尿石癥泌尿系結石教材圖文

尿石癥泌尿系結石教材圖文第1頁/共24頁泌尿外科學泌尿系結石第2頁/共24頁3/183尿石癥尿路結石(urolithiasis)多數(shù)原發(fā)于腎臟和膀胱，輸尿管結石繼發(fā)于腎結石，尿道結石是膀胱內(nèi)結石隨尿流沖出時梗阻所致。男女3:1，上尿路結石多見于20～50歲的青壯年，占70%左右，膀胱和尿道結石多發(fā)生在10歲以下的兒童和50歲以上的老年患者。長江以南地區(qū)發(fā)生率較高。近年來膀胱結石的發(fā)生率明顯下降，上尿路結石有上升趨勢。第3頁/共24頁4/183尿石形成基本要素尿內(nèi)晶體飽和度:尿內(nèi)含有形成結石的晶體，主要有磷酸鹽、草酸鹽、尿酸鹽等，如晶體在尿液中飽和度過高，則易引起析出、沉淀、結晶，以致尿石形成。晶體聚合抑制因子:尿內(nèi)存在有晶體聚合抑制物質(zhì)，如焦磷酸鹽，枸橡酸、鎂、腎鈣素、多肽、尿素、粘多糖、透明質(zhì)酸，甘氨聚糖等，這些抑制因子和晶體表面的某些特殊部位結合即可抑制晶體的再形成和聚合。第4頁/共24頁5/183尿石形成誘因全身性因素新陳代謝紊亂:如甲旁亢，血鈣增高，血磷降低，尿鈣增高；痛風病人嘌呤代謝紊亂，血中尿酸增高，尿中尿酸排泄增多；特發(fā)性高尿鈣癥病人尿鈣增高。飲食與營養(yǎng):缺乏動物蛋白，易發(fā)膀胱結石，動物蛋白、維D過多、B6缺乏易患上尿路結石。長期臥床:骨折或截癱的病人，長期臥床?？梢鸸琴|(zhì)脫鈣，尿鈣增加，同時由于尿液滯留、感染，易形成尿石。第5頁/共24頁6/183全身性因素生活環(huán)境:可能與地理、氣候、水源及飲食習慣等因素有關。天氣炎熱、出汗多、尿液濃縮，水和飲食中含有過多的礦物質(zhì)如草酸鹽、尿酸鹽等，易引起結石的發(fā)生。精神、性別、遺傳因素:職業(yè)緊張狀態(tài)的結石發(fā)生率較高，可能與下丘腦垂體對尿濃縮及成分的調(diào)節(jié)失常有關。女性尿石較男性為低，與女性尿內(nèi)枸椽酸濃度較高，有助于防止尿內(nèi)結晶的聚合有關。與遺傳的關系比較明顯的只有胱氨酸和尿酸結石。第6頁/共24頁7/183局部因素尿路感染:菌落、膿塊、壞死組織等均可構成結石核心，細菌特別是變形桿菌、葡萄球菌，產(chǎn)生脲酶，分解尿素產(chǎn)氨，使尿液鹼化pH＞7.2，有利于磷酸鹽、碳酸鹽沉淀形成結石。尿路慢性硬阻:尿道狹窄、前列腺增生癥、動力性排尿功能障礙均可引起尿流不暢，尿液郁積使晶體沉淀、聚合成石。異物:尿路內(nèi)存留的異物，如長期留置的尿管，不吸收的手術縫線，患者自尿道外口放入的異物等，成為尿液中晶體附著的核心而形成結石。第7頁/共24頁8/183尿結石理化性質(zhì)尿石成分以草酸鹽、磷酸鹽、磷酸鎂銨、尿酸鹽為多見，其次為碳酸鹽、胱氨酸、黃嘌呤等。肉眼觀察，草酸鹽結石為棕褐色，質(zhì)堅硬，表面呈顆粒如桑椹，X線不易透光；磷酸鹽結石為灰白色，質(zhì)脆，表面粗糙，存在分層結構，有時隨腎盂形狀長成鹿角形結石，X線也不易透光；尿酸鹽結石為黃色或棕黃色、質(zhì)硬、表面光滑，園形或隨園形，X線常能透光。