神經(jīng)康復(fù)學(xué)腦卒中康復(fù)

神經(jīng)康復(fù)學(xué)腦卒中康復(fù)第一頁，共九十三頁，2022年，8月28日第二章腦卒中康復(fù)第一節(jié)概述第二節(jié)臨床特點(diǎn)第三節(jié)康復(fù)評(píng)定第四節(jié)康復(fù)治療第五節(jié)腦卒中的康復(fù)結(jié)局第六節(jié)腦卒中的健康教育知識(shí)拓展第二頁，共九十三頁，2022年，8月28日第一節(jié)概述一、定義腦卒中（stroke）又稱腦血管意外(cerebrovascularaccident)，是指突然發(fā)生的、由腦血管病變引起的局限性腦功能障礙，并持續(xù)時(shí)間超過24小時(shí)或引起死亡的臨床癥候群。包括缺血性卒中（ischemicstroke）和出血性卒中（hemorrhagicstroke）。前者又稱腦梗死，包括腦血栓形成和腦栓塞；后者包括腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。第三頁，共九十三頁，2022年，8月28日二、流行病學(xué)我國1986年～1990年大規(guī)模人群調(diào)查年發(fā)病率109.7～217/10萬年患病率719～745.6/10萬死亡率116～141.8/10萬發(fā)病率男：女約為1.3～1.7：1腦卒中發(fā)病率、患病率、死亡率隨年齡增長(zhǎng)而增加，45歲后明顯增加，75歲以上發(fā)病率是45歲～54歲組的5～8倍存活者致殘率約80%，復(fù)發(fā)率41%第一節(jié)概述第四頁，共九十三頁，2022年，8月28日三、常見病因血管壁病變。心臟病和血流動(dòng)力學(xué)改變血液成分和血液流變學(xué)改變其他病因其病因可是一種，也可是數(shù)種第一節(jié)概述第五頁，共九十三頁，2022年，8月28日危險(xiǎn)因素高血壓（hypertension）是最重要和獨(dú)立腦卒中危險(xiǎn)因素心臟病糖尿病短暫性腦缺血（TIA）與卒中病史（TIA愈頻繁，卒中風(fēng)險(xiǎn)愈高；有卒中史者卒中復(fù)發(fā)率較一般人群高4倍。）吸煙和酗酒高脂血癥高同型半胱氨酸血癥其他如體力活動(dòng)減少、超重、無癥狀性頸動(dòng)脈雜音、抗磷脂抗體綜合征、血液粘度增高等。此外還有：高齡、性別、種族、氣候、卒中家族史等第一節(jié)概述第六頁，共九十三頁，2022年，8月28日四、病理腦梗死發(fā)生在頸內(nèi)系統(tǒng)約占4/5，椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)約占1/5。閉塞的血管依次為頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、椎-基底動(dòng)脈閉塞血管內(nèi)可見動(dòng)脈粥樣硬化、血管炎改變、血栓形成或栓子梗死區(qū)腦組織伴腦水腫、軟化、壞死出血灶中風(fēng)囊半暗帶（penumbra）第一節(jié)概述第七頁，共九十三頁，2022年，8月28日第二節(jié)臨床特點(diǎn)一、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)腦血栓形成可分完全性卒中、進(jìn)展性卒中、可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失（reversibleischemicneurologicaldeficit,RIND）完全性卒中常于數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰進(jìn)展性卒中在數(shù)天內(nèi)逐漸加重RIND的神經(jīng)功能缺失，可在3周內(nèi)恢復(fù)腦出血發(fā)病急，出血量多者常在數(shù)分～數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰腦栓塞發(fā)病最急驟，常在數(shù)分（或秒）內(nèi)發(fā)生第八頁，共九十三頁，2022年，8月28日二、診斷與鑒別缺血性卒中和出血性卒中臨床表現(xiàn)常有重疊，小量出血似梗死，大面積梗死似出血，有時(shí)還需要和顱內(nèi)占位病變、炎癥、脫髓鞘病變、全身性中毒及代謝性疾病鑒別根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行綜合分析，

CT或MRI檢查?？商峁┐_診依據(jù)普通CT對(duì)出血診斷較敏感灌注CT(PCT)、腦血流容積（CBV）、MRI對(duì)早期或超早期缺血提供更多診斷價(jià)值核磁彌散灌注失配（DWI/PWI）常提示半暗帶第二節(jié)臨床特點(diǎn)第九頁，共九十三頁，2022年，8月28日三、主要功能障礙（一）運(yùn)動(dòng)功能障礙表2-1典型的痙攣模式部位表現(xiàn)模式頭部旋轉(zhuǎn)并向患側(cè)屈曲面向健側(cè)上肢上肢肩胛骨回縮，肩帶下降，肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋肘關(guān)節(jié)屈曲伴前臂旋后（可有旋前）腕關(guān)節(jié)屈曲并向尺側(cè)偏斜手指屈曲內(nèi)收軀干患側(cè)骨盆旋后上提髖關(guān)節(jié)伸展、內(nèi)收、內(nèi)旋膝關(guān)節(jié)伸展足跖屈、內(nèi)翻，足趾屈曲、內(nèi)收第二節(jié)臨床特點(diǎn)第十頁，共九十三頁，2022年，8月28日（二）感覺障礙（三）言語障礙表2-2ABC分類及失語癥特征表ABC分類主要特征1．皮質(zhì)性失語綜合征①外側(cè)裂周失語綜合征Broca失語表達(dá)不流利，理解好，復(fù)述差Wernicke失語表達(dá)流利，理解極差，復(fù)述差傳導(dǎo)性失語表達(dá)流利，理解好，復(fù)述差②分水嶺區(qū)失語綜合征經(jīng)皮質(zhì)性運(yùn)動(dòng)性失語表達(dá)不流利，理解好，復(fù)述好經(jīng)皮質(zhì)性感覺性失語表達(dá)流利，理解極差，復(fù)述好經(jīng)皮質(zhì)性混合性失語表達(dá)理解都不好，復(fù)述好③完全性失語表達(dá)理解復(fù)述都不好④命名性失語表達(dá)理解復(fù)述都好，命名極差2．皮質(zhì)下失語綜合征①基底節(jié)性失語緘默聲低非流利，理解復(fù)述好②丘腦性失語話少聲低流利，理解差，復(fù)述好第二節(jié)臨床特點(diǎn)第十一頁，共九十三頁，2022年，8月28日（四）吞咽障礙表2-3真性球麻痹與假性球麻痹的鑒別項(xiàng)目真性球麻痹假性球麻痹病灶腦干雙側(cè)大腦半球性質(zhì)出血、梗死出血、梗死、多發(fā)性梗死病因雙側(cè)迷走神經(jīng)核及其核下纖維病損雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束病損舌肌萎縮有無舌肌纖顫有無咽反射消失存在或減弱錐體束征無雙側(cè)構(gòu)音發(fā)聲困難、有鼻構(gòu)音障礙、無鼻音吞咽運(yùn)動(dòng)障礙部位咽喉期口腔期（五）認(rèn)知障礙（六）心理障礙第二節(jié)臨床特點(diǎn)第十二頁，共九十三頁，2022年，8月28日第三節(jié)康復(fù)評(píng)定

