常見癥狀評(píng)估9056知識(shí)

第二節(jié)臨床常見癥狀問診122023/2/26主要內(nèi)容發(fā)熱、疼痛、水腫、脫水，呼吸困難咳嗽、咳痰，咯血，發(fā)紺，心悸惡心與嘔吐，嘔血與黑便，便血，腹瀉，便秘黃疸，尿潴留，尿失禁抽搐與驚厥，意識(shí)障礙發(fā)熱、疼痛、水腫、脫水，呼吸困難咳嗽、咳痰，咯血，發(fā)紺，心悸惡心與嘔吐，嘔血與黑便，便血，腹瀉，便秘黃疸抽搐與驚厥意識(shí)障礙3發(fā)熱

4內(nèi)容一、定義二、正常體溫、生理變異四、發(fā)生機(jī)制五、臨床表現(xiàn)六、問診、觀察要點(diǎn)七、相關(guān)護(hù)理診斷5本講重點(diǎn)了解正常人體溫及其生理變異。掌握發(fā)熱的概念、臨床表現(xiàn)與問診觀察要點(diǎn)。熟悉發(fā)熱的發(fā)生機(jī)制、常見病因及與發(fā)熱相關(guān)的護(hù)理診斷。6一、定義發(fā)熱(fever)正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)控，使產(chǎn)熱和散熱過程呈動(dòng)態(tài)平衡，保持體溫在相對(duì)恒定的范圍內(nèi)。致熱源（pyrogen）作用各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙體溫升高超過正常范圍，稱為發(fā)熱(fever)。7一、定義

