臨床技術(shù)操作規(guī)程

第一部分診斷學(xué)基礎(chǔ)體格檢查與基本操作技能】一、體格檢查的基本方法技能目標(biāo)1．掌握視診、觸診、叩診、聽診及嗅診五步檢查的內(nèi)容。2．能規(guī)范熟練地運(yùn)用上述五種方法進(jìn)行體格檢查。3．樹立良好的職業(yè)道德及良好的學(xué)風(fēng)，反復(fù)練習(xí)觸診、叩診的基本方法，掌握其要領(lǐng)。4．熟悉視診、聽診及嗅診檢查的內(nèi)容。檢查方法1．視診是醫(yī)生通過視覺來觀察病人全身或局部表現(xiàn)的一種檢查方法。視診內(nèi)容全身狀況：發(fā)育營養(yǎng)、體型、面容、體位、神志、姿勢及步態(tài)。局部情況：對(duì)病人身體某一部位做更深入細(xì)致的觀察。2．觸診是醫(yī)生通過手的觸覺進(jìn)行檢查的一種方法。觸覺應(yīng)用的范圍很廣泛，身體各部分都可通過觸診發(fā)現(xiàn)異常體征，尤其腹部的觸診最重要。觸診方法淺部觸診法：用右手輕放在檢查部位，利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)協(xié)同動(dòng)作，輕柔地進(jìn)行滑動(dòng)觸摸。適于淺表部位的病變，如關(guān)節(jié)、軟組織、淺部的動(dòng)脈、靜脈、神經(jīng)、陰囊和精索等檢查，尤其在腹部檢查很重要?？膳卸ɑ颊吒共坑袩o壓痛、腹肌緊張、強(qiáng)直等體征。深部觸診法：用一手或兩手重疊，由淺人深，逐漸加壓以達(dá)深部，了解腹腔病變和臟器情況。深部滑行觸診法：在患者腹肌松弛和呼氣時(shí)，醫(yī)生用稍彎曲的二三四指末端逐漸壓向腹腔臟器或包塊并做上下左右的滑動(dòng)觸摸，以了解其形狀、大小、硬度、活動(dòng)度，有無壓痛及表面情況；也可用另一手加壓重疊于觸診的手背上，逐漸壓向深部，并帶動(dòng)它滑動(dòng)觸摸。雙手觸診法：將左手置于被檢查臟器或包塊的后部，并將其推向右手進(jìn)行觸摸。此法多用于肝、脾、腎、子宮和腹腔腫物的觸診。深壓觸診法(又稱插入觸診法)：以一個(gè)或兩個(gè)手指逐漸加壓以達(dá)深部，以確定腹腔臟器或組織的壓痛點(diǎn)。沖擊觸診法：(又稱浮沉觸診法)：醫(yī)生以中間并攏的三個(gè)手指，取適當(dāng)?shù)慕嵌?，置于腹壁上相?yīng)的部位進(jìn)行數(shù)次急速有力的沖擊。此法，一般只用于大量腹水，肝、脾或包塊難觸及時(shí)。3.叩診手指叩擊身體表面，使之振動(dòng)而產(chǎn)生音響，根據(jù)振動(dòng)和音響的特點(diǎn)來判斷被檢查部位的臟器有無異常。叩診在胸、腹部檢查中尤為只要。叩診方法間接叩診法：叩診時(shí)，左手中指第2指節(jié)貼于叩診部位，其他手指微抬起，右手指自然彎曲，以中指指端叩擊左手中指第2指骨的前端，每次叩擊2?3下。直接叩診法：用右手中間三指掌面直接拍擊被檢查部位，借叩擊的反響和指下的震動(dòng)感判斷病變情況。叩診音清音：是正常肺部的叩診音。提示肺組織彈性、含氣量、致密度正常。鼓音:在叩擊含有大量氣體的空腔器官時(shí)出現(xiàn)此音。正常見于左胸下部胃泡區(qū)及腹部。在病理情況下，可見于肺空洞、氣胸、氣腹等。過清音：是介于清音與鼓音之間的聲音。臨床上見于肺組織含氣量增多、彈性減退時(shí)，如肺氣腫。濁音：是一種音調(diào)較高、音響較弱、震動(dòng)時(shí)間較短的聲音。生理情況下叩擊被少量含氣組織覆蓋的實(shí)質(zhì)性臟器時(shí)產(chǎn)生，如心臟、肝臟被肺的邊緣覆蓋的部分；病理情況下，當(dāng)肺組織含氣量少時(shí)出現(xiàn)，如肺炎。實(shí)音：實(shí)音亦稱絕對(duì)濁音或重濁音。生理情況下叩擊肌肉、實(shí)質(zhì)性臟器如心臟、肝臟、脾臟時(shí)產(chǎn)生。在病理情況下，可見于大量胸腔積液或肺組織實(shí)變等。4．聽診是醫(yī)生用耳或借助于聽診器，聽取體內(nèi)臟器在運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)出的聲音是否正常的一種檢查方法。聽診包括直接聽診和間接聽診。5．嗅診以嗅覺判斷發(fā)自病人的異常氣味與疾病間關(guān)系的方法。注意事項(xiàng)1．視診反復(fù)實(shí)踐，注意力集中，細(xì)心認(rèn)真觀察，通過視診獲得重要線索和啟示，視診應(yīng)在自然光線下進(jìn)行。2．觸診醫(yī)生站在病人右側(cè)，手要溫暖，由淺入深，由輕變重，由健側(cè)逐漸移向患側(cè)。用力要適中，根據(jù)檢查部位不同，讓患者采取不同體位。腹部觸診時(shí)，令患者做腹式呼吸。應(yīng)反復(fù)練習(xí)，掌握觸診的技巧。3．叩診叩診時(shí)要在對(duì)稱部位上，用均勻力量進(jìn)行叩診，根據(jù)檢查需要采取輕叩或重叩的不同方法。叩擊方向應(yīng)與叩診部位的體表垂直，叩診時(shí)應(yīng)以腕關(guān)節(jié)活動(dòng)為主，避免肘關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。4．聽診聽診時(shí)聽診器體件要密切貼于被檢查部位，避免太緊、太松或與皮膚摩擦。診室應(yīng)安靜，醫(yī)生注意力應(yīng)集中。5．其他辨認(rèn)異常氣味及其臨床意義。二、一般檢查1．掌握體溫、脈搏、呼吸、血壓、檢查的方法和要領(lǐng)，并能熟練準(zhǔn)確地進(jìn)行檢查。2．熟悉一般狀態(tài)檢查的內(nèi)容及其改變的臨床意義。3．掌握皮膚及黏膜檢查的方法和內(nèi)容。4．了解出血點(diǎn)、紫癜、皮疹、血管痣(蜘蛛痣)、皮紋、皮下結(jié)節(jié)的臨床意義。5．掌握淺表淋巴結(jié)檢查的內(nèi)容和方法。三、全身狀態(tài)檢查全身狀態(tài)檢查內(nèi)容包括性別、年齡、體溫、脈搏、呼吸、血壓、發(fā)育與體型、營養(yǎng)狀態(tài)、面容及表情、體位、姿勢、步態(tài)和意識(shí)狀態(tài)。(一)檢查方法1．體溫、脈搏、呼吸、血壓。2．一般狀態(tài)發(fā)育與體型：發(fā)育的正常與否通常以年齡、智力和體格成長狀態(tài)(身高、體重及第二性征)之間的關(guān)系來判斷。臨床把成人體型分為三種。瘦長型(無力型)：體高肌瘦、頸細(xì)長、扁平胸、腹上角〈90。矮胖型(超力型)：體格粗壯、頸粗短、胸寬闊、腹上角〉90。。均稱型(正力型)：體格的各部分結(jié)構(gòu)均稱適中。營養(yǎng)狀態(tài)：一般根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況綜合判斷。臨床常用以下三個(gè)等級(jí)進(jìn)行概括。良好：皮膚黏膜紅潤，皮下脂肪豐滿有彈性，毛發(fā)、指甲有光澤，肌肉發(fā)達(dá)堅(jiān)實(shí)。不良：皮膚黏膜干燥，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛無力，毛發(fā)稀疏無光澤，指甲粗糙。中等：介于兩者之間。意識(shí)狀態(tài)：正常人意識(shí)清醒，反應(yīng)敏捷，思維合理，語言清晰，表達(dá)能力正常。凡能影響大腦功能活動(dòng)的疾病均會(huì)引起不同程度的意識(shí)改變，臨床根據(jù)意識(shí)障礙的程度分為嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷等。面容及表情：包括急性面容、慢性面容、特殊面容、貧血面容、甲亢面容、黏液水腫面容、二尖瓣面容、肢端肥大面容、滿月面容、肝病面容、腎病面容、傷寒面容、面具面容、苦笑面容。體位：包括自動(dòng)體位、被動(dòng)體位、強(qiáng)迫體位，強(qiáng)迫體位又包括強(qiáng)迫仰臥位、強(qiáng)迫俯臥位、強(qiáng)迫側(cè)臥位、端坐呼吸、強(qiáng)迫蹲位、強(qiáng)迫行立位、輾轉(zhuǎn)體位、角弓反張位。姿勢和步態(tài)：姿勢指舉止的狀態(tài)而言。正常人舉止端莊，肢體活動(dòng)自如，步態(tài)穩(wěn)健。病人因疾病往往引起異常姿勢和步態(tài)。常見的異常步態(tài)有：蹣跚步態(tài)、醉酒步態(tài)、共濟(jì)失調(diào)步態(tài)及慌張步態(tài)等。(二)皮膚及黏膜色澤：皮膚的顏色與毛細(xì)血管的分布，血液的充盈度、色素量的多少及皮下脂肪的薄厚有關(guān)。常見的改變有：蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著、色素脫失(白癜、白斑、白化病)彈性：皮膚彈性與年齡、營養(yǎng)狀態(tài)、皮下脂肪及組織間隙所含液體量多少有關(guān)。水腫：是皮下組織的細(xì)胞內(nèi)或組織間隙體液潴留過多所致。根據(jù)水腫程度可分為輕度、中度和重度水腫。皮疹：多為全身性疾病的癥狀之一，皮疹的種類很多，常見的有斑疹、丘疹、斑丘疹、蕁麻疹及玫瑰疹等。出血點(diǎn)與紫瘢：皮膚黏膜下出血直徑小于2mm者稱為出血點(diǎn)；直徑3?5mm者稱為紫癜；直徑5mm以上者稱為瘀班；片狀出血且伴有皮膚顯著隆起者稱為血腫。其他：檢查蜘蛛痣、皮下結(jié)節(jié)、色素痣、瘢痕及皮紋等。(三)淺表淋巴結(jié)淋巴結(jié)：正常淋巴結(jié)體積很小，直徑多在0.2?0。5cm,質(zhì)地柔軟、表面光滑、單個(gè)散在、不易觸及、無壓痛。檢查順序：耳前、耳后、乳突、枕骨下、頸后、頸前、鎖骨上、腋窩、滑車、腹股溝、胭窩等。檢查方法檢查頸部淋巴結(jié)時(shí)，醫(yī)生可面對(duì)患者，手指并攏緊貼檢查部位，由淺入深滑行觸診。令病人稍低頭，或頭偏向檢查側(cè)，便于觸診。檢查鎖骨上窩淋巴結(jié)時(shí)，病人取坐位或仰臥位，頭稍向前屈，用雙手進(jìn)行觸診，左手觸診右側(cè)，右手觸診左側(cè)，由淺入深觸摸。