一、臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)二、腦卒中運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定1.Brunnstrom6階段評(píng)定法表2-4Brunnstrom6階段評(píng)定表階段上肢手下肢Ⅰ馳緩、無反射不能進(jìn)行任何運(yùn)動(dòng)無功能不能進(jìn)行任何運(yùn)動(dòng)Ⅱ開始出現(xiàn)痙攣不隨意的共同運(yùn)動(dòng)、可有輕微屈指動(dòng)作不隨意的共同運(yùn)動(dòng)、聯(lián)合反應(yīng)聯(lián)合反應(yīng)Ⅲ痙攣階段隨意的共同運(yùn)動(dòng)可做粗抓握、隨意的共同運(yùn)動(dòng)、不能釋放取坐位和站位時(shí)、髖、膝、踝屈曲Ⅳ部分分離運(yùn)動(dòng)肘伸展位肩前曲90°側(cè)捏在形成、坐位時(shí)足后滑痙攣開始減輕手可放于腰后部、可做少量伸指使膝屈>90°屈肘90°旋前、旋后和一些拇指運(yùn)動(dòng)膝屈90°時(shí)踝背屈Ⅴ分離運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)，肘伸展位肩外展90°掌伸抓，站立伸髖時(shí)屈膝、痙攣明顯減輕和前屈180°，球、柱狀抓握釋放伸髖伸膝時(shí)屈踝肘伸展位旋前、旋后Ⅵ亞正常階段痙攣僅在快速運(yùn)動(dòng)時(shí)可做各種伸抓、坐或站位時(shí)髖外展出現(xiàn)，雙臂水平外展，個(gè)別指活動(dòng)、坐位時(shí)髖內(nèi)外旋伴雙臂上舉過頭充分伸指踝內(nèi)外翻第十三頁，共九十三頁，2022年，8月28日2.改良Ashworth量表表2-5改良Ashworth分級(jí)法評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)級(jí)別評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)無肌張力的增加1級(jí)肌張力略增加：被動(dòng)屈伸時(shí)在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍末呈現(xiàn)最小阻力或出現(xiàn)突然卡住和釋放1+級(jí)肌張力輕度增加：在關(guān)節(jié)活動(dòng)50%范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住，繼續(xù)活動(dòng)呈現(xiàn)最小阻力2級(jí)肌張力較明顯增加：在通過關(guān)節(jié)活動(dòng)大部分范圍時(shí)出現(xiàn)，但仍能較容易被移動(dòng)3級(jí)肌張力嚴(yán)重增高：被動(dòng)活動(dòng)困難4級(jí)僵直：受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)呈現(xiàn)僵直狀態(tài)，不能活動(dòng)第三節(jié)康復(fù)評(píng)定第十四頁，共九十三頁，2022年，8月28日三、日常生活活動(dòng)能力四、感知覺功能評(píng)定五、言語能力評(píng)定六、吞咽障礙評(píng)定表2-6飲水試驗(yàn)及評(píng)定1．飲水試驗(yàn)①能一次飲完，無嗆咳及停頓②分二次飲完，無嗆咳及停頓③能一次飲完，但有嗆咳④分二次飲完，但有嗆咳⑤有嗆咳，全部飲完有困難2．評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)①正常范圍：一次飲完，在5秒內(nèi)②可疑：一次飲完，在5秒以上；分二次飲完③輕度障礙：上述③項(xiàng)④中度障礙:上述④項(xiàng)⑤重度障礙：上述⑤項(xiàng)第三節(jié)康復(fù)評(píng)定第十五頁，共九十三頁，2022年，8月28日七、認(rèn)知功能評(píng)定八、心理評(píng)定九、生活質(zhì)量（QOL）評(píng)定量表第三節(jié)康復(fù)評(píng)定第十六頁，共九十三頁，2022年，8月28日第四節(jié)康復(fù)治療

一、康復(fù)治療原則1．選擇合適的康復(fù)時(shí)機(jī),一般在生命體征平穩(wěn)48小時(shí)。2．康復(fù)評(píng)定貫穿于腦卒中治療的全過程，包括急性期、恢復(fù)早期（亞急性期）、恢復(fù)中后期和后遺癥期。3．康復(fù)治療計(jì)劃是建立在康復(fù)評(píng)定的基礎(chǔ)上，由康復(fù)治療小組共同制訂，并在治療方案實(shí)施過程中逐步加以修正和完善。4．康復(fù)治療注意循序漸進(jìn)，要有腦卒中患者的主動(dòng)參與及其家屬的配合，并與日常生活和健康教育相結(jié)合。5．采用綜合康復(fù)治療包括物理治療、作業(yè)治療、言語治療、心理治療、傳統(tǒng)康復(fù)治療和康復(fù)工程等。6.常規(guī)的藥物治療和必要的手術(shù)治療。第十七頁，共九十三頁，2022年，8月28日第四節(jié)康復(fù)治療二、運(yùn)動(dòng)障礙的康復(fù)治療（一）急性期康復(fù)治療腦卒中急性期的康復(fù)治療一般是在神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療（包括原發(fā)病治療，合并癥治療，控制血壓、血糖、血脂等治療）的基礎(chǔ)上，患者病情穩(wěn)定48小時(shí)后開始進(jìn)行，本期康復(fù)治療的目的是預(yù)防可能出現(xiàn)的壓瘡、關(guān)節(jié)腫脹、下肢深靜脈血栓形成、泌尿系和呼吸道的感染等。同時(shí)，配合患側(cè)各種感覺刺激和心理疏導(dǎo)，以及相關(guān)的康復(fù)治療如吞咽功能訓(xùn)練，發(fā)音器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸功能訓(xùn)練等，有助于腦卒中患者受損功能的改善。第十八頁，共九十三頁，2022年，8月28日（一）急性期康復(fù)治療1床上正確的體位擺放：患側(cè)臥位見圖2-1健側(cè)臥位見圖2-2

仰臥位見圖2-3

第四節(jié)康復(fù)治療第十九頁，共九十三頁，2022年，8月28日?qǐng)D2-1患側(cè)臥位第二十頁，共九十三頁，2022年，8月28日?qǐng)D2-2健側(cè)臥位第二十一頁，共九十三頁，2022年，8月28日?qǐng)D2-3仰臥位第二十二頁，共九十三頁，2022年，8月28日2患肢關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)：目的防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮、變形等，促進(jìn)全身功能恢復(fù)活動(dòng)順序應(yīng)從近端關(guān)節(jié)到遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)活動(dòng)肩胛骨：一手握住患側(cè)上肢，保持肩關(guān)節(jié)外旋位，另一手沿肩胛骨內(nèi)側(cè)緣向上方、前方運(yùn)動(dòng)，避免向后運(yùn)動(dòng)，以防肩關(guān)節(jié)回縮強(qiáng)化肩關(guān)節(jié):內(nèi)、外旋，屈曲和外展?見圖2-4前臂：緩慢地充分旋轉(zhuǎn)（一手固定患者上臂下部，另一手緊握腕部）手指關(guān)節(jié):腕、掌指、指間伸屈，拇指外展髖關(guān)節(jié):伸展患側(cè)髖關(guān)節(jié)、髖外展內(nèi)收內(nèi)旋，防外旋踝關(guān)節(jié):牽張跟腱，預(yù)防足下垂見圖2-5

