中國養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的改革方向和政策展望

中國養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的改革方向和政策展望

養(yǎng)老服務(wù)業(yè)主要是指為老年人提供生活輔助、照顧和護(hù)理，滿足老年人群的生活生存需求和精神文化需求的養(yǎng)老產(chǎn)品和服務(wù)的行業(yè)，包括生活輔助、日常照料、失能護(hù)理、家政服務(wù)、信息報送、精神慰藉和文娛活動甚至臨終關(guān)懷等一系列涉老事宜。“養(yǎng)老服務(wù)業(yè)”是老齡化社會一種新的業(yè)態(tài)和產(chǎn)業(yè)集群，是老齡產(chǎn)業(yè)的重要組成部分，也是中國第三產(chǎn)業(yè)快速發(fā)展的新增長點。與發(fā)達(dá)國家服務(wù)業(yè)增加值占GDP比重普遍在70%以上相比，中國服務(wù)業(yè)的發(fā)展空間還很大。加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)，不僅有利于快速提升第三產(chǎn)業(yè)在國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展中的比重，而且有利于產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的優(yōu)化升級和經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型，對于促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會持續(xù)健康發(fā)展具有重要意義[1]。2012年之后，中國的養(yǎng)老服務(wù)業(yè)進(jìn)入了新的發(fā)展階段。黨的十八屆三中全會明確指出，要“使市場在資源配置中起決定性作用”，“加快建立社會養(yǎng)老服務(wù)體系和發(fā)展老年服務(wù)產(chǎn)業(yè)”。2013年，國務(wù)院連續(xù)出臺《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)的若干意見》等一系列政策文件。黨的十八大提出了“大力發(fā)展老齡服務(wù)事業(yè)和產(chǎn)業(yè)”，《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》指出，積極應(yīng)對人口老齡化，加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)，不斷滿足老年人持續(xù)增長的養(yǎng)老服務(wù)需求，是全面建成小康社會的一項緊迫任務(wù)，有利于保障老年人權(quán)益，共享改革發(fā)展成果，有利于拉動消費、擴(kuò)大就業(yè)，有利于保障和改善民生，促進(jìn)社會和諧，推進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會持續(xù)健康發(fā)展。當(dāng)前，我國已經(jīng)進(jìn)入人口老齡化快速發(fā)展階段，2017年底我國60周歲以上老年人口已達(dá)2.4億，2050年將接近5億，其中：目前60～65歲低年齡組老年人約占老年人口總體的1/3，規(guī)模龐大。新一代老年人收入更高，觀念更新，有追求高品質(zhì)養(yǎng)老的愿望與能力，是拉動老齡產(chǎn)業(yè)和養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的主力軍。中國老年人口的高齡化、失能化趨勢日趨嚴(yán)峻，預(yù)計到2050年，80歲以上高齡人口將突破1億，約占老年人口總量的1/4，此后將長期保持在1億左右。失能和半失能人口也將從2017年的約3900萬上升至2050年的約8200萬。研究發(fā)現(xiàn)，我國獨居老人比例明顯增加，1990年、2006年、2010年獨居老人比例分別達(dá)到8.2%、9.1%、12.46%。獨居空巢老人的困難集中表現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)支持、生活照料和精神慰藉等方面來自家庭的支持減弱。社會化養(yǎng)老服務(wù)需求呈剛性增長，但社會化養(yǎng)老服務(wù)供給嚴(yán)重不足[2]。在巨大的養(yǎng)老服務(wù)需求的驅(qū)動下，近年來我國養(yǎng)老服務(wù)業(yè)快速發(fā)展，以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充（或者支撐）的養(yǎng)老服務(wù)體系初步建立。目前養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的最大短板在于社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)，存在基礎(chǔ)薄弱、供給不足、結(jié)構(gòu)失衡、滿意度較低等問題。目前的養(yǎng)老服務(wù)業(yè)主要包括居家養(yǎng)老服務(wù)、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)等，本報告將對我國養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的發(fā)展現(xiàn)狀、存在問題、發(fā)展趨勢和未來愿景做出分析。一中國特色的養(yǎng)老服務(wù)體系為了滿足老年人養(yǎng)老服務(wù)需求，中國已經(jīng)完成體系化的頂層設(shè)計，正在形成以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充（或者支撐）、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系。由此形成了居家養(yǎng)老服務(wù)、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)三分天下的大格局。如果細(xì)致區(qū)分，那么居家養(yǎng)老服務(wù)是指在私人空間提供的上門服務(wù)，包括家政類的生活服務(wù)、保姆類的生活照料以及精神慰藉類的公益服務(wù)（如陪聊）；社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)是指在公共空間提供的各種養(yǎng)老服務(wù)，包括入住養(yǎng)老社區(qū)、入住小型養(yǎng)老院、社區(qū)日間照料中心、托老所，參與和分享社區(qū)活動中心、社區(qū)俱樂部、社區(qū)食堂、社區(qū)廣場舞及各類老年文化活動；機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)則是從養(yǎng)老院到護(hù)理院再到臨終關(guān)懷醫(yī)院各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)所提供的一系列養(yǎng)老服務(wù)。關(guān)于居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老的定義，在2011年12月6日國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃（2011～2015年）》這一行業(yè)指導(dǎo)性文件中，對居家養(yǎng)老服務(wù)和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)有如下表述：居家養(yǎng)老服務(wù)涵蓋生活照料、家政服務(wù)、康復(fù)護(hù)理、醫(yī)療保健、精神慰藉等，以上門服務(wù)為主要形式；社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)是居家養(yǎng)老服務(wù)的重要支撐，具有社區(qū)日間照料和居家養(yǎng)老支持兩類功能，主要面向家庭日間暫時無人或者無力照護(hù)的社區(qū)老年人提供服務(wù)。