中國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的實(shí)施及發(fā)展預(yù)測(cè)

中國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的實(shí)施及發(fā)展預(yù)測(cè)

目前，圍繞著用比較低廉的費(fèi)用、提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)這一目標(biāo)，全國(guó)展開(kāi)了醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥生產(chǎn)流通體制的三項(xiàng)改革。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革作為其中重要的一個(gè)方面已經(jīng)得到高度的重視。在實(shí)施醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的過(guò)程中，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的總原則是：總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整。具體涵義是指在總體不增加社會(huì)醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)的前提下，調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入結(jié)構(gòu)，降低藥品銷售差價(jià)收入的比重，提高醫(yī)療服務(wù)收入的比重。醫(yī)療費(fèi)控制的問(wèn)題是中國(guó)衛(wèi)生改革所面臨的難題，同時(shí)也是一個(gè)世界性的問(wèn)題，因?yàn)獒t(yī)療費(fèi)用上漲是全世界的一個(gè)普遍的現(xiàn)象。醫(yī)藥費(fèi)用上漲本身，問(wèn)題比較復(fù)雜，其原因很多，例如由于藥品的科技進(jìn)步；由于經(jīng)濟(jì)的增長(zhǎng)，人們對(duì)健康或生命質(zhì)量期望值的提高；由于人口的老齡化；由于醫(yī)療技術(shù)的提高等等原因，這些都是促進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用可能上漲的因素，從這個(gè)角度來(lái)講，醫(yī)療費(fèi)用上漲有一定的客觀性。同時(shí)，中國(guó)本身又是一個(gè)發(fā)展中國(guó)家，人們的收入不平衡，因此，有必要對(duì)社會(huì)醫(yī)療費(fèi)用的總量進(jìn)行控制。不增加負(fù)擔(dān)并不是說(shuō)社會(huì)醫(yī)療費(fèi)用不增長(zhǎng)，因?yàn)橹袊?guó)現(xiàn)在衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重，就全世界而言不是很高的，大大低于美國(guó)的13%，中國(guó)是4.5%左右，一般西方歐美國(guó)家占8%～9%，日本低一些達(dá)7%～8%，都高于中國(guó)。因而從衛(wèi)生費(fèi)用占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值比重而言，從總量上可能會(huì)增加。我們強(qiáng)調(diào)的是比重，總量是控制的，其中要逐步減少藥品銷售的比重，而提高醫(yī)療服務(wù)的比重。在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革過(guò)程中，調(diào)整的重點(diǎn)是提高偏低的掛號(hào)、診療、護(hù)理、住院、手術(shù)、常規(guī)檢查等技術(shù)勞務(wù)性服務(wù)價(jià)格。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的調(diào)整，1995～1999年5月，全國(guó)有45個(gè)省和城市調(diào)整了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，平均調(diào)整幅度為11%，提價(jià)總金額是64.5億元。經(jīng)過(guò)調(diào)整之后，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平發(fā)生了變化，①診療費(fèi)平均每門(mén)診人次3.64元；②掛號(hào)費(fèi)0.81元/人，專家掛號(hào)費(fèi)3.37元/人；③住院費(fèi)普通病床（4人/間）11.27元，不算貴。干部病床26.86元/床/日；④手術(shù)費(fèi)有較大幅度提高，但各地差異較大。此外，常規(guī)檢查的收費(fèi)偏低，如尿常規(guī)檢查，全國(guó)平均2.74元，將近有10個(gè)省，維持在0.5～1.00元之間；大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療服務(wù)價(jià)格有較大幅度下降，但仍然偏高，如核磁共振的平均收費(fèi)，已由1000元以上，降為852元。經(jīng)過(guò)近幾年的調(diào)整，單個(gè)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平在上升，同時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償也在改善，出現(xiàn)了一些變化。從1996～1998年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)看（衛(wèi)生部系統(tǒng)的數(shù)據(jù)），醫(yī)療機(jī)構(gòu)總收入（財(cái)政經(jīng)常性補(bǔ)助、藥品差價(jià)收入、醫(yī)療服務(wù)收入這三項(xiàng)作為100）分別是626億元、733億元，837億元，收入有所上升。其原因主要有兩個(gè)：一是業(yè)務(wù)量在擴(kuò)大，二是服務(wù)價(jià)格在提高。其中財(cái)政及藥品方面是下降的，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是上漲的。財(cái)政經(jīng)常性補(bǔ)助比重相對(duì)偏低并呈下降趨勢(shì)，1996年占14.2%，1997年占13.18%，1998年占12.61%，逐年下降，但并不是說(shuō)補(bǔ)助的數(shù)額在下降，只是比重下降。