兒童噬血細胞綜合征的診治

關于兒童噬血細胞綜合征的診治第1頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三內容概述；HLH的發(fā)病機制；HLH的診斷與鑒別診斷；細胞因子測定在HLH早期診斷和治療監(jiān)測中的應用；HLH的治療；第2頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三概念?噬血細胞綜合征(hemophagocyticsyndrome，HPS)，又稱噬血細胞性淋巴組織細胞增生癥(hemophagocyticlymphohistiocytosis，HLH)，是一組由活化的淋巴細胞和組織細胞過度增生但免疫無效、引起多器官高炎癥反應的臨床綜合征。

?HLH以發(fā)熱、肝脾腫大、肝功能損害、血細胞減少和組織細胞噬血現(xiàn)象(主要見于骨髓、肝脾和淋巴結)為主要臨床特征，起病急、病情進展迅速、病死率高。

?起病急；進展快；多系統(tǒng)受累；病情兇險；死亡率高；早期表現(xiàn)不典型，常規(guī)方法早期診斷困難，需要“等待”更多臨床表現(xiàn)出現(xiàn)以滿足診斷條件。

第3頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三組織細胞?又稱為抗原遞呈細胞定義：能捕捉、加工、處理抗原，并將抗原呈遞給抗原特異性淋巴細胞的一類免疫輔佐細胞，分布于全身的組織、器官，故有人稱之為組織細胞。一般認為組織細胞由抗原處理細胞和抗原提呈細胞組成。1、

專職抗原提呈細胞

：單核/巨噬細胞系統(tǒng)、

樹突狀細胞。2、非專職抗原提呈細胞

：包括血管內皮細胞、上皮細胞、間質細胞、皮膚成纖維細胞、活化的T細胞等，通常與炎癥反應的發(fā)生和某些自身免疫性疾病的發(fā)病機制有關。3、機體有核細胞：能將內源性蛋白抗原降解成多肽片段，多肽片段與MHC-1類分子結合為復合物表達在細胞表面，并遞呈給CD8+細胞。近年來才將此類細胞歸于APC中。第4頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三組織細胞的起源與分化

?單核巨噬細胞細胞和樹突狀細胞系統(tǒng)。

?被認為是來源于CD34+造血干細胞(多能造血干細胞）。

?這些早些干細胞逐漸發(fā)育成粒細胞-紅細胞-單核巨噬細胞-血小板克隆形成單位(GEMM-CFU，髓樣干細胞)。

?進而發(fā)育為粒細胞-巨噬細胞克隆形成單位(CFU-GM)，后者可分化為粒細胞和單核巨噬細胞，

?或發(fā)育為樹突狀-朗格漢斯細胞克隆形成單位(CFU-DL)，再分化為樹突狀細胞、朗格漢斯細胞(CD1a+)及單核/巨噬細胞(CD1a-)。第5頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三組織細胞的生長發(fā)育第6頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三單核巨噬細胞組織結構體積大，表面有較多的脊狀突起，并有多種受體。胞質豐富，內有較完善的細胞器，尤其是溶酶體與線粒體。功能吞噬功能。產生大量的細胞因子，參與攝取、加工、處理及呈遞抗原，并激發(fā)免疫反應和參與免疫調節(jié)。免疫組化顯示CD68(Kp-1）(+),Mac387（+）溶菌酶（+）、CD15(+)及LCA(+/-)第7頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三單核巨噬細胞在體內的分布結締組織：組織細胞肝臟：枯否氏細胞肺臟，胸腔及腹腔：巨噬細胞脾臟與淋巴結：游走及固定巨噬細胞。骨髓：固定巨噬細胞骨骼：破骨細胞神經組織：小膠質細胞第8頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三組織細胞病的分類1987年，組織細胞會議紀要組將組織細胞病分為三類

1、朗格漢斯組織細胞增生癥（LCH）2、非朗格漢斯組織細胞增生癥。包括反應性噬血細胞綜合征和伴巨大淋巴結腫的竇性組織細胞增生癥3、惡性組織細胞病1997年1月，F(xiàn)avaraBE發(fā)表了由WHO的組織細胞/網狀細胞委員會的病理及小兒血液專家提出的組織細胞疾病分類方案。簡稱為Schmitz-Favara分類。第9頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三