真正的社區(qū)養(yǎng)老應(yīng)該是入住社區(qū)小型或者微型養(yǎng)老院，正如吳玉韶博士所說：“真正的日間照料是小機(jī)構(gòu)，是昂貴和專業(yè)的，不是休息一刻鐘一塊錢，而是一個月應(yīng)該兩三千塊錢，還應(yīng)當(dāng)包括接送。這樣的社區(qū)養(yǎng)老在國內(nèi)，在統(tǒng)計意義上幾乎是很少的，只有個別的點?！盵3]國際上將“社區(qū)養(yǎng)老”作為一種專門的養(yǎng)老方式，是指老年人生活在專業(yè)的養(yǎng)老社區(qū)，或者在社區(qū)小型養(yǎng)老院接受專門照料。譬如，美國的輔助生活機(jī)構(gòu)和老年之家[4]。在美國，社區(qū)具備了強(qiáng)大的助老功能，使得美國老人能內(nèi)安其心、外安其身，實現(xiàn)“安養(yǎng)—樂活—善終”的老年生活目標(biāo)，所以多數(shù)美國老人選擇社區(qū)養(yǎng)老模式。全球社會對“社區(qū)養(yǎng)老”逐漸達(dá)成共識，打造“養(yǎng)老社區(qū)”成為趨勢。美國的社區(qū)居家養(yǎng)老是“品質(zhì)養(yǎng)老”的典范，其優(yōu)質(zhì)服務(wù)和品質(zhì)生活讓人產(chǎn)生快點老的感覺。入托老年人根據(jù)自己的收入情況交費，差額部分由聯(lián)邦政府的財政補(bǔ)貼和社會捐贈彌補(bǔ)，從中體現(xiàn)了政府的養(yǎng)老責(zé)任和社會的人道關(guān)懷。一般而言，社區(qū)養(yǎng)老的專業(yè)性強(qiáng)，而我國目前各地建設(shè)的日間照料中心大部分是“一間房、幾張床”，功能上與午間休息室類似，缺乏專業(yè)服務(wù)能力，社區(qū)養(yǎng)老照料能力低下。目前，我國專業(yè)性社區(qū)養(yǎng)老的比重很低，居家養(yǎng)老實際占比大于90%。日本是全世界人口老齡化程度最高的國家，養(yǎng)老服務(wù)業(yè)高度發(fā)達(dá)。即便如此，居家養(yǎng)老仍占96%，社區(qū)養(yǎng)老占1.08%，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老占2.92%。我國臺灣地區(qū)人口老齡化程度高于大陸，養(yǎng)老服務(wù)業(yè)也比大陸發(fā)達(dá)，居家養(yǎng)老比例仍然高達(dá)98.25%，社區(qū)養(yǎng)老占0.12%，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老占1.63%[5]。通常，“居家養(yǎng)老”和“家庭養(yǎng)老”這是兩個容易被混同的重要概念。二者存在什么關(guān)系？簡單說，二者關(guān)系密切但不是一回事。分類一下的話，居家養(yǎng)老是和社區(qū)養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老歸屬在一起的概念組合，家庭養(yǎng)老是和自我養(yǎng)老、社會養(yǎng)老匹配在一起的概念組合。首先，居家養(yǎng)老和家庭養(yǎng)老是兩個相對獨立的概念。前者說的是養(yǎng)老地點，換言之，是指在家養(yǎng)老；后者說的是養(yǎng)老支持，是指老人能夠得到來自家庭成員的養(yǎng)老支持，包括經(jīng)濟(jì)支持、情感支持和照料支持。傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老是代際共居和代際互助整合在一起的模式，所以在形式上也就是居家養(yǎng)老?，F(xiàn)代的家庭養(yǎng)老出現(xiàn)在代際分居和養(yǎng)老保障社會化等的背景下，居家養(yǎng)老已經(jīng)不一定等于家庭養(yǎng)老。居家養(yǎng)老的提出實際上是要實現(xiàn)從傳統(tǒng)的家庭照料到現(xiàn)代的社區(qū)照料，老年人的生活單位從家庭向社區(qū)的轉(zhuǎn)變。多數(shù)老人為什么選擇居家養(yǎng)老？家有獨有的歸屬感、親切感、熟悉感和自由感，而且養(yǎng)老成本低。而之所以抗拒機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，是因為機(jī)構(gòu)一般是被管理的統(tǒng)一的生活方式，入住者無法擺脫受控制和監(jiān)督，缺乏尊貴的自由和自主，也因為老人扎堆而暮氣沉沉。美國學(xué)者葛文德在力作《最好的告別》中曾經(jīng)直言不諱：厭倦感、孤獨感和無助感是老年療養(yǎng)院的三大“瘟疫”[6]。所以國際上主張機(jī)構(gòu)養(yǎng)老要“去機(jī)構(gòu)化”，要讓老人有賓至如歸的在“家”自如生活的感覺。其次，居家養(yǎng)老和家庭養(yǎng)老的關(guān)系還要結(jié)合家庭的人口結(jié)構(gòu)和老人的居住安排來判斷。只有少數(shù)老人能夠幸運(yùn)地與成年子女合住，其樂融融地安享晚年的幸福。然而，一個簡單的事實是空巢老人增多，而且高齡空巢、獨居空巢比例增大，居家養(yǎng)老內(nèi)部的家庭養(yǎng)老支持逐步退隱逐步喪失，居家養(yǎng)老不可控的內(nèi)在風(fēng)險驟然放大。所以，居家養(yǎng)老不一定能夠獲得家庭內(nèi)部的養(yǎng)老照料，存在許多看不見的潛在養(yǎng)老風(fēng)險，如孤獨容易使老人得精神和心理的疾病，如不慎摔倒導(dǎo)致老人倒地不起，如老人突然發(fā)病空巢孤獨死的風(fēng)險。在安土重遷的過往，傳統(tǒng)的居家養(yǎng)老幾乎就是家庭養(yǎng)老，因為養(yǎng)老局限在家庭的范圍里。坦白來說，居家養(yǎng)老要抵御風(fēng)險需要更多地依靠社區(qū)助老體系，而不是依靠子女，這就是當(dāng)今社會須重點發(fā)展“社區(qū)居家養(yǎng)老”的深意。因為越來越多的家庭養(yǎng)老已經(jīng)名存實亡，不堪重負(fù)，獨生子女更是力不從心。空巢居家養(yǎng)老存在諸多內(nèi)在的難以克服的養(yǎng)老風(fēng)險。這些風(fēng)險包括突發(fā)疾病的風(fēng)險，突然摔倒的風(fēng)險和孤獨死亡的風(fēng)險等，這些風(fēng)險具有內(nèi)在的關(guān)聯(lián)性。為降低空巢（尤其是獨居）居家養(yǎng)老的風(fēng)險，有如下多重路徑。其一，加強(qiáng)家庭內(nèi)部的養(yǎng)老支持。家庭包含了最親密、最基本、最可靠的社會關(guān)系，是人類血緣共同體和生活共同體。首先是親子之間的支持，譬如，鼓勵子女就近居住，經(jīng)常聯(lián)絡(luò)，常回家看看，或者雇人照料。社會的變遷和孝道的式微，使得老少共居模式越來越不合時宜。兩代人有不同的世界觀、人生觀和價值觀，有不同的生活方式和自由訴求，容易存在“代溝”和產(chǎn)生代際沖突，所以即便住房寬敞，兩代人一般也愿意分開居住、獨自生活，除非老人嚴(yán)重失能甚至失智需要家人近身照料。其次是配偶之間的支持。譬如，喪偶老人再婚，或者搭伴養(yǎng)老，婚姻或者同居歸根結(jié)底還得看緣分。搭伴養(yǎng)老得不到一紙婚書的約束也得不到婚姻法的保護(hù)，屬于有緣則聚，緣盡則散，靠的是感情和道德，來去自由，與雙方的期望、能力、生活方式、養(yǎng)老規(guī)劃和同居滿意度相關(guān)。其二，加強(qiáng)居家內(nèi)部的養(yǎng)老互助。譬如，抱團(tuán)養(yǎng)老就是一種探索。但這種集聚式居家養(yǎng)老需要住房空間大，合住的人投緣，關(guān)系要和諧包容，既需要契約的約束，厘清權(quán)利和義務(wù)的關(guān)系，也需要緣分的配合，緣分之深淺決定了抱團(tuán)養(yǎng)老究竟能走多遠(yuǎn)。根據(jù)人際關(guān)系的刺猬理論，人需要保持適當(dāng)距離才會彼此感到舒服，太近容易產(chǎn)生矛盾，太遠(yuǎn)容易導(dǎo)致疏遠(yuǎn)。所以，考慮到諸多條件的約束，抱團(tuán)養(yǎng)老模式只能是小眾老人對養(yǎng)老方式的一種嘗試和探索，不太可能成為大眾化的養(yǎng)老方式。