(3.1.1)-肺癌總論臨床腫瘤學(xué)

肺癌總論SUMMARYOFLUNGCANCER目錄

CONTENDS支氣管肺癌概述NSCLC診斷NSCLC分期NSCLC治療激素敏感性前列腺癌（HSPC）的內(nèi)分泌治療01020304支氣管肺癌概述part-01概述嚴重威脅人類生命健康，第一大殺手2020年WHO國際癌癥研究機構(gòu)最新數(shù)據(jù)顯示惡性腫瘤全球數(shù)據(jù)新發(fā)1929萬死亡996萬中國數(shù)據(jù)新發(fā)457萬死亡300萬概述惡性腫瘤：新發(fā)病例和死亡病例占比，中國均位居世界首位概述腫瘤類型（全球）：肺癌，發(fā)病率第二，死亡率首位概述腫瘤類型（中國）：肺癌，發(fā)病率（82萬）、死亡率（71萬）穩(wěn)居第一概述吸煙最常見的原因，尤其是鱗癌、小細胞肺癌（二手煙）空氣污染工業(yè)廢氣、汽車尾氣等室外污染，烹飪產(chǎn)生的室內(nèi)污染職業(yè)接觸工作環(huán)境中的石棉、氡氣、煤焦油、芥子氣、甲醛…電離輻射導(dǎo)致基因突變遺傳家族遺傳易感性，基因改變基礎(chǔ)肺部疾病肺結(jié)核、支氣管擴張、慢阻肺、病毒感染（HIV、EB）肺癌病因：尚未完全明確肺癌：好發(fā)年齡65-74歲，中位年齡71歲概述概述肺癌患者初診時近60%遠處轉(zhuǎn)移，不同分期的5年生存率在5.8%-59%不等，晚期患者預(yù)后差概述根據(jù)組織學(xué)類型，支氣管肺癌分為小細胞肺癌（SCLC）和非小細胞肺癌（NSCLC）兩種，NSCLC又分為腺癌、鱗癌、大細胞癌等類型概述非小細胞肺癌NonSmallCellLungCancer(NSCLC)NSCLC診斷part-02NSCLC診斷基本不再推薦普通胸片低劑量螺旋CT（LDCT）適應(yīng)癥：年齡在55~74歲，吸煙≥30包/年，仍在吸煙或者戒煙<15年；年齡≥50歲，吸煙≥20包/年，另需附加一項危險因素，危險因素包括：氡氣暴露史，職業(yè)暴露史，惡性腫瘤病史，一級親屬肺癌家族史，慢性阻塞性肺氣腫或肺纖維化病史正確看待肺小結(jié)節(jié)肺癌早篩：NSCLC診斷組織形態(tài)學(xué)：區(qū)分SCLC、NSCLC免疫組化：腺癌TTF-1，Napsin-A鱗癌P40，P63，CK5/6腺鱗癌每種成分至少占10%神經(jīng)內(nèi)分泌癌CD56、Syn、CgA病理診斷：NSCLC診斷精準(zhǔn)治療的基石驅(qū)動基因陽性肺癌EGFR突變：黃金突變(35%，腺癌50%）ALK融合：鉆石突變（5-7%）ROS1、c-MET、RET、HER2、BRAF、NTRK、KRAS...液體活檢：組織檢測的補充分子診斷：NSCLC分期part-03NSCLC分期準(zhǔn)確分期是規(guī)范治療的前提，IASLC第八版TNM分期T（原發(fā)腫瘤）分期Tx原發(fā)腫瘤無法測量；或脫落細胞學(xué)找到癌細胞，但影像學(xué)或支氣管鏡未發(fā)現(xiàn)腫瘤T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis原位癌T1aT最大徑≤1cm，局限于肺和臟層胸膜內(nèi)，未累及主支氣管；或局限于管壁的腫瘤，不論大小T1bT最大徑>1cm，≤2cm，其他同T1aT1cT最大徑>2cm，≤3cmT2aT最大徑>3cm，≤4cm；或具有以下任一種情況：累及主支氣管但未及距隆突；累及臟層胸膜；伴有部分或全肺、肺炎肺不張T2bT最大徑>4cm，≤5cm；其他同T2aT3T最大徑>5cm，≤7cm，或具有以下任一種情況：累及周圍組織胸壁、心包壁；原發(fā)腫瘤同一肺葉出現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)T4T最大徑>7cm，或侵及臟器：心臟、食管、氣管、縱隔、橫膈、隆突或椎體；原發(fā)腫瘤同側(cè)不同肺葉出現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)N（區(qū)域淋巴結(jié)）分期Nx淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