2022年醫(yī)學(xué)專題-新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎0

新生兒壞死性小腸(xiǎocháng)結(jié)腸炎第一頁，共四十頁。查房(cháfánɡ)目標(biāo)1掌握新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的概念2掌握新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的臨床表現(xiàn)3掌握新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的治療及相關(guān)護(hù)理(hùlǐ)措施第二頁，共四十頁。擬題(nǐtí)問題新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的定義(dìngyì)新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的臨床表現(xiàn)該患兒的護(hù)理診斷及護(hù)理措施第三頁，共四十頁。病史(bìnɡshǐ)患兒，男，13小時(shí)。因腹脹、嘔吐、解鮮血便1小時(shí)入院。系G1P1孕36+6周，自然分娩,出生時(shí)Apgar評(píng)分10分，哭聲可，面色紅，生后混合喂養(yǎng)，奶量少，生后13小時(shí)患兒出現(xiàn)腹脹，吐黃綠色粘液，并排(bìngpái)血便為進(jìn)一步治療收入。第四頁，共四十頁。病史(bìnɡshǐ)入院查體：T37.8度HR:126次/分R:42次/分BP:58/32mmHg神志清，反應(yīng)存，前囟平，面唇紅，三角區(qū)青，哭聲可，腹脹，臍結(jié)扎(jiézā)，肢端溫，活動(dòng)存，解血樣便一次。第五頁，共四十頁。病史(bìnɡshǐ)治療：禁食，胃腸減壓一級(jí)護(hù)理(hùlǐ)，心電監(jiān)護(hù)優(yōu)立新,復(fù)達(dá)欣針抗感染,維生素K1止血,補(bǔ)液營養(yǎng)支持治療第六頁，共四十頁。血常規(guī)及血凝分析，活化部分凝血活酶時(shí)間(shíjiān)APTT-sec58.00s,參考時(shí)間(shíjiān)APTT-Ref28.50S,血紅蛋白137克每升，紅細(xì)胞3.77*10的12次方每升，血?dú)夥治鍪荆篜H7.103,PCO233.7mmHg,BE-19mmol/L,HCO310.7mmol/L,GLU453mg/dl,Na127mmol/L,K4.6mmol/L,Hb14.3g/dl第七頁，共四十頁。便隱血試驗(yàn)陽性。糞便和血培養(yǎng)(péiyǎng)可陽性，以桿菌多見。X線檢查腸脹氣：小腸為主，有多個(gè)液平(立位腹平片)，腸曲間距增寬。

第八頁，共四十頁。概念(gàiniàn)是圍生期的多種致病因素導(dǎo)致的腸道疾病(jíbìng)，多在出生后2周內(nèi)發(fā)病，嚴(yán)重威脅新生兒的生命。第九頁，共四十頁。病因(bìngyīn)①腸道供血不足，如新生兒窒息、肺透明膜病、臍動(dòng)脈插管、紅細(xì)胞增多癥、低血壓、休克等;②飲食因素(yīnsù)，如高滲乳汁或高滲藥物溶液可損傷腸粘膜，食物中的營養(yǎng)物質(zhì)有利于細(xì)菌生長和碳水化合物發(fā)酵產(chǎn)生氫氣;③細(xì)菌感染，如大腸桿菌、克雷白桿菌、綠膿桿菌、沙門氏菌、梭狀芽胞桿菌等過度繁殖，侵入腸粘膜造成損傷，或引起敗血癥及感染中毒性休克加重腸道損傷第十頁，共四十頁。腹脹：首發(fā)癥狀，先有胃排空延遲，而后全腹脹，腸鳴音減弱或消失臨床表現(xiàn)病情進(jìn)展迅速、感染中毒癥狀嚴(yán)重腹瀉、血便嘔吐:可有膽汁或咖啡樣物其他:隱匿發(fā)生者表現(xiàn)非特異性癥狀第十一頁，共四十頁。臨床表現(xiàn)IIIA期IIB期IIA期I期喂養(yǎng)(wèiyǎng)不耐受、反復(fù)胃潴留、大便隱血陽性顯著腹脹腸鳴音消失(xiāoshī)肉眼血便腹脹加重腹壁、腹肌(fùjī)緊張可觸及包塊腹壁彌漫性水腫、紅斑、變色、硬結(jié)IIIB期腹壁緊張變色腹水第十二頁，共四十頁。輔助(fǔzhù)檢查