90%以上尿石含鈣，95%尿石X線可顯影。第8頁/共24頁9/183病理生理直接損傷:尿石可引起尿路粘膜充血、水腫、破潰、出血，結石長期的慢性刺激可癌變。梗阻:尿流梗阻導致腎積水及輸尿管擴張。梗阻致平滑肌痙攣出現(xiàn)腎絞痛。膀胱和尿道結石可引起排尿困難或尿潴留。感染:尿石→梗阻→感染，感染嚴重者可導致腎盂腎炎、腎積膿及腎周圍炎。結石→梗阻→感染→感染促成結石，加重梗阻，最終破壞腎組織，損害腎功能。第9頁/共24頁10/183尿石預防養(yǎng)成多飲水的習慣。解除尿路梗阻因素。積極治療尿路感染。長期臥床病人，應多活動，減少脫鈣。調(diào)節(jié)尿液酸鹼度:如尿酸鹽、草酸鹽結石在酸性尿中形成，磷酸鹽、碳酸鹽結石在堿性尿中形成。第10頁/共24頁11/183尿石預防防治代謝性疾病，如甲旁亢者應行手術治療。飲食調(diào)節(jié)和藥物預防:草酸鹽結石病人，宜少吃土豆、菠菜等，口服維生素B6，可減少尿中草酸鹽的排出，口服氧化鎂。磷酸鹽結石病人宜低磷低鈣飲食，口服氯化銨酸化尿液。尿酸鹽結石的病人，宜少進含嘌呤豐富的肝、腎及豆類，口服枸椽酸合劑或碳酸氫鈉，堿化尿液，使尿液pH保持在6.5以上。尿路結石容易復發(fā)。第11頁/共24頁12/183腎及輸尿管結石renal＆ureteralcalculi與活動有關的疼痛和血尿。疼痛:較大結石多為上腹和腰部鈍痛；較小結石活動，引起平滑肌痙攣而出現(xiàn)腎絞痛，常突然發(fā)生，疼痛劇烈，如刀割樣，沿患側(cè)輸尿管向下腹部、外陰部和大腿內(nèi)側(cè)放射。伴面色蒼白、出冷汗、惡心、嘔吐，嚴重者脈弱而快、血壓下降等癥狀。輸尿管末端結石或伴感染，引起膀胱刺激癥狀。血尿:結石直接損傷粘膜，常在活動或劇痛后出現(xiàn)肉眼或鏡下血尿。與損傷程度有關。有時鏡下血尿為主。其它:腎積水。腎臟腫大。急性腎盂腎炎、腎積膿。腎功不全、膿尿、無尿、貧血等。第12頁/共24頁13/183診斷病史和體檢:多有典型的腎絞痛和血尿，或曾從尿道排出過結石。患側(cè)腎區(qū)叩擊痛，并發(fā)感染、積水時叩擊痛明顯，腎積水較重者可觸及腫大的腎臟?；灆z查:尿常規(guī)可見RBC、WBC或結晶，尿pH在草酸鹽及尿酸鹽結石患者為酸性；磷酸鹽結石為鹼性。感染時出現(xiàn)膿細胞，尿細菌培養(yǎng)陽性，計數(shù)＞10萬/ml以上。多發(fā)性和復發(fā)性結石，應測血尿的鈣磷值、尿酸值等，必要時作鈣負荷試驗。第13頁/共24頁14/183診斷X線檢查:約95%以上的結石可在X線平片上顯影。排泄性或逆行性腎盂輸尿管造影，可確定結石的部位、有無梗阻及梗阻程度、對側(cè)腎功能是否良好、區(qū)別來自尿路以外的鈣化影，如膽囊結石。其它檢查:B超可探及密集光點或光團，合并腎積水時可探到液平段。同位素腎圖檢查可見患側(cè)尿路呈梗阻型圖形。輸尿管腎鏡。