Schmitz-Favara分類。

一、樹突狀細胞相關性疾病朗格漢斯細胞組織細胞增生癥繼發(fā)性樹突狀細胞病幼年性黃色瘤和相關病不同表型樹突細胞的孤立性組織細胞瘤。二、巨噬細胞相關性疾病噬血細胞綜合征家族性噬血細胞-淋巴組織細胞增生癥感染相關性噬血細胞綜合征腫瘤相關性噬血細胞綜合征其他原因所致的噬血細胞綜合征竇性組織細胞增生性巨大淋巴結?。≧ossi-Dorfman病）巨噬細胞表型的孤立組織細胞瘤三、惡性病

單核細胞相關性惡性病，AML-M4/M5CMML,髓外單核細胞瘤，單核粒細胞肉瘤

樹突狀細胞相關性組織細胞肉瘤（局灶性或播散性，特異表型、濾泡型、并指狀樹突細胞）巨噬細胞相關性組織細胞肉瘤（局灶性或播散性）第10頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三噬血細胞綜合征噬血細胞性淋巴組織細胞增生癥(hemophagocyticlymphohisgocytosis，HLH)，又稱噬血細胞綜合(hemophagocyticsyndrome，HPS)是一組病因及發(fā)病機制復雜的單核/巨噬細胞系統(tǒng)免疫缺陷導致的疾病。以CD8+T淋巴細胞和組織細胞的過度增生，無效免疫應答失控引起多器官高炎癥反應的臨床綜合征。以高熱、肝脾和淋巴結腫大，全血細胞減少，肝功損害、凝血功能異常、血清鐵蛋白升高及NK細胞活性下降等為主要臨床特征，起病急、病情進展迅速、病死率高。第11頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三發(fā)病機制正常情況下，當病毒等外來感染源進入人體時，一方面NK細胞將感染的病毒殺滅清除，以減少病毒的復制，而抗原特異性CD8+T細胞清除病毒感染細胞，并分泌促炎性因子刺激巨噬細胞等炎癥細胞增殖，吞噬被病毒感染的細胞，在清除病毒后，穿孔素蛋白可以促使CD8+T細胞凋亡，限制了其過度增生和過度炎性反應。穿孔素依賴的細胞毒作用是自然殺傷（NK）細胞和細胞毒性T細胞（CTL）清除病毒、胞內菌感染和突變細胞的重要武器。NK細胞和CTL細胞與靶細胞接觸后，細胞內便開始進行一系列的細胞毒活動。這一過程包括細胞毒顆粒的合成和成熟、極化到免疫突觸部位，?？考毎ど?，釋放前的編輯及與細胞膜的融合，最終導致穿孔素及顆粒酶等物質釋放到靶細胞中，引起靶細胞凋亡。第12頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三穿孔素蛋白是淋巴細胞、巨噬細胞及骨髓的前體細胞表達的一種蛋白質，主要作用是在細胞溶解過程中在細胞膜形成小孔，導致靶細胞溶解，防御癌癥及細胞內病原體功能，穿孔素還有控制淋巴細胞增值的作用，因此穿孔素缺乏可以造成抗病毒感染能力降低及持續(xù)性淋巴細胞活化，產生大量的巨噬細胞活化因子IFN-R和粒細胞-巨噬細胞集落因子，導致巨噬細胞活化和增生。

其中任何一個環(huán)節(jié)的異常均可導致殺傷作用的失敗，目前一經發(fā)現(xiàn)多種基因位點突變后引起上述環(huán)節(jié)的異常導致HLH自1999年發(fā)現(xiàn)第一個家族性HLH(FHL)亞型至今，已相繼證實5種FHL相關的突變基因，提示HLH是一種異質性疾病。包括（FHL1-FHL5）第13頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三免疫病理生理改變選擇性的細胞殺傷功能減退或者消失（NK細胞和CTL細胞）FHL患者穿孔素表達的降低，NK細胞數(shù)目正常。感染相關HLH或病毒相關NK細胞殺傷功能低下，NK細胞數(shù)目降低，穿孔素表達正常。MAS患者可見穿孔素水平重度或極低表達及不同程度NK細胞數(shù)目或功能低下，呈現(xiàn)多樣性免疫紊亂。T細胞及單核/巨噬細胞過度增殖與活化表現(xiàn)為大量的活化T細胞（即CD25+HLADR+T）增生，并釋放大量的INF-?，而單核/巨噬細胞的活化表現(xiàn)為吞噬功能增強，并產生大量的促炎因子如IL-6,IL-1,TNF-a等。細胞因子風暴形成CTL過度增殖/活化同時產生大量INF-?,高水平的INF-?持續(xù)激活巨噬細胞，分泌IL-1,6,10,12,18等因子，繼而發(fā)生細胞因子風暴。 IL-第14頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三