體溫調(diào)節(jié)中樞致熱原

自身功能紊亂散熱體溫升高超過正常范圍產(chǎn)熱增多減少8二、正常體溫、生理變異（一）正常體溫：36-37℃左右（二）體溫的生理變異：24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)范圍一般<1℃劇烈運(yùn)動(dòng)、勞動(dòng)進(jìn)餐后婦女月經(jīng)前及妊娠期年齡晝夜節(jié)律9三、發(fā)生機(jī)制（一）致熱源性發(fā)熱1、外源性致熱源（exogenouspyrogen）2、內(nèi)源性致熱源(endogenouspyrogen)（二）非致熱源性發(fā)熱產(chǎn)熱散熱10（一）致熱源性發(fā)熱外源性致熱源內(nèi)源性致熱源體溫調(diào)節(jié)中樞微生物病原體炎癥滲出物無菌壞死物、抗原抗體復(fù)合物白細(xì)胞致熱源（白介素、腫瘤壞死因子、干擾素等）發(fā)熱通過激活中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)(不能直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞)(透過血腦屏障）散熱減少產(chǎn)熱增加11（二）非致熱源性發(fā)熱1、體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損顱腦外傷出血炎癥2、產(chǎn)熱過多的疾病癲癇持續(xù)狀態(tài)甲亢3、散熱減少的疾病廣泛性皮膚病心力衰竭12四、病因1、感染性發(fā)熱（infectivefever）各種病原微生物如病毒、細(xì)菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等132、非感染性發(fā)熱（noninfectivefever）（1）無菌性壞死物質(zhì)的吸收機(jī)械性、物理或化學(xué)性損害（手術(shù)、燒傷等）血管栓塞或血栓形成致內(nèi)臟梗死或肢體壞死組織壞死與細(xì)胞破壞（2）抗原抗體反應(yīng)：風(fēng)濕熱、藥物熱、結(jié)締組織病（3）內(nèi)分泌代謝障礙：如甲亢、重度脫水（4）皮膚散熱減少：廣泛性皮炎、魚鱗癬、慢性心衰（5）體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂：中暑、腦出血、安眠藥中毒等（6）自主神經(jīng)功能紊亂：低熱，常伴有自主神經(jīng)功能紊亂的其他表現(xiàn)，屬功能性范疇。14五、臨床表現(xiàn)（一）發(fā)熱的分度（口溫）低熱37.3--38℃中等度熱38.1--39℃高熱39.1--41℃超高熱41℃以上15(二)發(fā)熱的臨床過程與特點(diǎn)16體溫上升期體溫調(diào)定點(diǎn)升高皮膚豎毛肌收縮外周血管收縮骨骼肌不隨意收縮被毛粗亂、雞皮樣皮膚溫度降低散熱減少產(chǎn)熱增加特點(diǎn)：散熱<產(chǎn)熱熱量蓄積體溫升高17高熱期體溫升高到調(diào)定點(diǎn)皮膚血管擴(kuò)張汗腺分泌增強(qiáng)呼吸心跳加快皮膚溫度升高、粘膜潮紅出汗，但不明顯神經(jīng)抑制，精神沉郁特點(diǎn)：散熱、產(chǎn)熱在高水平上平衡18體溫下降期體溫調(diào)定點(diǎn)降低皮膚血管擴(kuò)張汗腺分泌增強(qiáng)散熱加快出汗增多，皮膚濕潤特點(diǎn)：散熱>產(chǎn)熱體內(nèi)熱量過多散熱加快19發(fā)熱對(duì)機(jī)體的影響神經(jīng)系統(tǒng)：興奮性增高心血管系統(tǒng)：心率增快、心肌收縮力增強(qiáng)呼吸系統(tǒng)：呼吸加快、每分通氣量增加代謝系統(tǒng)：分解代謝增加、耗氧量增多免疫系統(tǒng)：適度發(fā)熱可使免疫增強(qiáng)20（三）熱型及臨床意義熱型（fevertype）:發(fā)熱患者在每天不同時(shí)間測(cè)得的體溫?cái)?shù)值分別記錄在體溫單上，將數(shù)天的各體溫點(diǎn)連接成體溫曲線。該曲線的不同形態(tài)（形狀）稱為熱型。不同的發(fā)熱性疾病常各具有相應(yīng)的熱型。根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)熱病因的診斷和鑒別診斷。21常見熱型1、稽留熱（continuedfever)2、弛張熱（remittentfever)3、間歇熱(intermittentfever)4、波狀熱(undulantfever)5、不規(guī)則熱(irregularfever)221、稽留熱（continuedfever)體溫恒定地維持在39~40度以上的高水平，達(dá)數(shù)天或數(shù)周。24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)范圍不超過1度。常見于大葉性肺炎及傷寒高熱期。232、弛張熱（remittentfever)體溫常在39?以上波動(dòng)幅度大，24小時(shí)波動(dòng)范圍超過2℃，但都在正常范圍以上見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥等243、間歇熱(intermittentfever)體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常水平；無熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。254、波狀熱(undulantfever)體溫漸升至39?或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次。常見于布魯菌病。265、不規(guī)則熱(irregularfever)發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律。常見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱等。27注意以下情況可使某些疾病的特征性熱型變得不典型或變成不規(guī)則熱疾病過程中熱型的交互存在由于抗生素的廣泛應(yīng)用，及時(shí)控制了感染。因解熱藥或糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，影響熱型。個(gè)體反應(yīng)性的不同：如老年人肺炎時(shí)可僅有低熱或無發(fā)熱。28六、問診要點(diǎn)（一）發(fā)熱相關(guān)情況1、PQRST：誘因、加重緩解因素；頻度（間隙性或持續(xù)性）；熱度高低；起病時(shí)間、季節(jié)、起病情況（緩急）2、伴隨癥狀：有無畏寒、寒戰(zhàn)、大汗或盜汗；3、多系統(tǒng)癥狀詢問，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、嘔吐、腹瀉；尿頻、尿急、尿痛；皮疹、出血、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)痛等。4、患病以來一般情況5、診治經(jīng)過6、傳染病接觸史、疫區(qū)史、手術(shù)史、職業(yè)史等29伴隨癥狀1、寒戰(zhàn)：常見于大葉性肺炎、敗血癥、瘧疾等急性感染性疾??；藥物熱、輸液或輸血反應(yīng)等。2、淋巴結(jié)腫大：常見于風(fēng)疹、淋巴結(jié)結(jié)核、白血病、淋巴瘤、絲蟲病等。3、肝脾腫大：常見于傳單、病毒性肝炎、瘧疾、結(jié)締組織病、白血病、淋巴瘤、黑熱病、布氏桿菌病等。4、昏迷：先發(fā)熱后昏迷常見于流行性乙腦、流行性腦脊髓膜炎、中毒性菌痢中暑等；先昏迷后發(fā)熱者見于腦出血、巴比妥類藥物中毒。5、出血：重癥感染或急性傳染病，如病毒性肝炎、敗血癥等6、皮疹：麻疹、猩紅熱、風(fēng)疹、風(fēng)濕熱等。30八、相關(guān)護(hù)理診斷1、體溫過高：與病原體感染有關(guān)；與體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙有關(guān)2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量3、體液不足：與體溫下降期出汗過多和（或）液體量攝入不足有關(guān)4、潛在并發(fā)癥:意識(shí)障礙5、潛在并發(fā)癥:驚厥6、活動(dòng)無耐力31謝謝大家32三、水腫33案例

患者，男性，45歲，10多年前出現(xiàn)全身浮腫，以面部浮腫為早為重，伴尿少，經(jīng)治療后緩解，近2年每于勞累后出現(xiàn)下肢浮腫，近日加重，伴晨起時(shí)眼瞼浮腫，腰酸背痛，夜尿多。體檢示：血壓高，脈搏110次分，心界向左擴(kuò)大，眼瞼浮腫，頸靜脈充盈。

