因子活性測定抗凝蛋白測定：AT-Ⅲ測定，PC測定纖溶系統(tǒng)檢查：FDP,D二聚體，3P試驗(yàn)--初篩試驗(yàn)/診斷試驗(yàn)第21頁/共61頁（一）血管壁檢測初篩試驗(yàn)出血時(shí)間測定（BT）束臂試驗(yàn)診斷試驗(yàn)血管性血友病因子檢測第22頁/共61頁

診斷試驗(yàn)－－血管性血友病因子檢測血管性血友病因子（活性/抗原檢測）免疫火箭電泳法酶聯(lián)免疫法臨床意義減低：血管性血友?。╒WD）增高：血栓性疾病第23頁/共61頁（二）血小板檢測血小板計(jì)數(shù)血塊收縮試驗(yàn)血小板功能血小板粘附試驗(yàn)血小板聚集試驗(yàn)血小板相關(guān)免疫球蛋白第24頁/共61頁診斷試驗(yàn)－－血小板聚集試驗(yàn)參考值：臨床意義：增高：血栓前狀態(tài)和血栓性疾病，如急性心梗，心絞痛，腦血管病，深靜脈血栓形成，口服避孕藥等減低：血小板無力癥，原發(fā)及繼發(fā)血小板疾病，血管性血友病，應(yīng)用抗血小板藥等第25頁/共61頁診斷試驗(yàn)－血小板相關(guān)免疫球蛋白（pAIg）血小板相關(guān)免疫球蛋白（plateletassociatedIg，PAIg）,又稱血小板相關(guān)抗體pAIg增高－－免疫性血小板減少的共同特征自身抗體（最多90%）－如ITP、SLE、類風(fēng)濕同種抗體－－如大量輸血或血小板、新生兒免疫性血小板減少癥免疫復(fù)合物相關(guān)抗體－藥物性、敗血癥及AIDS等第26頁/共61頁（三）凝血因子檢測

凝血時(shí)間（CT）活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)凝血酶原時(shí)間(PT)纖維蛋白原(FIB)凝血酶時(shí)間(TT)第27頁/共61頁初篩試驗(yàn)－－活化的部分凝血活酶時(shí)間（ActivatedPartialThromboplastinTime,APTT）肝素第28頁/共61頁臨床意義延長：內(nèi)源因子缺陷(Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ)：血友病A、B，因子XI缺乏共同因子缺陷：FV、FX、凝血酶原、纖維蛋白原嚴(yán)重肝病、DIC循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多普通肝素應(yīng)用的首選指標(biāo)－使APTT延長1.5-2.5倍縮短：高凝狀態(tài)－腦血栓、心梗、DIC高凝期第29頁/共61頁初篩試驗(yàn)－－血漿凝血酶原時(shí)間

（ProthrombinTime;PT）

第30頁/共61頁世衛(wèi)組織將人腦凝血活酶標(biāo)準(zhǔn)品作為制備不同來源凝血活酶的參考物，ISI表示標(biāo)準(zhǔn)品與每一批凝血活酶PT校正曲線的斜率，越小試劑越敏感第31頁/共61頁臨床意義延長：先天性凝血因子異常：Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ因子缺乏后天性凝血因子異常：嚴(yán)重肝病、VitK缺乏、纖溶亢進(jìn)、DIC后期、使用抗凝藥物如雙香豆素縮短：DIC、心梗、腦血栓、血栓性靜脈炎、MM、乙醚麻醉后

第32頁/共61頁血漿凝血酶時(shí)間（ThrombinTimeTT）原理：血漿+凝血酶→纖維蛋白形成16－18s－超過正常對照3s為延長血漿標(biāo)準(zhǔn)凝血酶延長：纖維蛋白原質(zhì)與量異常FDP增多，如纖溶亢進(jìn)循環(huán)抗凝物質(zhì)增多，如AT-Ⅲ、肝素樣物質(zhì)異常球蛋白增多，如MM

第33頁/共61頁纖維蛋白原測定減低：肝臟疾病原發(fā)性纖溶亢進(jìn)低或無FIB血癥溶栓治療等增高：血栓前狀態(tài)或血栓性疾?。?/p>

急性心梗、腦梗

糖尿病、妊高征

外科手術(shù)后多發(fā)性骨髓瘤等第34頁/共61頁診斷試驗(yàn)－－凝血因子活性/抗原測定增高:血栓前狀態(tài)和血栓性疾病，如肺栓塞、妊高征、晚期妊娠、腎病綜合征、惡性腫瘤等

減低:

