心內(nèi)科病歷模板【范本模板】

12—13 查房記錄ST—T改變及心律失常.手術(shù)穿刺部位無(wú)滲血、滲液及血腫,肢端血良好，周圍神經(jīng)功能正常。體查:BP：132/74mmHgHR：64bpm,患者冠脈造影結(jié)果示：前降支粥樣硬化、回旋支近中段病理性擴(kuò)張，分出第299290%;右冠發(fā)育細(xì)小?；颊吖谛牟〖毙韵卤谛募」Ｋ涝\斷明確,由于患者回旋支血管擴(kuò)張,而且血流速度較慢(TIMIⅡ級(jí))，考慮安裝支架后易發(fā)生支架內(nèi)血栓形成，故未予安裝支架,繼續(xù)予抗凝、抗血小板，調(diào)脂,改善心肌血供等處理，注意觀察胸痛、胸悶臨床癥狀及心電圖變化，避免發(fā)生再梗死或梗死面積擴(kuò)大，同時(shí)注意觀察有無(wú)皮膚、粘膜、消化道出血。12—13 醫(yī)師查房記錄ST—T體查：BP:132/74mmHgHR：60bpm，OGTT24ST—THR：64bpm，律齊，雙肺呼吸音稍粗無(wú)啰音，雙下肢不腫。患者冠脈50%；50%，90%;回旋支發(fā)育細(xì)小，60％；50%PCI成功,術(shù)前強(qiáng)化抗凝、抗血小板治療，注意觀察胸痛、胸悶臨床癥狀及心電圖變化，避免發(fā)內(nèi)科藥物方面加用前列腺素類藥物積極擴(kuò)血管改善心肌供血。RAAS系統(tǒng)引起血壓升高。患34CT排除。繼發(fā)性高血壓一般具有以下特點(diǎn)：中重度血壓升高的年輕患者，癥狀、體征或?qū)嶒?yàn)室有懷疑線索，降壓藥物今為術(shù)后第一天，患者夜間未訴胸痛、胸悶、氣促等不適，無(wú)陣發(fā)性呼吸困難及喘息，無(wú)ST-T:BP：103/62mmHgHR：76bpm8580%；右冠狹窄50%.冠脈三支病變，冠心病診斷明確。因患者病變復(fù)雜手術(shù)難度高、風(fēng)險(xiǎn)大，且藥物血小板治療,警惕消化道、皮膚、粘膜、重要臟器處出血情況。復(fù)查常規(guī)血象恢復(fù)正常，咳嗽咯痰基本緩解，擬停用抗生素。冠心病急性心肌梗死：心肌梗死時(shí)胸痛持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，可以呈壓榨性或窒息感，可以伴有大汗淋漓，出現(xiàn)低血壓，休克臨床表現(xiàn)，心電圖有動(dòng)態(tài)改變,心肌壞死標(biāo)志物上升等與心絞痛明顯不同，故可以鑒別。3QRS012SCRTD治療Ⅰa類適應(yīng)癥1血壓、休克，雙上肢血壓不對(duì)稱，可有血腫壓迫所致相應(yīng)癥狀和體征；該患胸痛性質(zhì)不支CT或超聲可明確診斷，該患者需進(jìn)一步完善相關(guān)檢查以排除。2。急性肺栓塞:都有肺栓塞的高危因素：如高凝狀態(tài)，下肢靜脈血栓，骨折手術(shù)，腫瘤等，有胸痛，呼吸困難，咳血等典型表現(xiàn)，可有SⅠQⅢTⅢ的典型心電圖改變，可行D—二聚體，胸部CT來(lái)鑒別。ST-T改變及心律失常。手術(shù)穿刺部位無(wú)滲血、滲液及血:BP：133/74mmHgHR：78bpm，律齊，雙肺呼50-60％；前降支近中段彌漫性閉塞9080Holter繼發(fā)性高血壓：一般具有以下特點(diǎn)：中重度血壓升高的年輕患者,癥狀、體征或?qū)嶒?yàn)室有懷疑線索,降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用效差，急進(jìn)性高血壓。本患者無(wú)上述特點(diǎn)。NYHA分級(jí)心功能Ⅲ級(jí)。心動(dòng)過(guò)速，排除心動(dòng)過(guò)速性心肌病。內(nèi)分泌系統(tǒng)也可至心臟擴(kuò)大如甲狀腺功能減退可至心肌細(xì)胞間質(zhì)粘液性水腫導(dǎo)致心臟擴(kuò)大，但患者無(wú)甲減明確表現(xiàn)故不考慮。待排除上述導(dǎo)致心臟性質(zhì)擴(kuò)大等因素后，可考慮該診斷.病程中出現(xiàn)緩慢—快速心律失常，行holter以明確診斷病態(tài)竇房結(jié)綜合征.患者,男性,70歲.于2011年11月6日入院，病史自述可靠，記錄及時(shí)。主訴：血壓高5+年，胸痛、胸悶1+月，再發(fā)5天.一、病史體查及輔助檢查的主要特點(diǎn)：1.患者男性70歲。2、患者5+年前體查時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓高（180/110mmHg)無(wú)頭痛、頭昏等不適，不規(guī)律服藥治療;1天(具體治療不詳）5天來(lái)感胸痛、3、既往史：慢性胃炎病史10+年，腦梗病史1+年；否認(rèn)糖尿病，高脂血癥病史。1958年作“腸穿孔修補(bǔ)術(shù)”.否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。無(wú)輸血史。4大,心率68次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)均未聞病理性雜音；腹軟，肝脾未捫及，右下腹見一長(zhǎng)約10cm左右的手術(shù)瘢痕，雙下肢不腫。