因子風暴與臨床表現(xiàn)關系

IFN-?,TNF-α,IL-1β和FAsL可導致正常細胞凋亡，使器官組織損傷，造成發(fā)熱和肝功能異常。炎癥反應中異常擴增的淋巴細胞和巨噬細胞浸潤肝脾淋巴結，骨髓及中樞神經系統(tǒng)等，造成肝脾和淋巴結腫大。高水平的TNF-α,IL-1,IL-6等可導致內皮細胞活化，造成脂蛋白酯酶活性抑制，導致高甘油三脂血癥及持續(xù)高熱。

第15頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三因子風暴與臨床表現(xiàn)關系高濃度的IFN-?,TNF-α及血清中造血祖細胞增殖的抑制性物質，導致骨髓內粒系和紅系前體細胞及巨核細胞進行性減少，同時噬血現(xiàn)象也可造成血細胞減少。巨噬細胞可分泌高水平的纖維蛋白溶酶原活化因子造成纖維蛋白溶酶增加，裂解纖維蛋白致低纖維蛋白原血癥。sCD25和β微球蛋白則由活化淋巴細胞產生，sCD25升高，預示預后不佳。SCD25過度增高結合IL-2可成為抑制正常免疫反應的“阻斷因子”可導致繼發(fā)性免疫缺陷狀態(tài)。第16頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三HLH誘發(fā)因素HLH的誘因或基礎病包括外源性因素如病原體、毒素（感染相關性噬血細胞綜合征），內源性產物（如組織損傷、代謝產物及風濕性疾?。┘皭盒约膊。ㄈ鐞盒粤馨土?，急性白血?。┩庠葱圆≡胁《?，細菌、支原體、結核分枝桿菌、寄生蟲及真菌等，約半數(shù)以上與EB病毒有關，其次是腸道病毒，單純胞疹病毒，CMV,HIV、H5N1及SARS病毒等。病原體感染不僅是觸發(fā)扳機，還可能參與靶細胞免疫逃逸，誘發(fā)免疫細胞凋亡異常等復雜的病理過程。感染可能導致機體免疫調節(jié)系統(tǒng)失衡，Th1與Th2細胞比例失衡，Th1細胞過度分化，并分泌大量IFN-γ,GM-CSF及IL-6等細胞因子，活化CTL細胞和巨噬細胞。第17頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三臨床表現(xiàn)發(fā)熱：起病急，幾乎全部病例出現(xiàn)抗生素治療無效的發(fā)熱，熱型可為稽留熱、馳張熱或不規(guī)則熱，熱程甚至可長達數(shù)月。貧血肝、脾、淋巴結明顯腫大，且進行性加重，近90%的患兒肝臟腫大，脾大約80%。1/3患兒有淋巴結腫大。第18頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三臨床表現(xiàn)皮疹：可有一過性皮疹，無特征性，。出血：因血小板減少，纖維蛋白原降低及肝功能損害。本病常有出血，可表現(xiàn)為皮膚出血、紫癜、淤斑、鼻衄及其他出血。呼吸道癥狀:咳嗽，喘息與氣促，肺部可聞及哮鳴音及濕羅音，嚴重者可出現(xiàn)胸腔積液。與肺部淋巴細胞和巨噬細胞浸潤有關，很難與肺部感染相鑒別。第19頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三臨床表現(xiàn)中樞神經系統(tǒng)癥狀：多見于FHL，病重病例和晚期，表現(xiàn)為興奮、抽搐、小兒前囟隆起，頸強直、肌張力增高或降低，共濟失調，偏癱或全癱，失明和意識障礙，顱內壓增高。病情進展快，死亡率高。其它：可有乏力、厭食、體重增加、關節(jié)痛、胃腸道癥狀。第20頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三實驗室檢查血常規(guī)：多為全血減少，以血小板和紅細胞減少為著，白細胞輕度減少，血小板計數(shù)的變化可作為觀察HLH活動性的一個指標。血液生化：早期可出現(xiàn)甘油三脂升高，低密度脂蛋白升高，高密度脂蛋白降低，肝功能異常：ALT和膽紅素升高，血清鐵蛋白升高，低蛋白血癥。凝血檢查；纖維蛋白原降低、部分凝血活酶時間(APTT)延長，肝功能損害者，凝血酶原時間(PT)延長。第21頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三實驗室檢查免疫學檢查：NK細胞活性降低或消失，F(xiàn)HL患者NK細胞活性明顯降低，且持續(xù)終身，而sHLH患兒僅在起病時降低，緩解后則恢復正常。CD107a分子表達高低可反應NK細胞活性水平。T細胞功能缺陷，Th1/CTL比例失衡，Th1細胞活性增加，CD8+T細胞活化。高細胞因子血癥:血漿IL-1,IL-5,sCD25,IFN-γTNF等水平提高。腦脊液：壓力升高，細胞數(shù)增多，5-20×106/L，但以淋巴細胞為主，可有單核樣細胞，蛋白升高。第22頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三實驗室檢查骨髓檢查：在早期骨髓多數(shù)增生活躍，常表現(xiàn)為反應性組織細胞增生，噬血現(xiàn)象不明顯，無惡性細胞浸潤。極期可見吞噬性組織細胞，主要吞噬紅細胞，也可吞噬血小板及有核細胞。