討論：該患者都出現(xiàn)了何種水腫342023/2/26學(xué)習(xí)內(nèi)容一、水腫的定義二、水腫的分類三、發(fā)生機(jī)制四、病因與臨床表現(xiàn)五、對(duì)機(jī)體的影響六、問診要點(diǎn)七、相關(guān)護(hù)理診斷352023/2/26學(xué)習(xí)要求了解發(fā)生機(jī)制熟悉病因掌握臨床表現(xiàn)患者的身心反應(yīng)以及問診要點(diǎn)的和方法，并能對(duì)出現(xiàn)上述癥狀后患者的身心反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估，作出與之相應(yīng)的護(hù)理診斷或合作性問題，同時(shí)能將本節(jié)的知識(shí)用于指導(dǎo)臨床病情監(jiān)測(cè)362023/2/26過多液體在組織間隙積聚使全身或局部皮膚緊張發(fā)亮，原有的皮膚皺紋變淺或消失，甚至有液體滲出稱為水腫一、水腫的定義372023/2/261、按部位

全身性液體在體內(nèi)組織間隙彌漫性分布

局部性

液體積聚在身體某一局部組織

積液：過多液體在體腔積聚稱積水，為水腫的特殊形式2、按性質(zhì)：

凹陷性

非凹陷性3、按程度：

隱性水腫顯性水腫二、水腫的分類382023/2/26全身水腫392023/2/26局限水腫402023/2/26水腫性質(zhì)412023/2/26隱性

組織間液積聚較少 雖有水腫，檢查時(shí)不易發(fā)現(xiàn)顯性

組織間隙內(nèi)液體積聚量達(dá)4～5公斤以上 外觀和指壓凹陷明顯隱性水腫與顯性水腫422023/2/26三、水腫的發(fā)生機(jī)制機(jī)體內(nèi)外液體交換平衡血管內(nèi)外液體交換平衡組織間液恒定正常432023/2/26體內(nèi)外液體交換失衡：球—管失衡

鈉水潴留2.血管內(nèi)外液體交換失衡：組織液生成＞回流

毛細(xì)血管流體靜壓增高

血漿膠體滲透壓下降淋巴回流受阻微血管通透性增加三、水腫的發(fā)生機(jī)制442023/2/26飲水量1200呼氣排水

300食物水1000皮膚蒸發(fā)550氧化水300糞便排水150

尿液1500總計(jì)25002500入水量(ml/d)出水量(ml/d)正常成人每日出入液量452023/2/26動(dòng)脈端靜脈端毛細(xì)血管血壓組織液靜水壓-10組織膠體滲透壓血漿膠體滲透壓組織、細(xì)胞組織液毛細(xì)淋巴管毛細(xì)血管有效濾過壓10mmHg-8mmHg+30+12-25-25+15+15-10組織液生成與回流示意圖462023/2/26濾過分?jǐn)?shù)↑腎血流灌注壓↓GFR↓毛細(xì)血管流體靜壓↑水腫鈉水滯留球—管失衡RAA↑ADH↑外周靜脈阻力↑有效循環(huán)血量↓心肌收縮力減弱心排血量↓體循環(huán)靜脈壓↑心性水腫發(fā)生機(jī)制示意圖472023/2/26GFR↓蛋白尿毛細(xì)血管液體濾出↑腎病綜合征低蛋白血癥，血漿膠滲壓↓血漿容量↓腎血流灌注壓下降↓RAA↑鈉、水滯留水腫ADH↑腎性水腫發(fā)生機(jī)制示意圖

球——管失衡482023/2/26（一）全身性水腫（二）局部性水腫四、病因與臨床表現(xiàn)492023/2/26心源性水腫腎源性水腫肝源性水腫營養(yǎng)不良性水腫其他（一）全身水腫502023/2/26病因

主要見于右心衰竭臨床表現(xiàn)特點(diǎn)

首先出現(xiàn)于身體下垂部位發(fā)展緩慢伴隨癥狀：心功能不全癥狀

1.心源性水腫512023/2/26病因

腎炎 腎病臨床表現(xiàn)特點(diǎn)晨起眼瞼、顏面水腫發(fā)展迅速伴隨癥狀：腎炎、腎病癥狀2.腎源性水腫522023/2/26病因

失代償性肝硬化臨床表現(xiàn)特點(diǎn)

腹水頭面部及上肢多無水腫3.肝源性水腫532023/2/26病因

慢性消耗性疾病、長期營養(yǎng)缺乏、蛋白質(zhì)丟失過多等致低蛋白血癥者臨床表現(xiàn)特點(diǎn)

組織疏松部位開始→全身低垂部位明顯4.營養(yǎng)不良性水腫542023/2/26（1）經(jīng)前期緊張綜合征（2）特發(fā)性水腫(idiopathicedema)（3）藥物性水腫（4）粘液性水腫(mucousedema)5.其他552023/2/26特點(diǎn)：非凹陷性下肢脛骨前、眼瞼和口唇處水腫最明顯粘液性水腫562023/2/26（二）局部性水腫原因：局部靜脈或淋巴液回流受阻、毛細(xì)血管通透性增加所致。類型：炎癥性水腫靜脈阻塞性水腫淋巴性水腫572023/2/262、靜脈阻塞性水腫---上腔靜脈壓迫綜合征

