系統(tǒng)評(píng)價(jià)課件

系統(tǒng)評(píng)價(jià)課件第一頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日系統(tǒng)評(píng)價(jià)定義針對(duì)某一具體臨床問(wèn)題；系統(tǒng)全面地收集臨床研究文獻(xiàn)；用統(tǒng)一的科學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)；用統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行定量或定性合成；及時(shí)更新；用以提供最新知識(shí)和決策依據(jù)，改進(jìn)臨床實(shí)踐。全新的文獻(xiàn)綜合方法！第二頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日系統(tǒng)評(píng)價(jià)（systematicreview）目前被公認(rèn)為客觀地評(píng)價(jià)和綜合針對(duì)某一特定問(wèn)題的研究證據(jù)的最佳手段。

第三頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)：指Cochrane協(xié)作網(wǎng)成員在Cochrane協(xié)作網(wǎng)統(tǒng)一工作手冊(cè)指導(dǎo)下，在相應(yīng)Cochrane評(píng)價(jià)組編輯部指導(dǎo)和幫助下所完成的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。第四頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日Meta分析廣義：當(dāng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)用定量合成方法對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理時(shí)所作的系統(tǒng)評(píng)價(jià)也可稱為Meta分析；狹義：只是一種定量合成的統(tǒng)計(jì)處理方法。Meta分析原理：將多個(gè)同類研究結(jié)果進(jìn)行合并與匯總，能從統(tǒng)計(jì)學(xué)角度達(dá)到增大樣本含量，提高檢驗(yàn)效能的目的。尤其是當(dāng)多個(gè)研究結(jié)果不一致或都沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)，采用Meta分析可得到更加接近真實(shí)情況的綜合分析結(jié)果。

第五頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日文獻(xiàn)評(píng)價(jià)的類型敘述性的文獻(xiàn)綜述系統(tǒng)評(píng)價(jià)/系統(tǒng)綜述第六頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日敘述性文獻(xiàn)綜述綜合性描述，反映過(guò)去、現(xiàn)況、發(fā)展方向選題：作者需要或感興趣的領(lǐng)域；近年有較大進(jìn)展的某一專題；存在較多爭(zhēng)議的某一專題，需要加以歸納整理，并提出一些作者自己的觀點(diǎn)。第七頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日敘述性的文獻(xiàn)綜述：格式前言：撰寫綜述的理由、目的、意義、背景；正文對(duì)論述的問(wèn)題分析歸納，按時(shí)間順序縱向描述或按國(guó)際、國(guó)內(nèi)橫向論述或縱橫結(jié)合；總結(jié)得出結(jié)論，指出有待解決的問(wèn)題。第八頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日系統(tǒng)評(píng)價(jià)與傳統(tǒng)綜述的比較共同點(diǎn)：目的：提供新知識(shí)和信息，讓讀者在短時(shí)間內(nèi)了解某專題的研究概況和發(fā)展方向；獲得解決某一臨床問(wèn)題的方法?；仡櫺?、觀察性：均可能存在系統(tǒng)偏倚和隨機(jī)誤差。不同點(diǎn)：減少偏倚程度的不同（最根本的）第九頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日傳統(tǒng)文獻(xiàn)綜述的主要缺陷：主觀綜合,作者的觀點(diǎn)有一定傾向性；缺乏共同遵守的原則和步驟,缺乏統(tǒng)一的檢索方法；注重統(tǒng)計(jì)學(xué)是否“有意義”；對(duì)原始文獻(xiàn)質(zhì)量考慮較少,篩選文獻(xiàn)沒(méi)有嚴(yán)格統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),等價(jià)對(duì)待每篇文獻(xiàn)，無(wú)權(quán)重；定性而非定量；結(jié)論可能不完整,重復(fù)性一般較差。第十頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日系統(tǒng)評(píng)價(jià)的優(yōu)勢(shì)：針對(duì)具體臨床問(wèn)題；收集所有的文獻(xiàn)；根據(jù)科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，刪除無(wú)科學(xué)性文獻(xiàn)，并在討論中說(shuō)明；將符合條件文章的結(jié)果加以定量綜合；格式與論著相同,作為論著發(fā)表。第十一頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日系統(tǒng)評(píng)價(jià)的格式：題目：摘要：結(jié)構(gòu)式（目的、方法、結(jié)果、結(jié)論）前言：方法：文獻(xiàn)檢索、研究的選擇、質(zhì)量評(píng)估數(shù)據(jù)摘錄、研究特征、數(shù)據(jù)定量綜合方法結(jié)果：描述研究特征、數(shù)據(jù)定量綜合