其三，加強(qiáng)居家養(yǎng)老的環(huán)境支持，優(yōu)化居住環(huán)境，使之適老宜老親老。首先，老年人自己要重視健康，加強(qiáng)康復(fù)鍛煉，盡量控制住失能化軌跡，盡量保持自身獨立生活的能力和心智，開啟適應(yīng)個體老化和生命衰弱的生活模式。其次，要改良居住環(huán)境，使之具備防摔倒功能和助力要素，保證其一定的生活品質(zhì)。其四，加強(qiáng)居家養(yǎng)老的社區(qū)助老功能建設(shè)?，F(xiàn)在的社區(qū)缺乏情感互動的功能，面孔熟悉卻情感生疏，社區(qū)的緣體現(xiàn)在地緣和事緣，有公共活動空間的還好，沒有公共活動空間基本上是“以鄰為壑”，生活在貌似熟悉實則生疏的環(huán)境共同體中。在我國，大多數(shù)社區(qū)缺乏助老養(yǎng)老功能，同時居家養(yǎng)老服務(wù)的嚴(yán)重匱乏也導(dǎo)致老齡化過程中的空巢養(yǎng)老風(fēng)險放大。居家養(yǎng)老到底需要什么樣的社區(qū)助老服務(wù)？可以說需求繁多甚至細(xì)微到難以窮盡，但不可能都有供給都能獲得。市場化、商業(yè)化、社會化的社區(qū)助老項目要可持續(xù)，需要盈利來獲取動力，這就涉及可能享受服務(wù)的老年人口規(guī)模有多大和提供服務(wù)的價格有多高、服務(wù)的頻次是多少，且不說供方有沒有充足的人力資源和服務(wù)技能可以保障專業(yè)、有品質(zhì)的、令人滿意的居家養(yǎng)老服務(wù)。一旦進(jìn)入操作層面，光有良好的愿望就遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠了，北京等地一度叫好的“老年飯桌”無疾而終就是例證，因為養(yǎng)老服務(wù)不能進(jìn)入建立在規(guī)模經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)之上的盈利模式就必然不可持續(xù)。在理論上，社區(qū)助老服務(wù)體系越是健全越是細(xì)致，通過現(xiàn)代技術(shù)為安養(yǎng)提供服務(wù)，空巢居家養(yǎng)老的風(fēng)險相對小一些。談到養(yǎng)老服務(wù)體系，一個著名的說法是“9073”或者“9064”，所謂的“90”是指90%歸屬居家養(yǎng)老，“7”或者“6”是指7%或者6%歸屬社區(qū)養(yǎng)老，“3”或者“4”是指3%或者4%歸屬機(jī)構(gòu)養(yǎng)老。各地的發(fā)展應(yīng)該具有很大差異性，這種差異性根源于各地不同的老年人口結(jié)構(gòu)和老年人實際養(yǎng)老意愿的差別，而這些都是變動不居的。北京就提出過“9064”構(gòu)想，根據(jù)《北京市老齡事業(yè)和養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展報告（2016～2017年）》，截至2016年底，全市60歲及以上戶籍老年人口約329.2萬人，占全市戶籍總?cè)藬?shù)的比例超過24%，位居全國第二。無論如何，養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)不應(yīng)模式化、靜態(tài)化和機(jī)械化。各地的養(yǎng)老格局在性質(zhì)上包括了居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，這一點具有同質(zhì)性；但具體的比例大小卻有異質(zhì)性。首先，無論是居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老還是機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，其實主要是從提供照料支持的角度來談的，而不是從養(yǎng)老支持力角度來劃分的。這種分類著眼于養(yǎng)老服務(wù)地點。我國提出“居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充（或者說支撐）、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合”的養(yǎng)老服務(wù)模式。新修訂的《老年人權(quán)益保障法》把“老年人養(yǎng)老主要依靠家庭”修改為“老年人養(yǎng)老以居家為基礎(chǔ)”?，F(xiàn)代的居家養(yǎng)老是家庭照料、自我照料和雇人照料+社區(qū)的養(yǎng)老服務(wù)，家庭提供的生活照料、精神慰藉、親情關(guān)愛等是其他養(yǎng)老方式難以替代的。其次，社區(qū)養(yǎng)老和居家養(yǎng)老結(jié)合是我國主導(dǎo)的養(yǎng)老模式，大多數(shù)老年人選擇社區(qū)居家養(yǎng)老“就地老化”?，F(xiàn)在的居家養(yǎng)老大多是空巢養(yǎng)老甚至獨居養(yǎng)老，潛伏著很多風(fēng)險，且容易患上“空巢綜合征”。因此，如何防止空巢養(yǎng)老風(fēng)險——生活無助風(fēng)險、精神苦悶風(fēng)險和孤獨死亡風(fēng)險等就成為社區(qū)居家養(yǎng)老的干預(yù)重點。二養(yǎng)老社會化乃大勢所趨在少子老齡化時代，要維護(hù)好家庭養(yǎng)老功能，就要促進(jìn)“養(yǎng)老在地化”和“養(yǎng)老就近化”相結(jié)合?！梆B(yǎng)老在地化”是指健康活躍的老年人最好能在熟悉的、有歸屬感的地方養(yǎng)老。針對居家養(yǎng)老的風(fēng)險，應(yīng)對的策略至少有二：一是未雨綢繆，選擇護(hù)理型的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，完成養(yǎng)老方式的轉(zhuǎn)型；二是完善社區(qū)助老服務(wù)，以社區(qū)助老之長補(bǔ)居家養(yǎng)老之短。“養(yǎng)老就近化”是指親子關(guān)系在居住方式上最好保持有距離的親密，例如，“端過一碗湯去不涼”的親情距離。家庭養(yǎng)老不僅是制度化的傳統(tǒng)，而且也是人性化的安排，是最貼近人類情感、最能滿足老人心愿的養(yǎng)老模式，可惜如今已經(jīng)漸行漸遠(yuǎn)。“養(yǎng)老社會化”是一個必然的趨勢，對應(yīng)不同類型的老人，需要提供具有不同功能的養(yǎng)老院和養(yǎng)老服務(wù)?！梆B(yǎng)老社會化”反映了養(yǎng)老在家庭和社會之間分工的變化，就是在養(yǎng)老市場的分工體系中，家庭并沒有放棄養(yǎng)老的責(zé)任，但向社會轉(zhuǎn)移了養(yǎng)老的職能，所以是“社會化養(yǎng)老”而非“社會養(yǎng)老”?！爸腔垧B(yǎng)老”是今后的一個方向，智慧養(yǎng)老已然成為破解社區(qū)空巢養(yǎng)老服務(wù)難題的必由之路，成為構(gòu)建中國特色養(yǎng)老服務(wù)體系的重要一環(huán)。一方面，借助互聯(lián)網(wǎng)與大數(shù)據(jù)技術(shù)等科技手段，及時了解和掌握老年人的需求，根據(jù)老年人的需求開展針對性服務(wù)，促進(jìn)為老服務(wù)向現(xiàn)代化、信息化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、專業(yè)化方向發(fā)展。另一方面，未來我國90%以上的老年人將選擇居家養(yǎng)老，居家養(yǎng)老點多面廣，傳統(tǒng)助老服務(wù)方式效率不高。借助互聯(lián)網(wǎng)與大數(shù)據(jù)技術(shù)，打造“沒有圍墻的養(yǎng)老院”，解決服務(wù)供給與需求的錯位和斷裂，提高服務(wù)的效率和質(zhì)量。據(jù)初步統(tǒng)計，全國各地建立了840個大小不等的信息服務(wù)平臺。[7]發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)老也符合國家政策導(dǎo)向。