第四節(jié)康復(fù)治療第二十三頁，共九十三頁，2022年，8月28日

圖2-4肩關(guān)節(jié):內(nèi)旋和外旋、屈曲和外展?第二十四頁，共九十三頁，2022年，8月28日?qǐng)D2-5牽張跟腱，預(yù)防足下垂第二十五頁，共九十三頁，2022年，8月28日（二）亞急性期（恢復(fù)早期）康復(fù)治療本期約相當(dāng)于Brunnstrom運(yùn)動(dòng)功能分期的2-3期，主要治療目標(biāo)除前述的預(yù)防常見并發(fā)癥以外，應(yīng)減輕患肢肌痙攣的程度和避免加強(qiáng)異常運(yùn)動(dòng)模式（上肢屈肌痙攣模式和下肢伸肌痙攣模式），促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)恢復(fù)，加強(qiáng)患側(cè)肢體的主動(dòng)活動(dòng)并與日常生活活動(dòng)相結(jié)合。第四節(jié)康復(fù)治療第二十六頁，共九十三頁，2022年，8月28日一般認(rèn)為，發(fā)病后3個(gè)月是康復(fù)治療和功能恢復(fù)的最佳時(shí)期。根據(jù)神經(jīng)發(fā)育和神經(jīng)生理的原理、腦的可塑性（plasticity）理論和功能重組（functionalreorganization）理論，依據(jù)評(píng)定，針對(duì)個(gè)體情況，靈活使用Bobath技術(shù)、Brunnstrom技術(shù)、Rood技術(shù)、神經(jīng)肌肉本體促進(jìn)技術(shù)（PNF）等神經(jīng)發(fā)育療法（neurodevelopmenttretment,NDT）,按照人體發(fā)育順序，反復(fù)強(qiáng)化訓(xùn)練，達(dá)到運(yùn)動(dòng)控制和協(xié)調(diào)功能的改善。同時(shí)，調(diào)動(dòng)患者和家屬的積極性，使其主動(dòng)參與。第四節(jié)康復(fù)治療第二十七頁，共九十三頁，2022年，8月28日康復(fù)治療目標(biāo)：恢復(fù)肌張力，打破痙攣，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)分離，重建正確的運(yùn)動(dòng)模式，增強(qiáng)肌力；恢復(fù)步行能力，改善步態(tài)；增強(qiáng)肢體協(xié)調(diào)性和精細(xì)運(yùn)動(dòng)，恢復(fù)和提高日常生活活動(dòng)能力；合理使用輔助器具，以補(bǔ)償患肢的功能；重視心理、社會(huì)及家庭環(huán)境改造，使患者重返家庭和社會(huì)。第四節(jié)康復(fù)治療第二十八頁，共九十三頁，2022年，8月28日軟癱強(qiáng)化治療患者通過體位的正確擺放和關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)治療后，仍有一部分患肢處于軟癱，特別是上肢和手。為此要強(qiáng)化治療，并有意識(shí)地將患側(cè)上肢置于患者的視線之內(nèi).軟癱期強(qiáng)化治療的治療原則：除體位的正確擺放和關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)治療仍可進(jìn)行外，主要是利用軀干肌的活動(dòng)，促使肩胛帶和骨盆帶的功能部分恢復(fù)，通過緊張性反射、姿勢(shì)反射、聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動(dòng)、Rood感覺刺激等手段，促進(jìn)靶肌肉的肌力和肌張力增高。第四節(jié)康復(fù)治療第二十九頁，共九十三頁，2022年，8月28日1.軟癱強(qiáng)化治療內(nèi)容：緊張性反射（tonicreflex）聯(lián)合反應(yīng)(associatedreaction)共同運(yùn)動(dòng)（synergymovement）Rood感覺刺激運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)第四節(jié)康復(fù)治療第三十頁，共九十三頁，2022年，8月28日2.床上和床邊活動(dòng)訓(xùn)練：Bobath握手見圖2-6

上肢自助被動(dòng)運(yùn)動(dòng)見圖2-7

雙側(cè)橋式運(yùn)動(dòng)見圖2-8，單橋訓(xùn)練見圖2-9

活動(dòng)橋式運(yùn)動(dòng)牽伸軀干?。呵枷?、髖內(nèi)旋，一手壓患膝，另一手壓肩牽張腘繩肌見圖2-10

，圖2-11仰臥及俯臥位屈膝運(yùn)動(dòng)起立床訓(xùn)練體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：仰臥位的側(cè)方移動(dòng)，向健側(cè)、患側(cè)翻身床上坐起訓(xùn)練第四節(jié)康復(fù)治療第三十一頁，共九十三頁，2022年，8月28日?qǐng)D2-6Bobath握手第三十二頁，共九十三頁，2022年，8月28日?qǐng)D2-7上肢自助被動(dòng)運(yùn)動(dòng)第三十三頁，共九十三頁，2022年，8月28日?qǐng)D2-8雙側(cè)橋式運(yùn)動(dòng)第三十四頁，共九十三頁，2022年，8月28日?qǐng)D2-9單橋訓(xùn)練第三十五頁，共九十三頁，2022年，8月28日?qǐng)D2-10牽張腘繩肌第三十六頁，共九十三頁，2022年，8月28日?qǐng)D2-11牽張腘繩肌第三十七頁，共九十三頁，2022年，8月28日坐位及平衡訓(xùn)練床上坐位見圖2-12椅上坐位放手的位置處固定一個(gè)小立柱，讓患者握住立柱見圖2-13

坐位平衡訓(xùn)練。坐-站立及站立平衡訓(xùn)練:患肢負(fù)重、坐-站立、站-坐位、站立平衡訓(xùn)練

第四節(jié)康復(fù)治療第三十八頁，共九十三頁，2022年，8月28日?qǐng)D2-12床上坐位第三十九頁，共九十三頁，2022年，8月28日?qǐng)D2-13椅上坐位握小立柱第四十頁，共九十三頁，2022年，8月28日步行訓(xùn)練：踝關(guān)節(jié)選擇性背屈和跖屈運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練加強(qiáng)患側(cè)下肢負(fù)重和平衡功能訓(xùn)練向后方邁步訓(xùn)練骨盆和肩胛帶旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練上下樓梯訓(xùn)練減重步行訓(xùn)練第四節(jié)康復(fù)治療第四十一頁，共九十三頁，2022年，8月28日ADL訓(xùn)練：穿衣訓(xùn)練進(jìn)食訓(xùn)練個(gè)人衛(wèi)生訓(xùn)練作業(yè)訓(xùn)練：肩、肘、腕的訓(xùn)練前臂旋前或旋后訓(xùn)練手指精細(xì)活動(dòng)改善協(xié)調(diào)平衡訓(xùn)練第四節(jié)康復(fù)治療第四十二頁，共九十三頁，2022年，8月28日支具和器械應(yīng)用：-助行器和輪椅的使用-矯形器的使用-其他:器械助動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練和ADL訓(xùn)練其他康復(fù)治療：-物理因子治療-中國傳統(tǒng)的康復(fù)治療第四節(jié)康復(fù)治療第四十三頁，共九十三頁，2022年，8月28日（三）恢復(fù)中后期康復(fù)治療

本期約相當(dāng)于Brunstrom運(yùn)動(dòng)分期的4～6期，主要治療目標(biāo)是加強(qiáng)協(xié)調(diào)性和選擇性隨意運(yùn)動(dòng)為主，并結(jié)合日常生活活動(dòng)進(jìn)行上肢和下肢實(shí)用功能的強(qiáng)化訓(xùn)練，同時(shí)注意抑制異常的肌張力。腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練的重點(diǎn)應(yīng)放在正常運(yùn)動(dòng)模式和運(yùn)動(dòng)控制能力的恢復(fù)上。相當(dāng)一部分偏癱患者的運(yùn)動(dòng)障礙與其感覺缺失有關(guān)，因此，在偏癱運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練的同時(shí)改善各種感覺功能的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)十分重要。第四節(jié)康復(fù)治療第四十四頁，共九十三頁，2022年，8月28日1．上肢和手的治療性活動(dòng)要重視“由近到遠(yuǎn)，由粗到細(xì)”的恢復(fù)規(guī)律，近端關(guān)節(jié)的主動(dòng)控制能力直接影響到該肢體遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)（如手功能的改善與恢復(fù)）2．下肢的治療性活動(dòng)主要練習(xí)不同屈膝位的主動(dòng)伸膝運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)屈膝運(yùn)動(dòng)和踝背屈活動(dòng)，可加用指壓第1、2跖骨間。