另外一個(gè)就是藥品差價(jià)收入下降，但仍占較大的比重，1996年占16.54%，1997年占16.30%，1998年占15.62%，也在下降，這和藥品價(jià)格加強(qiáng)管理，降低虛高價(jià)格，嚴(yán)格規(guī)定所用藥品有關(guān)。醫(yī)療服務(wù)收入比重穩(wěn)中有升，1996年占69.27%，1997年占70.52%，1998年占71.77%。因而，以藥養(yǎng)醫(yī)的依賴程度并不大。按照這個(gè)觀點(diǎn)，把門(mén)診藥房改為零售店，阻力應(yīng)該不大，因?yàn)樗幤分徽及俜种畮住?999年，財(cái)政占12%，藥品占14%，醫(yī)療服務(wù)上漲占74%。可是從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)收入角度來(lái)分析，藥品銷售收入所占的比重還是比較大的，1998年（衛(wèi)生部系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)）業(yè)務(wù)收入1503.78億元，藥品收入763.7億元，占50.8%，不同級(jí)別醫(yī)院的比例有所不同，三甲醫(yī)院可能要低于這個(gè)水平，而基層醫(yī)院達(dá)到70%～80%，甚至更高。從這個(gè)角度來(lái)說(shuō)，大醫(yī)院對(duì)藥品改革的承受能力相對(duì)要強(qiáng)一些。不管如何，藥品收入在業(yè)務(wù)收入中占有非常重要的地位。下一步改革，要處理好藥品收入降低和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格提高這兩者之間的關(guān)系。在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革中，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理的指導(dǎo)原則是：圍繞以比較低廉的費(fèi)用，提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)為目標(biāo)，建立適應(yīng)中國(guó)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)要求的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理體制和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制，維護(hù)公開(kāi)、公平、公正的價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)，完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制，減輕社會(huì)醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)和衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。在改革中我們要根據(jù)這個(gè)指導(dǎo)原則，進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)管理的調(diào)整。伴隨著衛(wèi)生體制改革的不斷深化，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革將會(huì)產(chǎn)生如下的變化趨勢(shì)：（一）按照國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理的規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為營(yíng)利性和非營(yíng)利性兩類，對(duì)這兩類不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該采取不同的財(cái)政、稅收和價(jià)格政策對(duì)于營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，沒(méi)有財(cái)政補(bǔ)貼，且要征稅，因此，對(duì)它們要放開(kāi)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，由市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)來(lái)調(diào)節(jié)定價(jià)，即由營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行制定執(zhí)行價(jià)格。但同時(shí)政府要對(duì)其價(jià)格按法律和法規(guī)進(jìn)行監(jiān)督和管理。對(duì)于非營(yíng)利性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)，取消政府定價(jià)。醫(yī)院根據(jù)自身情況，參照政府指導(dǎo)價(jià)，自行選擇。今后，作為醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)主體之一的營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在參照當(dāng)?shù)赝?jí)別非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己的實(shí)際成本確定和執(zhí)行自己的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，無(wú)論是非營(yíng)利性還是營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在執(zhí)行過(guò)程中都應(yīng)嚴(yán)格按照政府所列的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目編碼、項(xiàng)目名稱、項(xiàng)目?jī)?nèi)涵、計(jì)價(jià)單位等提供醫(yī)療服務(wù)，確保相應(yīng)的服務(wù)內(nèi)容和質(zhì)量。