病程晚期出現(xiàn)增生低下，患兒出現(xiàn)預后不佳。第23頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三影像學檢查影像學檢查：胸部X線及CT檢查可見間質性浸潤。頭顱CT或MRI可發(fā)現(xiàn)陳舊、活動的感染，脫髓鞘，出血，萎縮，腦水腫，腦鈣化等表現(xiàn)。B超可見肝、脾、腹腔淋巴結腫大。第24頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三病理檢查單核巨噬細胞系統(tǒng)良性淋巴組織細胞浸潤，可見組織細胞吞噬現(xiàn)象。以吞噬紅細胞為主。受累器官主要有肝、脾、淋巴結、骨髓、腦，此外可見甲狀腺、肺、心、腸、腎和胰腺均可受累。第25頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三診斷標準：目前采用的是臨床表現(xiàn)，結合實驗室檢查及組織發(fā)現(xiàn)噬血細胞為主診斷HLH,采用的是2005年修訂的HLH診斷標準符合以下標準的中的一項可做出HLH的診斷家族性疾病/已知基因缺陷。臨床和實驗室檢查（符合以下8條中的5條）：1）發(fā)熱≥7天，體溫≥38.5℃；2）脾腫大（肋下≥3cm）；3）全血細胞減少（非骨髓增生減低引起的外周血2或3系細胞減少）；血紅蛋白降低（＜90g/L）；4周內的嬰兒HB<100g/L.血小板＜100×109/L；中性粒細胞＜1.0×109/L；4）高甘油三脂血癥和/或低纖維蛋白原血癥：禁食后甘油三脂≥3.0mmol/L，纖維蛋白原＜1.5g/L。第26頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三診斷標準：5）NK細胞活性降低或完全缺少；6）血清鐵蛋白≥500mg／L；7）可溶性CD25≥2400u／ml；8）骨髓、腦脊液或淋巴結活檢發(fā)現(xiàn)吞噬細胞。支持HLH證據(jù)：腦部癥狀伴有腦脊液細胞數(shù)增加或/和蛋白升高，轉氨酶及血膽紅素升高，LDH>1000U/L。第27頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三診斷標準：特征性的實驗室檢查包括甘油三酯，血清鐵蛋白，轉氨酶、膽紅素水平升高和纖維蛋白水平下降。疾病的早期很少見到噬血現(xiàn)象，常見于疾病進展期。最具診斷意義的是血清可溶性IL-2受體（sCD25）水平的升高（提示T細胞活化）和NK細胞活性下降（與IL-10抑制骨髓有關），疾病緩解后可恢復正常。第28頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三分類原發(fā)性噬血細胞綜合癥，或稱家族性噬血細胞綜合癥。為常染色體隱性遺傳病。易發(fā)于新生兒。繼發(fā)性噬血細胞綜合癥，可由感染或腫瘤等因素所致。根據(jù)與之相關的誘因可分為感染相關性噬血細胞綜合癥（IAHS）；腫瘤相關性噬血細胞綜合癥（MAHS）；結締組織性疾病巨噬細胞活化綜合征（MAS）。第29頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三HLH的分類（原發(fā)性和繼發(fā)性）疾病位點基因蛋白基因功能家族性HLHFHL-19q21.3-22HPLH1未知未知FHL-210q21-22PRF1Perforin形成跨膜孔道FHL-317q25UNC13DMunc13-4囊泡的成熟，編輯囊泡與細胞膜的融合FHL-46q24STX11Syntaxin11介導囊泡與細胞膜的融合FHL-519p13STXBP2Munc18-2調控SNARE復合體的聚合與解離，與膜融合有關原發(fā)性免疫缺陷病GS215q15-21.1RAB27ARab27a連接囊泡與細胞膜CHS1q42.1-42.2LYSTLyst介導內體的聚合與解離HPSⅡ5q14.1AP3B1Ap3β1內體蛋白的整理、轉運XLP1Xq25SH2D1ASAP信號轉導，啟動毒性顆粒釋放XLP2Xq25BIRC4XIAP抗凋亡徐曉軍，湯永民.中華兒科雜志，2011，49（9）:685-689表1.原發(fā)性HLH第30頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三繼發(fā)性或獲得性噬血細胞綜合征（sHLHoraHLH）（1）外源性因素（病原體、毒素）所致感染相關性HLH。（2）內源性因素：組織損傷、代謝產物等；結締組織性疾病如RA、SLE、皮肌炎等；惡性腫瘤如惡性淋巴瘤、急性白血病等；造血干細胞移植后。表2.繼發(fā)性HLHHLH的分類（原發(fā)性和繼發(fā)性）中華醫(yī)學會小兒血液學組.中華兒科雜志，2012，50（11）:821-825第31頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三原發(fā)性HLH可分為家族性噬血細胞綜合征和免疫缺陷疾病，均與NK細胞功能缺陷有關。家族性噬血細胞綜合征（FHL）

