中國(guó)帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)(2021版)_第1頁
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中國(guó)帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)(2021版)_文檔視界最新中國(guó)帕金森病治療指南(第三版)(轉(zhuǎn)載)

發(fā)表者:謝安木1015人已訪問

中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組制訂的《中國(guó)帕金森病治療指南(第三版)》正式發(fā)布,發(fā)表在中華神經(jīng)科雜志第六期,指南由上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院陳生弟教授執(zhí)筆。

學(xué)組在2006年和2009年分別制定了第一、二版中國(guó)帕金森病治療指南,對(duì)規(guī)范和優(yōu)化我國(guó)帕金森病

的治療行為和提高治療效果均起到了重要的作用。近5年來,國(guó)內(nèi)、外在該治療領(lǐng)域又有了一些治療理念的更新和治療方法的進(jìn)步。為了更好地適應(yīng)其發(fā)展以及更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐,指南制訂組對(duì)中國(guó)帕金森病

治療指南第二版進(jìn)行了必要的修改和更新。

新版指南明確提出,對(duì)帕金森病的運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀采取全面綜合治療的理念,同時(shí)強(qiáng)調(diào)了“早診斷、早治療”的用藥原則。陳生弟教授呼吁:“廣大神經(jīng)科醫(yī)生須在臨床實(shí)踐中參考新指南,以控制帕金森

病癥狀、延緩疾病進(jìn)展為治療目標(biāo),使患者獲得改善生活質(zhì)量的長(zhǎng)期獲益?!?/p>

【治療原則】

一、綜合治療

應(yīng)該對(duì)帕金森病的運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀采取全面綜合的治療。治療方法和手段包括藥物治療、手術(shù)治療、運(yùn)動(dòng)療法、心理疏導(dǎo)及照料護(hù)理等。藥物治療為首選,且是整個(gè)治療過程中的主要治療手段,手術(shù)治

療則是藥物治療的一種有效補(bǔ)充。目前應(yīng)用的治療手段,無論是藥物或手術(shù)治療,只能改善患者的癥狀,

并不能阻止病情的發(fā)展,更無法治愈。因此,治療不僅要立足當(dāng)前,并且需要長(zhǎng)期管理,以達(dá)到長(zhǎng)期獲益。

二、用藥原則

用藥原則應(yīng)該以達(dá)到有效改善癥狀、提高工作能力和生活質(zhì)量為目標(biāo)。提倡早期診斷、早期治療,不僅可以更好地改善癥狀,而且可能會(huì)達(dá)到延緩疾病進(jìn)展的效果。應(yīng)堅(jiān)持“劑量滴定”以避免產(chǎn)生藥物的急性副

作用,力求實(shí)現(xiàn)“盡可能以小劑量達(dá)到滿意臨床效果”的用藥原則,避免或降低運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥尤其是異動(dòng)癥的

發(fā)生率。

治療應(yīng)遵循循證醫(yī)學(xué)的證據(jù),也應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化特點(diǎn),不同患者的用藥選擇需要綜合考慮患者的疾病特點(diǎn)(是以震顫為主,還是以強(qiáng)直少動(dòng)為主)和疾病嚴(yán)重程度、有無認(rèn)知障礙、發(fā)病年齡、就業(yè)狀況、有無共病、藥物可能的副作用、患者的意愿、經(jīng)濟(jì)承受能力等因素,盡可能避免、推遲或減少藥物的副作用和運(yùn)

動(dòng)并發(fā)癥。進(jìn)行抗帕金森病藥物治療時(shí),特別是使用左旋多巴時(shí)不能突然停藥,以免發(fā)生撤藥惡性綜合

征。

【藥物治療】

根據(jù)臨床癥狀嚴(yán)重度的不同,可以將帕金森病的病程分為早期和中晚期,即將Hoehn-Yahrl~2.5級(jí)定

義為早期,Hoehn-Yahr3~5級(jí)定義為中晚期。以下我們分別對(duì)早期和中晚期帕金森病提出具體的治療意見。

一、早期帕金森病的治療

一旦早期診斷,即應(yīng)盡早開始治療,爭(zhēng)取掌握疾病的修飾時(shí)機(jī),對(duì)今后帕金森病的整個(gè)治療成敗起關(guān)鍵性作用。早期治療可以分為非藥物治療(包括認(rèn)識(shí)和了解疾病、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、加強(qiáng)鍛煉、堅(jiān)定戰(zhàn)勝疾病的信