2015年7月，國務(wù)院下發(fā)《關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”行動的指導(dǎo)意見》，其中就包括養(yǎng)老等內(nèi)容的“互聯(lián)網(wǎng)+”益民服務(wù)。2017年2月，工業(yè)和信息化部、民政部、國家衛(wèi)生計生委三部委聯(lián)合發(fā)布《智慧健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展行動計劃（2017～2020年）》，明確提出充分發(fā)揮信息技術(shù)對智慧健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的提質(zhì)增效支撐作用。到2020年，基本形成覆蓋全生命周期的智慧健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)體系。三虛擬養(yǎng)老院：探索新時代的養(yǎng)老服務(wù)模式為居家養(yǎng)老提供周密到位的社區(qū)助老服務(wù)，打造“沒有圍墻的養(yǎng)老院”是新時代的新趨勢。各地實事求是、因地制宜地不斷創(chuàng)新居家養(yǎng)老服務(wù)模式，探索了一些新做法，積累了很多成功經(jīng)驗。譬如，在養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)方面，四川成都按照15分鐘養(yǎng)老服務(wù)圈的要求，在城鄉(xiāng)社區(qū)陸續(xù)建成日間照料中心、居家養(yǎng)老服務(wù)中心等，為老年人提供免費、低償或者有償?shù)姆?wù)?！瓣P(guān)愛地圖”是成都在養(yǎng)老設(shè)施建設(shè)中，開展的“互聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)老”模式的特色工作。通過這張圖，可以看到成都市老人分布情況、身體狀況、經(jīng)濟(jì)來源及養(yǎng)老服務(wù)需求；可以看到全市各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)日間照料中心等養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施點位的布局情況及他們所提供的服務(wù)內(nèi)容，可以讓養(yǎng)老服務(wù)更加便利、更加精準(zhǔn)，解決養(yǎng)老資源信息不對稱的問題[8]。頗具特色的“虛擬養(yǎng)老院”方興未艾。在政府主導(dǎo)下，虛擬養(yǎng)老院將家政、餐飲、醫(yī)療衛(wèi)生、代購等社會化服務(wù)整合，搭建專業(yè)養(yǎng)老服務(wù)信息化平臺，通過采集信息將分散居住的老年人納入信息系統(tǒng)，老年人足不出戶，一個電話就可以在家享受便捷的養(yǎng)老服務(wù)，家就是一個“最小、最適意的養(yǎng)老院”。虛擬養(yǎng)老院在蘇州的開拓性探索是成功的，具有推廣價值。截至2017年初的統(tǒng)計，在蘇州姑蘇區(qū)居家樂養(yǎng)老服務(wù)中心共有419位養(yǎng)老服務(wù)員。這座被稱為“虛擬養(yǎng)老院”的服務(wù)中心，沒有一張床位，卻為2.6萬名高齡、空巢老人提供各種養(yǎng)老服務(wù)。據(jù)不完全統(tǒng)計，服務(wù)中心創(chuàng)辦以來累計提供上門照料、日間照料、糧油配送等養(yǎng)老服務(wù)148萬多人次[9]。北京、天津、長沙、青島、蘭州等地都依托先進(jìn)的互聯(lián)網(wǎng)信息化技術(shù)和社會化養(yǎng)老服務(wù)團(tuán)隊，開發(fā)建設(shè)了“虛擬養(yǎng)老院”?！疤摂M養(yǎng)老院”已在全國范圍內(nèi)得到推廣。譬如，在甘肅蘭州，一家虛擬養(yǎng)老院注冊的老人就有10萬，幾乎占了整個蘭州市城關(guān)區(qū)60歲以上老人的一半多?？梢哉f，“虛擬養(yǎng)老院”是花小錢辦大事，基本特點是不提供床位但提供服務(wù)。虛擬養(yǎng)老院是政府建立的養(yǎng)老信息服務(wù)平臺，通過電話、網(wǎng)絡(luò)等信息管理系統(tǒng)接收到居家老人發(fā)送的需求信息后，完成養(yǎng)老服務(wù)需求與養(yǎng)老服務(wù)供給的對接，由加盟合作的養(yǎng)老服務(wù)企業(yè)和人員為老人提供上門服務(wù)，同時對服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督。有了各種養(yǎng)老服務(wù)，就像家里又多了幾個“保姆”，既專業(yè)又放心。例如，理發(fā)服務(wù)、保健服務(wù)、陪護(hù)服務(wù)等隨叫隨到，受到老年人的普遍歡迎[10]。養(yǎng)老院的床位滿足不了巨大的養(yǎng)老需求，而虛擬養(yǎng)老院沒有床位的數(shù)量限制?！疤摂M養(yǎng)老院”可以說是傳統(tǒng)“社區(qū)居家養(yǎng)老”模式的升級版，打破了原有的現(xiàn)實社區(qū)范圍，由互聯(lián)網(wǎng)構(gòu)建了一個更為龐大的“虛擬社區(qū)”，通過智慧養(yǎng)老技術(shù)和信息化服務(wù)平臺建立為老助老的服務(wù)體系。虛擬養(yǎng)老院在養(yǎng)老服務(wù)體系中將發(fā)揮舉足輕重的作用。然而，“虛擬養(yǎng)老院”作為一個市場化經(jīng)營的家政服務(wù)商要生存和發(fā)展，必然在商言商，有利潤訴求，所以如何在政府幫助下進(jìn)入穩(wěn)定的盈利模式是關(guān)鍵所在。在微利模式下，員工必然是低工資狀況，要求高、收入低導(dǎo)致人心不穩(wěn)，人員流失，虛擬養(yǎng)老院因此遭遇缺工瓶頸，服務(wù)隊伍不穩(wěn)定等問題。對此可以考慮從以下四個方面進(jìn)行改進(jìn)。第一，政府要整合各種養(yǎng)老資源，提高老年人共享社會福利的水平，建立公共財政社會福利長效分配機(jī)制，形成“公共財政+社會資本+慈善捐助”的資金籌措機(jī)制，確?！霸煅獧C(jī)制”的健康運(yùn)作。第二，在服務(wù)社會化、市場化、規(guī)?；那疤嵯?，政府要培植現(xiàn)代家庭服務(wù)業(yè)的品牌企業(yè)和龍頭企業(yè)，扶持眾多的家庭服務(wù)業(yè)小企業(yè)，依托旗艦企業(yè)走上產(chǎn)業(yè)化、集團(tuán)化和連鎖化的發(fā)展軌道，實現(xiàn)規(guī)模經(jīng)濟(jì)和利潤增長。像上海萬科等社會資本正大舉進(jìn)入養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)[11]。第三，對高齡獨居老人和失能老人而言，由于缺乏自我照料和家庭照顧能力，養(yǎng)老有潛在風(fēng)險或者實際困難，虛擬養(yǎng)老院未必能夠提供有效的24小時服務(wù)，那么去實體的老年護(hù)理院終老也許是更現(xiàn)實的選擇。第四，沒有社區(qū)服務(wù)依托的居家養(yǎng)老是“中國式養(yǎng)老困境”的痛點和盲區(qū)。一種情況是老社區(qū)，養(yǎng)老設(shè)施不全、條件差，匱乏的社區(qū)服務(wù)構(gòu)成了養(yǎng)老的短板，這就要引進(jìn)社區(qū)服務(wù)，對接外部輸入的服務(wù)，延長服務(wù)鏈。另一種情況是農(nóng)村社區(qū)居民居住分散，服務(wù)成本太高、規(guī)模不經(jīng)濟(jì)以至于服務(wù)不可及，可能的路徑是推動人口集聚，或者利用時機(jī)提供集中服務(wù)。實踐證明，沒有圍墻的虛擬養(yǎng)老院是傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老的變形，即“在家養(yǎng)老+助老服務(wù)”，是符合中國文化和人口國情的現(xiàn)代養(yǎng)老方式，值得推廣和深耕。目前，存在的問題主要有以下四點。（1）可能遭遇的“規(guī)模不經(jīng)濟(jì)”問題，沒有客戶群就沒有市場。社區(qū)助老要打破行政社區(qū)的邊界，以網(wǎng)絡(luò)化大社區(qū)為服務(wù)對象，才能進(jìn)入穩(wěn)定的盈利模式。