X線腹部平片檢查對(duì)本癥的診斷價(jià)值(jiàzhí)極大，如一次腹部平片無陽性發(fā)現(xiàn)時(shí)，應(yīng)多次攝片連續(xù)觀察其動(dòng)態(tài)改變。第十三頁，共四十頁。X線檢查(jiǎnchá)

1.早期

1）小腸輕中度脹氣為主，結(jié)腸少氣或無氣或小腸結(jié)腸普遍脹氣；2）部分脹氣的腸管可演變?yōu)橥庑谓┯?、分?jié)(fēnjié)、管腔不規(guī)則或狹窄變細(xì)；3）腸粘膜及腸間隙增厚、模糊；4）胃泡多中度脹氣部分有儲(chǔ)留液。上述各異常影像的病理基礎(chǔ)是粘膜及粘膜下層充血、水腫、出血、壞死。第十四頁，共四十頁。X線檢查(jiǎnchá)

2.進(jìn)展(jìnzhǎn)期呈現(xiàn)典型NEC的X線征。1）腸管中度擴(kuò)張，腸腔內(nèi)可見多個(gè)細(xì)小液平面，呈階梯狀改變，提示病變累及肌層。2）粘膜下層可見腸壁囊樣積氣影像，表現(xiàn)為小囊泡或串珠狀積氣在粘膜下及漿膜下合并存在。3）門靜脈積氣影；4)腹膜外積氣或胃壁積氣影像。5）腹腔積液或氣腹影：腸穿孔常有氣腹，腹膜炎時(shí)腹腔內(nèi)有積液，可見下腹部密度較深。第十五頁，共四十頁。腹立位片，胃泡擴(kuò)大(kuòdà)腸管脹氣第十六頁，共四十頁。第十七頁，共四十頁。腸管(chángguǎn)脹氣，腸壁積氣，門靜脈積氣第十八頁，共四十頁。第十九頁，共四十頁。液氣腹(qìfù)、胃壁積氣

第二十頁，共四十頁。第二十一頁，共四十頁。實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)：

1糞便檢查潛血(qiánxuè)試驗(yàn)多陽性，糞便培養(yǎng)細(xì)菌多陽性。以大腸埃細(xì)菌、克雷白菌等多見。糞便鏡檢可見多量的紅細(xì)胞、白細(xì)胞。第二十二頁，共四十頁。實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)：

2血象白細(xì)胞增高，有核左移現(xiàn)象(xiànxiàng)，血小板多降低。第二十三頁，共四十頁。實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)：

3血培養(yǎng)如陽性大多為革蘭氏陰性桿菌，與糞便培養(yǎng)可得一致(yīzhì)細(xì)菌。第二十四頁，共四十頁。實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)：

4腹腔穿刺

穿刺液涂片(túpiàn)及培養(yǎng)大多為桿菌。第二十五頁，共四十頁。實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)：

5腹部B超有時(shí)可見肝實(shí)質(zhì)及門脈內(nèi)間歇出現(xiàn)氣體栓塞，還有助于發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)腹水和炎性團(tuán)快。第二十六頁，共四十頁。實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)：