心以及社會(huì)和家人對(duì)患者的理解、關(guān)心與支持)和藥物治療。一般疾病初期多予單藥治療,但也可采用優(yōu)

化的小劑量多種藥物(體現(xiàn)多靶點(diǎn))的聯(lián)合應(yīng)用,力求達(dá)到療效最佳、維持時(shí)間更長(zhǎng)而運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥發(fā)生率

最低的目標(biāo)。

藥物治療包括疾病修飾治療藥物和癥狀性治療藥物。疾病修飾治療藥物除了可能的疾病修飾作用外,

也具有改善癥狀的作用;癥狀性治療藥物除了能夠明顯改善疾病癥狀外,部分也兼有一定的疾病修飾作用。

疾病修飾治療的目的是延緩疾病的進(jìn)展。目前,臨床上可能有疾病修飾作用的藥物主要包括單胺氧化

酶B型(MAO-B)抑制劑和多巴胺受體(DR)激動(dòng)劑等。MAO-B抑制劑中的司來吉蘭+維生素

E(DATATOP)和雷沙吉蘭(ADAGIO)臨床試驗(yàn)可能具有延緩疾病進(jìn)展的作用;DR激動(dòng)劑中的普拉克索CALM-PD研究和羅匹尼羅REAL-PET研究提示其可能具有疾病修飾的作用。大劑量(1200mg/d)輔酶

Q10的臨床試驗(yàn)也提示其可能具有疾病修飾的作用。

(一)首選藥物原則

1.早發(fā)型患者,在不伴有智能減退的情況下,可有如下選擇:①非麥角類DR激動(dòng)劑;②MAO-B抑

制劑;③金剛烷胺;④復(fù)方左旋多巴;⑤復(fù)方左旋多巴+兒茶酚-0-甲基轉(zhuǎn)移酶(COMT)抑制劑。首選藥物

并非按照以上順序,需根據(jù)不同患者的具體情況而選擇不同方案。若遵照美國(guó)、歐洲的治療指南應(yīng)首選方

案①、②或⑤;若患者由于經(jīng)濟(jì)原因不能承受高價(jià)格的藥物,則可首選方案③;若因特殊工作之需,力求顯著改善運(yùn)動(dòng)癥狀,或出現(xiàn)認(rèn)知功能減退,則可首選方案④或⑤;也可在小劑量應(yīng)用方案①、②或③時(shí),同時(shí)小劑量聯(lián)合應(yīng)用方案④。對(duì)于震顫明顯而其他抗帕金森病藥物療效欠佳的情況下,可選用抗膽堿能藥,如苯海索。

2.晚發(fā)型或有伴智能減退的患者,一般首選復(fù)方左旋多巴治療。隨著癥狀的加重,療效減退時(shí)可添加DR激動(dòng)劑、MAO-B抑制劑或COMT抑制劑治療。盡量不應(yīng)用抗膽堿能藥物,尤其針對(duì)老年男性患者,

因其具有較多的副作用。

(二)治療藥物

1.抗膽堿能藥:目前國(guó)內(nèi)主要應(yīng)用苯海索,劑量為1~2mg,3次/d。主要適用于伴有震顫的患者,

而對(duì)無震顫的患者不推薦應(yīng)用。對(duì)<60歲的患者,要告知長(zhǎng)期應(yīng)用本類藥物可能會(huì)導(dǎo)致其認(rèn)知功能下降,所以要定期復(fù)查認(rèn)知功能,一旦發(fā)現(xiàn)患者的認(rèn)知功能下降則應(yīng)立即停用;對(duì)≥60歲的患者最好不應(yīng)用抗膽