況無法判斷N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1同側(cè)支氣管或肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2同側(cè)縱隔和（或）隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3對側(cè)縱隔和（或）對側(cè)肺門，和（或）同側(cè)或?qū)?cè)前斜角肌或鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M（遠處轉(zhuǎn)移）分期Mx無法評價有無遠處轉(zhuǎn)移M0無遠處轉(zhuǎn)移M1a胸膜播散（惡性胸腔積液、心包積液或胸膜結(jié)節(jié)）M1b單發(fā)轉(zhuǎn)移灶原發(fā)腫瘤對側(cè)肺葉出現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)；有遠處轉(zhuǎn)移（肺/胸膜外）M1c多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，其余同M1bNSCLC分期N0N1N2N3T1aⅠA1ⅡBⅢAⅢBT1bⅠA2ⅡBⅢAⅢBT1cⅠA3ⅡBⅢAⅢBT2aⅠBⅡBⅢAⅢBT2bⅡAⅡBⅢAⅢBT3ⅡBⅢAⅢBⅢCT4ⅢAⅢAⅢBⅢCM1aⅣAⅣAⅣAⅣAM1bⅣAⅣAⅣAⅣAM1cⅣBⅣBⅣBⅣBNSCLC治療part-04NSCLC治療規(guī)范的綜合治療措施手術(shù)、放化療、分子靶向、抗血管生成、免疫多學(xué)科聯(lián)合（MDT）診療模式分子分型指導(dǎo)下的精準(zhǔn)醫(yī)療新技術(shù)、新藥物、新手段層出不窮NSCLC長期生存得益于1.IA、IB期NSCLCN0N1N2N3T1aⅠA1ⅡBⅢAⅢBT1bⅠA2ⅡBⅢAⅢBT1cⅠA3ⅡBⅢAⅢBT2aⅠBⅡBⅢAⅢBT2bⅡAⅡBⅢAⅢBT3ⅡBⅢAⅢBⅢCT4ⅢAⅢAⅢBⅢCM1aⅣAⅣAⅣAⅣAM1bⅣAⅣAⅣAⅣAM1cⅣBⅣBⅣBⅣBI期NSCLC：小、局限腫塊≤4cm，或累及主支氣管、臟層胸膜，或伴部分或全肺肺炎、肺不張，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。1.IA、IB期NSCLC局部治療：適合手術(shù)--根治性手術(shù)（肺葉切除+肺門縱膈淋巴結(jié)清掃）不適合手術(shù)--立體定向放療（SBRT）術(shù)后一般不行輔助性放化療治療原則：2.IIA、IIB期NSCLCN0N1N2N3T1aⅠA1ⅡBⅢAⅢBT1bⅠA2ⅡBⅢAⅢBT1cⅠA3ⅡBⅢAⅢBT2aⅠBⅡBⅢAⅢBT2bⅡAⅡBⅢAⅢBT3ⅡBⅢAⅢBⅢCT4ⅢAⅢAⅢBⅢCM1aⅣAⅣAⅣAⅣAM1bⅣAⅣAⅣAⅣAM1cⅣBⅣBⅣBⅣBII期NSCLC：局部晚期(locallyadvanced)局部腫塊較大（5～7cm），局部腫塊可侵犯周圍肺組織或相關(guān)結(jié)構(gòu)（主支氣管、臟層胸膜、胸壁、心包、同肺葉衛(wèi)星灶等），可有同側(cè)支氣管或肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2.IIA、IIB期NSCLC適合手術(shù)者：根治性手術(shù)（解剖性肺葉切術(shù)+淋巴結(jié)清掃）不適合手術(shù)者：同步放化療術(shù)后一般予以輔助化療R0切除者，不行術(shù)后輔助放療EGFR突變患者可考慮輔助靶向治療治療原則：3.III期NSCLCIII期NSCLC是高度異質(zhì)性的一組疾病3.III期NSCLCIII期NSCLC的高度異質(zhì)性，建議多學(xué)科團隊討論制定個體化的綜合治療方案可選標(biāo)準(zhǔn)治療方案包括：手術(shù)+術(shù)后輔助化療±放療