6超聲心動(dòng)圖有時(shí)可見下腔靜脈內(nèi)有微小氣泡(qìpào)進(jìn)入右心室。第二十七頁，共四十頁?；局委?zhìliáo)方案1禁食腸外營養(yǎng)43監(jiān)測(jiāncè)生命體征、腹圍、胃腸出血情況抗生素5監(jiān)測(jiāncè)出入水量62胃腸減壓監(jiān)測實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)7放射學(xué)檢查第二十八頁，共四十頁。預(yù)防(yùfáng)：1預(yù)防(yùfáng)早產(chǎn)。第二十九頁，共四十頁。預(yù)防(yùfáng)：2提倡母乳喂養(yǎng)，必須人工喂養(yǎng)者（尤為早產(chǎn)兒）采用每次少量增乳量的喂養(yǎng)方案(fāngàn)以降低發(fā)生NEC的危險(xiǎn)。第三十頁，共四十頁。預(yù)防(yùfáng)：3孕婦產(chǎn)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可加強(qiáng)腸能動(dòng)性、降低腸道通透性、加速胃腸道酶的成熟并減少細(xì)菌的菌落形成。對(duì)母親產(chǎn)前未接受糖皮質(zhì)激素治療(zhìliáo)的早產(chǎn)兒在出生后給以地塞米松2mg/kg.d靜注，也可降低NEC的發(fā)病率及死亡率。第三十一頁，共四十頁。護(hù)理(hùlǐ)診斷1體溫過高與細(xì)菌毒素有關(guān)2腹痛、腹脹與腸壁組織壞死、感染有關(guān)3腹瀉與腸道炎癥有關(guān)4體液不足

與腹瀉、嘔吐、禁食、胃腸減壓有關(guān)5營養(yǎng)不足

與腹瀉、嘔吐、長期(chángqī)禁食有關(guān)6潛在并發(fā)癥

休克

與血容量下降、微循環(huán)障礙有關(guān)第三十二頁，共四十頁。護(hù)理(hùlǐ)措施1監(jiān)測體溫根據(jù)監(jiān)測結(jié)果給予(jǐyǔ)相應(yīng)的物理降溫或藥物降溫。第三十三頁，共四十頁。護(hù)理(hùlǐ)措施2減輕腹脹、腹痛，控制腹瀉立即禁食，腸脹氣明顯者行胃腸減壓，觀察腹脹消退情況及引流物色、質(zhì)、量。觀察有無嘔吐(ǒutù)，嘔吐(ǒutù)時(shí)頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理嘔吐(ǒutù)物，保持皮膚及床單元清潔。記錄嘔吐(ǒutù)物的色、質(zhì)、量，做好口腔護(hù)理。遵醫(yī)囑給予抗生素控制感染。第三十四頁，共四十頁。護(hù)理(hùlǐ)措施3每次便后用溫水清洗臀部，并涂油膏，減少(jiǎnshǎo)大便對(duì)臀部的刺激，保持臀部皮膚的完整性。第三十五頁，共四十頁。護(hù)理(hùlǐ)措施4補(bǔ)充液體，維持營養(yǎng)禁食期間以靜脈維持能量及水電解質(zhì)平衡。腹脹消失、大便(dàbiàn)潛血轉(zhuǎn)陰后逐漸恢復(fù)飲食?；謴?fù)喂養(yǎng)從水開始，開始只喂開水或5%葡萄糖水，喂2-3次后，如無腹脹或嘔吐，再喂乳汁，以1：1奶開始，初為3-5ML，以后每次增加2ML，逐漸增加濃度及奶量。在調(diào)整飲食期間繼續(xù)觀察腹脹及大小便情況，發(fā)現(xiàn)異常立即與醫(yī)生取得聯(lián)系。第三十六頁，共四十頁。護(hù)理(hùlǐ)措施5補(bǔ)液期間應(yīng)建立良好的靜脈通路，合理安排滴速，準(zhǔn)確記錄(jìlù)24小時(shí)出入量。第三十七頁，共四十頁。護(hù)理(hùlǐ)措施6密切觀察病情當(dāng)患兒出現(xiàn)脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降、末梢循環(huán)衰竭等中毒性休克時(shí)，立即通知醫(yī)生組織搶救。迅速補(bǔ)充有效循環(huán)量，改善微循環(huán)，糾正脫水、電解質(zhì)紊亂及酸中毒，補(bǔ)充能量及營養(yǎng)。仔細(xì)觀察、記錄(jìlù)大便的次數(shù)、性質(zhì)、顏色及量，了解大便變化過程。及時(shí)正確留取標(biāo)本送驗(yàn)第三十八頁，共四十頁。謝謝(xièxie)第三十九頁，共四十頁。內(nèi)容(nèiróng)