（2）可能存在的員工隊伍不穩(wěn)定問題，其背后反映了收入報酬和職業(yè)聲望的同聲訴求，即生計和臉面兩個問題。（3）服務(wù)價格的定位問題，遵循市場規(guī)律和機(jī)制，通過市場供求關(guān)系來確定價格，為避免賣方市場的價格壟斷，需要適當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié)，實現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)中的社會公平。（4）為什么有些地方的養(yǎng)老服務(wù)沒有“市場”？是缺乏市場要素（老年人口、服務(wù)偏好和消費能力）還是市場沒有被喚醒（既有服務(wù)的有效性和公信力問題，也有老年人的消費習(xí)慣等方面的問題）？有些市場有待進(jìn)一步培育和開發(fā)。各種“互助養(yǎng)老”也是潛力無限。譬如，探索低齡健康老人幫助高齡患病或者殘障或者失能老人的公益慈善模式，或者空巢老人搭伴養(yǎng)老、抱團(tuán)養(yǎng)老或者國際上流行的自利利他的“時間銀行”等可持續(xù)做法。互助養(yǎng)老對低收入農(nóng)村老人來說是比較適宜的養(yǎng)老方式。老年人不只是被動地接受服務(wù)、被照顧，也可以是養(yǎng)老服務(wù)的提供者。物以類聚人以群分，老年人之間在提供精神關(guān)愛，非常規(guī)的、臨時性的幫助與服務(wù)方面具有獨特的優(yōu)勢，可以通過建立“時間銀行”，開展互助養(yǎng)老服務(wù)，鼓勵低齡老年人、健康老年人幫助高齡、失能老年人，同時在客觀上，也可以緩解養(yǎng)老服務(wù)用工難的問題，降低養(yǎng)老服務(wù)成本。目前，我國老年人群結(jié)構(gòu)仍處于低齡期，老年人老有所為的空間更加廣闊。到2017年底，我國60歲以上老年人口2.41億，占17.3%，其中60～65歲8253萬，占34%，60～69歲低齡老人占56.1%，70～79歲中齡老人占32.9%，80歲以上高齡老人2600萬只占11%。研究表明，60～69歲低齡老人，思維能力保持著普通人智力高峰期的80%～90%，部分人智力和創(chuàng)新力甚至?xí)M(jìn)入一個新的高峰期。老年人社會參與和自我的身心健康之間存在正相關(guān)關(guān)系，參與越活躍，身心健康狀況越好。四“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”究竟該如何結(jié)合（一）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的性質(zhì)分類積極應(yīng)對人口老齡化是一項復(fù)雜的社會系統(tǒng)工程，其中養(yǎng)老問題已然成為全社會高度關(guān)注的熱點話題。2018年總理政府工作報告14次提及“養(yǎng)老”關(guān)鍵詞，涉及養(yǎng)老制度、養(yǎng)老服務(wù)、養(yǎng)老供給等諸多方面，其中明確提出要“積極應(yīng)對人口老齡化，發(fā)展居家、社區(qū)和互助式養(yǎng)老，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，提高養(yǎng)老院服務(wù)質(zhì)量”。多層次社會化養(yǎng)老服務(wù)體系離不開對“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的關(guān)注，中國的目標(biāo)是建立以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系。從性質(zhì)來看醫(yī)養(yǎng)結(jié)合可以說有三個類別或者三道防線，需要預(yù)防為主、復(fù)健為重和護(hù)生為上。第一道防線是以預(yù)防性為主的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。針對健康老人和亞健康老人，從保護(hù)健康功能和促進(jìn)健康壽命兩方面來實現(xiàn)健康老齡化?；凇按筢t(yī)治未病”和“自己是最好的醫(yī)生”這樣的理念，提高個人的健康責(zé)任感，從健康態(tài)度、知識和行為三方面來提高老年人自身的健康素養(yǎng)，關(guān)注生命“微健康”，自己做健康老齡化的主人，大醫(yī)無形，未雨綢繆，防微杜漸，為此要開展預(yù)防性醫(yī)養(yǎng)的健康教育。重視對老年人的健康管理、疾病預(yù)防和早期診療。第二道防線是以復(fù)健性（治療性）為主的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。老年人患了重疾大病，必須住院甚至手術(shù)治療，否則性命不保，醫(yī)院就同時在一段時間內(nèi)成為養(yǎng)老場所，這就是復(fù)健治療性醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。治療不應(yīng)該是損傷性的，而應(yīng)以恢復(fù)健康為宗旨。第三道防線是以護(hù)生性（護(hù)理性）為主的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。從醫(yī)—養(yǎng)拓展到醫(yī)—養(yǎng)—護(hù)，對慢病和失能老人開展長期護(hù)理，這就是護(hù)生護(hù)理性醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。護(hù)生需要身—心—靈全方位的關(guān)注關(guān)愛關(guān)懷，譬如臨終關(guān)懷和對優(yōu)逝善終（安樂死和死亡質(zhì)量）的關(guān)注。隨著年齡增大，老年人生理機(jī)能開始衰退，甚至出現(xiàn)失能，導(dǎo)致依賴固化、尊嚴(yán)受損，生命質(zhì)量和生活質(zhì)量受到嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。出臺長期護(hù)理保險制度，構(gòu)建多方參與的養(yǎng)老服務(wù)長期護(hù)理體系迫在眉睫?，F(xiàn)行醫(yī)保支付政策以疾病醫(yī)療為中心，當(dāng)下需要破題的是醫(yī)保支付政策難以保障長期護(hù)理需求。（二）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的四種模式2016年政府工作報告就提到要“推進(jìn)多種形式的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”。除了醫(yī)院與養(yǎng)老院之間的合作，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合還應(yīng)該有哪些形式？醫(yī)養(yǎng)結(jié)合其實質(zhì)是在“就地老化”（AgingatPlace）的理念下整合養(yǎng)老資源和醫(yī)療資源，使得老年人能夠就近獲得老年醫(yī)療服務(wù)。優(yōu)良的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式至少需要滿足兩個原則：一是方便原則，看病便利，報銷方便；二是品質(zhì)原則，提供的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)要有品質(zhì)、讓人放心、令人滿意。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合存在以下幾種模式。第一種是家庭醫(yī)生+居家養(yǎng)老。為此，我們要開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、家庭病房等醫(yī)療健康服務(wù)項目。2018年4月初，國家衛(wèi)生健康委印發(fā)《關(guān)于做好2018年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》，要求進(jìn)一步做實、做細(xì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，不斷提高居民滿意度。