為常染色體隱性遺傳，起病和病情加劇常與感染有關，多發(fā)生1歲以內，甚至生前就發(fā)病，出生時即有臨床表現(xiàn)，但也有遲至8歲發(fā)病者，主要是NK細胞殺傷毒性缺陷。FHL2占全部FHL的20-40%，發(fā)病為PRF1基因突變所致，造成穿孔素的合成障礙或不穩(wěn)定，導致患兒NK和CD8+T淋巴細胞殺傷功能低下或完全缺乏。FHL2并非由穿孔素缺陷細胞表達而是有穿孔素活性細胞缺乏造成。FHL320-25%有hMunc基因突變所致，造成患兒NK和CD8+T淋巴細胞殺傷功能部分低下或缺乏，故發(fā)病年齡較晚。FHL4由STX11基因突變所致，病情較輕，易發(fā)生MDS和白血病。第32頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三原發(fā)性HLH免疫缺陷病1）X連鎖淋巴增殖性疾?。╔-LinkedLymphoproliferativeDiseaseXLP）罕見的X連鎖隱形遺傳、致死性的原發(fā)性免疫缺陷病，該缺陷對EBV極易感染，未感染EBV正常。初次感染EBV后導致致死性IM,于數(shù)周內死亡，少數(shù)幸存者可發(fā)生獲得性低丙種球蛋白血癥和惡性淋巴瘤的風險極高，目前已經確定3個致病基因。2）格里賽利綜合癥2(Griscellisyndrometype2GS2)常染色體隱性遺傳，由于免疫缺陷導致反復感染，遲發(fā)型皮膚超敏反應缺如，低丙種球蛋白血癥，皮膚毛發(fā)白化病。3）契東綜合征（Chediak-HigashisyndromeCHS）常染色隱形遺傳性免疫缺陷病，反復發(fā)生感染，進行性神經系統(tǒng)病變。第33頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三繼發(fā)性HLH（sHLH）前三位的是EBV-HLH,其他感染相關，及淋巴瘤相關1）EBV感染相關HLH一般見于IM過程中發(fā)生的爆發(fā)性HLH,在CAEBV過程中反復發(fā)作和（或）最終導致患兒死亡。2）腫瘤相關性噬血細胞綜合征（MAHS）一般分為兩大類：急性淋巴細胞白血病相關的HLH,在急淋的治療前或治療中可能合并有感染或者非感染伴發(fā)的HLH淋巴瘤相關的HLH,有時淋巴瘤的表現(xiàn)隱匿，常為亞臨床型，故往往誤診為感染相關性特別是EBV相關性HLH。3）巨噬細胞活化綜合征（MAS）常見于兒童自身免疫性疾病。一般在病程早期和活動期發(fā)生。常見于幼年性類風濕性關節(jié)炎和成人Still病，也可見于SLE。病毒感染可為觸發(fā)因子，包括非類固醇類藥物，MTX可誘發(fā)。第34頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三MAS對于自身免疫性疾病合并HLH的病例，（通常指的是噬細胞活化綜合征MAS)。通過全面的相關檢查(如抗核抗體、類風濕因子、紅細胞沉降率、心臟彩超檢查等)不難診斷。對于MAS是否屬于繼發(fā)性HLH的問題也存在一定的爭論。風濕免疫科作者認為MAS是一種獨立的疾病，但大多數(shù)專家認為其應該屬于sHLH的范疇，只不過其臨床表現(xiàn)與普通HLH病例有所區(qū)別。MAS病例的外周血象如白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)等通常是正常或升高的，而經典的HLH血象通常是明顯降低或進行性降低的.在“建議”中將其歸類于繼發(fā)性HLH，因其基本病理生理過程和治療力法與普通HLH類似