（二）衛(wèi)生價(jià)格主管部門(mén)必須通過(guò)法律和法規(guī)手段加強(qiáng)市場(chǎng)規(guī)制醫(yī)療服務(wù)引進(jìn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制后，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)更加激烈了，其中包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng)、醫(yī)生之間的競(jìng)爭(zhēng)、護(hù)理之間的競(jìng)爭(zhēng)、醫(yī)院藥房與社會(huì)零售店之間的競(jìng)爭(zhēng)等，而在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中，對(duì)我們影響較大的仍然是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的管理。（三）目前的改革政策之一是將醫(yī)院藥房從醫(yī)院中分離出去對(duì)于公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)，由于缺少了藥品的批零差價(jià)收入，其成本的缺口應(yīng)如何填補(bǔ)？而在解決這個(gè)問(wèn)題時(shí)還要考慮社會(huì)的承受能力，不應(yīng)給社會(huì)和居民帶來(lái)更大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。（四）通過(guò)藥品招標(biāo)采購(gòu)，降低藥品費(fèi)用這部分費(fèi)用，全部給醫(yī)院是不可能的，這與我們招標(biāo)的目的不符，全部給患者也是不現(xiàn)實(shí)的，醫(yī)院這項(xiàng)工作的動(dòng)力從何而來(lái)。目前有三種處理方式：一是以廈門(mén)為例，把招標(biāo)采購(gòu)所得好處的15%批零差率和5%的折扣率（共計(jì)20%）給醫(yī)院，按照這個(gè)作價(jià)辦法，廈門(mén)市的藥品零售價(jià)將下降30%；二是中間的差價(jià)一分為二，一半給醫(yī)院，一半給患者；三是按青島的辦法，零售價(jià)降低10%，不管進(jìn)價(jià)如何，其余全部給醫(yī)院。這三種辦法，都降低了藥品的零售價(jià)格，給我們提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，提供了機(jī)會(huì)。（五）下放醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理權(quán)限，堅(jiān)持分級(jí)管理由中央制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的方針政策、定價(jià)原則，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，制定醫(yī)療服務(wù)成本測(cè)算辦法；省級(jí)價(jià)格主管部門(mén)，制定具體醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，也可由省級(jí)價(jià)格主管部門(mén)制定主要的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，其他的由地市制定。充分考慮各地在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等因素方面的差異。（六）改進(jìn)政府指導(dǎo)價(jià)定價(jià)原則和方法，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格制定過(guò)程中要遵循政府指導(dǎo)定價(jià)的原則，加強(qiáng)政府定價(jià)的科學(xué)性。政府在指導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格制定時(shí)要依據(jù)社會(huì)醫(yī)療服務(wù)的平均成本，在科學(xué)測(cè)算社會(huì)醫(yī)療服務(wù)平均成本的基礎(chǔ)上結(jié)合醫(yī)療服務(wù)的供求狀況和其他社會(huì)因素制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)競(jìng)爭(zhēng)需要，在規(guī)定幅度內(nèi)制定實(shí)際服務(wù)價(jià)格。為了體現(xiàn)不同水平醫(yī)生勞務(wù)的價(jià)值，應(yīng)對(duì)不同等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生實(shí)行分級(jí)定價(jià)。（七）加大政府對(duì)衛(wèi)生的財(cái)政支持力度目前，在中國(guó)衛(wèi)生改革的過(guò)渡時(shí)期，政府的財(cái)政補(bǔ)貼對(duì)于改革的順利進(jìn)行和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的調(diào)整是必要的，因此需要保持一定的政府財(cái)政支持力度，以確保醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革順利進(jìn)行。特別是針對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，政府應(yīng)給予一定的財(cái)政補(bǔ)貼和資金扶持，以確保社區(qū)衛(wèi)生組織能夠以較低廉的價(jià)格和較好的質(zhì)量服務(wù)于群眾。（八）放寬特需服務(wù)價(jià)格目前，特需服務(wù)有一定的市場(chǎng)空間，因此應(yīng)該放寬特需服務(wù)價(jià)格的制定政策，價(jià)格可以高于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)成本。但要注意兩個(gè)問(wèn)題：一是不能出現(xiàn)由于特需醫(yī)療服務(wù)放得過(guò)寬而影響基本醫(yī)療服務(wù)的情況；二是要調(diào)整中國(guó)目前與衛(wèi)生相關(guān)的稅收政策。（九）建立價(jià)格聽(tīng)證制度，增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的透明度，便于社會(huì)監(jiān)督（十）規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格