文件要求，優(yōu)先做好老年人、孕產(chǎn)婦、兒童以及高血壓、糖尿病等慢性病和嚴(yán)重精神障礙患者的健康管理服務(wù)，重點提高?？品?wù)能力，通過降低起付線、提高報銷比例等措施，引導(dǎo)居民到基層家庭醫(yī)生團(tuán)隊就診。第二種是社區(qū)醫(yī)療+居家養(yǎng)老。毋庸諱言，我國很多社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)還滿足不了老年人的醫(yī)—養(yǎng)—護(hù)需求，配套功能不夠，社區(qū)服務(wù)站內(nèi)全科醫(yī)生配備不足，輔助檢查設(shè)備缺乏，常用藥品也不多。醫(yī)療資源下沉社區(qū)應(yīng)該是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的方向。第三種是醫(yī)院醫(yī)護(hù)+居家養(yǎng)老。在現(xiàn)實生活中，這可以說是最常態(tài)也是最困難的醫(yī)養(yǎng)模式，隨著家庭的養(yǎng)老—照料功能的急劇弱化，老年人就醫(yī)難問題變得日益突出。第26屆全國攝影藝術(shù)展覽入選作品《獨生子》可能是2018年最令人暖心也最令人揪心的有關(guān)醫(yī)養(yǎng)的一張照片了。左手是病倒的媽，右手是病倒的爸，兒子坐在兩張病床中間，守護(hù)著自己的父母，背對鏡頭，看起來是那樣的無助和無奈。這張照片是一個時代的縮影，強(qiáng)烈透露出了獨生子時代父母醫(yī)養(yǎng)的困難和無助。從中提出了一個共性問題：父母們開始擔(dān)憂，老來病倒了，獨生子女照顧不過來怎么辦？獨生子女開始焦慮，該如何面對這樣的醫(yī)養(yǎng)困境？農(nóng)村低收入老年人“小病扛著過，大病等著死”的狀況更是多見。醫(yī)養(yǎng)資源的供給性、獲得性和公平性始終困擾著我們。第四種是醫(yī)院醫(yī)護(hù)+機(jī)構(gòu)養(yǎng)老。包括：內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，護(hù)理性床位占一定比例的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或者具有一定醫(yī)養(yǎng)護(hù)功能的老年護(hù)理院。為此，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可增設(shè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合病床或轉(zhuǎn)型為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療護(hù)理科室覆蓋率，推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老服務(wù)有機(jī)融合，開展簽約服務(wù)等方式，加快醫(yī)療養(yǎng)老機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型升級。民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可以借力發(fā)展低成本醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的模式，可以借船出海，發(fā)展安養(yǎng)、養(yǎng)護(hù)和醫(yī)護(hù)型等具備不同養(yǎng)老功能的民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，國家則要促進(jìn)不同層次醫(yī)養(yǎng)資源的融合。（三）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的改革方向第一，發(fā)展中國特色醫(yī)養(yǎng)事業(yè)。中醫(yī)藥源遠(yuǎn)流長，一直是中國傳統(tǒng)醫(yī)養(yǎng)可靠的資源和路徑，這方面我們應(yīng)該有足夠的“文化自信”和“文化自覺”。同時，鼓勵綜合性醫(yī)院與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建立“醫(yī)聯(lián)體”，實行對口支援、雙向轉(zhuǎn)診、醫(yī)護(hù)培訓(xùn)等措施，提高基層養(yǎng)老行業(yè)從業(yè)者醫(yī)療服務(wù)水平，激勵醫(yī)護(hù)人員積極參與養(yǎng)老服務(wù)。第二，培育老年醫(yī)學(xué)護(hù)理人才。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，培養(yǎng)兩棲型人才很重要。第三，從機(jī)制上解決兩張皮現(xiàn)象，有效提供醫(yī)養(yǎng)服務(wù)和產(chǎn)品?；鶎有l(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和地方養(yǎng)老機(jī)構(gòu)從規(guī)劃布局到運(yùn)作機(jī)制存在“醫(yī)養(yǎng)兩張皮”現(xiàn)象，這是目前基層醫(yī)養(yǎng)結(jié)合面臨的突出問題。部門分治造成醫(yī)療和養(yǎng)老資源難以協(xié)調(diào)統(tǒng)一。此外，該如何凈化醫(yī)養(yǎng)市場，防止過度醫(yī)療或者購買一些虛假宣傳甚至對身體有害的保健品、藥品呢？老年人之所以容易上當(dāng)受騙，一和老年人的知識層次（有些不識字）和判別能力不高有關(guān)，容易因信息不對稱被廣告迷惑、因盲目的從眾心理而失察；二和老年人的心軟輕信有關(guān)，有些老年人因為弱勢，給點關(guān)懷就感覺溫暖，容易掏心掏肺掏錢；三和老年人的剛需有關(guān)，老年期疾病多痛苦深，老年人對康復(fù)的需求很強(qiáng)烈，容易“心急亂求藥”。但歸根結(jié)底還是醫(yī)養(yǎng)服務(wù)和產(chǎn)品市場本身不夠規(guī)范、魚龍混雜和良莠不齊，這需要政府和社會的力量共同來培育市場的良知和道德共同體。第四，農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合問題尤其需要引起重視。農(nóng)村人口居住分散，居養(yǎng)老人健康風(fēng)險大。一方面獨居的失能或者高齡老人最好能夠安排去養(yǎng)老機(jī)構(gòu)集中養(yǎng)老，以避免空巢養(yǎng)老的照護(hù)風(fēng)險；另一方面要強(qiáng)化農(nóng)村社區(qū)服務(wù)中心的醫(yī)養(yǎng)功能，為轄區(qū)內(nèi)養(yǎng)老院或老人照料中心提供巡診服務(wù)，就地開展上門基本醫(yī)養(yǎng)服務(wù)。五養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干理論和政策問題黨的十九大提出，要按照兜底線、織密網(wǎng)、建機(jī)制的要求，全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次社會保障體系，使人民獲得感、幸福感、安全感更加充實，更有保障，更可持續(xù)。新時代養(yǎng)老服務(wù)要更有保障、更可持續(xù)，必須立足普世價值和國情民意，走有特色、有效率、有關(guān)懷的養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展之路。一方面，養(yǎng)老服務(wù)業(yè)首先是社會福利事業(yè)，有福利性、公益性、公共性三大特征，必須更好地堅持政府責(zé)任和公益主導(dǎo)。在新時代，政府有責(zé)任提供更加公平和充分的養(yǎng)老服務(wù)，包括提供基礎(chǔ)性養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施，養(yǎng)老保障的保基本、兜底線，總之把政府該管的事管好。