第35頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三鑒別診斷HLH2004的診斷標準主要是基于各種非特異性臨床表現(xiàn)。而許多重癥敗血癥，SIRS,MODS的患者也可能符合診斷條件。有人對比發(fā)現(xiàn)，發(fā)熱，兩系減少，高甘油三酯，低纖維蛋白原血癥，SF升高及噬血現(xiàn)象，甚至sCD25的升高均見于上述疾病。根據(jù)這一診斷，許多重癥感染的患兒可能接受面臨化療的風險，無疑會造成免疫系統(tǒng)進一步抑制，加重感染。一項研究發(fā)現(xiàn)SF升高10000ug/L對于HLH的診斷的敏感性90%，特異度是96%。而在SF<1500ug/L，其特異性小于60％。因此推薦SF可以作為鑒別疑似HLH的方法之一。HLH治療后出現(xiàn)發(fā)熱，可能是感染，或者復發(fā)。前者可以針對病原菌治療，后者則需要更強的免疫抑制治療。近年來有報道HLH合并KD,兩者都有發(fā)熱，同時伴有高細胞因子血癥,但是INF-?僅見于HLH。第36頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三骨髓噬血細胞診斷意義臨床醫(yī)師對噬血細胞在HLH中的診斷意義也有不同的認識。一般噬血現(xiàn)象在HPS中的發(fā)生牢在25％～100％，疾病的早期不一定出現(xiàn)，有時需要進行反復骨髓檢查方能發(fā)現(xiàn)。但該指標的特異性不強，臨床上引起骨髓噬血細胞增多的現(xiàn)象很多，如輸血、感染、溶血、自身免疫性疾病、骨髓衰竭綜合征等。骨髓片中出現(xiàn)多少噬血細胞才有診斷意義的問題也沒有統(tǒng)一標準。一般認為，在500個有核細胞中發(fā)現(xiàn)1～10個噬血細胞(特別是吞噬了紅細胞或白細胞)就有診斷意義。

第37頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三

早期診斷、早期治療能改變HLH的進程，甚至逆轉疾病的進程，對改善預后具有重要意義。目前診斷HLH的金標準是“HLH2004診療指南”，但該指南中并未提及早期診斷的方法。HLH的早期診斷問題Al-LamkiZ,etal.PediatrHematolOncol2003;20:603-609HenterJI，etal.PediatrBloodCancer,2007，48,124-31第38頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三HLH的早期診斷問題細胞因子風暴與HLH診斷：