FⅧ∶C減低－血友病A、vWD、FⅧ抗體、DICFⅨ∶C減低－血友病B、肝臟病、維生素K缺乏癥、DIC、口服抗凝藥物FⅪ∶C減低－因子Ⅺ缺乏癥、肝臟疾病、DIC等第35頁/共61頁（四）抗凝血功能檢查血漿抗凝血酶Ⅲ活性(AT-Ⅲ:A)臨床意義增高:血友病、白血病和再障等急性出血期及口服抗凝藥物治療中。減低:先天性和獲得性AT-Ⅲ缺乏癥血栓性疾病、DIC和肝臟疾病等血漿蛋白C活性測定臨床意義減低：先天性或獲得性PC缺乏癥DIC、肝病、手術(shù)后、口服抗凝劑、急性呼吸窘迫綜合征第36頁/共61頁

（五）纖溶系統(tǒng)檢查血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物D-二聚體測定3P試驗(yàn)第37頁/共61頁血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物

（Fibrin(ogen)DegradationProducts,FDP）臨床意義：繼發(fā)性纖溶增強(qiáng)，如DIC、嚴(yán)重感染、惡性腫瘤、大手術(shù)后、深靜脈血栓、肺梗塞、溶栓治療期原發(fā)性纖溶時(shí)FDP亦顯著增高原理：膠乳比濁法第38頁/共61頁FbgFMFbnⅡaDD

test:XⅢaPLn

原發(fā)性纖溶FDP(D單體)A,B,C,X,Y,D,EFDP(D二聚體)繼發(fā)性纖溶

PLnA,B,C,X,Y,D,ED-二聚體測定（D-dimer）

－－交聯(lián)纖維蛋白降解的特異產(chǎn)物參考范圍：20－400μg／L

＞500μg／L

有臨床意義第39頁/共61頁臨床意義深靜脈血栓、肺梗塞、繼發(fā)纖溶亢進(jìn)(DIC)--D-D顯著增高凡有血塊形成的出血－－增高D-D正常--排除深靜脈血栓形成DIC--常>2000μg/L以上，敏感性可達(dá)100%溶栓治療：溶栓治療時(shí)FDP和D-D增高溶栓完全后D-D下降，但FDP并不下降原發(fā)性纖溶亢進(jìn)－－D-D不增加第40頁/共61頁血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)

（plasmaprotamineparacoagulationtest，3P試驗(yàn)）原理與方法陽性--FDP、FM增多－DIC/繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)溶栓治療后大出血（創(chuàng)傷、手術(shù)、咯血、嘔血），惡性腫瘤、人工流產(chǎn)等原發(fā)性纖溶、DIC晚期－－陰性第41頁/共61頁彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的檢測定義：多種致病因素導(dǎo)致全身微血管內(nèi)微血栓的形成，消耗大量的血小板和凝血因子，并引起繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，造成血栓—出血綜合征實(shí)驗(yàn)室檢測：(同時(shí)有三項(xiàng)以上的異常))血小板計(jì)數(shù)(＜100×109／L或進(jìn)行性下降)血漿纖維蛋白原含量(＜1.5g/L或進(jìn)行性下降或＞4g/L)3P試驗(yàn)陽性或FDP＞20mg/L或D-二聚體水平升高或陽性PT縮短或延長3秒以上(肝病延長5秒以上)或呈動態(tài)變化APTT縮短或延長10秒以上纖溶酶原含量及活性減低＜200mg/LAT－Ⅲ含量及活性降低＜60%或蛋白(PC)活性減低第42頁/共61頁Overt-DIC評分系統(tǒng)是否有引起DIC的基礎(chǔ)疾病評分停止否是Dated

Hourhr

血小板計(jì)數(shù)

(>100x109/L:0;<100x109/L:1;<50x109/L:2)A可溶性纖維蛋白和D-D二聚體

(Normal:0;Elevated:2;High:3)B

PT延長(<3s:0;3-6s:1;>6s:2)C

纖維蛋白原(>1g/L:0;<1g/L:1)D

積分(>5:overtDIC;<5:non-overtDIC?)A+B+C+D

D-dimer增加正?；蚵栽黾拥?3頁/共61頁檢測項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用一期止血缺陷的選擇：BT、PLT二期止血缺陷的選擇：PT、APTT纖維蛋白溶解綜合征：FDP、DD血栓前狀態(tài)抗栓治療的監(jiān)測：肝素：APTT