譬如，現(xiàn)在的居住環(huán)境、生活環(huán)境和社會環(huán)境有很多不適老不宜居之處，需要進(jìn)行適老化改造，打造“養(yǎng)老生活共同體”，為老年人營造安全、便利、舒適的支持性宜居環(huán)境，最大限度地保障老年人生活獨立能力和社會融入能力，這是養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的公共領(lǐng)域，屬于政府責(zé)任范疇。再如，要實現(xiàn)資源和設(shè)施的共享，就要適應(yīng)老齡化促進(jìn)資源和設(shè)施的轉(zhuǎn)型，城市里的機(jī)關(guān)企事業(yè)單位、社區(qū)、物業(yè)、商業(yè)等資源和設(shè)施都可以轉(zhuǎn)型用來開展養(yǎng)老服務(wù)。另一方面，有一部分市場化的養(yǎng)老服務(wù)業(yè)屬于新興產(chǎn)業(yè)，市場機(jī)制要在養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)化中起決定性作用。市場化的養(yǎng)老服務(wù)業(yè)是發(fā)展?jié)摿薮蟮某柈a(chǎn)業(yè)。養(yǎng)老服務(wù)總體上屬于福利事業(yè)和朝陽產(chǎn)業(yè)。一方面，不斷增長的老年人口提出了更多的社會化養(yǎng)老需求，為養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展提供了規(guī)模驚人的客戶群體。另一方面，新一代老年人正在逐步拋棄傳統(tǒng)觀念，追求更高品質(zhì)的老年生活，消費能力也更強(qiáng)。第一，要為社區(qū)居家養(yǎng)老提供強(qiáng)有力的政策支持和制度環(huán)境，制定實施家庭友好的養(yǎng)老支持政策。譬如，鼓勵子女與父母就近居住，在購房政策上給予優(yōu)惠，實施家庭護(hù)理假、老人照料喘息制度和家庭成員護(hù)理技能培訓(xùn)等，這些都是積極有效的養(yǎng)老服務(wù)政策和制度。將獨生子女護(hù)理假確立為國家層面的制度安排就很有必要。其一，獨生子女護(hù)理假應(yīng)該成為少子老齡化時代的新生代“國民待遇”而不是“省民待遇”。這一做法既滿足了獨生子女父母老無所依時對兒女親情的一份渴望，也滿足了為人子女者的孝親養(yǎng)老的一份孝心。其二，獨生子女護(hù)理假需要在國家層面立法保障，才能實現(xiàn)“全國一盤棋”的養(yǎng)老責(zé)任共擔(dān)格局。譬如，把獨生子女護(hù)理假列入《勞動法》，并出臺配套讓“帶薪陪護(hù)”成為新生代國民基本權(quán)利和社會福利。其三，非獨生子女也應(yīng)該有權(quán)利享受護(hù)理假相應(yīng)的待遇。這樣做，一方面可以在獨生子女家庭和非獨生子女家庭之間實現(xiàn)某種程度的社會公平和社會正義；另一方面也可以在更廣泛的范圍里鞏固傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老和照料的功能，利國利民。第二，養(yǎng)老服務(wù)業(yè)不應(yīng)完全歸屬于“養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)”，也有“養(yǎng)老福利”的屬性。養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展不能完全以利潤為導(dǎo)向，政府要秉承“養(yǎng)老福利化高于養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)化”的理念加以引導(dǎo)和規(guī)范，養(yǎng)老服務(wù)業(yè)主體也要為老年人創(chuàng)造市場化“社會福利”。政府應(yīng)該牢牢把握住“養(yǎng)老福利化高于養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)化”的戰(zhàn)略取向，社會主義中國的養(yǎng)老事業(yè)要堅定不移地彰顯社會效益和追求社會福利。為此，需要警惕老齡產(chǎn)業(yè)的畸形擴(kuò)張，避免唯利是圖對養(yǎng)老事業(yè)和老齡產(chǎn)業(yè)的傷害。老齡化中國需要明確一個大原則：以養(yǎng)老福利化為“養(yǎng)老中國夢”的初心和目標(biāo)，高度關(guān)注老年人共享社會福利的有效性和公平性，避免“大河有水小河不滿”這種“國富民窮”現(xiàn)象產(chǎn)生。無疑，不斷提高老年人人口社會福利的共享水平，應(yīng)當(dāng)成為老齡化社會發(fā)展的重要目標(biāo)。隨著時間的推延，老年人的養(yǎng)老需求會更加多樣化，老年人獲得養(yǎng)老服務(wù)的狀況會出現(xiàn)巨大的分化，即出現(xiàn)富者富養(yǎng)、貧者貧養(yǎng)的“馬太效應(yīng)”。在養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展過程中有三根支柱，一個是政府兜底的基本公共服務(wù)，福利性的公共服務(wù)，如基本養(yǎng)老設(shè)施的配備、對低收入貧困階層的政府福利救助；再一個是慈善性的公益服務(wù)，如愛心人士提供的社會福利，特別是開展互助養(yǎng)老模式和老年人的精神關(guān)懷；還有一個是營利性的商業(yè)服務(wù)，就是方興未艾的養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)。中國未富先老而且貧富分化，低收入老年人群體非常龐大，為了保障他們的基本權(quán)益，我們必須強(qiáng)調(diào)一個原則：就是養(yǎng)老服務(wù)的福利化要高于養(yǎng)老服務(wù)的產(chǎn)業(yè)化，不能什么都推給市場去解決。有支付能力的老年人才能購買到那些市場化的養(yǎng)老產(chǎn)品和養(yǎng)老服務(wù)，而那些沒支付能力的老年人只能是大病等著死，小病扛著過。而且市場逐利的本性會導(dǎo)致“市場失靈”，缺乏道德規(guī)范和法律約束的不成熟市場會使脆弱老人進(jìn)一步弱勢化，被利用被欺騙，權(quán)益受損。隨著中國人口老齡化的發(fā)展以及政府職能的轉(zhuǎn)變，養(yǎng)老服務(wù)業(yè)將走上產(chǎn)業(yè)化、市場化和社會化發(fā)展的道路。然而，需要提醒和注意的是，將“養(yǎng)老服務(wù)業(yè)”等同于“養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)化”，完全推向市場是危險的，將產(chǎn)生養(yǎng)老服務(wù)中的“社會不公”。貧困的沒有依靠的老年人怎么辦？機(jī)構(gòu)養(yǎng)老越來越凸顯支撐作用，但老人不一定有購買機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的能力，即“剛性需求”不等于“有效需求”。這是考驗老齡化社會人道主義情懷的有效尺度。為此，中國需要重視福利導(dǎo)向的養(yǎng)老服務(wù)業(yè)，應(yīng)該大力鼓勵志愿服務(wù)、無償服務(wù)和互助服務(wù)，開展義工活動，提升養(yǎng)老服務(wù)的人文溫度。政府應(yīng)該把養(yǎng)老服務(wù)的福利化、滿足老年人的基本福利需求作為努力方向。其一，要區(qū)分需求導(dǎo)向。有些老年人很富有，有些老年人很貧困。作為一個人道主義底線，要先做好社會保障和醫(yī)療保障，要發(fā)揮好安全閥、安全網(wǎng)的作用，要雪中送炭，就是說對那些沒支付能力老年人的養(yǎng)老服務(wù)需求同樣要予以滿足，“不分貧富，人人安養(yǎng)”。對那些有剛性需求的，例如，失能了需要被照料，養(yǎng)老福利體系必須有所關(guān)注。其二，要保障基本福利。中央政府要確認(rèn)并解決國民待遇、公民待遇問題，凡是中華人民共和國的公民，都能享受到基本的老年福利，享受基本的國民待遇，這叫1+X模式。地方政府可以根據(jù)每個省市縣自己的條件再加，做加法。中央政府是1，提供基本的福利保障，然后地方政府再追加福利待遇，這樣老年人就活得比較開心，安養(yǎng)樂活善終。再一個，要促進(jìn)融合發(fā)展，為老的公共服務(wù)、公益服務(wù)和商業(yè)服務(wù)要融合起來，要三駕馬車一起走。