第14頁/共24頁15/183鑒別診斷右側(cè)腎及輸尿管上段結石須與膽石癥、膽囊炎、胃及十二指腸潰瘍病等鑒別；右側(cè)輸尿管結石易與闌尾炎相混淆，都應根據(jù)臨床表現(xiàn)的特點加以區(qū)別。X線平片上顯示的陽性結石影需鑒別是右腎結石抑或是膽囊結石，可攝側(cè)位片，陰影位于脊椎前緣之后者為腎結石。腎結石有時易與腎結核鈣化灶相混淆，腎盂造影可資鑒別。輸尿管結石需與腹腔淋巴結鈣化陰影、腸內(nèi)容物、盆腔靜脈石等進行鑒別，逆行輸尿管插管及造影可分辯結石是否位于輸尿管內(nèi)。第15頁/共24頁16/183腎結石X線側(cè)位平片第16頁/共24頁17/183治療腎絞痛的處理解痙止痛:杜冷丁及阿托品、鈣通道阻滯劑、黃體酮、消炎痛。指壓止痛:拇指壓向患側(cè)骶棘肌外緣、第三腰椎橫突處。皮膚過敏區(qū)局部封閉:先用大頭針在患側(cè)腰部試出皮膚過敏區(qū)，然后用0.5%奴夫卡因20毫升作過敏區(qū)皮內(nèi)及皮下浸潤封閉。針刺療法:取穴腎俞、三陰交等，采用強刺激手法，或0.5%奴夫卡因2毫升作穴位內(nèi)封閉。體外沖擊波碎石(ESWL):＜2.5cm。第17頁/共24頁18/183非手術療法適用于:腎絞痛，結石＜1厘米、光滑、無尿流梗阻，純尿酸或胱氨酸結石病人。大量飲水、抗菌素控制感染。調(diào)理尿的酸堿度:枸櫞酸鉀、碳酸氫鈉堿化尿液。中西醫(yī)結合:中草藥金錢草、車前子、木通、滑石、雞內(nèi)金等可隨癥加減。針刺腎俞、足三里、水道等。代謝調(diào)節(jié):別嘌呤醇降低尿酸，D-表霉胺、α-巰丙酰甘氨酸、乙酰半胱胺酸降低胱胺酸及溶石。適當活動:經(jīng)常作跳躍活動，或?qū)δI下盞內(nèi)結石行倒立體位及拍擊活動。其它:積極治療原發(fā)疾病及飲食調(diào)節(jié)。第18頁/共24頁19/183手術療法原則上對雙側(cè)腎結石先取手術簡便安全的一側(cè)；一側(cè)腎結石，另一側(cè)輸尿管結石，先取輸尿管結石；雙側(cè)輸尿管結石先取腎積水嚴重的一側(cè)。對有嚴重梗阻、全身虛弱不宜行較復雜的取石手術者，可先行腎造瘺。術前準備:輸尿管結石在進手術室前攝尿路平片作結石的最后定位。第19頁/共24頁20/183手術方式腎盂或腎竇切開取石術腎實質(zhì)切開取石術腎部分切除術:用于腎一極多發(fā)性結石。腎切除術:對側(cè)腎功能良好者，可切除患腎。輸尿管切開取石術:＞1cm或結石嵌頓→梗阻或感染。套石術:輸尿管中下段結石＜0.6cm。輸尿管腎鏡取石或碎石:因肥胖、結石硬、停留時間長不能用ESWL的中下段輸尿管結石。超聲、氣壓彈道碎石。經(jīng)皮腎鏡取石或碎石:＞2.5cm的腎盂結石及下腎盞結石。第20頁/共24頁21/183輸尿管導管套石術第21頁/共24頁22/183膀胱結石vesicalcalculi多見＜10歲男孩，老年人常為前列腺增生的并發(fā)癥。臨床表現(xiàn):主要表現(xiàn)為尿路刺激癥狀，尿流突然中斷伴劇烈疼痛且放射至會陰部或陰莖頭，改變體位后又能繼續(xù)排尿或重復出現(xiàn)尿流中斷