討論：針對(duì)結(jié)果進(jìn)行討論結(jié)論：系統(tǒng)評(píng)價(jià)實(shí)例：第十二頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日

綜述Meta-分析系統(tǒng)評(píng)價(jià)幾個(gè)概念的范圍包含關(guān)系第十三頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日系統(tǒng)評(píng)價(jià)的重要性：應(yīng)對(duì)信息時(shí)代的挑戰(zhàn)：海量信息需要整合、避免“只見(jiàn)樹(shù)木不見(jiàn)森林”。專業(yè)人員定期對(duì)相關(guān)臨床研究進(jìn)行嚴(yán)格總結(jié)，臨床醫(yī)師能更快、更準(zhǔn)確、更方便地了解最新醫(yī)療措施，指導(dǎo)臨床實(shí)踐，提高醫(yī)療質(zhì)量；促進(jìn)成果轉(zhuǎn)化：結(jié)論更真實(shí)、可靠：被推薦為療效評(píng)價(jià)的金標(biāo)準(zhǔn)，為臨床治療實(shí)踐提供可靠依據(jù)節(jié)約研究成本，提高統(tǒng)計(jì)效能：為臨床科研提供立題依據(jù)：避免重復(fù)研究克服傳統(tǒng)文獻(xiàn)綜述的缺陷：連接新舊知識(shí)的橋梁：第十四頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日系統(tǒng)評(píng)價(jià)的種類1.按臨床問(wèn)題分：病因、診斷性試驗(yàn)、治療、預(yù)后、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等；2.按研究設(shè)計(jì)方案分：試驗(yàn)性：RCT、CCT等觀察性：隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究等；3.按綜合方法分：定量綜合、定性綜合4.按納入原始研究類型分：回顧性、前瞻性、累積性、單個(gè)病例資料等。第十五頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日提出問(wèn)題、確定題目；確定系統(tǒng)評(píng)價(jià)目的，擬定研究計(jì)劃/方案；收集資料；根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)選擇合格的研究；對(duì)納入研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)；提取信息，建立數(shù)據(jù)庫(kù)；統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，形成結(jié)果；敏感性分析；結(jié)果解釋，形成總結(jié)報(bào)告；改進(jìn)與更新。系統(tǒng)評(píng)價(jià)制作的步驟與方法第十六頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日一、提出問(wèn)題并形成系統(tǒng)評(píng)價(jià)題目問(wèn)題的要求：科學(xué)性、臨床意義；可能得到回答。問(wèn)題/題目構(gòu)成要素：簡(jiǎn)明、準(zhǔn)確、具體研究對(duì)象干預(yù)與對(duì)比類型評(píng)價(jià)的結(jié)局研究設(shè)計(jì)方案第十七頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日提出問(wèn)題:每日口服低劑量的茶堿，能否增加中年男性大學(xué)講師的FEV1(一秒鐘用力呼氣容積)?（RCT)定義了干預(yù)定義了對(duì)象定義了結(jié)果因素定義研究類型第十八頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日二、系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究方案(1)1.研究背景：臨床問(wèn)題的重要性、意義；需要解決的問(wèn)題；以往的系統(tǒng)評(píng)價(jià)情況、是否存有爭(zhēng)議等。2.目的：解決有矛盾的證據(jù)；回答一些尚無(wú)確切答案或有多種不同解釋問(wèn)題；最終目的是概括并幫助人們正確地理解證據(jù)。第十九頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究方案(2)3.制定檢索策略；4.選擇合格文獻(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)（納入標(biāo)準(zhǔn)）；5.評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量的方法；6.提取和分析數(shù)據(jù)的方法；7.結(jié)果的分析和報(bào)告。第二十頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究方案(3)Cochrane協(xié)作組將對(duì)研究方案進(jìn)行評(píng)審、修改并提出反饋意見(jiàn)；研究方案將在Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫(kù)中發(fā)表并接受來(lái)自用戶的評(píng)論或批評(píng)。第二十一頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日

原則：多途徑、多渠道、最大限度

途徑：利用多途徑廣泛收集資料多種電子資源數(shù)據(jù)庫(kù)