堿能藥。狹角型青光眼及前列腺肥大患者禁用。

2.金剛烷胺:劑量為50~100mg,2~3次/d,末次應(yīng)在下午4時(shí)前服用。對(duì)少動(dòng)、強(qiáng)直、震顫均有

改善作用,并且對(duì)改善異動(dòng)癥有幫助(C級(jí)證據(jù))。腎功能不全、癲癇、嚴(yán)重胃潰瘍、肝病患者慎用,哺

乳期婦女禁用。

3.復(fù)方左旋多巴(芐絲肼左旋多巴、卡比多巴左旋多巴):初始用量為62.5~125.0mg,2~3次/d,根據(jù)病情而逐漸增加劑量至療效滿意和不出現(xiàn)副作用的適宜劑量維持,餐前l(fā)h或餐后1.5h服藥。以往

多主張盡可能推遲應(yīng)用,因?yàn)樵缙趹?yīng)用會(huì)誘發(fā)異動(dòng)癥;現(xiàn)有證據(jù)提示早期應(yīng)用小劑量(≤400mg/d)并不增

加異動(dòng)癥的發(fā)生。復(fù)方左旋多巴常釋劑具有起效快的特點(diǎn),而控釋劑具有維持時(shí)間相對(duì)長(zhǎng),但起效慢、生

物利用度低,在使用時(shí),尤其是2種不同劑型轉(zhuǎn)換時(shí)需加以注意。活動(dòng)性消化道潰瘍者慎用,狹角型青光眼、精神病患者禁用。

4.DR激動(dòng)劑:目前大多推崇非麥角類DR激動(dòng)劑為首選藥物,尤其適用于早發(fā)型帕金森病患者的病

程初期。因?yàn)?,這類長(zhǎng)半衰期制劑能避免對(duì)紋狀體突觸后膜的DR產(chǎn)生“脈沖”樣刺激,從而預(yù)防或減少運(yùn)

動(dòng)并發(fā)癥的發(fā)生。激動(dòng)劑均應(yīng)從小劑量開始,逐漸增加劑量至獲得滿意療效而不出現(xiàn)副作用為止。DR激

動(dòng)劑的副作用與復(fù)方左旋多巴相似,不同之處是它的癥狀波動(dòng)和異動(dòng)癥發(fā)生率低,而體位性低血壓、腳踝

水腫和精神異常(幻覺、食欲亢進(jìn)、性欲亢進(jìn)等)的發(fā)生率較高。

DR激動(dòng)劑有2種類型,麥角類包括溴隱亭、培高利特、d-二氫麥角隱亭、卡麥角林和麥角乙脲;非麥

角類包括普拉克索、羅匹尼羅、吡貝地爾、羅替戈汀和阿樸嗎啡。麥角類DR激動(dòng)劑可導(dǎo)致心臟瓣膜病變

和肺胸膜纖維化,因此,目前已不主張使用,其中培高利特在國(guó)內(nèi)已停用。

目前國(guó)內(nèi)上市多年的非麥角類DR激動(dòng)劑有:①吡貝地爾緩釋劑:初始劑量為50mg,每日1次,易產(chǎn)生副反應(yīng)患者可改為25mg,每日2次,第2周增至50mg,每日2次,有效劑量為150mg/d,分3次