：頭頸部及兩上肢水腫常伴胸壁靜脈曲張1、炎癥性水腫582023/2/263、淋巴性水腫象皮腫：皮膚粗糙、變厚，導(dǎo)致形狀怪異的水腫592023/2/26五、對(duì)FHPs的影響體重皮膚循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)602023/2/26【護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)】

1.水腫發(fā)生的時(shí)間，首發(fā)部位及發(fā)展順序，水腫的性質(zhì)，，使其加重或減輕的因素2.每日飲食、飲水、鈉攝入情況，體重與尿量的變化。3.水腫對(duì)病人的影響4.有無與水腫發(fā)生有關(guān)的疾病病史或用藥史。5.診斷、治療與護(hù)理經(jīng)過：

重點(diǎn)為有否使用利尿劑，藥名、劑量、療效和不良反應(yīng)612023/2/26【相關(guān)護(hù)理診斷】1.體液過多與右心功能不全有關(guān)；與腎臟疾病所致鈉水潴留有關(guān)。2.皮膚完整性受損／有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與水腫所致組織、細(xì)胞營養(yǎng)不良有關(guān)。3.活動(dòng)無耐力與胸、腹腔積液所致呼吸困難有關(guān)。

4.潛在并發(fā)癥：急性肺水腫。5.與原發(fā)病有關(guān)的護(hù)理診斷。622023/2/26復(fù)習(xí)思考題例舉全身性水腫對(duì)病人的影響。如何鑒別心源性水腫與腎源性水腫？水腫的問診要點(diǎn)？63案例

患者，男性，45歲，10多年前出現(xiàn)全身浮腫，以面部浮腫為早為重，伴尿少，經(jīng)治療后緩解，近2年每于勞累后出現(xiàn)下肢浮腫，近日加重，伴晨起時(shí)眼瞼浮腫，腰酸背痛，夜尿多。體檢示：血壓高，脈搏110次分，心界向左擴(kuò)大，眼瞼浮腫，頸靜脈充盈。

討論：該患者都出現(xiàn)了何種水腫6465五、呼吸困難66了解：呼吸困難的病因熟悉：與呼吸困難相關(guān)的護(hù)理診斷掌握：呼吸困難的概念、發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn)、問診要點(diǎn)。教學(xué)目標(biāo)67定義

病因臨床分類臨床表現(xiàn)與發(fā)生機(jī)制護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)相關(guān)護(hù)理診斷內(nèi)容 68一、呼吸困難(dyspnea)概念：主觀感覺空氣不足、呼吸費(fèi)力；頻率客觀表現(xiàn)為呼吸用力,有呼吸深度異常節(jié)律嚴(yán)重者出現(xiàn)端坐呼吸、鼻翼扇動(dòng)和發(fā)紺輔助呼吸肌參與活動(dòng)69呼吸系統(tǒng)疾病循環(huán)系統(tǒng)疾病中毒血液系統(tǒng)疾病神經(jīng)精神因素二、病因70（一）呼吸系統(tǒng)疾病.711.氣道阻塞：慢支炎、支氣管哮喘等。2.肺臟病變：肺炎、肺膿瘍、肺結(jié)核等。3.胸廓疾?。簢?yán)重的胸廓畸形、肋骨骨折等。4.神經(jīng)肌肉疾?。杭毙远喟l(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎、重癥肌無力等。5.膈肌運(yùn)動(dòng)障礙：膈麻痹、大量腹水等。（一）呼吸系統(tǒng)疾病.72心力衰竭2.心包積液3.原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓和肺栓塞（二）循環(huán)系統(tǒng)疾病731.一氧化碳中毒2.嗎啡或安眠藥中毒3.代謝性中毒（尿毒癥）4.感染性中毒5.其他中毒（三）中毒741.嚴(yán)重貧血2.高鐵血紅蛋白癥及硫化血紅蛋白癥3.其他（四）血液系統(tǒng)疾病751.顱腦外傷2.腦血管病3.腦腫瘤4.腦炎及腦膜炎5.情緒激動(dòng)、過度悲傷、劇烈運(yùn)動(dòng)、癔病6.其他（五）神經(jīng)精神因素76（一）肺源性呼吸困難（二）心源性呼吸困難（三）中毒性呼吸困難（五）神經(jīng)精神性呼吸困難（四）血液源性呼吸困難三、臨床分類77（一）肺源性呼吸困難（二）心源性呼吸困難（三）中毒性呼吸困難（五）神經(jīng)精神性呼吸困難（四）血液源性呼吸困難四、發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn)78四、發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn)（一）肺源性呼吸困難：