HenterJI等（Blood,1991,78:2918-22)(兒童)；

AkashiK等（BrJHaematol,1994,87:243-50)(成人)；以后相繼有多篇報道。但無人提出究竟何種細胞因子組合具有早期診斷和隨訪意義。有人對180余例兒童HLH進行了Th1/Th2細胞因子定量觀測，分析其對HLH早期診斷的意義。第39頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三Table2.ThecomparisonofTh1/Th2cytokinelevelsbetweendifferentgroups(median/rangeinthecells:pg/ml)CytokinesHealthyControlInfectiousControlHPSAcutePhaseHPSRemissionP-ValueIFN-γ4.6(3.3~7.8)**8.1(3.2~99.7)**901.7(43.9~>5000)4.6(1.9~51.2)**<0.0001IL-102.4(1.3~9.9)**

△△250.3(6.8~>5000)

*△△879.0(26.5~>5000)9.8(1.8~184.2)**<0.0001IL-64.1(1.2~8.5)**

△△3334.4(154.9~>5000)**

△△63.8(9.4~698.8)5.6(1.7~94.5)**<0.0001IL-42.7(1.1~4.0)**

4.1(≤0~20.3)

△△4.1(≤0～103.8)2.6(≤0~4.7)**<0.0001IL-25.8(2.7~7.8)4.8(≤0~15.7)5.0(≤0~27.3)5.3(≤0~12.0)0.599TNF2.3(≤0~3.1)6.9(≤0~>5000)

**△△2.3(≤0~24.2)1.7(≤0~32.9)<0.0001*,comparedwithHPSacutephase,P<0.01;**:comparedwithHPSacutephase,P<0.0001;△△:comparedwithHPSremission,P<0.0001TangY,etal.BritishJHaematol,2008,143(1):84-91第40頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三Th1/Th2細胞因子在各組間的含量比較TangY,etal.BritishJHaematol,2008,143(1):84-91第41頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三HLH特異性Th1/Th2細胞因子譜IL10顯著升高；IFNr顯著升高；IL6輕度升高。TangY,etal.BritishJHaematol,2008,143(1):84-91XuXJ,TangYM,etal.JPediatrics,2012,160:984-990第42頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三治療1．原發(fā)性HLH的治療：一旦確診，盡早按HLH-2004方案治療，有條件的應盡早行HSCT方能根治。HLH-2004方案是日前國際上最常用的HLH治療方案”，主要由糖皮質激素、依托泊苷(VP-16)和環(huán)孢索A(CSA)組成。其主要理念在于抑制淋巴細胞和巨噬細胞活化、控制細胞因子風暴和高炎癥反應。該方案包括前8周的誘導治療和后續(xù)的維持治療兩個階段。第43頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三HLH2004方案第44頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三sHLH的治療由于HLH病情復雜、疾病輕重差別較大。部分病例可不需要完全按照HLH一2004方案進行治療。對于感染相關的HLH，應重點根據(jù)病因治療原發(fā)病，在治療基礎疾病的基礎上酌情使用HLH—2004方案。對于病情穩(wěn)定、臨床癥狀輕，可先加用糖皮質激素。如不能控制者，可加用CSA及VP-16。，但臨床資料表明EBV相關HLH，早期應用VP-16效果較好。對于MAS，強烈免疫抑制治療(如大劑量甲潑尼龍、CSA／DEX方案)及大劑量丙球應用一般效果良好，無效時才推薦HLH-2004方案治療。對于腫瘤相關的HLH，既要積極治療原發(fā)腫瘤，也要針對HLH進行治療以抑制炎癥反應．但具體用藥及順序需要根據(jù)患者病情個體化制定。對于HLH-2004方案治療無效或復發(fā)者(超過1次)，建議盡早進行HSCT

第45頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三對癥治療HLH病情危重，加強對癥支持治療，合理處理出血、感染和多臟器功能衰竭等并發(fā)癥是降低死亡率的關鍵。治療過程中要加強血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質的監(jiān)測。