檢查腋窩淋巴結(jié)時(shí)，病人兩上肢下垂，左手觸診右側(cè)，右手觸診左側(cè)，由淺入深滑行觸摸，直達(dá)腋窩頂部。檢查滑車上淋巴結(jié)時(shí)，以左手扶托病人前臂，以右手向滑車上由淺入深觸摸。描述：應(yīng)注明部位、大小、數(shù)目、硬度、活動(dòng)度、壓痛、粘連。有無紅腫、瘢痕、瘺管等。【頭、頸部檢查】一、技能目標(biāo)1．掌握頭部器官檢查的內(nèi)容及其改變的臨床意義。2．掌握頭部器官檢查的方法，如眼球運(yùn)動(dòng)、瞳孔對(duì)光反射、調(diào)節(jié)反射及輻輳反射、鼻竇、咽及扁桃體。3．掌握頸部血管、甲狀腺、氣管檢查的方法及其改變的臨床意義。二、頭部器官檢查(一)頭顱頭顱的檢查應(yīng)注意大小、外形、壓痛及頭部運(yùn)動(dòng)。頭部器官檢查檢查內(nèi)容及方法1．眼檢查內(nèi)容包括：眉毛、眼瞼、結(jié)膜、眼球、鞏膜、角膜、瞳孔。檢查眉毛有否脫落。眼瞼檢查有否眼瞼下垂、閉合障礙、內(nèi)翻、外翻、倒睫、水腫。結(jié)膜翻轉(zhuǎn)眼瞼，觀察瞼結(jié)膜，穹窿結(jié)膜與球結(jié)膜有否充血、水腫、顆粒、濾泡、蒼白、出血點(diǎn)。鞏膜有否黃染及黃色斑塊。角膜檢查內(nèi)容包括透明度、云翳、白斑、潰瘍、老年環(huán)、Kayser—Fleischer氏環(huán)。眼球檢查內(nèi)容包括眼球運(yùn)動(dòng)、突出、甲亢眼征、震顫及指壓法測眼壓。眼球運(yùn)動(dòng)檢查方法：檢查者伸右臂，豎示指，距受檢者眼前約40cm處，囑被檢者眼球隨醫(yī)生手指指示方向做上下左右和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，觀察是否正常。瞳孔正常直徑2-5mm。檢查時(shí)應(yīng)注意瞳孔的形狀、大小、雙側(cè)是否等圓等大，對(duì)光反射及調(diào)節(jié)反射和視力是否正常。瞳孔對(duì)光反射：直接對(duì)光反射。用手電筒直接照射瞳孔并觀察其動(dòng)態(tài)反應(yīng)，正常人可見雙側(cè)瞳孔立即縮小，離開光源后瞳孔迅速復(fù)原；間接對(duì)光反射：用手隔開兩眼，用光刺一側(cè)后，觀察對(duì)側(cè)瞳孔縮小情況，正常時(shí)當(dāng)一側(cè)受光刺激，對(duì)側(cè)也立即縮小。瞳孔對(duì)光反射遲鈍或消失見于昏迷病人。調(diào)節(jié)與輻輳反射：令患者注視lm以外目標(biāo)(示指)，然后將目標(biāo)逐漸移向眼球(約10cm處)，正常人瞳孔逐漸縮小，稱為調(diào)節(jié)反射；若同時(shí)雙側(cè)眼球向內(nèi)聚合，稱為輻輳反射。動(dòng)眼神經(jīng)功能損傷，兩種反射均消失；直接對(duì)光反射消失而調(diào)節(jié)反射存在，見于腦炎或鉛中毒。2．耳檢查耳郭、外耳道、乳突、聽力。3．鼻檢查外形、鼻翼扇動(dòng)、鼻中隔、鼻腔黏膜和鼻竇。鼻竇：共有4對(duì)副鼻竇，蝶竇位置深，不能進(jìn)行檢查，其余3對(duì)可在體表檢查。檢查方法及體表壓痛點(diǎn)。額竇：檢查者雙手置于兩側(cè)顳部，雙手拇指分別置于病人眼眶上方稍內(nèi)，用力向后按壓。篩小房(篩竇)：檢查者雙手置于病人枕部，雙手拇指分別置于病人鼻根部與眼內(nèi)角處。上頜竇：檢查者雙手置于病人兩側(cè)耳后，雙手拇指分別于左右顴部向后按壓。4．口腔口唇：注意口唇顏色，有無干燥、皺裂、皰疹、口角糜爛。黏膜：正?？谇火つす鉂沙史奂t色。檢查時(shí)應(yīng)注意有無色素沉著、出血、潰瘍等。牙及牙齦：牙檢查時(shí)應(yīng)注意有無齲齒、缺齒、殘根、義齒；牙齦檢查時(shí)應(yīng)注意有無腫脹、出血、溢膿、色素沉著等。舌：觀察舌質(zhì)、舌苔及舌運(yùn)動(dòng)情況。咽及扁桃體檢查方法：病人面向光源，頭略向后仰，在張口發(fā)“啊”音時(shí)，用壓舌板壓舌前2／3交界處。此時(shí)，軟顎上抬，即可看到咽顎弓、軟顎、顎垂、扁桃體及咽后壁檢查咽時(shí)應(yīng)注意色澤、有無濾泡及異常分泌物。扁桃體檢查時(shí)應(yīng)注意大小，有無充血、分泌物。臨床扁桃體腫大分三度：腫大不超過咽腭弓者為I度；超過咽腭弓者為II度；達(dá)到或超過咽后壁中線者為三度。三、頸部檢查檢查內(nèi)容及方法(一)頸部外形及頸部運(yùn)動(dòng)頸部是否直立、對(duì)稱；有無斜頸及運(yùn)動(dòng)障礙。(二)頸部觸及包塊應(yīng)注意大小、數(shù)目、部位、活動(dòng)度、質(zhì)地?！度?頸部血管觀察有無頸動(dòng)脈搏動(dòng)、頸靜脈搏動(dòng)、頸靜脈怒張，聽有無血管雜音。1．頸靜脈怒張檢查方法正常人在立位或坐位時(shí)頸外靜脈常不顯著，平臥時(shí)可稍見充盈，充盈的水平僅限于鎖骨上緣至下頜角距離的下2／3以內(nèi)。臥位時(shí)如充盈度超過正常水平，或立位與坐位時(shí)可見明顯靜脈充盈，稱為頸靜脈怒張。提示上腔靜脈壓增高，見于心力衰竭、縮窄性心包炎、心包積液或上腔靜脈回流受阻。2．頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常人安靜時(shí)看不到頸動(dòng)脈搏動(dòng)，在心排血量增加及脈壓差增大時(shí)可見到頸動(dòng)脈搏動(dòng)，如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)及嚴(yán)重貧血等。3．頸靜脈搏動(dòng)正常人頸靜脈無搏動(dòng)，只有在三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)可看到明顯的頸靜脈搏動(dòng)。(四)甲狀腺甲狀腺檢查包括甲狀腺大小、形態(tài)、質(zhì)地、有無結(jié)節(jié)，血管雜音及震顫。．甲狀腺檢查方法觸診是主要檢查方法，醫(yī)生站在病人背后，雙手拇指放在頸后，其他手指從甲狀軟骨兩側(cè)進(jìn)行觸摸；也可站在病人對(duì)面，以右或左手拇指和其他手指在甲狀軟骨兩側(cè)進(jìn)行觸診，觸及到腫大的甲狀腺讓病人做吞咽動(dòng)作，則其可隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)，若略加壓按該腫物，則不能進(jìn)行吞咽動(dòng)作。2.甲狀腺腫大分度不能看到能觸及到為I度；能看到又能觸及到，但不超過胸鎖乳突肌為II度；超過胸鎖乳突肌外緣為III度。(五)氣管檢查是否居中。1．檢查方法讓病人取坐位或仰臥位，使頸部處于自然直立狀態(tài)，檢查者將示指與環(huán)指分別置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，然后將中指置于氣管之上，觀察中指是否在示指與環(huán)指中間。若兩側(cè)距離不等，則示氣管有移位。2．意義氣管向健側(cè)偏移見于：胸腔積液、積氣、縱隔腫瘤、單側(cè)甲狀腺腫大。氣管向患側(cè)偏移見于：肺不張、肺硬化、胸膜粘連。胸部檢查】技能目標(biāo)．掌握胸部體表標(biāo)志。．掌握心肺和胸膜視診、觸診、叩診、聽診內(nèi)容和檢查方法。．熟練掌握語音震顫、胸膜摩擦感、觸診檢查方法；肺界和肺底移動(dòng)度叩診檢查方法。4．能辨別正常呼吸音和病理性呼吸音及胸膜摩擦音，并熟悉異常呼吸音出現(xiàn)的臨床意義。5．掌握心尖沖動(dòng)、心前區(qū)異常沖動(dòng)的視診和觸診要點(diǎn)及其臨床意義。6．熟練掌握心臟瓣膜聽診區(qū)、聽診順序及聽診內(nèi)容。7．能辨別正常心音、心包摩擦音，熟悉心音改變、細(xì)震顫的臨床意義。8．掌握外周血管檢查的基本方法。一、胸部的體表標(biāo)志（一）骨骼標(biāo)志1．胸骨角在胸骨柄和胸骨體的連接處，形成向前突出的一道橫嵴，在第2肋骨之間，依此計(jì)算前胸肋骨和肋間隙。它相當(dāng)于氣管分叉處，主動(dòng)脈弓和第4胸椎的水平。2．第7頸椎棘突后頸下部最突出的棘突即為第7頸椎棘突，是計(jì)算椎體的標(biāo)志。3．肩胛下角當(dāng)人直立，兩臂下垂時(shí)，其肩胛下角相當(dāng)于第7肋骨與第8胸椎水平。（二）體表劃線1．前下中線通過胸骨下中點(diǎn)所做的垂直線，又稱胸骨中線。．鎖骨中線（左、右）通過鎖骨外側(cè)端與胸鎖關(guān)節(jié)端連線中點(diǎn)的垂直線。在正常男人和兒童此線通過乳頭。3．腋前線（左、右）通過腋窩前皺襞所做的垂直線。4．腋后線（左、右）通過腋窩后皺襞所做的垂直線。5．腋中線（左、右）為腋前線與腋后線等距離的平行線，即由腋窩頂部向下的垂直線。6．肩胛下角線（左、右）坐位雙臂下垂，通過肩胛下角所做的垂直線，又稱肩胛角線。7．后正中線通過椎骨棘突的垂直線，又稱脊柱中線。（三）胸部常用的凹窩及分區(qū)1．腋窩（左、右）上肢內(nèi)面與胸壁相連的凹陷處。2．胸骨上窩胸骨上方之凹陷處。3．鎖骨上窩（左、右）鎖骨上方的凹陷處。4．鎖骨下窩（左、右）鎖骨下方的凹陷處。5．肩胛上區(qū)（左、右）背部肩胛岡以上的區(qū)域。6．肩胛下區(qū)（左、右）背部兩肩胛下角連線與第12胸椎水平線兩者之間的區(qū)域。后下中線將此區(qū)分為左右兩區(qū)。7．肩胛間區(qū)背部兩肩胛骨之間在兩肩胛下角連線水平以上的區(qū)域。二、胸壁與胸廓（一）胸壁1．乳房（1）視診：包括對(duì)稱性；乳頭的位置、大小、形狀是否對(duì)稱；乳房皮膚顏色、有無潰瘍瘺管、色素增多、皮疹、出血等。（2）．觸診：檢查乳房硬度、彈性、壓痛、包塊。若觸及包塊應(yīng)注意其部位、大小、外形、硬度、壓痛、活動(dòng)等。2．靜脈正常胸壁無明顯靜脈可見，當(dāng)腔靜脈或下腔靜脈血液受阻建立側(cè)支循環(huán)時(shí)，胸壁靜脈充盈或曲張。．皮下氣腫若氣體積存皮下組織時(shí)謂之皮下氣腫。用手按壓時(shí)可出現(xiàn)捻發(fā)感或握雪感。．胸壁壓痛正常情況下胸壁無壓痛。肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、胸壁軟組織炎及肋骨骨折的患者，胸壁受累的局部可有壓痛。(二)胸廓1．正常胸廓兩側(cè)大致對(duì)稱。成年人胸廓的前后徑較左右徑為短，兩者的比例約為1：1．5。小兒和老年人胸廓的前后徑略小于左右徑或幾乎相等，故呈圓柱形。2．常見的異常胸廓包括扁平胸、桶狀胸、佝僂病胸、胸廓一側(cè)變形、胸廓局部隆起、脊柱畸形引起的胸廓改變。三、肺和胸膜(一)視診1．呼吸運(yùn)動(dòng)女性的呼吸以肋間肌的運(yùn)動(dòng)為主，故形成胸式呼吸。正常男性和兒童的呼吸以膈肌運(yùn)動(dòng)為主，胸廓下部及上腹部的運(yùn)動(dòng)度較大，而形成腹式呼吸；實(shí)際上該兩種呼吸運(yùn)動(dòng)均不同程度同時(shí)存在。呼吸困難的體位可隨引起呼吸困難的病因而不同，常見的有端坐呼吸、半臥或側(cè)身呼吸、平臥呼吸三種。正常膈肌移動(dòng)范圍為6cm,其臨床意義與肺下界移動(dòng)度相同。呼吸頻率及深度正常成人平靜呼吸時(shí)，每分鐘為16?20次。呼吸過速：見于發(fā)熱、疼痛、貧血、心力衰竭等。呼吸過緩：見于麻醉藥或鎮(zhèn)靜藥過量、顱內(nèi)壓增高等。呼吸深度的變化：淺快呼吸見于呼吸肌麻痹、肺炎、胸膜炎、胸腔積液和氣胸；深快呼吸見于劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)或過度緊張；深而慢的呼吸見于嚴(yán)重代謝性酸中毒。3．呼吸節(jié)律潮式呼吸：又稱Cheyne—StoKes呼吸，是一種由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，隨之出現(xiàn)一段呼吸暫停后，又開始如上變化的周期性呼吸。間停呼吸：又稱Biots呼吸。表現(xiàn)為有規(guī)律呼吸幾次后，突然停止一段時(shí)間，又開始呼吸，即周而復(fù)始的間停呼吸。以上兩種異常呼吸是由于呼吸中樞興奮性降低，多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎、各種腦膜炎、顱內(nèi)壓增高及某些中毒。抑制性呼吸：見于急性胸膜炎、胸膜惡性腫瘤、肋骨骨折及胸部嚴(yán)重外傷等。嘆息樣呼吸：表現(xiàn)在一段正常呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，并常伴有嘆息聲。此多為功能性改變，見于神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑郁癥。(二)觸診1．呼吸動(dòng)度正常：兩側(cè)一致；異常：常見一側(cè)擴(kuò)張度受限如胸腔積液、氣胸、肺不張。檢查方法：醫(yī)生將兩手掌平放在病人胸部的兩側(cè)對(duì)稱部位上，讓病人做深呼吸運(yùn)動(dòng)，仔細(xì)感觸兩手掌動(dòng)度是否相等?；蛟谛毓巧蟿澮欢吻罢芯€，兩手掌平放于胸部兩側(cè)對(duì)稱部位上，色呼氣時(shí)兩手中指尖相對(duì)在前下中線上，讓病人做深吸氣動(dòng)作，觀察兩手中指尖與前下中線的距離。距離相等則示兩肺呼吸動(dòng)度相等，若一側(cè)移動(dòng)度減小時(shí)，則示該側(cè)呼吸動(dòng)度減弱。2．語音震顫(觸覺震顫)檢查方法：醫(yī)生將兩手掌或尺側(cè)緣，平貼于胸壁兩側(cè)對(duì)稱部位上，令患者重復(fù)說：“一、二、三”或拉長聲說“一”，仔細(xì)感觸兩側(cè)語顫是否相等。臨床意義正常：肩胛間區(qū)、左右胸骨旁1、2肋間隙部位最強(qiáng)，肺底最弱。異常增強(qiáng)：肺炎、空洞肺結(jié)核、大片肺梗死。減弱或消失：肺氣腫、肺不張、胸腔積液或氣胸、皮下氣腫。3．胸膜摩擦感(詳見聽診檢查)叩診1．檢查方法醫(yī)生板指平貼在肋間隙并與肋骨平行，有時(shí)也可以叩肋骨，但應(yīng)注意音響與肋間隙不同；叩診肩胛間區(qū)時(shí)，扳指可與脊柱平行，但肩胛下角以下，板指仍保持與肋間隙平行。叩診力量要均勻一致。輕叩診法不易發(fā)現(xiàn)處于深部的病灶，重叩診法可能查不出淺在的病灶，故需交替使用兩種叩診法。叩診順序由上向下，自肺尖向下逐個(gè)肋間隙進(jìn)行叩診，先叩前胸、側(cè)胸，后叩背部。必須注意在對(duì)稱部位上，左右對(duì)比，上下對(duì)比。注意叩診音的變化。2．注意事項(xiàng)環(huán)境必須安靜、溫暖。根據(jù)情況病人取坐位或臥位，肌肉放松，姿勢平衡，呼吸均勻。檢查前胸時(shí)，胸部前挺；檢查背部時(shí)，兩手放于膝上，或兩手交叉，左掌放在右肩，右掌放在左肩，胸部稍向前傾；檢查腋下時(shí)，宜取坐位，兩手掌抱在枕部。根據(jù)病變范圍大小，位置深淺及肌肉厚薄，決定選用輕叩診法或重叩診法。3．正常胸部叩診音的分布清音：正常肺泡部位叩診均為清音。濁音：在肺與肝或心交界之重疊區(qū)域，叩診時(shí)為濁音，又稱心或肝的相對(duì)濁音界。實(shí)音：叩診未被肺組織遮蓋的心或肝時(shí)，即呈實(shí)音，又稱心或肝的絕對(duì)濁音界。4．肺界的叩診肺上界：正常5cm。若肺尖結(jié)核或肺尖炎癥時(shí)清音帶變窄；肺氣腫、氣胸、肺尖肺大皰時(shí)清音帶增寬等。肺前界(相當(dāng)于心的絕對(duì)濁音界)：心臟擴(kuò)大、心包積液、主動(dòng)脈瘤等增大；肺氣腫時(shí)縮小。肺下界：平靜呼吸時(shí)位于鎖骨中線第6肋問、腋中線第8肋間、肩胛線第10肋間隙上，肺氣腫、腹腔內(nèi)臟下垂時(shí)肺下界下降；肺不張、大量腹水、膈肌麻痹、肝、脾大、腹腔巨大腫瘤時(shí)升高。肺下界的移動(dòng)范圍正常6?8cm。肺氣腫、肺水腫、肺不張、肺間質(zhì)纖維化等肺下界的移動(dòng)范圍減弱；大量胸腔積液、積氣及廣泛胸膜增厚粘連等肺下界的移動(dòng)范圍消失。胸部異常叩診音正常為清音。異常：濁音或?qū)嵰粢娪谛厍环e液、肺炎、胸膜肥厚等；過清音見于肺氣腫；鼓音見于氣胸、空洞型肺結(jié)核等。聽診正常呼吸音支氣管呼吸音：正常呼氣時(shí)相比吸氣時(shí)相長。聽診部位在喉部、胸骨上窩、背部第6、7脊椎及第1、2胸椎兩側(cè)可聞及。肺泡呼吸音：吸氣時(shí)長。聽診部位除支氣管呼吸音和支氣管肺泡呼吸音分布區(qū)域外，肺部的其余部位，均可聽到肺泡呼吸音。支氣管肺泡呼吸音：又稱混合性呼吸音。該呼吸音兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音兩者的特點(diǎn)。正常聽診部位在胸骨角兩側(cè)，肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平及肺尖附近可聞及。正常人肺泡呼吸音的強(qiáng)弱與性別、年齡、呼吸深淺、肺組織彈性的大小及胸壁的厚薄等有關(guān)。異常呼吸音異常肺泡呼吸音肺泡呼吸音減弱或消失：胸廓活動(dòng)受限，如胸痛、肋骨切除；呼吸肌疾病，重癥肌無力；呼吸道狹窄，如阻塞性肺氣腫、支氣管痙攣、肺水腫等；呼吸音傳導(dǎo)障礙，如胸腔積液、氣胸、胸膜增厚、胸壁水腫等；腹部疾病，如大量腹水等。肺泡呼吸音增強(qiáng)：雙側(cè)肺泡呼吸音增強(qiáng)見于機(jī)體需氧量增加，如劇烈運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血和酸中毒時(shí)；單側(cè)或局部肺泡呼吸音增強(qiáng)可見于單側(cè)或局部病變。呼氣延長：見于阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘。斷續(xù)性呼吸音：常見于肺尖結(jié)核或肺炎；粗糙性呼吸音：長見于早期肺部炎癥、支氣管炎、支氣管肺炎及昏迷等。異常支氣管呼吸音(又稱管狀呼吸音)：見于肺組織實(shí)變、肺內(nèi)大空腔、壓迫性肺不張。異常支氣管肺泡呼吸音：見于支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎。3．啰音是伴隨呼吸音出現(xiàn)的一種附加音。臨床將噦音分為干啰音和濕啰音兩大類。干啰音特點(diǎn)：是一種音調(diào)較高、聲音清楚而連續(xù)的聲音，每個(gè)音響持續(xù)時(shí)間長；呼氣時(shí)明顯；易變性大。分類與臨床意義：高調(diào)干啰音，多發(fā)生于較小支氣管或細(xì)支氣管病變時(shí)；低調(diào)干啰音，多發(fā)生于氣管或主支氣管；局限性：見于肺癌、支氣管內(nèi)膜結(jié)核等；彌漫性：見于哮喘、心源性哮喘、慢性支氣管炎等。濕啰音特點(diǎn)：為一斷續(xù)的短暫的水泡破裂聲，一連串出現(xiàn)多個(gè)聲音；吸氣時(shí)明顯、易變性小，部位恒定。分類與臨床意義：大水泡音(又稱粗啰音)發(fā)生于氣管、主支氣管或空洞內(nèi)；中、小水泡音發(fā)生于支氣管或肺泡內(nèi)。捻發(fā)音：是一種極細(xì)小而均勻一致的濕啰音，吸氣末期顯著。持續(xù)存在的捻發(fā)音可見于肺炎初期或消散期、浸潤性肺結(jié)核、肺淤血等。語音共振：正常，音節(jié)含糊、非響亮清晰、在氣管和大支氣管附近最強(qiáng)、肺底較弱。減弱，見于支氣管阻塞、胸腔積液、肺氣腫等。增強(qiáng)，分為支氣管語音、胸語音、羊鳴音、耳語音。見于肺實(shí)變。胸膜摩擦音：當(dāng)胸膜發(fā)生炎癥時(shí)有纖維素樣物質(zhì)滲出，表面粗糙，呼吸時(shí)聽到臟壁兩層舊互摩擦的聲音，稱胸膜摩擦音。特點(diǎn)：猶如兩手背或似絲綢相互摩擦的聲音；吸氣末或呼氣開始明顯，屏住呼吸時(shí)消失；在短時(shí)間內(nèi)摩擦音可以出現(xiàn)、消失或再出現(xiàn)，亦可持續(xù)數(shù)日或更久；摩擦音出現(xiàn)，有時(shí)可觸到摩擦感。臨床意義：見于急性纖維素性胸膜炎、腫瘤、尿毒癥、嚴(yán)重脫水。心臟和血管檢查】一、心臟檢查(一)視診1．