參考文獻(xiàn)的追溯

注意未正式發(fā)表“灰色文獻(xiàn)”（greyliterature）的收集：這些文獻(xiàn)中可能包含陰性研究結(jié)果：會(huì)議專題論文

未發(fā)表的學(xué)位論文其他原因未發(fā)表的文獻(xiàn)專著內(nèi)的章節(jié)制藥工業(yè)的報(bào)告臨床試驗(yàn)注冊(cè)登記系統(tǒng)手工檢索三、收集資料第二十二頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日檢索大量的文獻(xiàn)；根據(jù)入選和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行仔細(xì)的篩選；挑出合格的研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析。四、根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)選擇合格的研究第二十三頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日選擇研究按照納入標(biāo)準(zhǔn)：研究設(shè)計(jì)類型；樣本量。要求兩人獨(dú)立進(jìn)行評(píng)估：不一致時(shí)由第三者或雙方討論協(xié)商解決：第二十四頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日研究質(zhì)量評(píng)價(jià)的內(nèi)容：內(nèi)部真實(shí)性：該研究結(jié)果是否真實(shí)可靠？外部真實(shí)性：是否有推廣價(jià)值，能否應(yīng)用于臨床病人？臨床重要性：是否能改變我的臨床實(shí)踐？應(yīng)怎樣做？方法學(xué)質(zhì)量：研究設(shè)計(jì)和實(shí)施過(guò)程中避免或減小偏倚的程度！五、對(duì)納入研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)-

系統(tǒng)評(píng)價(jià)特有！第二十五頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日內(nèi)部真實(shí)性研究的科學(xué)性：設(shè)計(jì)結(jié)果的可靠性：臨床試驗(yàn)中的誤差：隨機(jī)誤差（CI寬度）、系統(tǒng)誤差系統(tǒng)誤差即是偏倚：選擇偏倚：測(cè)量偏倚：實(shí)施偏倚：失訪偏倚：混雜偏倚：第二十六頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日外部真實(shí)性實(shí)用價(jià)值：研究結(jié)果在多大程度上可應(yīng)用于其他環(huán)境？取決于納入試驗(yàn)病例的特征、研究背景、試驗(yàn)的治療方案以及評(píng)估的結(jié)局注意：如果內(nèi)部真實(shí)性有問(wèn)題，評(píng)價(jià)外部真實(shí)性就毫無(wú)意義！第二十七頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日方法學(xué)質(zhì)量：設(shè)計(jì)類型及實(shí)施