第四節(jié)康復(fù)治療第四十五頁，共九十三頁，2022年，8月28日3．步行訓(xùn)練（1）踝關(guān)節(jié)選擇性背屈和跖屈運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（2）加強(qiáng)患側(cè)下肢負(fù)重和平衡功能訓(xùn)練（3）向后方邁步訓(xùn)練（4）骨盆和肩胛帶旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練（5）上下樓梯訓(xùn)練（6）減重步行訓(xùn)練4．作業(yè)性治療活動(dòng)5．輔助器具的應(yīng)用

第四節(jié)康復(fù)治療第四十六頁，共九十三頁，2022年，8月28日（四）后遺癥期的康復(fù)治療

本期的康復(fù)治療應(yīng)加強(qiáng)殘存和已有的功能，即代償性功能訓(xùn)練，以適應(yīng)日常生活的需要，同時(shí)注意防止異常肌張力和攣縮的進(jìn)一步加重。避免廢用綜合征、骨質(zhì)疏松和其他并發(fā)癥的發(fā)生，幫助患者下床活動(dòng)和適當(dāng)?shù)膽敉饣顒?dòng)，注意多與患者交流和必要的心理疏導(dǎo)，激發(fā)其主動(dòng)參與的意識(shí)。第四節(jié)康復(fù)治療第四十七頁，共九十三頁，2022年，8月28日三、感覺障礙的康復(fù)治療

感覺訓(xùn)練基本原則：糾正異常肌緊張使其正常化抑制異常姿勢(shì)和病理運(yùn)動(dòng)模式施加感覺刺激時(shí)，必須防止刺激造成的痙攣加重為獲得最佳治療效果必須取得患者的合作充分思想準(zhǔn)備，感覺恢復(fù)不可能在短時(shí)間出現(xiàn)同一動(dòng)作或同一刺激需反復(fù)多次，還要注意不能頻繁更換訓(xùn)練工具根據(jù)患者感覺障礙的程度選擇適當(dāng)?shù)挠?xùn)練方法和訓(xùn)練工具，訓(xùn)練要循序漸進(jìn)、由易到難、由簡(jiǎn)單到復(fù)雜第四節(jié)康復(fù)治療第四十八頁，共九十三頁，2022年，8月28日感覺訓(xùn)練內(nèi)容：觸摸木箱中放置的圓球、方塊視覺代償上肢運(yùn)動(dòng)功能的訓(xùn)練時(shí)在木釘外加材料患側(cè)上肢負(fù)重訓(xùn)練時(shí)在支撐面下鋪墊材料位置覺障礙和運(yùn)動(dòng)覺障礙結(jié)合訓(xùn)練書寫練習(xí)劃曲線、用線格紙?zhí)碜值谒墓?jié)康復(fù)治療第四十九頁，共九十三頁，2022年，8月28日四、言語障礙的康復(fù)

經(jīng)典療法或刺激療法失語癥的康復(fù)是促進(jìn)和刺激言語直接訓(xùn)練針對(duì)損害的言語，根據(jù)失語癥評(píng)定的主要障礙（如表達(dá)、流利性、復(fù)述、理解、執(zhí)行指令、命名、閱讀、書寫等）針對(duì)性進(jìn)行治療，在發(fā)音練習(xí)中針對(duì)舌尖音、舌中音、舌后音的缺陷進(jìn)行練習(xí)等間接訓(xùn)練針對(duì)訓(xùn)練內(nèi)容進(jìn)行實(shí)用交流能力訓(xùn)練等構(gòu)音障礙的康復(fù)積極訓(xùn)練舌肌、口面部肌肉和呼吸言語失用癥康復(fù)用暗示、提醒、放松等心理治療，用旋律性語言先讓患者開口，逐漸過渡到詩詞和普通語言 第四節(jié)康復(fù)治療第五十頁，共九十三頁，2022年，8月28日五、吞咽障礙的康復(fù)腦卒中引起的吞咽障礙在進(jìn)食全過程中的任何一期均可發(fā)生，但在咽喉期引起誤咽對(duì)生命的威脅是最直接的。腦卒中吞咽障礙涉及到復(fù)雜的神經(jīng)調(diào)節(jié)、控制、呼吸功能、消化功能、認(rèn)知功能、心理功能、全身情況等多種因素康復(fù)治療原則分別為功能訓(xùn)練、功能代償、食物及進(jìn)食適應(yīng)。第四節(jié)康復(fù)治療第五十一頁，共九十三頁，2022年，8月28日六、認(rèn)知障礙的康復(fù)

6方面治療：邏輯思維分析綜合交流表達(dá)數(shù)據(jù)計(jì)算記憶訓(xùn)練社會(huì)活動(dòng)第四節(jié)康復(fù)治療第五十二頁，共九十三頁，2022年，8月28日七、心理障礙的康復(fù)卒中后心理障礙主要是抑郁癥治療主要涉及認(rèn)知-行為心理治療藥物治療-氟西?。ò賾n解）10～20mg每日1次-羅帕西?。ㄙ悩诽兀?0～20mg每日1次-舍曲林（sertraline）50mg每日1次第四節(jié)康復(fù)治療第五十三頁，共九十三頁，2022年，8月28日八、腦卒中的特殊臨床病癥處理（一）肩-手綜合征(SHS)表現(xiàn)肩痛、手浮腫和疼痛（被動(dòng)屈曲手指時(shí)尤?。⑵厣?、消腫后肌肉萎縮、甚至攣縮。臨床經(jīng)過分三期：第Ⅰ期，手突然浮腫，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛；第Ⅱ期，出現(xiàn)自發(fā)痛是此期特點(diǎn)，手的水腫可減輕；第Ⅲ期，又稱后遺癥期，水腫完全消失，疼痛也完全消失，但未經(jīng)治療的手，活動(dòng)能力永久喪失，形成固定的有特征的畸形手。治療：用1～2mm的長(zhǎng)線，從遠(yuǎn)端到近端，先拇指后他指，最后手掌手背到腕上冷療有止痛、解痙、消腫作用，9.4℃～11.1℃冷水浸泡患手30分鐘，1次/日。主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)應(yīng)首先進(jìn)行肩胛骨活動(dòng)，在上肢上舉的情況下進(jìn)行三維的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)?；紓?cè)上肢的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。交感神經(jīng)阻滯。類固醇制劑可口服或肩關(guān)節(jié)或腱鞘注射。第四節(jié)康復(fù)治療第五十四頁，共九十三頁，2022年，8月28日（二）痙攣治療方法1.運(yùn)動(dòng)療法2.物理療法（濕、熱、冷、振動(dòng)、電）3.支具治療4.生物反饋治療5.藥物治療6.神經(jīng)肉毒毒素局部注射法7.神經(jīng)阻滯8.外科治療℃第四節(jié)康復(fù)治療第五十五頁，共九十三頁，2022年，8月28日運(yùn)動(dòng)療法：Bobath采用牽張法，被動(dòng)震動(dòng)法反射學(xué)方法姿勢(shì)反射方法用對(duì)稱性緊張性頸反射，使頸部后伸，抑制上肢屈肌見圖2-14