心前區(qū)外形心前區(qū)隆起主要見于某些先天性心臟病或風(fēng)濕性心臟瓣膜病伴右心室增大；心前區(qū)飽滿見于大量心包積液。．心尖沖動(dòng)心尖沖動(dòng)指心臟收縮時(shí)，心尖沖擊心前區(qū)左前下方胸壁，可引起局部向外沖動(dòng)。正常人心尖沖動(dòng)，位于左側(cè)第5肋間隙鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm?1.0cm處，搏動(dòng)范圍的直徑：2.0?2.5cm。心尖沖動(dòng)位置的改變心尖沖動(dòng)位置改變的生理性因素：受體位及體型影響。心尖沖動(dòng)位置改變的病理性因素：心臟疾病，左室增大時(shí)，心尖沖動(dòng)向左下移位；右室增大時(shí)心尖沖動(dòng)向左移位。胸部疾病，凡能使縱隔及氣管移位的胸部疾病，均可使心尖沖動(dòng)移位，如一側(cè)胸腔積液或氣胸時(shí)，心尖沖動(dòng)推向健側(cè)；肺不張、胸膜粘連，心尖沖動(dòng)拉向患側(cè)。肺氣腫時(shí)，則在劍突下見到心尖沖動(dòng)。腹部疾病，大量腹水、氣腹或腹腔巨大腫瘤，可使心尖沖動(dòng)位置上移。沖動(dòng)強(qiáng)度及范圍改變：心尖沖動(dòng)強(qiáng)弱與胸壁厚薄、血流速度及心臟收縮力的強(qiáng)弱有關(guān)。在病理的情況下，左室肥大時(shí)，心尖沖動(dòng)增強(qiáng)，范圍亦增大呈抬舉性心尖沖動(dòng)；甲亢及發(fā)熱時(shí)，可使心尖沖動(dòng)增強(qiáng)；心肌炎時(shí)，心尖沖動(dòng)減弱并較彌散；心包積液、左側(cè)胸腔積液或肺氣腫時(shí)，心尖沖動(dòng)減弱或消失；粘連性心包炎時(shí)，可出現(xiàn)負(fù)性心尖沖動(dòng)。心前區(qū)其他部位的搏動(dòng)右心室肥大時(shí)，胸骨左緣第3、第4肋間隙可見明顯搏動(dòng)。肺氣腫或肺氣腫伴右心室肥大時(shí)，心尖沖動(dòng)可在劍突下出現(xiàn)。升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓瘤時(shí)，在胸骨右緣第2肋間及其附近或胸骨上窩，可見隆起或收縮期搏動(dòng)。(二)觸診心臟觸診檢查，除可驗(yàn)證視診檢查的結(jié)果外，還可發(fā)現(xiàn)視診未能覺察到的體征。通常以全掌、手掌尺側(cè)面或指尖觸診。心尖沖動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)用觸診可進(jìn)一步證實(shí)視診所發(fā)現(xiàn)的心前區(qū)其他部位的搏動(dòng)，并確定位置、范圍、強(qiáng)弱。震顫是用手觸到的一種微細(xì)的震動(dòng)感，為器質(zhì)性心血管疾病的特征性體征之一。收縮期：于胸骨右緣第2肋間觸及收縮期震顫，見于主動(dòng)脈瓣狹窄；于胸骨左緣第2肋間，觸及收縮期震顫，見于肺動(dòng)脈瓣狹窄；胸骨左緣第3、4肋間，觸及收縮期震顫，見于室間隔缺損。舒張期：于心尖部觸及舒張期震顫，見于二尖瓣狹窄。連續(xù)性震顫：胸骨左緣第二肋間及附近，觸及連續(xù)性震顫，見于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。心電摩擦感當(dāng)心包膜發(fā)生炎癥時(shí)致使心包膜表面粗糙，心跳時(shí)連曾粗糙心包膜相摩擦產(chǎn)生震動(dòng)，可觸及一種連續(xù)性震動(dòng)感。觸診部位在心前區(qū)，以胸骨左緣第4肋間明顯，收縮期和舒張期皆可觸及，收縮期及坐位前傾或呼氣末明顯，如心包滲液增多，則摩擦感消失。(三)叩診叩診方法叩診時(shí)，可讓病人取仰臥位或坐位，平靜呼吸，用間接叩診法，沿肋間從外向內(nèi)，自上而下(或自下而上)的順序進(jìn)行叩診；用力要均勻，應(yīng)輕叩；叩診板指，坐位時(shí)最好與所測定的心臟邊緣平行，仰臥時(shí)可與肋間平行。正常心臟濁音界正常人的心右界幾乎與胸骨右緣相合，但于第4肋間處在胸骨右緣稍外方。距胸骨中線3?4cm。正常人的心左界在第2肋間處，距胸骨中線2?3cm；在第3肋間處，距胸骨中線3.5?4.5cm；在第4肋間處，距胸骨中線5?6cm；在第5肋間處，距胸骨中線7?9cm。心濁音界改變及其臨床意義心臟本身因素左心室增大：心濁音界向左、向下擴(kuò)大，使心臟濁音界呈靴形，最常見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，故稱為主動(dòng)脈瓣型心。亦可見于高血壓性心臟病。右心室增大：輕度增大只使心臟相對(duì)濁音界擴(kuò)大；顯著擴(kuò)大時(shí)，相對(duì)濁音界同時(shí)向左右兩側(cè)擴(kuò)大。雙心室增大：心臟相對(duì)濁音界向左、右兩側(cè)擴(kuò)大，同時(shí)向左下擴(kuò)大，呈普大型心。左心房與肺動(dòng)脈擴(kuò)大：可使心腰部飽滿或膨出，使心濁音界區(qū)外形呈梨形。常見于二尖瓣狹窄，故稱為二尖瓣型心臟。心外因素：大量胸腔積液或氣胸時(shí)，心濁音界叩不出；肺氣腫時(shí)，心濁音界變小或叩不出；腹腔內(nèi)大量積液或巨大腫瘤等使膈肌上升，致使心臟呈橫位，心的左右界均可擴(kuò)大；同時(shí)，由于體型、體位、呼吸及脊柱畸形等均可影響心臟位置及心濁音界的改變。(四)聽診1．聽診方法聽診心臟時(shí)，病人可取坐位或仰臥位；必要時(shí)可讓病人變換體位。例如，取左側(cè)臥位聽診心尖部的雜音可更清晰；若無心功能不全，讓病人進(jìn)行適量運(yùn)動(dòng)后，或讓病人于菜呼氣末屏住呼吸再行聽診，可使雜音更易聽到。2．心臟瓣膜聽診區(qū)常用聽診區(qū)：二尖瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣第2聽診區(qū)、肺動(dòng)脈噼區(qū)及三尖瓣區(qū)。3．聽診順序通常從心尖部按逆時(shí)鐘方向，即二尖瓣區(qū)、肺動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)永瓣第2聽診區(qū)、三尖瓣區(qū)的順序聽診。亦可按瓣膜病變好發(fā)部位的次序進(jìn)行，即二尖瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣第2聽診區(qū)、肺動(dòng)脈瓣區(qū)和三尖瓣區(qū)。4．聽診內(nèi)容(1)心率：每分鐘心跳的次數(shù)。正常成人心率：60?100/分鐘；成人心率超過100/分鐘，不超過160/分鐘為竇性心動(dòng)過速；成人心率低于60/分鐘，為心動(dòng)過緩。(2)心律：心跳的節(jié)律。正常人心跳節(jié)律是規(guī)整的。常見的心律失常有竇性心律失常。過早搏動(dòng)，按其異位起搏點(diǎn)的不同，可分為室性、房性及房室交界性3種。心房顫動(dòng)，聽診特點(diǎn)：心跳節(jié)律不一；②第一心音強(qiáng)弱不一；③心率脈率不一，脈率少于心率，這種脈搏脫漏現(xiàn)象稱為脈搏短絀。心音：心音有4個(gè)，按其出現(xiàn)先后順序命名為第一心音(S1)、第二心音(S2、)第三心音(補(bǔ))第四心音(?，通常聽到的是S「〈，有時(shí)在青少年，可聞到辺。一般不2易聽到'5．心音改變及其臨床意義強(qiáng)度改變。?S］強(qiáng)度改變：增強(qiáng)，可見于高熱、甲亢、心室肥大、過早搏動(dòng)、藥物(如阿托品、異丙腎上腺素等)；減弱，可見于心肌炎、心肌梗死、心瓣膜病、某些心律失常、心功能不全等；②S2強(qiáng)度改變：主動(dòng)脈瓣成分(A2)增強(qiáng)，可見于高血壓、動(dòng)脈硬化等。肺動(dòng)脈瓣成分(P2)增強(qiáng)，2可見于二尖瓣狹窄、左心功能不全、左至右分流的先天性心臟病及肺氣腫；A2減弱，可見于主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全。P2減弱，可見于肺動(dòng)瓣狹窄或關(guān)閉不全，右心功能不全。心音性質(zhì)改變。鐘擺律、胎心律以上兩者可見于心肌炎、心肌梗死。心音分裂。兩側(cè)心室的活動(dòng)在時(shí)間上明顯不同步時(shí)，或肺動(dòng)脈高壓時(shí)聽診出現(xiàn)一個(gè)心音分成兩個(gè)心音，可出現(xiàn)：①S］分裂；②S2分裂；③S2生理分裂；④S2通常分裂；⑤S2固定分裂；⑥S2逆分裂等。1226．額外心音(1)舒張期額外心音。①奔馬律，據(jù)其出現(xiàn)時(shí)間分三種：舒張?jiān)缙诒捡R律，又稱為第三心音奔馬律，實(shí)質(zhì)為病理性第三心音，常見于嚴(yán)重心肌損害，如心肌梗死、高血壓性心臟病、心肌炎、急性重度心功能不全等；舒張晚期奔馬律，又稱為房性奔馬律，常見于冠心病、高血壓性心臟病、心肌炎、心肌病、主動(dòng)脈瓣狹窄等；重疊型奔馬律，又稱為舒張中期奔馬律，見于心肌炎、心肌病、高血壓性心臟病、冠心病伴有心功能不全者。②開瓣音，(又稱二尖瓣開放拍擊音)，見于二尖瓣狹窄瓣膜彈性及活動(dòng)性尚好，可作為二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)證參考之一。③心包叩擊音。④腫瘤撲落音，見于心房黏液瘤。收縮期額外心音。①收縮早期噴射音(又稱收縮早期喀喇音)，主動(dòng)脈收縮期噴射音，見于主動(dòng)脈擴(kuò)張、高血壓性心臟病、主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈縮窄等；肺動(dòng)脈收縮期噴射音，見于房間隔缺損，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉及輕、中度單純性肺動(dòng)脈瓣狹窄。②收縮中、晚期喀喇音，常見于二尖瓣脫垂。醫(yī)源性額外音：常見的主要有兩種人工瓣膜音；人工起搏音。7．