（證據(jù)的強(qiáng)度等級(jí)）

系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta-分析；有明確結(jié)論的RCT

；如：可信區(qū)間范圍不包含臨床意義的臨界值未得到明確結(jié)論的RCT；如：點(diǎn)估計(jì)值提示有臨床意義，但可信區(qū)間范圍包含了臨界值隊(duì)列研究；病例對(duì)照研究；橫斷面研究；病例報(bào)告……第二十八頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日不同的臨床問(wèn)題需要不同的研究設(shè)計(jì)臨床問(wèn)題最佳的研究設(shè)計(jì)療效評(píng)價(jià)RCT治療的不良反應(yīng)RCT診斷或篩查試驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行盲法比較預(yù)后評(píng)價(jià)或病因研究隊(duì)列研究無(wú)法進(jìn)行RCT或有倫理問(wèn)題的療效評(píng)價(jià)隊(duì)列研究暴露不良環(huán)境的危害病例對(duì)照研究第二十九頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)實(shí)施評(píng)價(jià)四大要素：設(shè)立對(duì)照組：隨機(jī)分組：方法：簡(jiǎn)單隨機(jī)化、區(qū)組隨機(jī)、分層隨機(jī)盲法（Blinding）：--外觀一致的對(duì)照藥或安慰劑隨訪情況：第三十頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日隨訪退出和失訪：原因：已納入的病例發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的情況；出現(xiàn)藥物副作用的病例；對(duì)分配分組的治療不依從的病例。治療意愿分析(intention-to-treatanalysis)“最差情況”分析(‘worst-case’scenario)此外，單個(gè)研究治療評(píng)價(jià)還涉及：p35第三十一頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日運(yùn)用有關(guān)質(zhì)量評(píng)價(jià)量表進(jìn)行評(píng)估，如Jadad量表第三十二頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日對(duì)研究質(zhì)量的處理排除質(zhì)量低的研究，但有排除產(chǎn)生真實(shí)性結(jié)果研究的危險(xiǎn)；納入低質(zhì)量的試驗(yàn)，同時(shí)探討質(zhì)量高低對(duì)效應(yīng)估計(jì)值的影響。用敏感性分析探討排除低質(zhì)量研究對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果證據(jù)強(qiáng)度的影響；使用Meta回歸模型；累積性Meta分析。第三十三頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日六、提取信息，建立數(shù)據(jù)庫(kù)按事先制定的資料摘錄表內(nèi)容提取相應(yīng)變量并填表；用meta分析軟件（RevMan）中的MetaView或SPSS、SAS、EXCEL等建立數(shù)據(jù)庫(kù)；注意對(duì)計(jì)量資料必須注明單位；雙重錄入。第三十四頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日提取的內(nèi)容：收集者的姓名：研究出處、研究者：研究的質(zhì)量和結(jié)果數(shù)據(jù)：研究設(shè)計(jì)類型、方法、過(guò)程的質(zhì)量控制研究對(duì)象：來(lái)源、診斷標(biāo)準(zhǔn)、入選和排除標(biāo)準(zhǔn)干預(yù)措施：干預(yù)及方法、時(shí)間、隨訪期結(jié)局的測(cè)量：指標(biāo)、測(cè)定方法、質(zhì)控第三十五頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日七、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，形成結(jié)果一、效應(yīng)量的統(tǒng)計(jì)描述二、異質(zhì)性檢驗(yàn)三、合并效應(yīng)量估計(jì)與統(tǒng)計(jì)推斷模型選擇：固定效應(yīng)模型隨機(jī)效應(yīng)模型四、敏感性分析五、結(jié)果解釋第三十六頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日統(tǒng)計(jì)描述指標(biāo)連續(xù)變量：均數(shù)、平均差值、率差二分類變量：比值比（OR）、相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）計(jì)算各指標(biāo)的CI：第三十七頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日重要性：Meta分析重要的環(huán)節(jié)目的：檢查各個(gè)獨(dú)立研究的結(jié)果是否具有可合并性

產(chǎn)生異質(zhì)性的原因

研究設(shè)計(jì)不同試驗(yàn)條件不同試驗(yàn)所定義的暴露、結(jié)局及其測(cè)量方法不同協(xié)變量的存在注意資料的“可合并性”異質(zhì)性檢驗(yàn)（heterogeneitytest）第三十八頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日Meta分析中異質(zhì)性資料處理的方法異質(zhì)性的處理忽略異質(zhì)性檢驗(yàn)異質(zhì)性合并解釋固定效應(yīng)模型有異質(zhì)性不合并隨機(jī)效應(yīng)模型亞組分析Meta回歸第三十九頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日檢查一定假設(shè)條件下結(jié)果穩(wěn)定性的方法目的：發(fā)現(xiàn)影響meta分析研究結(jié)果的主要因素；解決不同研究結(jié)果的矛盾性；發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生不同結(jié)論的原因。分層分析：按不同研究特征，將各獨(dú)立研究分為不同組按Mental-Haenszel法進(jìn)行合并分析比較各組及其與合并效應(yīng)間有無(wú)顯著性差異八、敏感性分析第四十頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日可以用直觀的圖示方法表示

九、總結(jié)報(bào)告研究結(jié)果(線寬表示其95%CI)研究結(jié)果點(diǎn)估計(jì)值,其大小代表該研究在Meta分析中的權(quán)重?zé)o效應(yīng)線各個(gè)研究合并后的效應(yīng)估計(jì)))第四十一頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日循證醫(yī)學(xué)標(biāo)志圖