因呼吸系統(tǒng)疾病引起肺通氣、換氣功能不良，肺活量降低，血中缺氧與二氧化碳濃度增高引起。

三種類型：（1）吸氣性呼吸困難（2）呼氣性呼吸困難（2）混合性呼吸困難79（一）肺源性呼吸困難

呼吸深而慢、吸氣時(shí)間延長、三凹癥、常伴干咳特點(diǎn)

炎癥、水腫、腫瘤或異物等常見疾病

大氣道狹窄、梗阻發(fā)生原因1.吸氣性呼吸困難8081發(fā)生原因細(xì)支氣管狹窄，痙攣；肺組織彈性減弱特點(diǎn)呼氣費(fèi)力，時(shí)間延長伴哮鳴音常見疾病哮喘肺氣腫（一）肺源性呼吸困難2.呼氣性呼吸困難82發(fā)生機(jī)制有效肺呼吸面積減少特點(diǎn)吸氣、呼氣均費(fèi)力，呼吸快而淺常見疾病大面積肺部病變、胸腔病變（一）肺源性呼吸困難3.混合性呼吸困難83類型時(shí)像特點(diǎn)發(fā)生機(jī)制吸氣性吸氣吸氣時(shí)間延長上氣道梗阻三凹征呼氣性呼氣呼氣時(shí)間延長下呼吸道阻塞哮鳴音肺泡彈性減弱

混合性吸氣與呼氣頻率異常換氣功能障礙病理性呼吸音肺性呼吸困難臨床分類841.左心功能不全：常見且嚴(yán)重2.右心功能不全3.臨床特點(diǎn)（二）心源性呼吸困難85（二）心源性呼吸困難咳嗽、氣喘、咯粉紅色泡沫痰、不能平臥；-聽診奔馬律、肺部濕羅音。86（二）心源性呼吸困難右心功能不全引起呼吸困難主要是由于體循環(huán)淤血、肝大和胸、腹腔積液使呼吸活動(dòng)受限，右心房與上腔靜脈壓增高及酸性代謝產(chǎn)物增多興奮呼吸中樞所致。871.勞力性呼吸困難

心功能不全早期活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重，休息后減輕或緩解。（二）心源性呼吸困難臨床表現(xiàn)88-睡眠中突感胸悶、憋氣而被迫坐起，數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘緩解。2.夜間陣發(fā)性呼吸困難8990仰臥時(shí)發(fā)生或加劇，坐位減輕。重度心衰

3.端坐呼吸911.酸中毒2.急性感染3.鎮(zhèn)靜類藥物中毒（三）中毒性呼吸困難92機(jī)制:

血中酸性代謝產(chǎn)物↑，強(qiáng)烈刺激

頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈體、呼吸中樞特點(diǎn):呼吸深長而規(guī)則，常伴鼾聲常見疾病:

慢性腎功能衰竭（尿毒癥）糖尿病酮癥酸中毒

1.酸中毒深大呼吸（三）中毒性呼吸困難932.急性感染呼吸快速呼吸抑制呼吸淺表、緩慢3.鎮(zhèn)靜類藥物中毒（三）中毒性呼吸困難體溫升高、酸性代謝產(chǎn)物94呼吸急促血氧下降重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥紅細(xì)胞攜氧量減少（四）血液源性呼吸困難951.神經(jīng)性中樞疾病使腦供血減少，直接受壓力感受器的刺激呼吸深而慢呼吸節(jié)律改變2.精神性（癔癥）

呼吸頻速淺快伴手足搐溺癥（五）神經(jīng)精神性呼吸困難96活動(dòng)耐力下降，日常活動(dòng)受到不同程度的影響嚴(yán)重呼吸困難者甚至不能與人交談，此外還可有緊張、焦慮等情緒反應(yīng)，以及睡眠障礙。（六）對(duì)機(jī)體影響97（一）呼吸困難的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)（二）呼吸困難的嚴(yán)重程度及其對(duì)日常生活活動(dòng)的影響

（三）有無引起呼吸困難相關(guān)疾病史及誘因（四）診斷、治療于護(hù)理經(jīng)過

五、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)98呼吸困難的程度與日常生活活動(dòng)的關(guān)系1.輕度

可在平地行走，登高及上樓時(shí)氣急，中重度體力活動(dòng)后出現(xiàn)呼吸困難2.中度

平地慢步行走中途需休息，輕體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難

3.重度

洗臉、穿衣甚至休息時(shí)出現(xiàn)日常生活活動(dòng)完全依賴他人幫助99（一）呼吸困難的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)（二）呼吸困難的嚴(yán)重程度及其對(duì)日常生活活動(dòng)的影響