心臟雜音心臟雜音產(chǎn)生的機(jī)制：常見于血流加速；瓣膜口狹窄；瓣膜關(guān)閉不全；異常血流通道，如室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉；心腔異常結(jié)構(gòu)，如心室內(nèi)乳頭肌斷裂；大血管瘤樣擴(kuò)張。雜音的特性及聽診要點(diǎn)：①最響部位和傳導(dǎo)方向，雜音最響部位提示該部位有相應(yīng)的病變，如心尖部最響提示二尖瓣病變，二尖瓣關(guān)閉不全的雜音向左腋下傳導(dǎo)。②時(shí)期，收縮期雜音(SM)、舒張期雜音(DM)。舒張期及連續(xù)性雜音多為器質(zhì)性雜音，單純收縮期雜音多為功能性的。③性質(zhì)，可分為吹風(fēng)樣、隆隆樣、雷鳴樣、嘆氣樣、機(jī)械聲樣、樂音樣等。④強(qiáng)度與形態(tài)，收縮期雜音一般分為6級(jí)，一般認(rèn)為3／6級(jí)或以上的雜音多為器質(zhì)性病變。雜音強(qiáng)度分型：遞增型雜音、遞減型雜音。⑤體位、呼吸、運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音有一定影響。雜音的臨床意義1收縮期雜音二尖瓣區(qū)：功能性，主要見于相對(duì)性二尖瓣關(guān)閉不全，雜音性質(zhì)柔和、吹風(fēng)樣、強(qiáng)度2/6級(jí)，無傳導(dǎo)；器質(zhì)性，主要見于風(fēng)濕性心瓣膜病、二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂等，雜音性質(zhì)粗糙、吹風(fēng)樣，強(qiáng)度3/6級(jí)以上，有傳導(dǎo)。主動(dòng)脈瓣區(qū)：功能性，主要見于升主動(dòng)脈擴(kuò)張，雜音性質(zhì)柔和，常有a2亢進(jìn)；器質(zhì)性，主要見于主動(dòng)脈瓣狹窄，雜音為收縮中期噴射音，性質(zhì)粗糙、強(qiáng)度3／6級(jí)以上，向頸部傳導(dǎo)，常有震顫。肺動(dòng)脈瓣區(qū)：功能性，雜音性質(zhì)柔和、吹風(fēng)樣、強(qiáng)度2／6級(jí)，無傳導(dǎo)；器質(zhì)性，主要見于肺動(dòng)詠瓣狹窄，雜音為收縮中期噴射音，性質(zhì)粗糙、強(qiáng)度3／6級(jí)以上，常有震顫。②舒張期雜音二尖瓣區(qū)：功能性，主要見于主動(dòng)脈關(guān)閉不全致相對(duì)性二尖瓣狹窄所產(chǎn)生的AustinFlint梟音；器質(zhì)性，主要見于風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄，雜音性質(zhì)為舒張期隆隆樣，局限于心尖要，常有震顫。主動(dòng)脈瓣區(qū)：見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，雜音為舒張期早期，呈嘆氣樣向心尖傳導(dǎo)。肺動(dòng)脈瓣區(qū)：主要見于功能性肺動(dòng)脈瓣關(guān)不全，雜音性質(zhì)柔和、吹風(fēng)樣，又稱為Graham；teell雜音。器質(zhì)性病變極少見。連續(xù)性雜音：常見于先心病動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、動(dòng)靜脈瘺。8．心包摩擦音見于各種原因所致的心包炎。二、血管檢查(一)檢查方法1．手背淺層靜脈充盈情況讓患者取坐位或仰臥位，將一手保持與右心房同一水平(坐位時(shí)平第4肋軟骨；仰臥位時(shí)平腋中線)，然后以肩關(guān)節(jié)為軸心將該手逐漸上舉到一定高度時(shí)，即可見原充盈的手背靜脈下陷，將手上舉的距離即大約為靜脈壓的高度。2．肝一頸靜脈回流征用手按壓無心功能不全患者的右上腹時(shí)，并不引起頸靜脈充盈。

樣，在用手按壓右心功能不全的患者，并逐漸用力向上向后按壓（用力切不可過猛、過大）其上腹部腫大的肝時(shí)，則可見頸靜脈怒張更為明顯，同時(shí)脈率亦增加，稱肝一頸靜脈反流征陽性，是右心功能不全的重要體征之一，亦可見于心包積液。3．緊張度觸診橈動(dòng)脈時(shí)，以近端的手指按壓動(dòng)脈，并逐漸用力使遠(yuǎn)端手指觸不到脈搏，近端手指完全阻斷動(dòng)脈搏動(dòng)所需的壓力，即為橈動(dòng)脈的緊張度。同時(shí)應(yīng)注意脈率、節(jié)律、強(qiáng)弱大小，動(dòng)脈壁等。4．動(dòng)脈壁的情況用一手指壓迫動(dòng)脈使其血流阻斷時(shí)，其遠(yuǎn)端的動(dòng)脈管不能被觸及到。若仍能被觸及，則標(biāo)志著有動(dòng)脈硬化；動(dòng)脈壁變硬，彈性喪失，呈索條狀，見于動(dòng)脈硬化；動(dòng)脈紆曲甚而有結(jié)節(jié)者，見于明顯動(dòng)脈硬化。5．周圍血管征（1）毛細(xì)血管搏動(dòng)征（毛細(xì)血管舞）：用手指輕壓病人指甲床末端，或以清潔玻片輕壓其口唇黏膜，如見到紅、白交替的節(jié)律性微血管搏動(dòng)現(xiàn)象，稱為毛細(xì)血管搏動(dòng)征陽性。（2）水沖脈：也稱陷落脈、速脈。脈搏驟起驟落，急促而有力。檢查時(shí)，除觸診其脈搏外，還可緊握其手腕部，并逐漸將病人手臂抬高過頭，可感到急促而有力的沖擊，見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等。（3）槍擊音：正常時(shí)在頸動(dòng)脈與鎖骨下動(dòng)脈部位可聽到正常動(dòng)脈音。此音在其他動(dòng)脈處聽不到。如將聽診器體件放于肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈處，若聽到“嗒一，嗒一，”音，稱為槍擊音。毛細(xì)血管搏動(dòng)征：見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢、貧血、發(fā)熱等。6．交替脈節(jié)律規(guī)則而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏，為左室心力衰竭的重要體征之一。奇脈指吸氣時(shí)脈搏減弱或消失，稱為奇脈（paradoxicalpulse）是心臟壓塞或心包縮時(shí)的重要體征之一。部檢查】部檢查】技能目標(biāo)1.掌握腹部體表標(biāo)志及分區(qū)方法。2。熟悉腹部視診、觸診、叩診內(nèi)容。熟練掌握腹部觸診檢查方法，如腹部緊張度、壓痛、反跳痛、腹部包塊及腹部臟器等觸診。掌握肝、脾大的測量方法。熟練掌握移動(dòng)性濁音、肝濁音界叩診方法。一、腹部體表標(biāo)志及分區(qū)（一）體表標(biāo)志常用的體表標(biāo)志：肋弓下緣、胸骨劍突、髂嵴、髂前上棘、恥骨聯(lián)合、腰椎棘突、臍、腹直肌外緣、腹中線、腹股溝韌帶、腰大肌外緣，第12肋骨及肋脊角等。（二）腹部分區(qū)四區(qū)分法通過臍劃一水平線與一垂直線，兩條線相交將腹部劃分為四區(qū)，即右上腹部、右下腹部、左上腹部、左下腹部。九區(qū)分法用兩條水平線和兩條垂直線，將腹部分為九個(gè)區(qū)。通過兩側(cè)肋弓和兩側(cè)髂前上棘分別做兩條水平線。左右兩條垂直線是在髂前上棘到腹正中線的水平線的中點(diǎn)所做的垂直線。這四條線相交將腹部劃分為井字形九區(qū)。即上腹部、中腹咅（臍IX）和下腹部（恥骨上部）；左、右上腹部（季肋部），左、右側(cè)腹部（腰部）和左、右下腹部（骼窩部）。二、腹部檢查（一）視診進(jìn)行腹部視診時(shí)，病人仰臥，充分暴露全腹，醫(yī)生站在病人右側(cè)，利用自然光線，從各個(gè)不同角度觀察其腹部外形、呼吸運(yùn)動(dòng)、腹部靜脈以及腹部皮膚等，注意有無異常發(fā)現(xiàn)。1．腹部膨?。?）全腹膨?。撼^度肥胖和晚期妊娠外，多為病態(tài)。如大量腹水：仰臥時(shí)呈蛙狀腹，見于晚期肝硬化、嚴(yán)重心功能不全、縮窄性心包炎、結(jié)核性腹膜炎、腎病綜合征、腹膜轉(zhuǎn)移瘤、高度胃腸脹氣、低位性腸梗阻、巨大卵巢囊腫、畸胎瘤及人工氣腹等。（2）局部腹隆：多因腹腔內(nèi)臟器腫大、炎性包塊、腫瘤、局部腸脹氣及腹壁上的腫物或疝所致。應(yīng)注意局部腹隆的部位、外形、有無波動(dòng)、與體位改變和呼吸運(yùn)動(dòng)的關(guān)系。2．腹部凹陷（1）全腹凹陷：全腹凹陷呈舟腹?fàn)睿娪跇O度消瘦、嚴(yán)重脫水。（2）局部凹陷：見于腹壁瘢痕收縮。．呼吸運(yùn)動(dòng)腹壁隨呼吸上下起伏稱呼吸運(yùn)動(dòng)。正常成人男性及兒童以腹式呼吸為主；女性則以胸式呼吸為主。腹式呼吸減弱見于腹腔內(nèi)壓增加（如大量腹水、巨大腫塊、高度胃腸脹氣等）劇烈腹痛、膈肌麻痹等；腹式呼吸消失見于急性腹膜炎。．腹壁靜脈正常人腹壁靜脈看不到，少數(shù)可見但不紆曲不擴(kuò)張。門靜脈高壓時(shí)，腹壁曲張的靜脈以臍為中心向四周分布；下腔靜脈回流受阻時(shí)，曲張的靜脈分布于腹壁兩側(cè)。．胃腸型和蠕動(dòng)波正常人腹部看不到蠕動(dòng)波，幽門梗阻時(shí)可見上腹部從左到右的蠕動(dòng)波；小腸梗阻的蠕動(dòng)波出現(xiàn)在臍周呈多層梯形排列；結(jié)腸梗阻時(shí)蠕動(dòng)波多見于腹部周邊。．腹壁皮膚（1）皮疹：傷寒之玫瑰疹最早發(fā)生于上腹部。（2）色素：右腰部皮膚發(fā)藍(lán)見于急性壞死型胰腺炎之出血；臍周發(fā)藍(lán)卡倫（cullen）征為腹腔內(nèi)出血的表現(xiàn)。（二）觸診觸診是腹部檢查最主要的方法，通過觸診可進(jìn)一步確定視診所見，又可以為叩診、聽診提示重點(diǎn)。腹部觸診內(nèi)容包括腹壁緊張度、壓痛、反跳痛、臟器觸診、包塊、液波震顫等。1．檢查方法病人一般采取仰臥位，頭墊低枕，兩手平放于軀干兩側(cè)，兩膝屈起并稍分開，張口緩緩做腹式呼吸，保持腹肌松弛。醫(yī)生站在病人右側(cè)，前臂應(yīng)與其腹部表面在同一水平。