（糖皮質(zhì)激素治療早產(chǎn)孕婦的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果圖）第四十二頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日偏倚的種類偏倚的檢查系統(tǒng)評(píng)價(jià)的偏倚及其檢查第四十三頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日發(fā)表偏倚（publicationbias）定位偏倚（locationbiases）引用偏倚（citationbias）多次發(fā)表偏（multiplepublicationbias）有偏倚的入選標(biāo)準(zhǔn)（biasedinclusioncriteria）一、偏倚的種類第四十四頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日定義：具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性意義的研究結(jié)果較無(wú)顯著性意義和無(wú)效的結(jié)果被報(bào)告和發(fā)表的可能性更大。產(chǎn)生原因：醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中發(fā)表偏倚的問(wèn)題相當(dāng)嚴(yán)重如果meta分析只是基于已經(jīng)發(fā)表的研究結(jié)果，可能會(huì)夸大療效，甚至得到一個(gè)虛假的療效?。ㄒ唬┌l(fā)表偏倚第四十五頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日解決辦法好的meta分析應(yīng)包括所有與課題有關(guān)的可獲得的資料，尤其應(yīng)盡最大可能收集未發(fā)表的研究；先行將所有的RCT進(jìn)行登記，通過(guò)這一系統(tǒng)隨訪并獲得所有研究的結(jié)果是解決發(fā)表偏倚的根本途徑；應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，計(jì)算拒絕結(jié)論所需的未發(fā)表研究數(shù)量的大小，評(píng)估發(fā)表偏倚對(duì)研究結(jié)果的影響。第四十六頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日

定義：

在已發(fā)表的研究中，陽(yáng)性結(jié)果的文章更容易以英文發(fā)表在國(guó)際性雜志，被引用的次數(shù)可能更多，重復(fù)發(fā)表的可能性更大，從而帶來(lái)文獻(xiàn)定位中的偏倚。產(chǎn)生原因：英語(yǔ)偏倚（Englishlanguagebias）文獻(xiàn)庫(kù)偏倚（Databasebias）（二）定位偏倚第四十七頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日產(chǎn)生原因：支持陽(yáng)性結(jié)果的研究比不支持的研究可能更多地被作為參考文獻(xiàn)加以引用；雜志的知名度對(duì)文章的引用也會(huì)產(chǎn)生影響。（三）引用偏倚第四十八頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日產(chǎn)生原因：陽(yáng)性結(jié)果的研究更容易多次發(fā)表或作為會(huì)議報(bào)告，這就使得這些文章更容易被查到并納入Meta分析中；Meta分析中如果包括重復(fù)數(shù)據(jù)會(huì)高估療效。

（四）多次發(fā)表偏倚第四十九頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日產(chǎn)生原因：通常文獻(xiàn)入選標(biāo)準(zhǔn)由熟悉所研究領(lǐng)域的調(diào)查者來(lái)制定，那么這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)就可能受調(diào)查者知識(shí)的影響；對(duì)入選標(biāo)準(zhǔn)的處理可能導(dǎo)致某些陽(yáng)性結(jié)果的研究被選擇，而陰性結(jié)果的研究被排除。（五）有偏倚的入選標(biāo)準(zhǔn)第五十頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日Meta分析檢查上述偏倚的最佳途徑：先根據(jù)一個(gè)基本的入選標(biāo)準(zhǔn)收集全部的研究再考慮不同的入選標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行徹底的敏感性分析檢查偏倚的程度：漏斗圖分析（funnelplots）計(jì)算失效安全數(shù)（fail-safenumber，Nfs）二、偏倚的檢查第五十一頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日漏斗圖：相對(duì)于樣本量的效應(yīng)值，是以研究的效應(yīng)估計(jì)值作為橫坐標(biāo)，樣本量作為縱坐標(biāo)畫出的散點(diǎn)圖。漏斗圖分析

1.根據(jù)圖形的不對(duì)稱程度判斷Meta分析中偏倚有無(wú)；

2.基于治療效應(yīng)的精確度隨樣本量增大而增加這一事實(shí)。（一）漏斗圖分析第五十二頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日針灸治療中風(fēng)的49個(gè)試驗(yàn)的漏斗圖分析

（TangTL,1999）如果Meta分析中沒(méi)有偏倚，圖形構(gòu)成一個(gè)對(duì)稱的倒置“漏斗”；如果圖形呈現(xiàn)明顯的不對(duì)稱，表明偏倚可能存在(見(jiàn)右圖)樣本量小的研究結(jié)果通常分散在圖形底部很寬的范圍內(nèi)樣本量大的研究結(jié)果集中在圖形上部一個(gè)較窄的范圍內(nèi)第五十三頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日定義Meta分析中計(jì)算需多少陰性研究結(jié)果的報(bào)告才能使結(jié)論逆轉(zhuǎn)。用途估計(jì)發(fā)表偏移的程度：P為0.05和0.01時(shí)計(jì)算公式如下