口服,最大劑量不超過250mg/d;②普拉克索:有2種劑型:常釋劑和緩釋劑。常釋劑的用法:初始劑

量為0.125mg,每日3次(個(gè)別易產(chǎn)生副反應(yīng)患者則為1~2次),每周增加0.125mg,每日3次,一

般有效劑量為0.50~0.75mg,每日3次,最大劑量不超過4.5mg/d。緩釋劑的用法:每日的劑量與常釋

劑相同,但為每日1次服用。

即將上市的非麥角類DR激動(dòng)劑有:①羅匹尼羅:初始劑量為0.25mg,每日3次,每周增加0.75

mg至每日3mg,一般有效劑量為每日3~9mg,分3次服用,最大日劑量為24mg;②羅替戈?。撼跏?/p>

劑量2mg,每日1次,每周增加2mg,一般有效劑量早期患者為每日6~8mg,中晚期患者為8~16mg。

國(guó)內(nèi)上市多年的麥角類DR激動(dòng)劑有:①溴隱亭:0.625mg,每日1次,每隔5天增加0.625mg,

有效劑量3.75~15.00mg/d,分3次口服;②a-二氫麥角隱亭:2.5mg,每日2次,每隔5天增加

2.5mg,有效劑量30~50mg/d,分3次口服。上述5種藥物之間的劑量轉(zhuǎn)換為:吡貝地爾:普拉克索:羅匹尼羅:溴隱亭:d-二氫麥角隱亭=100:1:5:10:60),因個(gè)體差異僅作為參考。

5.MAO-B抑制劑:主要有司來吉蘭和雷沙吉蘭,其中司來吉蘭有常釋劑和口腔黏膜崩解劑。司來吉

蘭(常釋劑)的用法為2.5~5.0mg,每日2次,在早晨、中午服用,勿在傍晚或晚上應(yīng)用,以免引起失眠,或與維生素E2000U合用(DATATOP方案);口腔黏膜崩解劑的吸收、作用、安全性均好于司來

吉蘭常釋劑,用量為1.25~2.50mg/d。雷沙吉蘭的用量為1mg,每日1次,早晨服用。胃潰瘍者慎用,禁與5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)合用。

6.COMT抑制劑:在疾病早期首選復(fù)方左旋多巴+COMT抑制劑如恩他卡朋雙多巴片(為恩他卡朋/左

旋多巴/卡比多巴復(fù)合制劑,按左旋多巴劑量不同分成4種劑型治療,不僅可以改善患者癥狀,而且有可

能預(yù)防或延遲運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的發(fā)生,但FIRST-STEP及STRIDE-PD研究提示恩他卡朋雙多巴早期應(yīng)用并

不能推遲運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥且增加異動(dòng)癥發(fā)生的幾率,目前尚存爭(zhēng)議,有待進(jìn)一步來驗(yàn)證;在疾病中晚期,應(yīng)用

復(fù)方左旋多巴療效減退時(shí)可以添加恩托卡朋或托卡朋治療而達(dá)到進(jìn)一步改善癥狀的作用。恩托卡朋用量為

每次100~200mg,服用次數(shù)與復(fù)方左旋多巴相同,若每日服用復(fù)方左旋多巴次數(shù)較多,也可少于復(fù)方左

旋多巴次數(shù),需與復(fù)方左旋多巴同服,單用無效。托卡朋每次用量為100mg,每日3次,第一劑與復(fù)方

左旋多巴同服,此后間隔6h服用,可以單用,每日最大劑量為600mg。其藥物副作用有腹瀉、頭痛、

多汗、口干、轉(zhuǎn)氨酶升高、腹痛、尿色變黃等。托卡朋可能會(huì)導(dǎo)致肝功能損害,需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能,尤其

在用藥之后的前3個(gè)月。

二、中晚期帕金森病的治療

中晚期帕金森病,尤其是晚期帕金森病的臨床表現(xiàn)極其復(fù)雜,其中有疾病本身的進(jìn)展,也有藥物副作用或運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的因素參與其中。對(duì)中晚期帕金森病患者的治療,一方面要繼續(xù)力求改善患者的運(yùn)動(dòng)癥狀;

另一方面要妥善處理一些運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥和非運(yùn)動(dòng)癥狀。

(一)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的治療

運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥(癥狀波動(dòng)和異動(dòng)癥)是帕金森病中晚期常見的癥狀,調(diào)整藥物種類、劑量及服藥次數(shù)可