檢查時(shí)，由淺人深，從健康部位開始，逐漸移向病變區(qū)域，一般先從左下腹部開始，循逆時(shí)針方向，由下而上，先左后右，對(duì)腹部各區(qū)進(jìn)行細(xì)致觸診。檢查肝、脾時(shí)，可分別用左、右側(cè)臥位。檢查腎時(shí)可用坐位或立位，檢查腹部腫瘤有時(shí)可用肘膝位。淺部觸診法：是用一只手輕輕地平放在被檢查的部位上，利用指掌關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的彈力柔和地進(jìn)行滑動(dòng)觸摸，可用于檢查有無抵抗感、壓痛、搏動(dòng)、包塊和腫大的臟器等。深部觸診法：則用一手或兩手重疊，由淺入深，逐漸加壓，借以觀察腹腔病變和臟器情況。2．注意事項(xiàng)（1）室內(nèi)要溫暖、舒適，醫(yī)生手應(yīng)溫暖，動(dòng)作輕柔。關(guān)心體貼患者。（2）對(duì)精神緊張或有痛苦者，要表示關(guān)心同情，做安慰解釋工作，用談話或其他方法轉(zhuǎn)移其注意力而使腹肌松弛，以便檢查的進(jìn)行，保證檢查結(jié)果真實(shí)可靠。（3）觸診時(shí)對(duì)患病部位與健康部位進(jìn)行比較，邊觸診邊觀察病人的反應(yīng)與表情。同時(shí)要思等診斷，邊觸邊想，以提高觸診效果。3．腹壁緊張度正常人腹壁柔軟，多次妊娠婦女和大量放腹水后的病人腹壁松弛。腹壁緊張度增加：表現(xiàn)為按壓腹壁時(shí)，有阻力較大的抵抗感，當(dāng)腹腔容量增大時(shí)，可使復(fù)壁緊張度增加；腹腔化學(xué)物質(zhì)刺激腹膜時(shí)，腹肌亦可因反射性痙攣收縮使腹壁緊張。腹壁緊長可分為彌漫性和局限性。彌漫性腹壁緊張：胃腸穿孔所引起的急性彌漫性腹膜炎、結(jié)核性腹膜炎。前者腹壁強(qiáng)主，硬如板狀稱板狀腹；后者觸之猶如揉面團(tuán)，稱揉面感，此種情況亦可見于癌性腹膜炎。因大量腹水、高度腸脹氣可表現(xiàn)出腹肌緊張，但無壓痛。年老體弱、腹肌發(fā)育不良、過度肥胖者及腹膜發(fā)生炎癥時(shí)，腹肌緊張可不明顯。局限性腹壁緊張：見于相應(yīng)部位內(nèi)臟炎癥，如急性闌尾炎出現(xiàn)右下腹肌緊張；急性膽囊炎發(fā)生在右上腹肌緊張。4．腹壁緊張度減低或消失全腹緊張度減低：腹壁松弛失去彈性：見于慢性消耗性疾病或大量放腹水后、身體瘦弱的老年人和經(jīng)產(chǎn)婦。全腹緊張度消失：見于脊髓損傷所致腹肌癱瘓或重癥肌無力。5．壓痛、反跳痛、壓痛點(diǎn)(1)正常腹部在觸診時(shí)一般不引起疼痛，如按壓由淺入深發(fā)生疼痛者稱為壓痛。壓痛部位常為病變部位所在，多由炎癥、結(jié)核、結(jié)石、腫瘤等所引起。注意鑒別壓痛系起源于腹腔內(nèi)或腹壁上。腹部觸診出現(xiàn)壓痛后，稍停片刻，然后將手迅速抬起，病人感到疼痛加重，稱為反跳痛，多見于腹膜炎。(2)壓痛局限于一點(diǎn)，叫壓痛點(diǎn)。臍部壓痛：見于小腸、腸系膜、橫結(jié)腸或輸尿管病變，也可見于各種腸寄生蟲病等。下腹部壓痛：常見于膀胱、女性生殖器官及其周圍組織的病變。季肋部壓痛：左側(cè)者，可由脾、結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸、胰尾、左腎等病變引起。右側(cè)者，見于肝、膽、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲和右腎病變所引起。腰部壓痛：左腰部，見于左腎和降結(jié)腸病變。右腰部，見于右腎和升結(jié)腸病變。潰瘍病壓痛點(diǎn)：位于上腹部劍突下正中線偏左或偏右處。膽囊壓痛點(diǎn)：位于右側(cè)腹直肌外緣與肋弓交界處。闌尾壓痛點(diǎn)：位于右髂前上棘至臍連線的外1/3與內(nèi)2/3交界處。又稱McBurney點(diǎn)。6．液波震顫(波動(dòng)感)振水音檢查方法：讓病人平臥，醫(yī)生用一手的掌面貼于病人一側(cè)腹壁，另一手的手指并攏屈曲，用指端叩擊對(duì)側(cè)腹部，如腹腔內(nèi)有中等量以上液體，則貼于腹壁的手掌有被液體波動(dòng)沖擊的感覺，即波動(dòng)感。為防止腹壁本身的震動(dòng)傳至對(duì)側(cè)，可請(qǐng)另一人將一手掌的尺側(cè)緣壓在臍部腹正中線上，即可阻止腹壁震動(dòng)的傳導(dǎo)。7．肝臟觸診檢查方法體位：病人仰臥，雙腿屈膝，腹壁放松。手法：有單手觸診法；雙手觸診法；鉤指觸診法(適用于兒童和腹壁薄軟者)；沖擊觸診法(用于大量腹水)。①雙手觸診法：醫(yī)生位于患者右側(cè)，用左手托住病人右腰相當(dāng)于第11、第12肋或其稍下的部位，拇指張開，置于季肋部。右手掌平放于患者右側(cè)腹壁上，腕關(guān)節(jié)自然伸直，手指并攏，示指和中指的指端指向右季肋緣，使示指的橈側(cè)緣對(duì)著季肋緣。觸診應(yīng)自髂前上棘連線水平的右腹直肌外緣開始，讓患者做慢而深的腹式呼吸。當(dāng)呼氣時(shí)，右手輕柔地壓向腹深部；吸氣時(shí)，右手在繼續(xù)施壓中隨腹部抬起，于原位向季肋緣方觸摸，同時(shí)，左手向前推，使肝下緣緊貼前腹壁下移，拇指抵住右下胸限制其擴(kuò)張，以增加膈下移的幅度。如此，隨吸氣下移的肝下緣就能碰到觸及它的右手指。②單手觸診法：醫(yī)生站在患者右側(cè)，右手掌指關(guān)節(jié)伸直，將中間三指并攏，平時(shí)在估計(jì)肝下緣所在處下方，以示前指前端橈側(cè)面向肋緣，讓患者深呼吸。當(dāng)呼氣時(shí)指端壓向深部，必要時(shí)，用并攏的左手指垂直加壓于右手背面，協(xié)助其壓于右手背面，協(xié)助其壓向深部；吸氣時(shí)，施壓的指端于原位向肋緣方向觸摸。③鉤指觸診法：醫(yī)生位于患者右肩旁，面向其足部。將右手掌平放在其右前胸下部，右手第2?5指彎成鉤狀。讓患者做深呼吸動(dòng)作，醫(yī)生隨吸氣而更進(jìn)一步屈曲指間關(guān)節(jié)，以觸及肝下緣。觸及肝臟時(shí)，應(yīng)注意描述以下內(nèi)容：a.大小。正常人的肝臟一般觸不到，僅少數(shù)腹松軟的人可被觸及，在肋下lcm以內(nèi)、劍突下3cm以內(nèi)，質(zhì)地柔軟，表面光滑，無壓痛。超過上述標(biāo)準(zhǔn)，排除右側(cè)胸腔積液、積氣、內(nèi)臟下垂等，即為肝臟腫大。病理性肝臟大可分為彌漫性和局限性：彌漫性肝大見于各類肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸蟲病、華支睪吸蟲病等；局限性肝大見于肝膿腫、肝囊腫和肝腫瘤等。肝臟縮小見于急性或亞急性重癥肝炎及肝硬化晚期。肝臟大小的測量方法：在自然、平靜的呼吸狀態(tài)下，在右鎖骨中線及正中線上，分別測量肝下緣的距離，以厘米表示。b質(zhì)地。肝臟質(zhì)地一般分為三個(gè)等級(jí)。柔軟：如觸及口唇感，為正常肝臟；質(zhì)中或韌：如觸及鼻尖感，見于各類肝炎、脂肪肝、淤血肝、肝膿腫等；質(zhì)硬：如觸及前額感，見于肝硬化、肝癌。肝癌最硬，肝硬化次之，慢性肝炎中等硬度，急性肝炎介于柔軟與中等硬度之間，肝膿腫和肝囊腫含有液體時(shí)呈囊性感，大而表淺者可觸及波動(dòng)感°c.形態(tài)。注意肝臟表面是否光滑，有無結(jié)節(jié)感或凹凸不平，邊緣銳利還是圓鈍，是否規(guī)則整齊。如脂肪肝、肝淤血、肝炎表面平滑，邊緣整齊；肝癌表面有高低不平，呈結(jié)節(jié)感或巨塊狀，邊緣極度不規(guī)則；肝呈分葉狀似香蕉者，見于肝梅毒。d.搏動(dòng)。三尖瓣關(guān)閉不全所致肝大時(shí)，右心室收縮搏動(dòng)通過右心房、下腔靜脈而傳導(dǎo)至肝臟，故可觸到肝臟擴(kuò)張性搏動(dòng)；如系腹主動(dòng)脈搏動(dòng)傳至肝臟，搏動(dòng)只向一個(gè)方向傳導(dǎo)，而不向四周擴(kuò)散。e.肝區(qū)摩擦感。肝周圍炎時(shí)，肝表面和鄰近的腹膜可因有纖維素滲出物而變得粗糙。二者相摩擦所產(chǎn)生的振動(dòng)用手觸及，稱肝區(qū)摩擦感。肝震顫：用浮沉觸診法檢查。手指壓下時(shí)感到一種微細(xì)的震動(dòng)感，稱肝震顫，見于肝包蟲病，由于包囊中的多數(shù)子囊浮動(dòng)撞擊囊壁而形成震顫，有其特殊臨床意義。壓痛：正常肝臟無壓痛，肝包膜緊張或有炎癥時(shí)則多有壓痛。如急性肝炎、肝淤血(早期)；肝膿腫壓痛最明顯。膽囊觸痛征(又名Murphy征)醫(yī)生以左手掌平放于病人的右肋緣部，左手拇指放在腹直肌外緣與肋弓交界處，首先以拇指用力按壓腹壁，然后讓病人緩慢深吸氣，如在吸氣過程中因疼痛患者突然屏氣，則稱murphy征陽性，見于急性膽囊炎。脾臟觸診檢查方法：臨床主要用雙手觸診法，病人仰臥，兩腿稍屈曲，醫(yī)生左手掌置于病人左腰部第7?10肋處，將脾從后向前托起；右手掌平放下腹部，與肋弓成垂直方向，以稍微彎曲的手指末端輕輕壓向腹部深處，并隨病人的腹式呼吸運(yùn)動(dòng)，有節(jié)奏地進(jìn)行觸診檢查，逐步由下向上接近左肋弓。如脾大，當(dāng)病人深吸氣時(shí)，觸診的手指可觸到脾邊緣。臨床意義：臨床上將脾大分為輕、中、重三度。輕度：深吸氣時(shí)脾在肋緣下不超3cm。見于各類肝炎、傷寒、急性瘧疾等；中度：脾大3cm至臍水平線者，見于肝硬化、慢性淋巴細(xì)胞性白血病、慢性溶血性貧血、淋巴瘤、慢性瘧疾等；重度：超過臍水平線以下者，見于慢性粒細(xì)胞性白血病、門脈性肝硬化、脾臟腫瘤等。腎臟觸診檢查方法①病人取仰臥或站立位，醫(yī)生雙手做深部滑行觸診法或反擊觸診法(左手向右手的方向做有節(jié)律的沖擊動(dòng)作)，讓病人深呼吸配合。正常腎臟一般不能觸及，有時(shí)可觸到右腎下極，身材瘦長者、腎下垂、游走腎及腎代償性增大時(shí)較易觸到。②觸及腎臟時(shí)應(yīng)注意其大小、形態(tài)、硬度、表面情況及移動(dòng)度。正常腎臟呈蠶豆形，有浮沉感，移動(dòng)度大，極易滑動(dòng)，表面光滑，邊緣圓鈍，質(zhì)地結(jié)實(shí)有彈性，可隨呼吸上下移動(dòng)。