（三）有無引起呼吸困難相關(guān)疾病史及誘因（四）診斷、治療于護(hù)理經(jīng)過

五、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)100

如病人出現(xiàn)潮式呼吸、間停式呼吸等呼吸節(jié)律的改變，多因中樞性呼吸衰竭所致，凡呼吸頻率＜5次/分或＞40次/分并伴有意識(shí)障礙者，提示病情危重。101數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生的多為支氣管哮喘或肺水腫、氣胸等引起；數(shù)天或數(shù)周內(nèi)發(fā)生的多為心衰或胸腔積液有關(guān)；持續(xù)數(shù)月或數(shù)年的常與慢性阻塞性肺部疾病、肺動(dòng)脈高壓有關(guān)。

102（1）伴胸痛：見于肺炎、自發(fā)性氣胸、胸腔積液等。（2）伴發(fā)熱：見于呼吸系統(tǒng)感染性疾病。（3）伴嚴(yán)重紫紺、大汗及其他周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)，提示病情危重。103呼吸困難與心理反應(yīng)相互作用及影響：如心量反應(yīng)為煩躁不安、極度緊張、急躁發(fā)怒、焦慮等時(shí)，會(huì)加重呼吸困難；而嚴(yán)重呼吸困難時(shí)，病人可有不安、緊張、表情痛苦，甚至產(chǎn)生恐懼、驚慌和瀕死的感覺。

104六、相關(guān)護(hù)理診斷

1.活動(dòng)無耐力：與呼吸困難所致的能量消耗增加和缺氧有關(guān)。2.氣體交換受損：與心肺功能不全、肺部感染等引起有效肺組織減少、肺彈性減退等有關(guān)3.低效性呼吸形態(tài)：與上呼吸道梗阻有關(guān)；與心肺功能不全有關(guān)。4.語言溝通障礙：與嚴(yán)重喘息有關(guān)。

5.自理能力缺陷:與呼吸困難有關(guān)1051.呼吸困難的病因有哪些？2.吸氣性與呼氣性呼吸困難各有何特點(diǎn)？3.左心和右心衰竭發(fā)生呼吸困難的主要原因有何區(qū)別？心源性呼吸困難的特點(diǎn)是什么？4.對(duì)呼吸困難的患者在護(hù)理評(píng)估時(shí)的要點(diǎn)包括哪些？問答題106咳嗽與咳痰107一、定義二、發(fā)生機(jī)制三、病因四、臨床表現(xiàn)五、問診要點(diǎn)六、相關(guān)護(hù)理診斷教學(xué)內(nèi)容108了解:

咳嗽與咳痰的主要病因發(fā)生機(jī)制熟悉:

咳嗽與咳痰相關(guān)的護(hù)理診斷。掌握:

咳嗽與咳痰的概念、臨床表現(xiàn)及護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)教學(xué)目標(biāo)109咳嗽（cough）是呼吸道受到刺激后引發(fā)的緊跟在短暫吸氣后的一種保護(hù)性反射動(dòng)作?？忍?expectoration)是通過咳嗽動(dòng)作將呼吸道或肺部的分泌物排出口腔的動(dòng)作。

一、定義110咳嗽對(duì)人體有益有害111有利因素：

防止異物進(jìn)入下呼吸道清除氣道內(nèi)異物或過多分泌物。不利因素：

反射減弱或消失：達(dá)不到防御、清除作用

頻繁或反復(fù)發(fā)生：提示疾病已發(fā)生，可發(fā)生各種并發(fā)癥112二、發(fā)生機(jī)制1、咳嗽是延髓的咳嗽中樞受刺激引起。刺激來自呼吸道黏膜、肺泡、胸膜。2、咳痰呼吸道受物理、化學(xué)、生物等因素的刺激， 毛細(xì)血管的通透性增加，腺體分泌增多引起。113當(dāng)炎癥、感染等病理情況下，粘膜或肺泡充血、水腫，毛細(xì)血管通透性增加腺體分泌增加，滲出物與粘液、吸入的塵埃和組織壞死物等混合形成痰液咳痰1141、呼吸系統(tǒng)疾病氣道的炎癥、異物、腫瘤、出血、刺激性的氣體。2、胸膜疾病胸膜炎、氣胸、胸膜腔穿刺胸膜受刺激。3、心血管疾病左心衰肺淤血、肺栓塞。4、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病腦炎、腦膜炎使大腦皮質(zhì)或咳嗽中樞受刺激。5、其他習(xí)慣性咳嗽、癔癥、GERD或藥物因素三、病因115（一）咳嗽的性質(zhì)、時(shí)間、音色（二）咳嗽、咳痰與體位的關(guān)系（三）痰的性狀、顏色、氣味和量（四）對(duì)機(jī)體的影響四、臨床表現(xiàn)116（一）咳嗽的性質(zhì)、時(shí)間與音色

1.性質(zhì)

干性：無痰的咳嗽（刺激性嗆咳）短促、斷續(xù)、高調(diào)性咳嗽

——見于喉炎、胸膜炎、結(jié)核、支氣管炎的早期。

濕性：有痰的咳嗽(常呈連續(xù)性)