日常生活活動(dòng)抗痙攣設(shè)計(jì)見圖2-15

上、下肢控制能力訓(xùn)練見圖2-16

第四節(jié)康復(fù)治療第五十六頁，共九十三頁，2022年，8月28日

圖2-14頸部后伸，抑制上肢屈肌第五十七頁，共九十三頁，2022年，8月28日?qǐng)D2-15日常生活活動(dòng)抗痙攣設(shè)計(jì)第五十八頁，共九十三頁，2022年，8月28日?qǐng)D2-16下肢控制能力訓(xùn)練第五十九頁，共九十三頁，2022年，8月28日物理因子療法：濕熱療法寒冷療法振動(dòng)療法功能性電刺激（FES）生物反饋治療:抑制痙攣肌放電反饋治療誘發(fā)拮抗肌的收縮支具治療：分指板短下肢支具可用塑料做成藥物治療：中樞性抗痙攣藥安定、松得樂、巴氯酚周圍性抗痙攣藥硝苯呋海因第四節(jié)康復(fù)治療第六十頁，共九十三頁，2022年，8月28日肉毒毒素（BT）：BT是肉毒梭狀芽孢桿菌在無氧條件下產(chǎn)生的外毒素，是目前已知的毒性最強(qiáng)的生物毒素之一。近年來，已用于斜頸、面肌痙攣、腦癱、腦卒中等引起的肌張力異常的治療。其機(jī)制是局部注射后通過干擾神經(jīng)末梢的鈣離子代謝，在突觸前阻斷乙烯膽堿在神經(jīng)-肌肉接頭處的釋放，造成神經(jīng)肌肉的化學(xué)性失神經(jīng)支配，達(dá)到降低肌張力的目的。應(yīng)用方法：肌注部位可根據(jù)肌張力增高的肌肉解剖部位來定，對(duì)于大塊肌肉可選擇數(shù)個(gè)注射點(diǎn)。較小肌肉，用EMG來精確定位，確保注射于神經(jīng)肌肉接頭處，以保證最佳效果，避免不良反應(yīng)，應(yīng)用最少劑量。對(duì)乙烯膽堿的阻斷作用在幾個(gè)小時(shí)內(nèi)即可產(chǎn)生，臨床癥狀改善常常在幾天至一周左右出現(xiàn)。持續(xù)時(shí)間約2～3月，每年需治療3～4次。肉毒桿菌毒素僅作用于局部周圍神經(jīng)，并不進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，故對(duì)中樞神經(jīng)無影響。副作用常表現(xiàn)為局部注射肌肉無力。但常用劑量?jī)H會(huì)降低肌張力，不會(huì)引起明顯的肌肉無力。第四節(jié)康復(fù)治療第六十一頁，共九十三頁，2022年，8月28日神經(jīng)干阻滯法：在痙攣肢體的末梢神經(jīng)干或痙攣肌的運(yùn)動(dòng)點(diǎn)，經(jīng)皮注入酚劑阻滯傳導(dǎo)先用絕緣電極注射針式電子定位器確定神經(jīng)干或運(yùn)動(dòng)點(diǎn)，然后注入2%～5%的酚液3～5ml，注射后立即攣縮減輕約50%以上患者可持續(xù)6月以上。缺點(diǎn)有一過性局部疼痛機(jī)制是來自肌梭的Ⅰb纖維向心性傳導(dǎo)被阻滯而抑制牽張反射手術(shù)治療：跟腱延長(zhǎng)術(shù)治療足下垂屈肌腱切斷術(shù)治療足跖屈曲攣縮第四節(jié)康復(fù)治療第六十二頁，共九十三頁，2022年，8月28日（三）廢用綜合征局部表現(xiàn)：廢用性肌無力及肌萎縮（disusefulmuscleatrophyandweakness）關(guān)節(jié)攣縮廢用性骨質(zhì)疏松(osteoporosis)全身表現(xiàn)：位置性低血壓(posturalhypotension)改變體位內(nèi)分泌改變神經(jīng)、情緒、認(rèn)知等改變代謝及營養(yǎng)改變皮膚改變深靜脈血栓第四節(jié)康復(fù)治療第六十三頁，共九十三頁，2022年，8月28日（四）誤用綜合征（misusesyndrome）是指不正確的治療所造成的人為的癥候群。常見韌帶、肌鍵、肌肉等損傷，骨關(guān)節(jié)變形，痙攣狀態(tài)加重，強(qiáng)肌和弱肌不平衡的加劇，痙攣步態(tài)的習(xí)慣化等。常在沒有進(jìn)行康復(fù)治療或康復(fù)治療不當(dāng)?shù)那闆r下發(fā)生。要重視康復(fù)各個(gè)階段的治療，特別是要訓(xùn)練弱肌，抑制強(qiáng)肌，強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)模式的恢復(fù)，避免片面追求肌力治療。第四節(jié)康復(fù)治療第六十四頁，共九十三頁，2022年，8月28日（五）卒中后疼痛措施：原發(fā)病治療心理治療物理治療針刺治療、He—Ne激光進(jìn)行穴位照射鎮(zhèn)痛、或用強(qiáng)度較大的激光進(jìn)行交感神經(jīng)節(jié)照射治療藥物治療最為普遍，治療中樞性疼痛的藥物主要有三類：鎮(zhèn)痛藥、抗抑郁藥和抗驚厥藥。應(yīng)首選中樞性非阿片類鎮(zhèn)痛藥，如曲馬多、右旋美沙芬、可樂定等。阿片類,鎮(zhèn)靜藥(如安定等)或中樞性肌松劑(如巴氯芬等)。手術(shù)治療，將電極植于丘腦腹后核進(jìn)行刺激治療，或以其他方式對(duì)丘腦腹后核進(jìn)行毀損性治療第四節(jié)康復(fù)治療第六十五頁，共九十三頁，2022年，8月28日（六）肩關(guān)節(jié)半脫位GHS）預(yù)防：一但出現(xiàn)半脫位多難于恢復(fù)，應(yīng)早期保護(hù)預(yù)防。早期患肢可安置輪椅上的支撐臺(tái)，或采取良好的放置姿勢(shì)，也可用吊帶。治療目的在于糾正肩胛骨位置，進(jìn)而糾正關(guān)節(jié)盂位置，以恢復(fù)肩部的自然絞索機(jī)制手法：糾正肩胛骨位置，使肩胛骨充分前屈、上抬、外展并向上旋轉(zhuǎn)刺激肩胛骨周圍起穩(wěn)定作用的肌肉活動(dòng)或增加其肌張力，治療者站在患者前方，向前抬起患肢然后用手掌沿患肢到手掌方向快速反復(fù)地加壓，并要求患者保持掌心向前，不使肩后縮用冰快速按摩有關(guān)肌肉，可刺激肌肉的活動(dòng)，對(duì)三角肌及岡上肌功能性電刺激，肌電生物反饋治療也有效針灸、電針可能對(duì)肌張力提高有一定作用在不損傷肩關(guān)節(jié)及周圍組織的情況下，維持全關(guān)節(jié)無痛性被動(dòng)活動(dòng)應(yīng)避免牽拉損傷患肢，引起肩痛和半脫位，一定注意保護(hù)肩關(guān)節(jié)第四節(jié)康復(fù)治療第六十六頁，共九十三頁，2022年，8月28日第五節(jié)腦卒中的康復(fù)結(jié)局腦卒中的康復(fù)結(jié)局影響因素：病變的類型，大小，部位神經(jīng)學(xué)治療和康復(fù)學(xué)治療開展的時(shí)機(jī)、方法、持續(xù)的時(shí)間康復(fù)的愿望或主動(dòng)性其他如年齡、全身狀況（如心、肝、肺、腎疾患、惡性高血壓、癌癥、嚴(yán)重感染等）、認(rèn)知障礙、心理障礙、言語障礙、吞咽障礙、平衡障礙感覺障礙、空間忽略癥、視覺缺損、以及肩-手綜合征、廢用綜合征、誤用綜合征、肩痛癥、肩關(guān)節(jié)脫位、異位骨化、下肢深靜脈血栓第六十七頁，共九十三頁，2022年，8月28日腦卒中的發(fā)病類型、發(fā)病部位、發(fā)病嚴(yán)重程度是不可控因素。