當(dāng)腎臟被觸及或自手中劃出時(shí)病人有類似惡心的感覺。臨床意義：當(dāng)腎臟病理性增大半倍至一倍時(shí)即可明顯觸及。見于腎盂積水、積膿、多囊腎、腎臟腫瘤。腎和輸尿管疾病時(shí)的特殊壓痛點(diǎn)：①季肋點(diǎn)在第10肋前端；②上輸尿管點(diǎn)在臍水平線上腹直肌外緣；③中輸尿管點(diǎn)在兩髂前上棘連線與通過恥骨結(jié)節(jié)所做垂直線的相交點(diǎn)；④肋脊點(diǎn)在脊柱外緣和第12肋骨的交角處；⑤肋腰點(diǎn)在12肋骨下緣和腰肌外緣的交角處。若肋脊點(diǎn)和肋腰點(diǎn)出現(xiàn)壓痛，見于腎盂腎炎、腎膿腫或腎結(jié)核等；上、中輸尿管點(diǎn)出現(xiàn)壓痛，見于輸尿管結(jié)石、腎結(jié)核或化膿性炎癥。11．膀胱觸診正常膀胱空虛時(shí)隱于盆腔內(nèi)，不易觸及：只有當(dāng)膀胱充盈脹大超過恥骨上緣時(shí)方可于下腹部捫及一呈圓形的包塊。極度充盈時(shí)，其底部可膨大平臍，有壓痛。有時(shí)需與妊娠子宮或腫瘤鑒別，如排尿或?qū)蚝竽[物消失即為膀胱脹大。尿潴留的臨床意義：常見于前尿道梗阻(如前列腺肥大或癌)；脊髓病變所致癱瘓、昏迷以及腰麻或手術(shù)后局部疼痛等。12．胰腺觸診正常胰腺位于腹膜后位，不能觸及，病理情況下，一般也不易觸及。當(dāng)胰腺腫瘤和囊腫發(fā)展到相當(dāng)大的程度時(shí)，上腹部和左季肋部用深部滑行觸診法才能觸及；急性胰腺炎時(shí)上腹部和左季肋部常有明顯壓痛及肌緊張，如同時(shí)左腰部皮膚因淤血而發(fā)藍(lán)，提示急性出血壞死性胰腺炎；胰頭癌壓迫膽總管使其完全阻塞時(shí)，可在上腹部觸及高度腫大、無壓痛、能移動(dòng)的腫大膽囊，稱為Courvoisier征。13．腹部包塊腹部腫塊常是腫大的實(shí)質(zhì)性臟器(肝、脾)或擴(kuò)大的空腔內(nèi)臟(胃、腸)，也可為腫瘤、囊腫、炎性組織或腫大的淋巴結(jié)。腹部觸及腫塊應(yīng)鑒別是屬于何種臟器組織，系腹腔內(nèi)還是腹壁上；是實(shí)質(zhì)性還是囊性；是炎癥性還是非炎癥性；是否為腫瘤、是良性還是正常臟器與病理性包塊的區(qū)別正常腹部可觸及的包塊：腹直肌肌腹及腱劃，特點(diǎn)是腹肌發(fā)達(dá)或運(yùn)動(dòng)員，分布在腹中線兩側(cè)、對(duì)稱、易誤為肝下緣或包塊。腰椎椎體，質(zhì)硬不規(guī)則。乙狀結(jié)腸，位于左下腹。橫結(jié)腸明顯向下彎曲呈“U”形。盲腸，位于右下腹；腹主動(dòng)脈，觸及有波動(dòng)。異常包塊.a.部位：從包塊的部位可以推測屬于何種臟器，如上腹中部包塊常提示胃或胰腺腫瘤或囊腫；右上腹包塊多與肝、膽有關(guān)；臍周觸到大而不規(guī)則并有壓痛的包塊多提示結(jié)核性腹膜炎所致腸管粘連；右上腹包塊多提示結(jié)核性腹膜炎所致腸管粘連；兩側(cè)腹部包塊多提示結(jié)腸癌的可能；女病人髂窩部包塊應(yīng)注意卵巢腫瘤或囊腫；大小：凡觸及包塊均應(yīng)準(zhǔn)確測量并做記錄，以利于動(dòng)態(tài)觀察；巨大包塊；多見于卵巢腫瘤、腎囊腫、脾大兇、胰腺包塊、腹膜后淋巴結(jié)。條狀：見于腸道腫瘤，短期迅速長大多提示惡性腫瘤。形態(tài)：注意形態(tài)是否規(guī)則、邊界是否清楚、表面是否光滑、有無切跡等。形態(tài)不規(guī)則、表面不光滑、質(zhì)硬之包塊多提示惡性腫瘤；圓形而光滑者多屬良性。質(zhì)地：是否軟中等或堅(jiān)硬，注意腫塊是實(shí)質(zhì)性還是囊性。壓痛：急性炎性包塊壓痛最明顯。如腹壁膿腫、闌尾周圍膿腫。腫瘤壓痛可有可無?；顒?dòng)度：腫大的肝、膽囊、脾、胃可隨呼吸上下移動(dòng)；能用手推動(dòng)的腫塊多系胃、腸及腸系膜；活動(dòng)度最大的多為帶蒂器官、大網(wǎng)膜上的包塊或游走性臟器；局部炎性包塊及腹膜后腫瘤一般不能移動(dòng)。（4）搏動(dòng)：腹主動(dòng)脈旁的腫物可觸及搏動(dòng)。包塊的比鄰關(guān)系：注意是腹壁上或?yàn)楦骨粌?nèi)。（三）叩診腹部叩診采用間接叩診法，用以了解肝i脾等實(shí)質(zhì)性臟器的大小。有無叩擊痛，腎與膀胱的擴(kuò)大程度，腹腔有無積氣、積液和腫塊。1．腹部叩診音正常腹部除肝、脾所在部位呈濁音或?qū)嵰敉?，其余部位均為鼓音。鼓音區(qū)擴(kuò)大見于胃腸高度脹氣、人工氣腹、胃腸穿孔；鼓音區(qū)縮小見于肝脾大、大量腹水、巨大腫瘤。2．肝臟及膽囊叩診（1）肝臟叩診：肝臟上界，正常肝上界位于右鎖骨中線上第5肋間（相對(duì)肝濁音界）；腋中線上第7肋間；右肩胛線上第10肋間。肝上下界之間距離為9?llcm（右鎖骨中線上）。矮胖體形者可高l個(gè)肋間，瘦長體形可低l個(gè)肋間。肝下界的確定應(yīng)以觸診為準(zhǔn)。（2）肝濁音區(qū)擴(kuò)大和縮小的臨床意義：肝濁音區(qū)擴(kuò)大見于各類肝炎、肝膿腫、肝淤血、肝囊腫及膈下膿腫等；肝濁音區(qū)縮小見于各類型重癥肝炎、肝硬化晚期、高度胃腸脹氣等；肝濁音界消失，代之以鼓音是急性胃腸穿孔的一個(gè)重要征象，也可見于腹部大手術(shù)數(shù)日內(nèi)、人工氣腹、間位結(jié)腸、全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位。3．胃泡鼓音區(qū)及脾臟叩診胃泡鼓音區(qū)位于左前胸下部肋緣以上，為胃底穹窿含氣而形成。其大小受含氣量多少及鄰近器官大小病變的影響。脾臟叩診時(shí)病人右側(cè)臥位，于左腋中線自上而下輕叩診，于第10肋間叩其寬度。正常脾臟于腋中線第9?11肋，其寬度4?7cm,前方不超過腋前線。4．腹水的叩診腹腔內(nèi)有中等量以上積液時(shí)便可叩出移動(dòng)性濁音。病人仰臥位時(shí)，水沉積于兩側(cè)，腸曲漂浮在液面上，因此兩側(cè)叩呈濁音、中央叩呈鼓音；囑病人側(cè)臥時(shí)下方叩呈濁音，上方叩呈鼓音，這種隨體位改變而變換的濁音稱移動(dòng)性濁音，是判斷有無腹水的重要體征。大量腹水與巨大卵巢囊腫的鑒別：卵巢囊腫所致濁音于仰臥時(shí)在腹中部，鼓音區(qū)在兩側(cè)；卵巢囊腫的濁音不呈移動(dòng)性；卵巢囊腫尺壓試驗(yàn)呈陽性。5．腎臟叩診腎區(qū)叩擊痛陽性見于腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核及腎周圍炎等。6．膀胱叩診用以判斷其充盈程度，與女性妊娠子宮及卵巢囊腫應(yīng)加鑒別。（四）聽診用聽診器置于腹部，有系統(tǒng)的移動(dòng)其位置而靜聽之。腹部聽診主要在于檢查腸鳴音、振水音、血管雜音、摩擦音和搔彈音。妊娠5個(gè)月以上的婦女還可在臍下方聽到胎心音。1．腸鳴音腸蠕動(dòng)時(shí)腸腔內(nèi)氣體和液體流動(dòng)產(chǎn)生一種斷斷續(xù)續(xù)的咕嚕聲，稱為腸鳴音。日常腸鳴音4一5/分鐘。大于或等于10/分鐘稱為腸鳴音亢進(jìn)，見于急性腸炎、消化道出血、服用瀉藥及腸梗阻等；3?5分鐘才聽到1次甚至聽不到者稱腸鳴音減弱或消失，見于急性腹膜乏及腸麻痹。2．血管雜音腹主動(dòng)脈狹窄或腹主動(dòng)脈瘤時(shí)，在腹部相應(yīng)部位可聽到雜音，同時(shí)下肢血壓低于上肢血壓，嚴(yán)重時(shí)足背動(dòng)脈波動(dòng)消失；腎動(dòng)脈狹窄時(shí)可于臍周圍左右上方聽到一種強(qiáng)弱不等的吹風(fēng)樣雜音。肝癌壓迫腹主動(dòng)脈或肝動(dòng)脈時(shí)，可于表面聽到雜音。3．搔彈音腹部搔彈音主要用于測量微量腹水和肝下緣的測定。脊柱與四肢檢查】技能目標(biāo)．掌握脊柱及四肢檢查的內(nèi)容及其改變的臨床意義。2．能熟練地進(jìn)行脊柱及四肢檢查。一、脊柱檢查方法：醫(yī)生用手指沿脊柱棘突以適當(dāng)壓力從上至下劃壓后，皮膚出現(xiàn)一條紅線即觀察有無側(cè)彎。（一）脊柱彎曲度脊柱是維持正常人立位及坐位的主要支柱，當(dāng)脊柱病變時(shí)，主要表現(xiàn)為疼痛、坐位及立位姿勢異常以及活動(dòng)受限。檢查時(shí)應(yīng)注意脊柱彎曲度、有無畸形、活動(dòng)受限及壓痛、叩擊痛等。生理性彎曲正常人直立時(shí)，脊柱從側(cè)面觀察有四個(gè)彎曲，即生理性彎曲呈“S”形彎曲；從后面觀察注意有無側(cè)彎。2．病理性變形（1）脊柱后突：脊柱過度后彎稱后突畸形，多發(fā)生在胸段，臨床上常見于結(jié)核及骨質(zhì)退形性變、佝僂病及強(qiáng)直性脊柱炎。（2）脊柱前突：脊柱過度向前突稱前突畸形，多發(fā)生在腰椎部位。見于妊娠晚期、大量腹水、腹腔巨大腫瘤、髖關(guān)節(jié)結(jié)核及髖關(guān)節(jié)脫位等。（3）脊柱側(cè)突畸形：脊柱偏離正中線向左或右彎曲稱側(cè)突畸形，可分為器質(zhì)性和姿勢性。（4）姿勢性側(cè)突特點(diǎn)：脊柱結(jié)構(gòu)無異常、彎曲度不固定，改變體位可恢復(fù)正常。異常多見于兒童發(fā)育期坐立姿勢不端正、坐骨神經(jīng)痛、下肢長短不一、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥等。（二）脊柱活動(dòng)度脊柱各部位活動(dòng)范圍不同，頸椎、腰椎活動(dòng)范圍最大，胸椎活動(dòng)度小，骶椎幾乎不活動(dòng)。檢查時(shí)囑病人做前屈、后伸、側(cè)彎及旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作。1．正常人頸椎、腰椎活動(dòng)范圍令患者做前屈、后伸、左右側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作，進(jìn)行觀察。．