——見于慢支、支擴(kuò)、肺炎、肺膿腫。

四、臨床表現(xiàn)117臨床表現(xiàn)（一）咳嗽的性質(zhì)、時(shí)間與音色

2.時(shí)間與節(jié)律

晨咳慢性支氣管炎、支擴(kuò)、肺膿腫。夜間平臥咳嗽左心衰、肺結(jié)核。驟然出現(xiàn)刺激性氣體、急性喉炎、呼吸道異物。慢性咳嗽慢性、呼吸系統(tǒng)疾病。

1183.音色

聲音嘶啞：聲帶炎癥、腫瘤壓迫

陣發(fā)性痙攣性：百日咳、支氣管哮喘

犬吠樣：會(huì)厭、喉頭、氣管受壓

刺激性嗆咳：肺癌、肺結(jié)核早期（一）咳嗽的性質(zhì)、時(shí)間與音色119

隨體位變動(dòng)加?。郝?、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫。隨進(jìn)食而發(fā)生：

食管-氣管瘺（痰中?；焓澄铮ǘ┛人浴⒖忍蹬c體位的關(guān)系1201.性狀

黏液痰、漿液痰、膿性痰、血性痰。

黏液性、漿液性——炎癥。膿性——

化膿性感染；血性——支擴(kuò)、肺結(jié)核、肺癌等。

（三）痰的性狀、顏色、氣味和量121

無色透明——急性支氣管炎、支氣管哮喘黃色或黃綠色——大量膿細(xì)胞——

化膿性感染

紅色或紅棕色——血液或血紅素——支肺癌、肺結(jié)核

粉紅色——肺水腫

鐵銹色——含變性血紅蛋白——大葉性肺炎、肺梗死2.顏色

無色透明、黃色或黃綠色、紅色或紅棕色、粉紅色、 鐵銹色。

臨床表現(xiàn)（三）痰的性狀、顏色、氣味和量1223.氣味

肺組織壞死或感染時(shí)有臭味，厭氧菌感染時(shí)惡臭味。

4.痰量量少時(shí)數(shù)毫升，見于呼吸道炎癥；量多時(shí)數(shù)百毫升，見于支擴(kuò)、肺膿腫。

大量膿痰靜止后出現(xiàn)分層（三）痰的性狀、顏色、氣味和量上層——泡沫粘痰中層——漿液下層——膿及壞死組織123（四）對(duì)機(jī)體的影響1、呼吸肌疼痛2、失眠、頭痛、食欲減退3、自發(fā)性氣胸或咯血、胸、腹部傷口裂開。4、誘發(fā)或加重肺部感染1241.咳嗽與咳痰的臨床表現(xiàn)特點(diǎn) （1）咳嗽出現(xiàn)和持續(xù)時(shí)間、性質(zhì)、音色、與體位和睡眠的關(guān)系。 （2）痰液的性質(zhì)、量、顏色、氣味、粘稠度，能否有效咳嗽、咳痰2.咳嗽、咳痰對(duì)機(jī)體的影響。3.有無與咳嗽、咳痰相關(guān)的疾病史或誘發(fā)因素

4.應(yīng)對(duì)方式及效果：診斷、治療、護(hù)理經(jīng)過，措施及效果。五、問診要點(diǎn)125主要包括：①有無食欲減退、明顯消瘦等營養(yǎng)與代謝形態(tài)的改變；②有無失眠等睡眠與休息形態(tài)的改變；

5、咳嗽對(duì)人體功能性健康形態(tài)的影響1261.咳嗽與咳痰的臨床表現(xiàn)特點(diǎn) （1）咳嗽出現(xiàn)和持續(xù)時(shí)間、性質(zhì)、音色、與體位和睡眠的關(guān)系。 （2）痰液的性質(zhì)、量、顏色、氣味、粘稠度，能否有效咳嗽、咳痰2.咳嗽、咳痰對(duì)機(jī)體的影響。3.有無與咳嗽、咳痰相關(guān)的疾病史或誘發(fā)因素