腦卒中患者開展康復(fù)治療的時(shí)機(jī)、方法、持續(xù)時(shí)間、渴望康復(fù)的程度、心理狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病控制質(zhì)量、并發(fā)癥和合并癥的預(yù)防和處理等是可控因素，直接影響腦卒中的康復(fù)結(jié)局。生理是大腦，經(jīng)康復(fù)治療，通過腦細(xì)胞重塑，神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重建，腦功能代償?shù)壬頇C(jī)制，可使腦卒中功能障礙達(dá)到明顯改善。第五節(jié)腦卒中的康復(fù)結(jié)局第六十八頁，共九十三頁，2022年，8月28日康復(fù)治療的時(shí)間開展得越早結(jié)局越好。原則上講，只要生命體征平穩(wěn)，就可以開展康復(fù)治療。一般的腦梗死，當(dāng)天可以開展康復(fù)預(yù)防治療大面積腦梗死、較嚴(yán)重的腦出血，有腦水腫、高顱壓，積極控制顱壓和腦水腫，待生命體征平穩(wěn)后即可進(jìn)行康復(fù)預(yù)防治療，一般在2周內(nèi)，多于3～10天開始康復(fù)預(yù)防治療開展康復(fù)治療晚，康復(fù)結(jié)局差，合并癥多。一般說，3月內(nèi)，神經(jīng)功能恢復(fù)最快，半年后仍有恢復(fù)，1年后恢復(fù)變慢，但康復(fù)治療仍有益處第五節(jié)腦卒中的康復(fù)結(jié)局第六十九頁，共九十三頁，2022年，8月28日康復(fù)治療與結(jié)局：康復(fù)治療的時(shí)間開展得越早結(jié)局越好康復(fù)治療越規(guī)范系統(tǒng)結(jié)局越好康復(fù)的主動(dòng)性越高結(jié)局越好腦卒中的并發(fā)癥和合并癥預(yù)防和處理得越好結(jié)局越好康復(fù)治療的療程越充足結(jié)局越好第五節(jié)腦卒中的康復(fù)結(jié)局第七十頁，共九十三頁，2022年，8月28日癱瘓恢復(fù)的次序一般為先下肢后上肢，先近端后遠(yuǎn)端。肩功能恢復(fù)早于手，拇指功能恢復(fù)最慢。但有例外，少數(shù)手指癱瘓較輕的患者，手功能恢復(fù)較肩部功能恢復(fù)快。第五節(jié)腦卒中的康復(fù)結(jié)局第七十一頁，共九十三頁，2022年，8月28日言語障礙的康復(fù)結(jié)局卒中后失語癥在我國約占卒中病人總數(shù)的22%～32%。言語功能障礙影響醫(yī)患溝通，直接影響運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)和其它康復(fù)治療，應(yīng)高度重視、與PT同步進(jìn)行。經(jīng)適當(dāng)康復(fù)治療，絕大多數(shù)患者，可以在數(shù)周內(nèi)，恢復(fù)一定的口語表達(dá)功能。第五節(jié)腦卒中的康復(fù)結(jié)局第七十二頁，共九十三頁，2022年，8月28日吞咽障礙的康復(fù)結(jié)局:急性期的吞咽障礙發(fā)生率為30%～50%，隨著病情的推移，百分比逐漸下降。吞咽障礙常見于重癥患者，常影響其它康復(fù)進(jìn)行。必須對(duì)康復(fù)治療目標(biāo)給予正確的估計(jì)，吞咽障礙患者經(jīng)康復(fù)治療不但是功能水平的恢復(fù)，而且可能是能力水平的恢復(fù)。一般，初發(fā)者，85%以上可恢復(fù)；反復(fù)發(fā)病者，有11%以上最終鼻飼。長(zhǎng)期鼻飼患者可選擇空腸造瘺，可防止吸入性肺炎。第五節(jié)腦卒中的康復(fù)結(jié)局第七十三頁，共九十三頁，2022年，8月28日第六節(jié)腦卒中的健康教育一級(jí)預(yù)防教育是指對(duì)有腦卒中傾向但無腦卒中病史的個(gè)體發(fā)生腦卒中的預(yù)防。對(duì)危險(xiǎn)因素的許多可控因素應(yīng)積極防治。1.防治高血壓高血壓是腦卒中發(fā)病的最主要因素。氯化鈉每天的攝入量控制在3～6克禁煙限酒適量運(yùn)動(dòng)，每周做150分鐘中等量有氧運(yùn)動(dòng)放松心態(tài)，調(diào)整生活工作節(jié)奏控制血糖、血脂和體重不同的病要控制在不同的血壓水平，一般人控制在140/90mmHg下，糖尿病人控制在130/80mmHg下，心血管病人舒張壓控制在85mmHg下不同的病人要選擇不同的降壓藥，糖尿病人首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或受體拮抗劑，心臟病人可選鈣離子拮抗劑或?受體拮抗劑等。并注意血壓負(fù)荷，在血壓高峰前服藥，老年高血壓患者應(yīng)逐步降壓以避免并發(fā)癥第七十四頁，共九十三頁，2022年，8月28日2.防治高脂血癥控制飽和脂肪酸、反式脂肪酸的攝入，盡量食用不飽和脂肪酸；甘油三脂增高可加用貝特類或煙酸類降脂藥，甘油三脂應(yīng)控制在150mg/dl(1.7mmol/L)以下；LDL-C增高、HDL-C降低、總膽固醇增高、載脂蛋白B增高首選他汀類降脂藥強(qiáng)化降脂，HDL-C應(yīng)控制在40mg/dl(1.15mmol/L)以上，女性HDL-C目標(biāo)值應(yīng)高出男性10mg/dl,LDL-C控制在100mg(2.6mmol/L)以下3.防治高血糖控制總熱量，控制蛋白、脂肪、碳水化合物比例，增加運(yùn)動(dòng)量，調(diào)整心態(tài)、調(diào)整生活方式。有糖尿病家族史，要定期復(fù)查血糖。血糖升高，應(yīng)積極應(yīng)對(duì)，根據(jù)血糖和胰島素檢測(cè)，合理選擇磺脲類、雙呱類或胰島素等治療，積極改善胰腺功能。糖化血紅蛋白（Aic）應(yīng)＜7%，在不引起明顯低血糖的前提下，可＜6%。全球糖尿病患者2.46億，中國糖尿病患病率居世界第二位，2006年統(tǒng)計(jì)2100萬，每5～10年增長(zhǎng)1-3倍?；疾∏邦A(yù)防糖尿病發(fā)生，患病后預(yù)防糖尿病并發(fā)癥。第六節(jié)腦卒中的健康教育第七十五頁，共九十三頁，2022年，8月28日4.防治超重或肥胖適當(dāng)增加食物纖維，每消耗1000千卡熱量，攝入食物纖維≥14克，增加運(yùn)動(dòng)量，控制總熱量。5.抗血小板預(yù)防性用藥每日口服75mg～162mg腸溶阿司匹林。18歲以下禁用，有胃出血傾向或有胃病老年患者可選用其他抗血小板藥。6.抗抑郁癥在小于65歲的人群中，抑郁癥是腦卒中或TIA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；小于60歲人群中，可使卒中危險(xiǎn)增加4倍。應(yīng)積極治療抑郁癥，包括抗抑郁藥物和心理治療。7.其他夜間小便要緩慢，防止卒中發(fā)作；冬季寒冷時(shí)易發(fā)病，應(yīng)預(yù)防；感染、手術(shù)、止血藥應(yīng)用等，都要注意預(yù)防卒中發(fā)生。