以改善癥狀,手術(shù)治療如腦深部電刺激術(shù)(DBS)亦有療效。

1.癥狀波動(dòng)的治療:癥狀波動(dòng)主要包括劑末惡化、開-關(guān)現(xiàn)象。

劑末惡化的處理方法為:①不增加服用復(fù)方左旋多巴的每日總劑量,而適當(dāng)增加每日服藥次數(shù),減少

每次服藥劑量(以仍能有效改善運(yùn)動(dòng)癥狀為前提),或適當(dāng)增加每日總劑量(原有劑量不大的情況下),

每次服藥劑量不變,而增加服藥次數(shù);②由常釋劑換用控釋劑以延長(zhǎng)左旋多巴的作用時(shí)間,更適宜在早期

出現(xiàn)劑末惡化,尤其發(fā)生在夜間時(shí)為較佳選擇,劑量需增加20%~30%(美國(guó)指南認(rèn)為不能縮短“關(guān)”期,

為C級(jí)證據(jù),而英國(guó)NICE指南推薦可在晚期患者中應(yīng)用,但不作為首選,為B級(jí)證據(jù));③加用長(zhǎng)半

衰期的DR激動(dòng)劑,其中普拉克索、羅匹尼羅為B級(jí)證據(jù),卡麥角林、阿樸嗎啡為C級(jí)證據(jù),溴隱亭不

能縮短“關(guān)”期,為C級(jí)證據(jù),若已用DR激動(dòng)劑而療效減退可嘗試換用另一種DR激動(dòng)劑;④加用對(duì)紋狀

體產(chǎn)生持續(xù)性DA能刺激的COMT抑制劑,其中恩托卡朋為A級(jí)證據(jù),托卡朋為B級(jí)證據(jù);⑤加用

MAO-B抑制劑,其中雷沙吉蘭為A級(jí)證據(jù),司來吉蘭為C級(jí)證據(jù);⑥避免飲食(含蛋白質(zhì))對(duì)左旋多巴

吸收及通過血腦屏障的影響,宜在餐前1h或餐后1.5h服藥,調(diào)整蛋白飲食可能有效;⑦手術(shù)治療主要

為丘腦底核(STN)行DBS可獲裨益,為C級(jí)證據(jù)。對(duì)開一關(guān)現(xiàn)象的處理較為困難,可以選用口服DR激

動(dòng)劑,或可采用微泵持續(xù)輸注左旋多巴甲酯或乙酯或DR激動(dòng)劑(如麥角乙脲等)。

2.異動(dòng)癥的治療:異動(dòng)癥(AIMs)又稱為運(yùn)動(dòng)障礙,包括劑峰異動(dòng)癥、雙相異動(dòng)癥和肌張力障礙。

對(duì)劑峰異動(dòng)癥的處理方法為:①減少每次復(fù)方左旋多巴的劑量;②若患者是單用復(fù)方左旋多巴,可適

當(dāng)減少劑量,同時(shí)加用DR激動(dòng)劑,或加用COMT抑制劑;③加用金剛烷胺(C級(jí)證據(jù));④加用非典

型抗精神病藥如氯氮平;⑤若使用復(fù)方左旋多巴控釋劑,則應(yīng)換用常釋劑,避免控釋劑的累積效應(yīng)。

對(duì)雙相異動(dòng)癥(包括劑初異動(dòng)癥和劑末異動(dòng)癥)的處理方法為:①若在使用復(fù)方左旋多巴控釋劑應(yīng)換用常釋劑,最好換用水溶劑,可以有效緩解劑初異動(dòng)癥;②加用長(zhǎng)半衰期的DR激動(dòng)劑或延長(zhǎng)左旋多巴血漿

清除半衰期的COMT抑制劑,可以緩解劑末異動(dòng)癥,也可能有助于改善劑初異動(dòng)癥。微泵持續(xù)輸注DR

激動(dòng)劑或左旋多巴甲酯或乙酯可以同時(shí)改善異動(dòng)癥和癥狀波動(dòng),目前正在試驗(yàn)口服制劑是否能達(dá)到同樣效果。其他治療異動(dòng)癥的藥物如作用于基底節(jié)非DA能的腺苷A2A受體拮抗劑等治療效果的相關(guān)臨床試驗(yàn)