新輔助放化療+手術(shù)+輔助化療免疫聯(lián)合化療新輔助+手術(shù)+免疫輔助根治性同步放化療Pacific模式：度伐利尤單抗作為同步放化療后的鞏固治療EGFR突變患者R0切除后可行靶向輔助治療分子靶向治療：可參考IV期驅(qū)動基因陽性NSCLC方案3.III期NSCLC--外科治療絕對適應(yīng)癥：T1-3N0-1M0期的病變相對適應(yīng)癥：部分T4N0-1M0期的病變有爭議的適應(yīng)癥：T1-3N2M0期的病變探索性適應(yīng)癥：轉(zhuǎn)化治療或部分孤立性轉(zhuǎn)移的T1-3N0-1M1期病變手術(shù)適應(yīng)癥:3.III期NSCLC--外科治療同側(cè)縱隔多站或融合N2(IIIA:T1-2N2或IIIB:T3-4N2)對側(cè)肺門、縱隔或同、對側(cè)斜角肌或鎖骨上N3(IIIB:T1-2N3;IIIC:T3-4N3)病灶侵犯心臟、主動脈和食管(IIIA:T4N0-1)不可切除IIIA期、IIIB、IIIC期患者特征：3.III期NSCLC--外科治療肺癌病期超出手術(shù)適應(yīng)證范圍全身一般狀況差，無法耐受手術(shù)嚴重合并疾病，如心肺功能不全無法耐受手術(shù)高齡需要做全肺切除術(shù)者患者拒絕手術(shù)者手術(shù)禁忌癥：3.III期NSCLC--放射治療放射治療在NSCLC治療中至關(guān)重要，尤其是III期肺癌，主要放療模式包括：根治性放療:適用于因醫(yī)源性或個人因素不能手術(shù)或不可切除的局部晚期。同步放化療:不能手術(shù)的IIIA及IIIB期患者（包括PACIFIC模式）。新輔助放療:目前除臨床研究外，新輔助放療沒有適應(yīng)證。輔助放療:適用于術(shù)后切緣陽性(R1和R2)的患者；外科探查不夠的患者或手術(shù)

切緣近者;部分術(shù)后N2患者。姑息放療:

寡轉(zhuǎn)移病灶；不適合根治放療的肺原發(fā)病灶；骨轉(zhuǎn)移癌止痛。3.III期NSCLC--放射治療EP順鉑+依托泊苷PC卡鉑+紫杉醇AP順鉑+培美曲塞(非鱗癌)AC卡鉑+培美曲塞(非鱗癌)DP順鉑+多西他賽放療方案:60~66Gy/30~33次/6~7周同步放化療方案:3.III期NSCLC--靶向治療分子靶向治療:對于驅(qū)動基因陽性者靶向新輔助根治性手術(shù)后靶向輔助治療同步放化療后靶向維持治療無局部治療指征者，按IV期患者靶向治療進行3.III期NSCLC--免疫治療免疫治療:適用于驅(qū)動基因陰性者免疫新輔助同步放化療后免疫維持治療探索方案：同步放化免、術(shù)后輔助免疫4.IV期NSCLCIV期NSCLC：晚期轉(zhuǎn)移胸膜播散、對側(cè)肺內(nèi)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移4.IV期NSCLC分子分型至關(guān)重要，推薦行包括EGFR、ALK、ROS1等在內(nèi)的基因檢測（尤其是非鱗癌），組織標(biāo)本推薦PD-L1檢測，有條件者，建議行TMB檢測治療原則：驅(qū)動基因陽性：以分子靶向為基礎(chǔ)的個體化治療驅(qū)動基因陰性：以化療、抗血管生成、免疫治療為主的綜合治療4.IV期NSCLC晚期NSCLC治療時代治療手段總生存（月）化療時代紫杉醇多西他賽吉西他濱