意義失安全數(shù),說(shuō)明Meta分析的結(jié)果越穩(wěn)定,結(jié)論被研究個(gè)數(shù)各個(gè)獨(dú)立研究的Ｚ值推翻的可能性（二）失安全數(shù)第五十四頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta結(jié)果的評(píng)價(jià)：1.是否明確提出了敏感的臨床問(wèn)題？2.文獻(xiàn)檢索方法是否詳盡清楚？3.文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)是否合適？4.是否對(duì)每個(gè)研究進(jìn)行了真實(shí)性評(píng)價(jià)？5.納入研究評(píng)價(jià)結(jié)果的可重復(fù)性如何？6.結(jié)果合并是否合適？第五十五頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日目前發(fā)表的系統(tǒng)綜述和Meta分析

存在的問(wèn)題：文獻(xiàn)查全率不高；沒(méi)有列出被排除的試驗(yàn)；病人的特征范圍、診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療范圍不明確；對(duì)資料的可合并性的檢驗(yàn)較差；對(duì)潛在偏倚的控制和檢測(cè)不足；統(tǒng)計(jì)分析不規(guī)范；缺少對(duì)原始研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)，未改變方法進(jìn)行敏感度分析；缺少對(duì)發(fā)表偏倚的檢測(cè)；缺少對(duì)結(jié)果應(yīng)用價(jià)值的評(píng)估。第五十六頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日系統(tǒng)評(píng)價(jià)選題和計(jì)劃書(shū)

的撰寫第五十七頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日內(nèi) 容

注冊(cè)和進(jìn)行Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的基本步驟；系統(tǒng)評(píng)價(jià)的選題和立題；系統(tǒng)評(píng)價(jià)計(jì)劃書(shū)的基本內(nèi)容。第五十八頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日注冊(cè)和進(jìn)行Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)

基本步驟確定題目和注冊(cè)；相關(guān)評(píng)價(jià)小組聯(lián)系；計(jì)劃書(shū)評(píng)審，合格后發(fā)表在CL；系統(tǒng)評(píng)價(jià)評(píng)審，合格后發(fā)表在CL；定期更新。第五十九頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日系統(tǒng)評(píng)價(jià)的選題和立題選題和立題的基本原則：必要性：具有研究?jī)r(jià)值科學(xué)性：符合客觀規(guī)律創(chuàng)新性：不要重復(fù)他人的工作實(shí)用性：解決臨床問(wèn)題可行性：具備相關(guān)條件第六十頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日系統(tǒng)評(píng)價(jià)的選題

根據(jù)單個(gè)臨床試驗(yàn)難以確定干預(yù)措施療效的臨床問(wèn)題：是否對(duì)可能早產(chǎn)妊婦使用激素？在臨床實(shí)踐中差異較大的重要臨床問(wèn)題：治療突發(fā)性耳聾有效措施是什么？第六十一頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日立 題

構(gòu)成系統(tǒng)評(píng)價(jià)問(wèn)題的四要素：

－研究的受試對(duì)象 －主要的干預(yù)措施 －研究的重要結(jié)果 －研究的設(shè)計(jì)方案例：靜脈硫酸鎂（干預(yù)措施）是否能降低急性心肌梗死患者（研究對(duì)象）的短期死亡率（研究結(jié)果）？----隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（設(shè)計(jì)方案）系統(tǒng)評(píng)價(jià)

第六十二頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日系統(tǒng)評(píng)價(jià)計(jì)劃書(shū)的基本內(nèi)容第六十三頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日為什么要撰寫系統(tǒng)評(píng)價(jià)計(jì)劃書(shū)?

系統(tǒng)評(píng)價(jià)多為回顧性，涉及主觀判斷；明確系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法； 研究問(wèn)題的定義； 研究的選擇、質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)； 結(jié)果的分析和報(bào)告方法； 減少偏倚和機(jī)遇的影響。第六十四頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日系統(tǒng)評(píng)價(jià)計(jì)劃書(shū)的組成背景：選題、立題的依據(jù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的目的：納入原始研究的標(biāo)準(zhǔn)：檢索策略：系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法：選擇、評(píng)價(jià)、收集數(shù)據(jù)、分析結(jié)果其它：封面、致謝、利益沖突、參考文獻(xiàn)時(shí)間安排、人員、經(jīng)費(fèi)、結(jié)果傳播等

第六十五頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日例：針灸治療癌癥患者化療后的惡心或嘔吐的系統(tǒng)評(píng)價(jià)第六十六頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日背 景