正在開展。對(duì)晨起肌張力障礙的處理方法為:睡前加用復(fù)方左旋多巴控釋片或長(zhǎng)效DR激動(dòng)劑,或在起床

前服用復(fù)方左旋多巴常釋劑或水溶劑;對(duì)“開”期肌張力障礙的處理方法同劑峰異動(dòng)癥。手術(shù)治療方式主要

為DBS,可獲裨益。

(二)姿勢(shì)平衡障礙的治療

姿勢(shì)平衡障礙是帕金森病患者摔跤的最常見原因,易在變換體位如轉(zhuǎn)身、起身和彎腰時(shí)發(fā)生,目前缺

乏有效的治療措施,調(diào)整藥物劑量或添加藥物偶爾奏效。主動(dòng)調(diào)整身體重心、踏步走、大步走、聽口令、

聽音樂或拍拍子行走或跨越物體(真實(shí)的或假想的)等可能有益。必要時(shí)使用助行器甚至輪椅,做好防

護(hù)。

(三)非運(yùn)動(dòng)癥狀的治療

帕金森病的非運(yùn)動(dòng)癥狀涉及許多類型,主要包括感覺障礙、精神障礙、自主神經(jīng)功能障礙和睡眠障礙,需給予積極、相應(yīng)的治療。

1.精神障礙的治療:最常見的精神障礙包括抑郁和(或)焦慮、幻覺、認(rèn)知障礙或癡呆等。首先需要甄別患者的精神障礙是由抗帕金森病藥物誘發(fā),還是由疾病本身導(dǎo)致。若為前者則需根據(jù)易誘發(fā)患者精神

障礙的幾率而依次逐減或停用如下抗帕金森病藥物:抗膽堿能藥、金剛烷胺、MAO-B抑制劑、DR激動(dòng)劑;若采取以上措施患者的癥狀仍然存在,在不明顯加重帕金森病的運(yùn)動(dòng)癥狀的前提下,可將復(fù)方左旋多

巴逐步減量。如果藥物調(diào)整效果不理想,則提示患者的精神障礙可能為疾病本身導(dǎo)致,就要考慮對(duì)癥用藥。

針對(duì)幻覺和妄想的治療,推薦選用氯氮平或喹硫平,前者的作用稍強(qiáng)于后者,但是氯氮平會(huì)有1%~2%的幾率導(dǎo)致粒細(xì)胞缺乏癥,故需監(jiān)測(cè)血細(xì)胞計(jì)數(shù)。對(duì)于抑郁和(或)焦慮的治療,可應(yīng)用選擇性SSRI,

也可應(yīng)用DR激動(dòng)劑,尤其是普拉克索既可以改善運(yùn)動(dòng)癥狀,同時(shí)也可改善抑郁癥狀。勞拉西泮和地西泮

緩解易激惹狀態(tài)十分有效。針對(duì)認(rèn)知障礙和癡呆的治療,可應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑,如利伐斯明、多奈哌齊等,以及美金剛,其中利伐斯明的證據(jù)較為充分。

2.自主神經(jīng)功能障礙的治療:最常見的自主神經(jīng)功能障礙包括便秘、泌尿障礙和位置性低血壓等。對(duì)于便秘,攝入足夠的液體、水果、蔬菜、纖維素和乳果糖(10-20g/d)或其他溫和的導(dǎo)瀉藥物能改善便

秘癥狀,如乳果糖、龍薈丸、大黃片、番瀉葉等;也可加用胃蠕動(dòng)藥,如多潘立酮、莫沙必利等。需要停

用抗膽堿能藥并增加運(yùn)動(dòng)。對(duì)泌尿障礙中的尿頻、尿急和急迫性尿失禁的治療,可采用外周抗膽堿能藥,

如奧昔布寧、溴丙胺太林、托特羅定和莨菪堿等;而對(duì)逼尿肌無反射者則給予膽堿能制劑(但需慎用,因

會(huì)加重帕金森病的運(yùn)動(dòng)癥狀),若出現(xiàn)尿潴留,應(yīng)采取間歇性清潔導(dǎo)尿,若由前列腺增生肥大引起,嚴(yán)重