4.應(yīng)對(duì)方式及效果：診斷、治療、護(hù)理經(jīng)過，措施及效果。五、問診要點(diǎn)1271.清理呼吸道無效

與痰液粘稠有關(guān)；與極度衰竭、無力咳嗽有關(guān)。2.營養(yǎng)不良3.睡眠型態(tài)紊亂

與夜間頻繁咳嗽有關(guān)4.潛在并發(fā)癥:自發(fā)性氣胸六、相關(guān)護(hù)理診斷128咳嗽是一種保護(hù)性反射動(dòng)作，通過咳嗽反射可將呼吸道內(nèi)的分泌物、痰液及進(jìn)入呼吸道內(nèi)的異物有效排出。引起咳嗽、咳痰的病因常見的有呼吸系統(tǒng)疾病、胸膜疾病、心血管疾病及神經(jīng)系統(tǒng)疾病。由于病因不同其咳嗽的表現(xiàn)及咳痰的特點(diǎn)也不同。小結(jié)：129評(píng)估咳嗽、咳痰時(shí)應(yīng)注意：1．咳嗽、咳痰的相關(guān)疾病病史及誘因；2．咳嗽、咳痰的特點(diǎn)及其與體位的關(guān)系；3．是否有效咳嗽、咳痰；4．咳嗽的嚴(yán)重程度及其對(duì)人體功能性健康形態(tài)的影響。相關(guān)的主要護(hù)理診斷有清理呼吸道無效和活動(dòng)無耐力。小結(jié)：1301.咳嗽、咳痰的評(píng)估內(nèi)容？2.分層痰的原因？3.隨體位改變的咳嗽、膿痰增加，常見于哪些疾??？4.以咳嗽與咳痰為主訴的患者，護(hù)理評(píng)估的要點(diǎn)及常見護(hù)理診斷思考題131咯血132了解:

咯血的發(fā)生機(jī)制熟悉:

咯血的病因與咯血相關(guān)的護(hù)理診斷。掌握:

咯血的定義、臨床表現(xiàn)咯血的問診要點(diǎn)教學(xué)要求133一、定義二、病因三、發(fā)生機(jī)制四、臨床表現(xiàn)五、問診要點(diǎn)六、相關(guān)的護(hù)理診斷教學(xué)內(nèi)容134一、概念：咯血(hemoptysis)是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口排出者。包括大量出血、血痰、痰中帶血。135呼吸系統(tǒng)疾病心血管疾病全身性疾病二、病因病因

136發(fā)生機(jī)制血管因素

+血液因素137發(fā)生機(jī)制(一)血管壁通透性增加

炎癥(二)血管破裂

血管壁侵蝕——炎癥、潰瘍

血管瘤破裂——支氣管擴(kuò)張

血管內(nèi)壓力增加——二尖瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓(三)止血、凝血功能障礙

血小板減少、白血病、血管收縮不良、凝血因子改變

(四)機(jī)械損傷

外傷、骨折、溶栓后、鈣化灶的作用138呼吸系統(tǒng)疾病心血管疾病全身性疾病二、病因與發(fā)病機(jī)制病因

1391．支氣管疾病

常見有支氣管擴(kuò)張癥、支氣管內(nèi)膜結(jié)核。出血機(jī)制為病變損害支氣管或病灶處的毛細(xì)血管，使其通透性增高或血管破裂所致。2．肺部疾病

見于肺癌、肺結(jié)核、肺膿瘍、肺炎、肺梗死等。出血機(jī)制多為病變侵蝕血管，使其破潰引起出血。也可因炎癥使毛細(xì)血管通透性高血液滲出所致。（一）呼吸系統(tǒng)疾病140在我國，引起咯血的首要原因仍為肺結(jié)核。141最常見為二尖瓣狹窄機(jī)制：肺瘀血所致毛細(xì)血管破裂（小量或血痰）或支氣管靜脈曲張破裂（常為大咯血）；急性肺水腫時(shí)，可咯粉紅色的泡沫樣血痰。

（二）心血管疾病1421．血液病

如白血病、血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血、血友病、彌漫性血管內(nèi)凝血。2．急性傳染病

流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病。3．自身免疫性疾病

見于白塞病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、肺出血-腎炎綜合征等。4．其他

如毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、子宮內(nèi)膜異位癥、各種原因所致的DIC等。（三）全身性疾病.143三、臨床表現(xiàn)癌144咯血量與病變程度不完全成正比1451464、大咯血并發(fā)癥表現(xiàn)2.失血性休克：血壓下降3.失血性貧血：心率加快肺炎肺不張1.呼吸四、臨床表現(xiàn)窒息繼發(fā)感染支氣管阻塞1.呼吸窒息繼發(fā)感染支氣管阻塞147大咯血過程中：

突然咯血減少或中止，表情緊張、驚恐、大汗淋漓，兩手亂動(dòng)或指吼頭。很快發(fā)生紫紺、呼吸音減弱、全身抽搐、進(jìn)而心跳、呼吸停止。窒息大咯血并發(fā)癥表現(xiàn)148

咯血后出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、氣急、發(fā)紺。呼吸音減弱或消失。（可發(fā)生在局部或一側(cè)肺）

肺不張大咯血并發(fā)癥表現(xiàn)149

咯血后發(fā)熱，體溫持續(xù)不退、咳嗽加劇局部干、濕羅音。肺部感染大咯血并發(fā)癥表現(xiàn)150

咯血后出現(xiàn)脈搏增快、血壓下降、四肢濕冷、煩躁不安、少尿等。

失血性休克大咯血并發(fā)癥表現(xiàn)151少量出血：精