活動(dòng)受限頸椎活動(dòng)受限見于頸部肌纖維組織炎及韌帶勞損，頸椎、腫瘤、結(jié)核、外傷及脫位；腰椎活動(dòng)受限見于腰部肌纖維組織炎、韌帶勞損，腰椎椎管狹窄癥，椎間盤突出，結(jié)核、腫瘤、骨折或脫垂。二、四肢與關(guān)節(jié)（一）視診形態(tài)異常（1）匙狀指：見于缺鐵性貧血、高原病、偶見于風(fēng)濕熱及甲癬。（2）杵狀指：見于支氣管肺癌或擴(kuò)張、慢性肺膿腫、膿胸及肺性肥大性骨關(guān)節(jié)??；先天性心臟?。粻I養(yǎng)障礙（如肝硬化）；鎖骨下動(dòng)脈瘤。（3）膝內(nèi)翻畸形：正常人雙腳并攏時(shí)，網(wǎng)膝及兩踝均能靠攏。如雙腳內(nèi)踝部靠攏時(shí)而兩膝卻分離呈“0”形，稱膝內(nèi)翻，見于佝僂病和大骨節(jié)病。⑷膝外翻畸形：當(dāng)膝關(guān)節(jié)靠攏時(shí)而兩內(nèi)踝分離，兩小腿斜向下外翻“X”形，稱膝外翻，見于佝僂病和大骨節(jié)病。2．關(guān)節(jié)形態(tài)異常（1）梭形關(guān)節(jié)：指間關(guān)節(jié)增生、腫脹、疼痛，晚期強(qiáng)直，活動(dòng)受限，見于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（2）膝關(guān)節(jié)變形：多為紅、腫、熱、痛，多為不對(duì)稱（游走性），嚴(yán)重時(shí)伴有活動(dòng)受限，見于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)外傷等，關(guān)節(jié)腔積液，關(guān)節(jié)炎。（二）觸診浮髕實(shí)驗(yàn)檢查方法：病人仰臥、下肢伸直，醫(yī)生左手拇指和其他手指分別固定在膝關(guān)節(jié)上方兩側(cè)并加壓，右手示指將髕骨連續(xù)向下按壓數(shù)次。按壓時(shí)有髕骨與關(guān)節(jié)面的碰觸感，松手時(shí)有髕骨隨手浮起感。見于關(guān)節(jié)腔有大量積液時(shí)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查】一、技能目標(biāo)．掌握生理反射及病理反射的檢查內(nèi)容及病理反射出現(xiàn)的臨床意義。．掌握生理反射及病理反射的檢查方法。．熟悉淺反射及深反射的反射中樞。．掌握腦膜刺激征的檢查方法及其臨床意義。．了解其他神經(jīng)檢查及神經(jīng)系統(tǒng)的定位診斷。二、檢查內(nèi)容(一)腦神經(jīng)檢查嗅神經(jīng)(檢查嗅覺)；視神經(jīng)(檢查視力、視野、眼底)；動(dòng)眼、滑車、外展神經(jīng)(檢查眼球運(yùn)動(dòng)中經(jīng)及三叉神經(jīng))；聽神經(jīng)(檢測聽力及平衡功能)；舌咽、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)及舌下神經(jīng)。(二)運(yùn)動(dòng)功能檢查1．肌力是指肌肉運(yùn)動(dòng)時(shí)最大收縮力，肌力分為6級(jí)(度)。0級(jí)：完全癱瘓。1級(jí)：肌肉可收縮，無運(yùn)動(dòng)。2級(jí)：肢體可在床上運(yùn)動(dòng)，但不能抬離床面。3級(jí)：肢體能抬離床面，但不能對(duì)抗阻力。4級(jí)：能對(duì)抗阻力動(dòng)作，較正常差。5級(jí)：正常肌力。2．肌張力是指肌肉在靜止?fàn)顟B(tài)時(shí)的緊張度。其檢查包括肌張力增高和減低。3．不隨意運(yùn)動(dòng)檢查震顫、舞蹈樣運(yùn)動(dòng)和手足徐動(dòng)。4．共濟(jì)運(yùn)動(dòng)通過指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)等檢查了解有無共濟(jì)運(yùn)動(dòng)失調(diào)。(三)感覺功能檢查1．淺感覺包括痛、溫、觸覺。2．深感覺檢查運(yùn)動(dòng)覺、位置覺、震動(dòng)覺。3．復(fù)合感覺有皮膚定位覺、兩點(diǎn)辨別覺、實(shí)體覺、體表圖形覺。(四)神經(jīng)反射檢查1．淺反射指刺激皮膚或黏膜引起的反應(yīng)。(1)角膜反射：被檢查者眼睛注視內(nèi)上方，醫(yī)生用細(xì)棉簽毛由角膜外緣處輕觸被檢查角膜。正常時(shí)可見其眼瞼迅速閉合，稱為直接反射；如刺激一側(cè)角膜，對(duì)側(cè)也出現(xiàn)眼瞼迅速閉合反應(yīng)，稱為間接反射；中樞為腦橋。傳入神經(jīng)為三叉神經(jīng)眼支，傳出神經(jīng)為面神經(jīng)。(2)腹壁反射：被檢查者仰臥，雙下肢屈曲，然后用鈍頭竹簽迅速由外向內(nèi)輕劃上、中、下腹部皮膚，正常在受刺激的部位可見腹壁收縮。反射中樞上腹壁為胸髓7?8節(jié)；中腹壁為胸髓9?10節(jié)；下腹壁為胸髓ll?12節(jié)。提睪反射：用鈍頭竹簽由下向上輕劃股內(nèi)側(cè)上方皮膚，可引起同側(cè)提睪肌收縮，使睪丸上提，其中樞為腰髓1?2節(jié)。跖反射：用鈍頭竹簽由后向前劃足底外側(cè)至小趾掌關(guān)節(jié)處再轉(zhuǎn)向躅趾側(cè)，正常表現(xiàn)為足趾向跖面屈曲。中樞為骶髓1?2節(jié)。肛門反射：用大頭針輕劃肛門周圍皮膚，可見到肛門外括約肌收縮，中樞為骶髓4?5節(jié)。2．深反射刺激骨膜，肌腱經(jīng)深部感覺器完成反射稱深反射，又叫腱反射。(1)肱二頭肌反射：檢查者用左手托扶病人屈曲的肘部，并將左拇指壓在肱二頭肌肌腱上，用叩診錘叩擊該拇指，正常反應(yīng)為前臂呈快速的屈曲運(yùn)動(dòng)。中樞為頸髓5?6節(jié)。肱三頭肌反射：醫(yī)師用左手托扶病人的肘部，囑其肘部屈曲，然后用叩診錘叩診尺骨鷹嘴突上方肱三頭肌肌腱，正常反應(yīng)為前臂做伸展運(yùn)動(dòng)。中樞為頸髓6?8節(jié)。橈骨骨膜反射：醫(yī)師以左手輕托病人腕部，并使腕關(guān)節(jié)自然下垂，然后以叩診錘輕叩橈骨莖突、正常反應(yīng)為前臂旋前、屈肘。中樞為頸髓5?8節(jié)。膝反射：被檢查者取坐位，小腿自然下垂，或?qū)⒁幌轮糜诹硪幌轮南ハ?若被檢查者仰臥，則用左手在胭窩部托起下肢，使膝關(guān)節(jié)稍彎曲)，叩擊髕骨下方的股四頭肌肌腱，正常反應(yīng)為小腿伸展。中樞為腰髓2?4節(jié)。跟腱反射：被檢查者仰臥，髖、膝關(guān)節(jié)半屈曲，下肢外展、外旋，醫(yī)師用左手托起被檢查者足掌，使稍向背屈，叩擊跟腱，足即向跖面屈曲。中樞為腰髄節(jié)、骶髓l?2節(jié)。3．病理反射指錐體束受損時(shí)大腦失去了對(duì)腦干和脊髓的抑制作用出現(xiàn)的異常反射。巴賓斯基(Babinski)征：用竹簽由足跟開始由外側(cè)向前輕劃，至小趾部再轉(zhuǎn)向拇指側(cè)，檢查時(shí)腳趾跖屈，稱跖反射，屬生理反射，若昱母趾背屈其余趾呈扇形展開，則為陽性。查多克(Chaddock)征：用竹簽在外踝下方由后向前劃至趾跖關(guān)節(jié)處，有Babinski征反應(yīng)者為陽性奧本海姆征Oppenheim:用姆指和示指用力沿被檢查者的脛骨前緣用力自上而下滑壓，陽性反應(yīng)與Babinski相同。戈登Gordon征：用拇指和其他四肢分置與腓腸肌兩側(cè)捍壓，有Babinski征者為陽性.霍夫曼(Hoffmann)征：用左手握住被檢查者腕部，再用右手的示指和中指夾住被檢查者的中指稍向上提，使腕部輕度過伸，然后用拇指急速彈刮被檢查者中指的指甲，陽性反應(yīng)表現(xiàn)為其余四指的輕微屈曲反應(yīng)。髕陣攣(PatellaCLonus):被檢查者仰臥，下肢伸直，醫(yī)生用拇指和示指夾住髕骨上緣，驟然用力向遠(yuǎn)端推動(dòng)數(shù)次，然后保持適度的推力，陽性表現(xiàn)為髕骨呈節(jié)律性上下運(yùn)動(dòng)。踝陣攣(ankleelonus):被檢查者仰臥，髖、膝關(guān)節(jié)微屈，醫(yī)生用一手握住其小腿,另一手握住其足部，用力使踝關(guān)節(jié)背屈，陽性反應(yīng)表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)呈節(jié)律性反復(fù)跖屈運(yùn)動(dòng)。(五)腦膜刺激征為腦膜受刺激的體征，見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜出血和顱內(nèi)高壓。檢查內(nèi)容包括頸強(qiáng)直、克氏征、布氏征?？四涓?Kernig)征被檢查者仰臥，先將其一側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲成直角，然后將小腿抬高，在135。以內(nèi)出現(xiàn)伸膝受限并伴有疼痛和屈肌痙攣者為陽性。布魯津斯基(Brudzinski)征被檢查者仰臥，兩下肢自然伸直，醫(yī)生一手置于病人胸前，一手托病人枕部，將其頸前屈，使下頜和胸部接近，陽性反應(yīng)表現(xiàn)為雙側(cè)髖和膝關(guān)節(jié)屈曲。(六)拉賽格(Lasegue)征被檢查者仰臥，雙下肢伸直，醫(yī)師一手置于其膝關(guān)節(jié)上，使下肢保持伸直，另一手將下肢抬起，陽性反應(yīng)為抬高30。內(nèi)出現(xiàn)股后肌群呈放射性疼痛。臨床基礎(chǔ)檢驗(yàn)技術(shù)】一、技能目標(biāo)1．掌握皮膚采血法、靜脈采血法的操作，保證血液標(biāo)本采集的質(zhì)量。2．掌握血涂片的制備、瑞氏染料組成和瑞氏染色的原理。3．熟悉血液抗凝的概念、常用抗凝劑種類、抗凝原理及其應(yīng)用。4．掌握各種標(biāo)本的采集、收集與處理，常用試劑的配制與保存。二、標(biāo)本采集血液標(biāo)本采集1．病人的準(zhǔn)備做血液檢驗(yàn)項(xiàng)目的病人，一般要求采血前禁食12?14小時(shí)，采血的前一天