系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究問(wèn)題的重要性；研究問(wèn)題涉及的歷史、現(xiàn)狀、存在的問(wèn)題，提出立題的依據(jù)；與研究問(wèn)題相關(guān)的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、生物學(xué)方面的信息。第六十七頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日本例中背景描述腫瘤患者化療后60-90％出現(xiàn)惡心、嘔吐；1/3患者出現(xiàn)條件反射，即化療前就發(fā)生惡心、嘔吐，影響患者生存質(zhì)量和醫(yī)生選擇有效的治療方案、劑量；目前常用止吐藥有ondansetron(Zofran，舒服寧)----serotonin(5-HT3)拮抗劑；較多患者對(duì)上述藥物無(wú)效，發(fā)生頑固性惡心、嘔吐；尋求新的治療方法。第六十八頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日目 的明確進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)的具體目的：治療某疾病時(shí)，某措施的療效如何？治療某疾病的有效措施是什么？某措施治療某疾病是否有效？ 治療某疾病，某措施是否優(yōu)于另一措施？

本例中目的：

針灸能否預(yù)防化療導(dǎo)致的惡心、嘔吐？針灸能否治療化療導(dǎo)致的惡心、嘔吐？第六十九頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日納入原始研究的標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)研究問(wèn)題的四要素確定標(biāo)準(zhǔn)：例：研究對(duì)象：化療后發(fā)生或可能發(fā)生惡心、嘔吐的腫瘤患者，不考慮性別、年齡 干預(yù)措施：治療組：采用各種方法刺激相關(guān)穴位，如針刺、針壓、表面電針刺激；對(duì)照組：假性針灸或標(biāo)準(zhǔn)治療 研究結(jié)果：能否預(yù)防或緩解患者的惡心和/或嘔吐 設(shè)計(jì)方案：RCT和CCT（controlledclinicaltrial（對(duì)照臨床試驗(yàn)），包括假（半）隨機(jī)對(duì)照研究（pseudo-randomizedstudies），即指那些交替分配試驗(yàn)對(duì)象的臨床試驗(yàn)，如按病人入院日期先后、按單雙數(shù)、按生日、住院號(hào)等分組）

第七十頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日檢索策略

根據(jù)研究問(wèn)題確定檢索詞、檢索數(shù)據(jù)庫(kù)、語(yǔ)種

（與相關(guān)Cochrane評(píng)價(jià)小組聯(lián)系）制定檢索策略系統(tǒng)、全面進(jìn)行如下檢索：

－Cochrane協(xié)作網(wǎng)試驗(yàn)注冊(cè)庫(kù)－各評(píng)價(jià)小組試驗(yàn)注冊(cè)庫(kù) －電子檢索：Medline、Ebase等 －已發(fā)表的文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn) －手檢、個(gè)人聯(lián)系，會(huì)議論文集 －正在申請(qǐng)的、尚未完成的試驗(yàn)注冊(cè)庫(kù)第七十一頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日本例中參考Cochrane評(píng)價(jià)小組的檢索策略數(shù)據(jù)庫(kù)： -CochraneComplementaryMedicineFieldRegistry-Medline -Complementary&AlternativeMedicine&Pain-CCTR(CochraneControlledTrialsRegister) -WebofScience -Bibliographicfromretrievedarticles -Conferenceabstractsandunpublishedtrials第七十二頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法—研究選擇研究的選擇標(biāo)準(zhǔn)：四要素選擇方法：

-初篩：閱讀題目、摘要 -精讀：閱讀全文 -信息不全面：與作者聯(lián)系避免偏倚方法: -多少人選擇、是否采用盲法 -是否包括專業(yè)和非專業(yè)人員 -如何解決意見(jiàn)分歧

第七十三頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日本例中：納入標(biāo)準(zhǔn)：化療的患者，至少一組使用針灸，至少結(jié)果之一為惡心、嘔吐兩人獨(dú)立選擇意見(jiàn)分歧，采用討論解決第七十四頁(yè)，共八十三頁(yè)，2022年，8月28日系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法–文獻(xiàn)評(píng)價(jià)確定文獻(xiàn)評(píng)價(jià)內(nèi)容內(nèi)在真實(shí)性(internalvalidity) 外在真實(shí)性(externalvalidity)影響結(jié)果解釋的因素選擇文獻(xiàn)評(píng)價(jià)方法

量表、清單、與相關(guān)評(píng)價(jià)小組聯(lián)系