其中，公共服務(wù)和公益服務(wù)要大力發(fā)展。這方面政府的責(zé)任是非常重要的，我們不能光看到“未富先老”，從動態(tài)角度來看實際上中國也在“邊富邊老”。十八屆五中全會提出共享發(fā)展理念，對老年人來說，老年人是共建者，共融者，也是共享者，要不斷提高老年人共享發(fā)展成果的水平。政府要明晰自己的責(zé)任，就是要提供廣覆蓋、公平公正哪怕是低水平的福利保障，讓人人安老養(yǎng)老享老，以體現(xiàn)社會主義的價值追求；同時營造良好的市場環(huán)境，讓企業(yè)在商言商，優(yōu)化市場供給，提供有效優(yōu)質(zhì)的養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)品。其三，要完善運(yùn)行機(jī)制。政府之手是看得見的，市場之手是看不見的。政府之手要調(diào)節(jié)市場的欠缺，市場要規(guī)避政府之手的缺陷，兩者要結(jié)合。政府是托底救急的，市場之手是優(yōu)化供給的。這兩個機(jī)制要結(jié)合起來，保障老年人能夠享受到有效的養(yǎng)老服務(wù)，保障他們的晚年生活。公益力量將逐漸成為養(yǎng)老服務(wù)的重要支撐。黨的十九大報告提出，要健全農(nóng)村留守兒童和婦女、老年人關(guān)愛服務(wù)體系。積極應(yīng)對人口老齡化，構(gòu)建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會環(huán)境，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展。公益組織作為第三部門，在資金、專業(yè)技術(shù)、倡導(dǎo)社會參與等方面具有一定優(yōu)勢，通過參與開展養(yǎng)老志愿服務(wù)、參與興辦公益性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、參與開展對老年人的公益援助項目、參與養(yǎng)老服務(wù)人員知識技能培訓(xùn)和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)等方式參與養(yǎng)老服務(wù)工作，與政府、企業(yè)實現(xiàn)功能互補(bǔ)，一同建設(shè)老年人關(guān)愛服務(wù)體系。老年人作為社會弱勢群體之一，已得到越來越多公益力量的關(guān)注[12]。第三，今后相當(dāng)長時間內(nèi)，估計養(yǎng)老服務(wù)業(yè)會形成“賣方市場”，所以要加強(qiáng)供給側(cè)改革，以緩解供求矛盾；為避免價格和服務(wù)壟斷，就要加強(qiáng)政府的宏觀調(diào)控。養(yǎng)老服務(wù)市場真正需要關(guān)注的是“有效需求”和“需求檔次”，服務(wù)贏利模式就在養(yǎng)老需求滿足之中。養(yǎng)老服務(wù)業(yè)在擴(kuò)充服務(wù)供給、提升服務(wù)質(zhì)量方面將呈現(xiàn)五大發(fā)展趨勢：精準(zhǔn)化養(yǎng)老服務(wù)將更多依托老年人需求及能力評估，全國統(tǒng)一的養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和評價體系將逐步建立，企業(yè)進(jìn)入市場將更加注重市場細(xì)分及專業(yè)化服務(wù)，智慧養(yǎng)老將成為養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的重點，公益力量將逐漸成為養(yǎng)老服務(wù)的重要力量。政府要強(qiáng)化對國民的養(yǎng)老責(zé)任，提高和完善自身的老齡問題治理能力及機(jī)制。第四，市場導(dǎo)向的養(yǎng)老服務(wù)業(yè)需要兼顧不同老人亞群體的養(yǎng)老服務(wù)需求，分層發(fā)展，形成優(yōu)良的養(yǎng)老服務(wù)生態(tài)。隨著老年人群體不斷擴(kuò)大，基礎(chǔ)養(yǎng)老服務(wù)體系逐漸完善，老年人消費能力和對生活質(zhì)量的要求逐漸提高。面向老年人的服務(wù)和產(chǎn)品需要更加精準(zhǔn)對接養(yǎng)老服務(wù)需求，才能真正滿足老年人日益多樣化、多層次的對美好生活的向往。自從我國養(yǎng)老服務(wù)業(yè)開始市場化以來，包括地產(chǎn)、保險在內(nèi)的各類企業(yè)紛紛涉足養(yǎng)老領(lǐng)域，國有大型企業(yè)、民營企業(yè)集團(tuán)及跨國企業(yè)以不同方式進(jìn)入養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)各個領(lǐng)域。2017年，中央大力推動全面放開養(yǎng)老服務(wù)市場，降低各類服務(wù)主體準(zhǔn)入門檻，社會力量在養(yǎng)老服務(wù)中的主體作用正進(jìn)一步發(fā)揮。市場細(xì)分勢在必行，精準(zhǔn)投資成為方向，康復(fù)、護(hù)理等養(yǎng)老服務(wù)的專業(yè)技術(shù)能力將成為支撐養(yǎng)老企業(yè)發(fā)展的核心內(nèi)生力量，專業(yè)深耕、服務(wù)升級、建立品牌才是搶占大勢制高點的關(guān)鍵。老年群體的異質(zhì)性、需求的多樣性和能力的差異性提醒政府，要高度重視機(jī)構(gòu)養(yǎng)老多模式特別是公建民營福利化養(yǎng)老模式的發(fā)展。價格低廉服務(wù)好的中低端養(yǎng)老機(jī)構(gòu)供不應(yīng)求，而高端養(yǎng)老機(jī)構(gòu)供過于求。應(yīng)重點進(jìn)行結(jié)構(gòu)調(diào)整，大力發(fā)展城區(qū)中小型和小微型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，新建城區(qū)要把養(yǎng)老機(jī)構(gòu)作為配套設(shè)施進(jìn)行建設(shè)，老舊城區(qū)要通過新建、租賃、資源整合等舉措重點發(fā)展養(yǎng)護(hù)型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。政府投資建設(shè)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)以養(yǎng)護(hù)型為主，同時加大政策扶持和引導(dǎo)力度，鼓勵社會力量投資建設(shè)。農(nóng)村敬老院，要向農(nóng)村養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)中心轉(zhuǎn)型發(fā)展。民政部出臺《關(guān)于鼓勵和引導(dǎo)民間資本進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域的實施意見》等一系列政策，努力為社會資金松綁放行。一旦社會力量涌進(jìn)養(yǎng)老市場領(lǐng)域，就會在競爭中不斷豐富和提高服務(wù)水平。為了彌補(bǔ)公辦養(yǎng)老院的不足，滿足快速增長的社會化、機(jī)構(gòu)化養(yǎng)老需求，國家先后出臺了優(yōu)惠政策，鼓勵民間資本進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)業(yè)領(lǐng)域，例如對民辦非營利組織興辦養(yǎng)老院實行減免稅費、床位補(bǔ)貼等。但是，目前的政策力度還不夠。要降低門檻，簡化手續(xù)，在貸款融資方面需要放寬條件；對企業(yè)興辦養(yǎng)老服務(wù)業(yè)應(yīng)給予一定的盈利空間。同時，養(yǎng)老院自身也要提升質(zhì)量，建立老年用戶體驗和評價機(jī)制，不斷提高入住老年人的幸福感。第五，“護(hù)理型養(yǎng)老院”應(yīng)該成為機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的主要方向。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是指為老年人提供集中居住、生活照