者必要時(shí)可行手術(shù)治療。位置性低血壓患者應(yīng)增加鹽和水的攝入量;睡眠時(shí)抬高頭位,不要平躺;可穿彈

力褲;不要快速地從臥位或坐位起立;首選α-腎上腺素能激動(dòng)劑米多君治療,且療效最佳;也可使用選

擇性外周多巴胺受體拮抗劑多潘立酮。

3.睡眠障礙的治療:睡眠障礙主要包括失眠、快速眼動(dòng)期睡眠行為異常(RBD)、白天過度嗜睡(EDS)。失眠最常見的問題是睡眠維持困難(又稱睡眠破碎)。頻繁覺醒可能使得震顫在淺睡眠期再次出現(xiàn),或者由于白天服用的多巴胺能藥物濃度在夜間已耗盡,患者夜間運(yùn)動(dòng)不能而導(dǎo)致翻身困難,或者夜

尿增多。如果與夜間的帕金森病癥狀相關(guān),加用左旋多巴控釋劑、DR激動(dòng)劑或COMT抑制劑則會(huì)有效。如果正在服用司來吉蘭或金剛烷胺,尤其在傍晚服用者,首先需糾正服藥時(shí)間,司來吉蘭需在早晨、中午

服用,金剛烷胺需在下午4點(diǎn)前服用;若無明顯改善,則需減量甚至停藥,或選用短效的鎮(zhèn)靜安眠藥。

對(duì)RBD患者可睡前給予氯硝西泮,一般0.5mg就能奏效。EDS可能與帕金森病的嚴(yán)重程度和認(rèn)知功能減退有關(guān),也可與抗帕金森病藥物DR激動(dòng)劑或左旋多巴應(yīng)用有關(guān)。如果患者在每次服藥后出現(xiàn)嗜睡,則提

示藥物過量,將用藥減量會(huì)有助于改善EDS;也可予左旋多巴控釋劑代替常釋劑,可能會(huì)有助于避免或

減輕服藥后嗜睡。

4.感覺障礙的治療:最常見的感覺障礙主要包括嗅覺減退、疼痛或麻木、不寧腿綜合征(RLS)。嗅

覺減退在帕金森病患者中相當(dāng)常見,且多發(fā)生在運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)之前多年,但是目前尚無明確措施能夠改善

嗅覺障礙。疼痛或麻木在帕金森病尤其在晚期帕金森病患者中比較常見,可以由其疾病引起,也可以是伴

隨骨關(guān)節(jié)病變所致,如果抗帕金森病藥物治療“開期”疼痛或麻木減輕或消失,“關(guān)期”復(fù)現(xiàn),則提示由帕金

森病所致,可以調(diào)整治療以延長(zhǎng)“開期”。反之,則由其他疾病或其他原因引起,可以選擇相應(yīng)的治療措施。對(duì)伴有RLS的帕金森病患者,在入睡前2h內(nèi)選用DR激動(dòng)劑如普拉克索治療十分有效,或給予復(fù)方

左旋多巴也可奏效。

手術(shù)治療

早期藥物治療顯效明顯,而長(zhǎng)期治療的療效明顯減退,或出現(xiàn)嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)波動(dòng)及異動(dòng)癥者可考慮手術(shù)

治療,詳見中國(guó)帕金森病腦深部電刺激療法專家共識(shí)。需要強(qiáng)調(diào)的是手術(shù)可以明顯改善運(yùn)動(dòng)癥狀,但不

能根治疾病,術(shù)后仍需應(yīng)用藥物治療,但可相應(yīng)減少劑量。手術(shù)需嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證,非原發(fā)性帕金森病

的帕金森疊加綜合征患者是手術(shù)的禁忌證。手術(shù)對(duì)肢體震顫和(或)肌強(qiáng)直有較好的療效,但對(duì)軀體性中

軸癥狀如姿勢(shì)平衡障礙則無明顯療效。手術(shù)方法主要包括神經(jīng)核毀損術(shù)和DBS,DBS因其相對(duì)無創(chuàng)、安

全和可調(diào)控性而作為主要選擇。手術(shù)靶點(diǎn)包括蒼白球內(nèi)側(cè)部(GPI)、丘腦腹中間核(VIM和丘腦底核(STN),其中在STN

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