對于凝血功能異常者，適當應用止血藥

物，積極補充凝血因子，必要時輸注紅細胞、血小板。要加強臟器功能保護。預防真菌、卡氏肺囊蟲等機會性感染。對于持續(xù)病毒感染者，可每4倜輸注丙種球蛋白0.5/

(kg·次)。血漿置換或血液灌流可以去除血液中的細胞因子，對于重癥病例可能有一定幫助。

第46頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三HSCTHSCT為HLH重要治療手段，尤其是提高原發(fā)性HLH患者生存率的關鍵。HSCT的指征包括：原發(fā)性HLH；NK細胞活性持續(xù)降低；雖無明確陽性家族史或基因突變，但誘導治療8周仍未緩解；HLH停藥后復發(fā)者。移植方式包括骨髓移植、臍帶血移植、外周造血干細胞移植關于移植時機，是否疾病緩解后進行移植成功率高于疾病活動期移植尚有爭議。

第47頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三挽救治療盡管HLH-2004方案在治療HLH上取得巨大成功，但仍有相當一部分患者治療效果欠佳或復發(fā)。對于治療反應欠佳的患者，應盡早采用更為強烈的治療方案。與難治性HLH不同的是，對于HLH標準治療反應良好而停藥后復發(fā)的患兒，若再次采用初始的標準方案治療一般仍

有效：關于難治性及復發(fā)性HLH的挽救治療經驗不多現(xiàn)列部

分方案供參考‘

第48頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三挽救治療1)抗人胸腺球蛋白(ATG)：根據(jù)病情輕重分別給予總劑量25mg/kg或50mg/kg，分為5d應用。應用初始逐漸加量至患兒能完全耐受。同時給予甲潑尼龍4mg／(kg·d)連用5d后緩慢減量。一線秘二線治療的一個療程緩解率為82％和50.9%。2)環(huán)磷酰胺+長春地辛+潑尼松(COP方案)：初始治療8周，方案為環(huán)磷酰胺(CTX)0.3g/m2、長春新堿(VCR)1.4mg/m2，兩者均靜脈應用，每周1次，連用8周。潑尼松60mg/(m2d)口服，每兩周減半量，第8周減停。維持治療CTX及VCR劑量同前，每療得第1、8天應用，潑尼松20mg/(m2d)口服，連用14d，4周為一療程。第49頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三挽救治療3)氟達拉濱聯(lián)合大劑量激素：氟達拉濱：25mg/(M2·d)，第1～3天；甲潑尼龍：5mg／(kg·d)，后逐漸減量；可選擇加用丙種球蛋白：0.4g／(kg·d)，第1-7天。治療成人HLH的總體生存率為63.0%。4)另外也有采用抗CD52單抗、CD20單抗、抗CD25單抗、TNF抑制劑等成功治療HLH的病例報道，但僅限于個例報道，更大規(guī)模的治療試驗還有待開展。第50頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三CD20抗體主要用于EBV相關HLH或伴有EBV感染的HLH，因為EBV主要寄生在B細胞內，CD20抗體主要破壞B細胞，使EBV病毒顆粒釋放以便血漿中的EBV抗體清除病毒顆粒及其成分。ATG主要針對所有T細胞，因此對于HLH發(fā)作早期或發(fā)作期，T細胞開始或明顯活化時，可以清除病態(tài)激活的T細胞以阻斷或減少細胞岡子釋放，減輕高炎癥因子反應，但細胞免疫力的破壞作用也不容忽視。此外，因其為異種蛋白來源，過敏反應、血清病等不良反應的發(fā)生同時會增加疾病的復雜性，應用時也應注意。

CD25抗體是針對IL-2受體．主要在活化的T細胞的表達，但在HLH發(fā)作時，sCD25大量增加，應用CD25抗體后，CD25抗體常被sCD25競爭性結合而降低清除活化T細胞的能力，因此臨床療效有限。

CD52單抗為針對所有淋巴細胞包括T、B、NK細胞，對患兒免疫功能的破壞作用檄強，可能使機會性感染的可能性明顯增加，不推薦使用。第51頁，共58頁，2023年，2月20日，星期三療效評估評估的內容

包括常規(guī)體檢、血常規(guī)、生化指標(轉氨酶、甘油三酯、肌酐)、纖維蛋白原、血清鐵蛋白、CSA濃度。活化部分凝血活酶時問(APTT)、血漿凝血酶原時間(PT)根據(jù)臨床需要進行復查。

對于HLH—2004方案治療者，胸部、腹部及頭顱的影像學檢查在第1、9、27和40周進行。

第52頁，共58頁，2