5二、初步診斷及診斷依據(jù)1、原發(fā)性高血壓1級(jí)極高危組心臟擴(kuò)大心功能Ⅱ級(jí)(NYHA分級(jí)）5180/110mmHg，予降壓藥治療有效，既往病史、1級(jí)，現(xiàn)心現(xiàn)一般體力活動(dòng)后感乏力故心功能Ⅱ級(jí)。2、胸痛原因:①冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。恳罁?jù)：患者有冠心病易患因素，反復(fù)胸痛、胸悶發(fā)作,但癥狀癥狀不典型;心電圖未見明顯缺血;進(jìn)一步查心肌壞死標(biāo)記物等觀察病情變化；行冠狀動(dòng)脈造影明確。②慢性胃炎胃心綜合征？食道裂孔疝？胃食管反流?。?0+3、腔隙性腦梗死依據(jù)：患者有高血壓病理基礎(chǔ)，既往因頭痛于外院確診腦梗，現(xiàn)暫無(wú)肢體活動(dòng)障礙，但有記憶力明顯減退等表現(xiàn)，根據(jù)外院頭顱CT故診斷。4、腸穿孔修補(bǔ)術(shù)后依據(jù)：有明確的手術(shù)史。三、鑒別診斷及依據(jù)：急性心肌梗死：心肌梗死時(shí)胸痛持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，可以呈壓榨性或窒息感，可以伴有大汗淋漓,出現(xiàn)低血壓，休克臨床表現(xiàn)，心電圖有動(dòng)態(tài)改變，心肌壞死標(biāo)志物上升等與心絞痛明顯不同，故可以鑒別。四、入院時(shí)治療措施：1、抗血小板聚集:阿司匹林、氯吡格雷；2、調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊：阿托伐他??；3、積極控制血壓、抑制心肌重構(gòu)：纈沙坦、硝苯地平控釋片；4、擴(kuò)血管減輕心臟前負(fù)荷、改善心肌供血：硝酸酯類藥物；5、改善心肌代謝：左卡尼汀、磷酸肌酸；五、進(jìn)一步診療計(jì)劃胸片、超聲心動(dòng)圖、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、擇期行冠脈造影術(shù)，必要時(shí)支架置入術(shù)。1、原發(fā)性高血壓1級(jí)危險(xiǎn)分層待定心功能Ⅱ級(jí)（NYHA分級(jí)）分析:患者老年起病，予降壓藥治療有效，既往病史、體查、輔查暫未提供繼發(fā)性高血壓依據(jù)，故為原發(fā)性,根據(jù)入院血壓分級(jí)1級(jí),現(xiàn)僅疑診冠心病，無(wú)高血壓、糖尿病、未見其它靶器官損害，故考慮極高危組,若排除冠心病后，再調(diào)整危險(xiǎn)分層，現(xiàn)一般體力活動(dòng)后感乏力故NYHA分級(jí)心功能Ⅱ級(jí)。2、胸痛原因：①冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟??？分析：患者有冠心病易患因素,反復(fù)胸痛發(fā)作，但癥狀癥狀不典型；心電圖未見明顯缺血;心肌壞死標(biāo)記物（-）進(jìn)一步行冠狀動(dòng)脈造影確診。②慢性胃炎胃心綜合征?食道裂孔疝？胃食管反流病?分析：患者常于夜間睡眠時(shí)感胸痛，常有反酸、噯氣、燒心、惡心嘔吐等消化系統(tǒng)表現(xiàn)不典型，食道裂孔疝、胃食管反流病亦可導(dǎo)致胸痛、胸悶等類似心絞痛等個(gè)表現(xiàn),待除外冠心病后,可行胃鏡明確。③頸椎病頸心綜合征？分析:患者長(zhǎng)期扶案工作史,反復(fù)肩頸部不適及頭昏、眩暈、心悸等，當(dāng)頸椎退變壓迫周圍神經(jīng)、血管等可發(fā)射至胸部不適，待排除上述疾病行相關(guān)檢查確診.三、鑒別診斷及依據(jù)：繼發(fā)性高血壓：1、腎實(shí)質(zhì)性高血壓：患者腎功能回示無(wú)異常故除外。2、腎血管性高血壓：該病多見于青少年,當(dāng)腎動(dòng)脈狹窄時(shí)可導(dǎo)致腎缺血缺氧，激活RAAS系統(tǒng)引起血壓升高?；颊叻窃摬∫谆既巳?腹部聽證無(wú)雜音可排除。3、嗜鉻細(xì)胞瘤：高血壓特點(diǎn)為陣發(fā)性心悸、出汗、血壓驟升驟降，患者均無(wú)上述表現(xiàn),故不考慮，可進(jìn)一步查血、尿兒茶酚胺及代謝產(chǎn)物排除。4、原發(fā)性醛固酮增多癥:患者無(wú)周期性四肢麻痹，多次外院住院時(shí)均無(wú)電解質(zhì)異常，此次入院未見低鉀高鈉，故不考慮,可進(jìn)一步查腎上腺超聲排除。因此繼發(fā)性高血壓一般具有以下特點(diǎn)：中重度血壓升高的年輕患者，癥狀、體征或?qū)嶒?yàn)室有懷疑線索,降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用效差，急進(jìn)性高血壓。本患者均無(wú)上述特點(diǎn)。四、治療方案：1、冠心病一級(jí)預(yù)防，抗血小板聚集:阿司匹林；2、調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊：阿托伐他汀;3、積極控制