口服抗凝劑：PT

溶栓治療：DD等第44頁/共61頁檢查項(xiàng)目的選擇及應(yīng)用BT－PC－過敏性紫癜，單純性紫癜，其它血管性紫癜等BT↑PC↓原發(fā)性或繼發(fā)性血小板減少性紫癜BT↑PC↑原發(fā)性或繼發(fā)性血小板增多癥BT↑PC－血小板無力癥，血管性血友病，低（無）纖維蛋白原血癥為血管和血小板缺陷所致的疾病一期止血缺陷(血管損傷小)內(nèi)皮細(xì)胞損傷組織損傷ⅫⅫaⅪⅪaⅨⅨa凝血酶原凝血酶纖維蛋白原

纖維蛋白＋Ⅷ＋FP3TF＋Ⅶa←ⅦⅩⅩa＋ⅤⅩⅢ

ⅩⅢa第45頁/共61頁肝素檢查項(xiàng)目的選擇及應(yīng)用APTT－PT－正常人，遺傳性和獲得性因

子ⅩⅢ缺乏癥，如嚴(yán)重肝病，

肝癌，惡性血液病，自免溶貧APTT↑PT－內(nèi)源性凝血異常：血友?、?，Ⅸ，因子Ⅺ缺乏癥，血中有凝血因子抗體，DIC，肝病，口服抗凝藥APTT－PT↑外源性凝血異常：如遺傳性Ⅶ缺乏癥APTT↑PT↑共同凝血途徑異常：如遺傳性和獲得性因子Ⅹ，Ⅴ，凝血酶原，纖維蛋白原缺乏及使用肝素內(nèi)源：ⅧⅨⅪ

外源：Ⅶ

共同：ⅩⅤⅡⅠⅩⅢ二期止血缺陷(血管損傷較大)內(nèi)皮細(xì)胞損傷組織損傷ⅫⅫaⅪⅪaⅨⅨa凝血酶原凝血酶纖維蛋白原

纖維蛋白＋Ⅷ＋FP3TF＋Ⅶa←ⅦⅩⅩa＋ⅤⅩⅢ

ⅩⅢa第46頁/共61頁檢查項(xiàng)目的選擇及應(yīng)用抗凝治療的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測抗凝療法－－阻止血液凝固，防治血栓栓塞性疾病廣義的抗凝包括：預(yù)防血栓形成的藥物療法若已形成血栓－－溶栓治療肝素：首選APTT(1.5－2.5倍)；血小板計(jì)數(shù)華法令：首選PT，以INR(國際標(biāo)準(zhǔn)化比值)2.0－2.5,＜3為界抗血小板藥－－口服有效，可長期服用，療效持久、確切，一般無出血危險(xiǎn)，故無需常規(guī)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測－－必要時(shí)監(jiān)測血小板聚集功能小劑量即50mg或75mg，q12h，

無需監(jiān)測第47頁/共61頁應(yīng)用Warfarin時(shí)INR值的允許范圍臨床情況INR值允許范圍臨床情況INR值允許范圍手術(shù)前處理非髖部外科手術(shù)1.5-2.5髖部外科手術(shù)2-3活動性靜脈血栓反復(fù)發(fā)生的靜脈血栓肺栓塞及其預(yù)防2-4預(yù)防靜脈血栓2-3預(yù)防動脈血栓和栓塞換心臟瓣膜的手術(shù)3-4.5第48頁/共61頁三凝血檢測的質(zhì)量控制第49頁/共61頁

分析前質(zhì)量控制

標(biāo)本的采集1時(shí)間：清晨空腹，病人服藥情況2采集容器3技術(shù)要點(diǎn)：止血帶壓力束縛時(shí)間采血順利避免組織因子污染，溶血，凝血，氣泡產(chǎn)生4顛倒混勻，避免用力振蕩破壞凝血蛋白第50頁/共61頁抗凝劑的選擇與使用1抗凝劑的比例2充分混勻，避免氣泡產(chǎn)生及自身污染3血細(xì)胞比容的影響：嚴(yán)重貧血者(Hct<0.25)

紅細(xì)胞增多者(Hct>0.55)

調(diào)整比例：用量(ml)＝0.00185×全血量(ml)×(1-Hct)

分析前質(zhì)量控制

第51頁/共61頁標(biāo)本的保存與處理1溫度：4或20℃，全血室溫放置不超過2小時(shí)2血漿分離：最好1小時(shí)之內(nèi)3冷凍血漿：37℃水浴中快速解凍，不能再次冷凍4血漿制備：富血小板血漿乏血小板血漿5試管加塞6分離血漿用塑料吸頭

分析前質(zhì)量控制

-20℃--2周-80℃--18個(gè)月第52頁/共61頁分析中質(zhì)量控制實(shí)驗(yàn)人員規(guī)范操作室內(nèi)質(zhì)控試劑儀器分析中質(zhì)量控制第53頁/共61頁分析