第六節(jié)腦卒中的健康教育第七十六頁，共九十三頁，2022年，8月28日二級(jí)預(yù)防教育是指對(duì)已有TIA、LI、RIND等腦血管事件的個(gè)體發(fā)生腦卒中的預(yù)防。TIA未經(jīng)治療或治療無效，約1/3發(fā)展為腦梗死，1/3繼續(xù)發(fā)作，1/3可自行緩解。LI預(yù)后良好，多數(shù)病后2-3月明顯恢復(fù)，死亡率、致殘率較低，復(fù)發(fā)率較高。在TIA、LI、RIND等發(fā)作期，應(yīng)積極治療；在其緩解期，應(yīng)積極預(yù)防，加強(qiáng)認(rèn)識(shí)，消除病因和危險(xiǎn)因素，防止再發(fā)。藥物預(yù)防包括強(qiáng)化抗血小板藥的運(yùn)用，同時(shí)適當(dāng)使用腦保護(hù)劑，如自由基拮抗劑、鈣離子拮抗劑等。如有心臟瓣膜病或心房纖顫，應(yīng)用華法林等抗凝預(yù)防，使國際標(biāo)準(zhǔn)比例（INR）控制在2.0～3.0。第六節(jié)腦卒中的健康教育第七十七頁，共九十三頁，2022年，8月28日三級(jí)預(yù)防教育是指對(duì)已發(fā)生腦卒中的個(gè)體發(fā)生殘疾殘障的預(yù)防。應(yīng)在早期積極進(jìn)行康復(fù)治療應(yīng)克服悲觀或焦慮情緒積極主動(dòng)配合康復(fù)治療師治療規(guī)范地系統(tǒng)地進(jìn)行康復(fù)治療腦神經(jīng)功能的康復(fù)有一個(gè)過程，不是一朝一夕就可成功的，大致要經(jīng)歷6個(gè)月。經(jīng)過系統(tǒng)的康復(fù)治療，大多數(shù)腦卒中患者功能障礙可有很大改善。重癥患者可能經(jīng)歷時(shí)間更長(zhǎng)。少數(shù)患者功能恢復(fù)可能不理想影響腦卒中功能恢復(fù)的因素很多，預(yù)測(cè)是相對(duì)的，不是絕對(duì)的,有部分患者，數(shù)年后仍有恢復(fù)腦卒中后如不進(jìn)行康復(fù)治療，可使合并癥和并發(fā)癥頻繁出現(xiàn)；可造成腦卒中的反復(fù)發(fā)作；可導(dǎo)致終生殘疾，甚至殘障第六節(jié)腦卒中的健康教育第七十八頁，共九十三頁，2022年，8月28日知識(shí)拓展第七十九頁，共九十三頁，2022年，8月28日合理用藥苯丙胺、溴隱亭分別對(duì)運(yùn)動(dòng)和言語功能的恢復(fù)作用明顯巴氯酚抑制痙攣可樂定、派唑嗪、苯妥英納、安定、氟哌丁醇對(duì)急性期運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生不利影響，故應(yīng)少用或不用。知識(shí)拓展第八十頁，共九十三頁，2022年，8月28日神經(jīng)內(nèi)、外科治療要點(diǎn)腦卒中的治療倍受內(nèi)科、外科、康復(fù)科的關(guān)注。時(shí)間是生命，時(shí)間是大腦，生理是大腦，在各科得到了最充分的體現(xiàn)。㈠內(nèi)科治療1.出血性腦卒中患者臥床，保持安靜。重癥須嚴(yán)格觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，注意瞳孔和意識(shí)變化。保持呼吸通暢，及時(shí)清理呼吸道分泌物，必要時(shí)吸氧，動(dòng)脈血氧飽和度維持在90%以上。加強(qiáng)護(hù)理，保持肢體抗痙攣體位或功能位。意識(shí)障礙或消化道出血宜禁食24～48小時(shí)，之后可放置胃管。⑴血壓緊急處理：急性腦出血時(shí)，舒張壓降至約100Hg水平是合理的，注意個(gè)體對(duì)降壓藥敏感異常。⑵控制血管源性腦水腫：腦出血后腦水腫一般48小時(shí)達(dá)到高峰，高齡患者可隨年齡增長(zhǎng)順延，維持3～7日或更長(zhǎng)一些時(shí)間后逐漸消退。腦水腫可使顱內(nèi)壓增高（ICP），可導(dǎo)致腦疝，是腦出血主要死因。減輕腦水腫和降低ICP常用藥物：知識(shí)拓展第八十一頁，共九十三頁，2022年，8月28日①20%甘露醇：125～250毫升/次，1次/6～8小時(shí)，連用7～10日，靜脈點(diǎn)滴或注射。10%的甘油果糖注射液：作用較緩和，用于輕癥，500毫升/次，1次/日，3～6小時(shí)滴完。利尿藥如速尿：常與甘露醇配合使用，40毫克/次，2次/日，靜脈注射。以上三種藥，只有短暫作用。②10%血漿白蛋白，作用較持久，50毫升/次，1～2次/日，靜脈點(diǎn)滴。③糖皮質(zhì)激素（有效證據(jù)不足）。⑶止血藥高血壓性腦出血部位發(fā)生再出血不常見，通常不用抗纖維蛋白溶解藥（蛛網(wǎng)膜下腔出血應(yīng)用），如需給藥可早期（＜3小時(shí)）給予抗纖溶藥物如6-氨基己酸、止血環(huán)酸等。立止血也推薦使用。用凝血功能評(píng)估檢測(cè)止血治療是必要的。⑷保持營養(yǎng)、維持水電解質(zhì)平衡注意防止低鈉血癥，以免加重腦水腫。知識(shí)拓展第八十二頁，共九十三頁，2022年，8月28日⑸并發(fā)癥防治①肺部感染；②應(yīng)急性消化道潰瘍；③稀釋性低鈉血癥，因抗利尿激素分泌減少尿排鈉增多所致，應(yīng)限水（800ml～1000ml）補(bǔ)鈉（9g～12g）；④腦耗鹽綜合癥，心鈉素分泌過多導(dǎo)致低鈉血癥，應(yīng)輸液補(bǔ)鈉；⑤癲癇發(fā)作；⑥中樞性高熱；⑦下肢深靜脈血栓形成；⑧便秘等。 2.缺血性腦卒中急性期治療原則：①超早期治療：溶栓治療、降低腦代謝、控制腦水腫、保護(hù)腦細(xì)胞，挽救半暗帶；②個(gè)體化治療；③防止并發(fā)癥如感染、腦心綜合征、下丘腦損傷、卒中后焦慮或抑郁癥、抗利尿激素異常分泌綜合征、多器官衰竭等；④整體化治療。治療方法：⑴一般治療：適度處理血壓升高，切忌過度降壓使腦灌注壓降低；控制感染；保持呼吸道通暢；控制腦水腫；預(yù)防肺栓塞和深靜脈血栓形成；發(fā)病3日內(nèi)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，預(yù)防致死性心率失常；控制血糖水平；控制癲癇發(fā)作；處理抑郁或焦慮障礙。知識(shí)拓展第八十三頁，共九十三頁，2022年，8月28日⑵超早期溶栓治療：①靜脈溶栓治療，藥物：尿激酶（UK）：50～150萬U加入0.9%氯化鈉100毫升，在1小時(shí)內(nèi)靜脈滴注。rt-PA：一次用量0.9mg/kg，最大劑量＜90mg；10%的劑量先予靜脈推注，其余劑量在60分鐘持續(xù)靜脈點(diǎn)滴；rt-PA是位于人類8號(hào)染色體（8p12）的絲氨酸蛋白酶，可催化纖溶酶原變?yōu)槔w溶酶。臨床對(duì)照研究，應(yīng)在出現(xiàn)癥狀3小時(shí)內(nèi)用rt-PA，用rt-PA最初24小時(shí)內(nèi)不能再用抗凝劑和抗血小板藥。用藥過程中出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、嘔吐、血壓急劇升高時(shí)，應(yīng)立即停用UK或rt-PA并進(jìn)行CT檢查。溶栓適應(yīng)癥：①急性缺血性卒中，無昏迷；②發(fā)病3小時(shí)內(nèi)，在MRI指導(dǎo)下可延長(zhǎng)至6小時(shí)；③年齡≥18歲；④CT排除腦出血，顯示低密度灶；⑤患者本人和家屬同意。溶栓絕對(duì)禁忌證：①TIA單次發(fā)作或迅速好轉(zhuǎn)的卒中以及癥狀輕微者；②病史和體檢符合蛛網(wǎng)膜下腔出血；③兩次降壓治療后血壓仍＞185mmHg/110mmHg；④CT檢查發(fā)現(xiàn)出血、腦水腫、占位效應(yīng)、腫瘤、動(dòng)靜脈畸形；⑤患者14日內(nèi)作過大手術(shù)或有創(chuàng)傷，7日內(nèi)做過動(dòng)脈穿刺，有活動(dòng)性內(nèi)出血等；⑥正在使用抗凝劑或卒中前48小時(shí)曾知識(shí)拓展第八十四頁，共九十三頁，2022年，8月28日用肝素治療；⑦病史有血液疾病、出血素質(zhì)、凝血障礙或使用抗凝血藥史（PT＞15秒，APTT＞40秒，INR＞1.4，血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L）。溶栓并發(fā)癥：①梗死灶繼發(fā)出血，使用UK尤可；②溶栓可致致命性的再灌注損傷和腦水腫；③溶栓再閉塞率高達(dá)10%～20%，機(jī)制不清。②動(dòng)脈溶栓治療，作為卒中緊急治療，可在DSA直視下進(jìn)行超選擇介入動(dòng)脈溶栓。尿激酶動(dòng)脈溶栓和用小劑量肝素靜脈滴注，可能對(duì)出現(xiàn)癥狀3～6小時(shí)的大腦中動(dòng)脈分布區(qū)卒中病人有益。⑶腦保護(hù)治療：在缺血瀑布效應(yīng)啟動(dòng)前用藥，降低腦代謝、干預(yù)缺血引發(fā)細(xì)胞毒性機(jī)制。包括自由基清除劑（過氧化物歧化酶、巴比妥鹽、維生素E、維生素C、21-氨基類固醇），阿片受體拮抗劑納洛酮，鈣離子拮抗劑、興奮性氨基酸受體阻斷劑、鎂離子等。目前推薦早期（＜2小時(shí)）應(yīng)用頭部或全身亞低溫治療，新型自由基清除劑依達(dá)拉奉（edaravone），＜4小時(shí)者用10%白蛋白、環(huán)磷酰胺和秋水仙鹼等聯(lián)合治療。⑷抗凝治療：肝素、華發(fā)林等。溶栓或抗凝治療時(shí)不要同時(shí)用。知識(shí)拓展第八十五頁，共九十三頁，2022年，8月28日⑸降纖治療：巴曲酶（首劑10BU、以后隔日5BU，共3～4次，安全性較好）、降纖酶、安可洛、蚓激酶等。（6）抗血小板治療：發(fā)病48小時(shí)內(nèi)用阿司匹林100mg～300mg/日，不能耐受阿司匹林者可選用抗血小板聚集劑如噻氯匹定、氯吡格雷等。⑺組建卒中單元（strokeunit,SU）。⑻腦梗死期不宜使用或慎用血管擴(kuò)張劑。⑼腦栓塞心源性腦栓塞發(fā)病后數(shù)小時(shí)內(nèi)可用血管擴(kuò)張劑罌粟堿，麥全冬定，或煙酸占替諾600mg～900mg靜脈滴注,或吸入亞硝酸異戊脂；肝素、華發(fā)林抗凝預(yù)防，阿司匹林也可試用；氣栓處理：患者取頭低、左側(cè)臥位，如為減壓病應(yīng)盡快行高壓氧治療，減少氣栓，增加腦含氧量，氣栓常引起癲癇發(fā)作；脂肪栓塞處理可用擴(kuò)容劑、血管擴(kuò)張劑、5%NaHCO3250ml靜脈滴注,一日二次；感染栓塞需選用足量有效的抗生素治療。知識(shí)拓展第八十六頁，共九十三頁，2022年，8月28日㈡外科治療手術(shù)宜在發(fā)病后6小時(shí)～24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，昏迷患者通常手術(shù)效果不佳。1.手術(shù)適應(yīng)癥①腦出血患者顱內(nèi)壓增高伴腦干受壓體征，如脈緩、血壓升高、呼吸節(jié)律變慢、意識(shí)水平下降；②小腦半球血容量≥10毫升或蚓部＞6毫升；③血腫破入第四腦室或腦池受壓消失，出現(xiàn)腦干受壓癥狀或急性阻塞性腦積水征象者；④腦葉出血，特別是AVM所致和占位效應(yīng)明顯者。2.手術(shù)禁忌癥腦干出血、大腦深部出血、淀粉樣血管病導(dǎo)致腦葉出血不宜手術(shù)治療。多數(shù)深部出血病例可破入腦室而自發(fā)性減壓，且手術(shù)會(huì)造成正常腦組織破壞。3.常用手術(shù)方式①小腦減壓術(shù)；②開顱血腫清除術(shù)；③鉆顱擴(kuò)大骨窗血腫清除術(shù)；④鉆孔微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)；⑤腦室出血腦室引流術(shù)。知識(shí)拓展第八十七頁，共九十三頁，2022年，8月28日吞咽治療方法康復(fù)治療原則分別為治療、代償、適應(yīng)。⑴功能恢復(fù)治療：1）改善口面肌群運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：目的：為增強(qiáng)口面肌功能及運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性，減少流涎、增加口腔對(duì)食團(tuán)的控制力。具體方法：①口輪匝肌訓(xùn)練，指尖叩擊或用冰塊及大唇周。小口呼吸或進(jìn)行吸管呼吸運(yùn)動(dòng)。鼓唇運(yùn)動(dòng)。②頰肌訓(xùn)練，用冰塊、刷子刺激頰部。按摩患頰皮膚。呲牙運(yùn)動(dòng)。③咬肌訓(xùn)練，將軟硬適中的物品插入切牙間，囑患者咬住，逐漸牽拉下頜關(guān)節(jié)，使其張口持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分。輕按咬肌，降低其緊張性；抗較大阻力下開或閉口。用力咬臼牙。2）增加舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：目的：增加食團(tuán)控制能力。防止食團(tuán)過早通過口腔，引起吞咽前誤吸。具體方法：①做舌的主動(dòng)水平后縮，側(cè)方運(yùn)動(dòng)；②抬高舌背；③卷舌運(yùn)動(dòng)；④用壓舌板給予阻力，使舌做抗阻運(yùn)動(dòng)；⑤有舌后縮、短縮、僵硬者可被動(dòng)牽拉；⑥舌肌在口腔內(nèi)外作三維運(yùn)動(dòng)；⑦早期可以給舌肌的不同部位作不同味覺刺激。3）增加吞咽反射訓(xùn)練：目的：吞咽反射，防止吞咽反射減弱、消失或延遲造成的吞咽前吸入。知識(shí)拓展第八十八頁，共九十三頁，2022年，8月28日具體方法：①咽部冷刺激ice-massage，用冰塊、冰喉鏡刺激上腭基部；②假聲發(fā)音；③舌控制法，將舌放置在中切牙間進(jìn)行吞咽；④空吞咽dryswallowing訓(xùn)練；⑤吸氣時(shí)閉口，呼氣時(shí)開口伸舌呈爆破狀；⑥增加咽刺激：增加食物的粘稠度、酸度；⑦增加視覺刺激。4)聲帶內(nèi)收訓(xùn)練：目的：通過訓(xùn)練增加聲帶閉鎖肌功能